SINDROME DEL LATIGAZO CERVICAL

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ANATOMIA BASICA DE LA COLUMNA CERVICAL. RECUERDO. ELEMENTOS OSTEO-LIGAMENTARIOS Columna Cervical Superior Elementos óseos Cara posteroinferior del occipital Atlas (C1): arco anterior que se articula con apófisis odontoides, arco posterior, masas laterales que se articulan con los cóndilos occipitales, superiormente y con el axis inferiormente. Axis (C2), con su apófisis odontoides Entre C1 y C2 no existe disco intervertebral Articulaciones Occipito-atloidea (2): Movimiento de flexo-extensión, se refuerza por ligamento oocipitoatloideos anteriores y posteriores, capsulares y extracapsulares. Atlo-axoidea (2): Movimientos de Deslizamiento y rotación Atloidoontoidea (1): Permite movimiento de rotación axial con apoyo. Esta articulación posee sus propios ligamentos occipitoadontoideos, medio y lateral. Elementos ligamentosos Otros ligamentos refuerzan la unión cráneo-cervical, y se extienden a lo largo de toda la columna cervical Ligamento vertebral común posterior, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales Ligamento vertebral común anterior: por la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Ligamento nucal: desde el tubérculo posterior del occipital hasta las apófisis espinosa cervicales Ligamento amarillo, desde la cara anterior de la lámina superior al borde superior de la inferior, cierra el conducto raquídeo por detrás y se extiende a partir de C2 Ligamento interespinoso, corto y fuerte conecta apófisis espinosas vecinas Columna cervical inferior (C3-C7) Anatómicamente semejante al resto de los elementos vertebrales, (cuerpo, arco neural y disco intervertebral), el disco intervertebral que los separa mide entre 4-6mm, que es 1/3 del total de la altura de la columna cervical, siendo más ancho en la parte anterior, lo que explica la lordosis cervical. ELEMENTOS MUSCULARES Columna cervical superior M. recto anterior de la cabeza M. recto posterior mayor de la cabeza M. recto posterior menor de la cabeza Extienden y rotan la cabeza M. recto lateral de la cabeza M. oblicuo superior de la cabeza M. oblicuo inferior de la cabeza Columna cervical inferior

PLANO PROFUNDO Anterior M largo del cuello M. largo de la cabeza BL: flexionan la columna cervical M. recto anterior de la cabeza UL: inclinan y rotan la cabeza hacia el mismo lado M. recto lateral de la cabeza Lateral M. escaleno anterior M. escaleno medio BL: elevan 1ª y 2ª costilla y flexionan C. cervical M. escaleno posterior UL: inclinan la cabeza al mismo lado. Posterior M. esplenio de la cabeza BL: extienden cabeza y cuello M. esplenio del cuello UL: rotan la cabeza hacia mismo lado PLANO SUPERFICIAL Trapecio Esternocleidomastoideo RELACIONES CON LA ARTERIA VERTEBRAL Cambia su trayectoria a nivel de la columna cervical superior, desviándose 90º hacia atrás, tras atravesar la apófisis transversa del atlas, posteriormente se dirige medialmente y camina por el surco para la arteria vertebral en el arco posterior del atlas y perfora la membrana occípitoatloidea posterior para introducirse en la fosa posterior a través del agujero occipital mayor. BALANCE ARTICULAR *Flexión (20-25º), Extensión (65-70º), un 10% de flexión y un 25% de extensión se realizan en articulación Atloaxoidea *Rotaciones (80-90º) hasta un 45% se realizan en la articulación entre C1-C2 *Lateralizaciones (45º a cada lado), 30º en la columna cervical inferior SINDROME DEL LATIGAZO CERVICAL DEFINICION SINDROME DEL LATIGAZO CERVICAL o TRAUMATISMO POR ACELERACIÓN Cuadro clínico que resulta de un traumatismo de la columna cervical, pero que también puede resultar de una conmoción cerebral o de la concurrencia de ambos. Son las consecuencias de un movimiento brusco de aceleración o parada del tronco, que da lugar a una inclinación de la cabeza en sentido contrario, con la correspondiente flexión de la columna cervical MECANISMO DE PRODUCCIÓN Generalmente ocurre en la colisión trasera de automóviles y va a causar flexo-extensiones forzadas de la columna cervical y oscilaciones forzadas de la cabeza en sentido lateral. En el momento del impacto ocurre que:

El respaldo delasiento es empujado contra eltronco de su ocupante, desplazándose hacia delante con relación a la cabeza Al llegar al límite de elongación de los tejidos blandos del cuello, éste cae hacia atrás: se hiperextiende, esta hiperextensión elonga los músculos cervicales anteriores y cuando su tono es superado solo el ligamento cervical anterior y las fibras anteriores del anillo se oponen a ello, de hecho si la velocidad de elongación es muy grande puede no existir tiempo para que las fibras se relajen pudiendo llegar a la rotura de las fibras musculares. Cuando el automóvil cesa su movimiento de aceleración la cabeza rebota hacia delante, este movimiento puede resultar aumentado por la contracción de los músculos flexores del cuello, la velocidad con que la cabeza es impulsada hacia delante aumenta si el automóvil choca contra uno ubicado delante. LESIONES QUE PUEDEN APARECER. FISIOPATOLOGÍA La mayoría debidas al mecanismo de EXTENSION: Lesiones de partes blandas: principalmente se afectan los músculos ventrales (ECM, escaleno, y músculos largos del cuello), pueden incluso aparecer hemorragia intramuscular ó edema muscular, pudiendo afectar al simpático cervical. Si el trauma es potente puede dar lugar a un hematoma retrofaríngeo (dificultad para deglutir y afonía) Lesiones primarias de la columna cervical: aplastamientos discales con distensión ó rotura del ligamentos. Longitudinal anterior y rotura del anillo fibroso anterior. Desinserción del platillo vertebral superior e inferior, dando lugar a hemorragia de los tejidos circundantes y en agujeros de conjunción, con compresión de las raíces y de la arteria vertebral. Subluxación de las articulaciones intervertebrales y rotura delaparato capsuloligamentoso, con compresión de las raíces nerviosas y de las arterias vertebrales. Lesiones secundarias de la columna vertebral: responsables de la larga duración del proceso. Son las degeneraciones intervertebrales de los discos intervertebrales, de las articulaciones intervertebrales y la formación de osteofitos reactivos localizados en los cuerpos vertebrales y apófisis unciformes Las lesiones por el mecanismo FLEXOR, son menos frecuentes por menor fuerza y mayor resistencia de las estructuras, rotura del ligamento interespinoso y/o de las apófisis articulares, rotura de las apófisis espinosas, rotura de la parte posterior del anillo fibroso SINTOMATOLOGÍA DOLOR CERVICAL: es el síntoma más frecuente, que aparece, casi siempre después de un intervalo libre, mal pronóstico si éste es menor de una hora, generalmente entre 6 hasta 72 horas tras elaccidente. El dolor aumenta con los movimientos activos y pasivos de la columna cervical, los cuales están limitados y son dolorosos. Se trata de una cérvico-braquialgia que no sigue un patrón de distribución radicular y que puede irradiarse hacia región interescapular, clavículas, tórax y región suboccipital. Muchas veces en la fase aguda la contractura muscular impide el edema apareciendo éste tras el relajamiento nocturno, con el consiguiente empeoramiento de la sintomatología. En los casos de curso sin complicaciones, la sintomatología dolorosa difusa cede a los 8-10 días, al tiempo que mejora lentamente la movilidad.

DISFAGIA: posiblemente debido al edema faríngeo o hematoma retrofaríngeo por elongación esofágica y faríngea. El comienzo temprano constituye un dato de mal pronóstico, la que aparece pasadas varias semanas es debida por lo general a un problema emocional, y es bastante frecuente (10%). VISION BORROSA: breve e intermitente, si persiste puede ser debida a lesión en las arterias vertebrales, o a afectación del simpático cervical, (más Horner). TINNITUS: su etiopatogenía es desconocida, (lesión témporo-mandibular, cierre transitorio de arterias vertebrales en el momento de la lesión, o daño directo en el oído interno), generalmente por sí solo carece de significación pronóstica, muy frecuentemente ya existían anteriormente al accidente problemas auditivos. VERTIGO: de inicio precoz y severo indica grave lesión: espasmo ó compresión de la arteria vertebraló trastorno deloído interno. Generalmente lo que existe es la sensación de girar o virar por la imposibilidad de enderezar el cuello por contractura de los músculos que enderezan el cuello, desaparece cuando el cuello recupera su normal movilidad. SINTOMAS VEGETATIVOS: nauseas, vómitos, mareos, trastornos auditivos, zumbidos de oídos, centelleos, sudaciones profusas, anomalías pupilares. Generalmente son debidos a una irritación delsimpático cervical, del plexo simpático circundante a la arteria vertebral. ROTURAS MUSCULARES: la hiperextensión provoca contractura de los ECM, pudiendo llegar hasta la rotura de fibras musculares. LESIONES DE RAICES CERVICALES SUPERIORES: las ramas superficiales del plexo, el n. Auricular mayor, el n. Cervical superficial y los supraclaviculares atraviesan la fascia cervical y rodean al ECM, pueden ser elongados con la extensión del cuello, las lesiones por tracción se traducen en zonas de hipoestesia y disestesias asociadas a piel seca. SINTOMAS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: la hiperextensión determina la apertura bucal rápida que puede originar lesión ó esguince de la articulación e incluso luxación; la elongación de los músculos masticatorios produce reflejamente el cierre brusco de la boca que puede causar la rotura de los dientes. Posteriormente puede aparecer dolor almasticar limitación dolorosa de la apertura bucal y espamos musculares. SINDROME DE ESTRÉS POSTRAUMATICO: con vivencias continuadas de la situación traumática con angustia y terror, irritabilidad, dificultad de concentración, insomnio, requiere tto. Puede abocar a cuadros ansiosos y depresivos. SINTOMAS PSICOLOGICOS: en forma de distres emocional, con ansiedad y fobia a la conducción, hasta la depresión. SINDROME DEL DESFILADERO TORACICO: debido a daño en los músculos escalenos, con edema y fibrosis del tejido circundante que puede comprimir el plexo braquial que pasa a través del triángulo de los escalenos. Dolor en hombros, fatigabilidad, parestesia en cuartos y quintos dedos, edemas en miembros o manos, frialdad y palidez acra.

CEFALEAS: En general diarias, prolongadas que respetan descanso nocturno y persistentes meses después del accidente, de intensidad variable, generalmente a causa de la tensión muscular aunque existe gran variedad de ellas: Cervicogénica: su origen de causa cervical, con posterior irradiación a la región occipital, parietal, temporal Neuralgia occipital de Arnold: neuralgia del nervio occipital mayor, de localización lateralizada, retroauricular o retroorbitaria irradiada al hemicráneo correspondiente. Tensional Por disfunción de la articulación témporo-mandibular, S. Costen Migraña postraumática: signo de mal pronóstico, suele aparecer en jaquecosos previos. DOLOR LUMBAR: debido a que la pelvis permanece fija por el cinturón de seguridad mientras el tronco se mueve libremente, es de origen miofascial, puede manifestarse en forma de lumbociatalgia, dolor referido por traumatismo abdominal. SINDROME POSTCONTUSIÓN CEREBRAL: 50% con alteraciones leves en el EEG, con un cuadro de ansiedad, irritabilidad, falta de concentración, insomnio, depresión. Puede ocurrir por choque de la cabeza con alguna parte delautomóvil, o por contusión del cerebro dentro del cráneo. LESIONES VASCULARES: las arterias vertebrales se pueden afectar en pacientes con arteriosclerosis dando lugar al síndrome de Wallenberg o bulbar lateral. La trombosis de la arteria vertebralbasilar puede incluso producir la muerte delaccidentado. También, se han descrito oclusiones agudas de la arteria cerebelosa póstero-inferior METODOS DIAGNOSTICOS - HISTORIA CLINICA COMPLETA - EXPLORACION, ESPECIALMENTE NEUROLOGICA - RX COLUMNA CERVICAL: Proyección Lateral: Se deben observar las siguientes estructuras óseas: a) Espacio retrofaríngeo: <7mm. Midiendo la distancia entre el reborde anterior delcuerpo del Axis y la faringe. El aumento de este espacio indica edema o hematoma de partes blandas prevertebrales b) Espacio retrotraqueal: (niños<15mm; adultos<22mm). Midiendo la distancia entre la parte anterior del cuerpo de C6 y la traquea. Igualmente el aumento de este espacio significa edema o hematoma de partes blandas prevertebrales. c) Línea espinosa

Además, comprobar las siguientes áreas: a) Alteraciones degenerativas en los distintos niveles: discopatía degenerativa, osteocondritis intervertebral y espondilosis vertebral b) Fracturas del Atlas, Axis y Odontoides c) Fractura de apófisis espinosas d) Espacios articulares en los distintos niveles e) Lámina vertebral f) Reborde del cuerpo vertebral posterior y anterior g) Altura y forma de los cuerpos vertebrales. Proyección antero-posterior: en la que debemos tener en cuenta: a) alineación de las apófisis espinosas b) límites inferior y superior de los cuerpos vertebrales c) apófisis unciforme a cada lado d) apófisis articular e) apófisis transversa. - RX EN ANTEFLEXION: pones más claramente las lesiones óseas por mecanismo de flexión. - RX EN RETROFLEXION: deben evitarse en los accidentes recientes ó realizarse en posiciones mantenidas. Se esperan unos días para realizar estas radiografías funcionales - RMN: Indicada en estadios más tardíos en aquellos pacientes con persistencia del dolor en el brazo, déficit neurológicos o signos clínicos de compresión de raíz nerviosa a fin de determinar que pacientes son tributarios de tto neuroquirúrgico. - STIR: para detectar fracturas de los elementos vertebrales posteriores, y lesiones de los ligamentos interespinosos. - TAC CERVICAL: se reserva para los casos con sospecha de lesiones vertebrales ó articulares, que no se han podido aclarar con la RMN y la Rx simple y funcionales. - ELECTRONEUROFISIOLOGIA: electromiografía y electroneurografía sensitiva y motora. Indicaciones: a) confirmar ó descartar lesiones nerviosas periféricas b) determinar la cronicidad de las mismas c) conocer el origen: radicular ó periférico d) cuantificar el grado de lesión ó parálisis e) Control evolutivo. PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO EN EL S.L.C - Descartar clínicamente signos de afectación radicular ó medular. Las parestesias en manos ó brazos, se deben en la mayoría de las veces a trastornos vegetativos y no radiculares - Rx simple de columna cervical estándar lateral y AP - Rx lateral cervical en anteflexión para poner en evidencia lesiones óseas ocultas

- Rx lateral en extensión: pasada la fase aguda - Repetir RX simples, si lo requiere, a las 2 y 6 semanas - RMN cervical: indicada - Si aparecen síntomas radiculares o medulares - Para demostrar alteraciones degenerativas discales y espondiloartrosis preexistentes - En caso de duda médico-legal - EMG: indicada - Sospecha diagnóstica de lesión radicular ó nerviosa periférica - Ante la persistencia de síntomas disestésicos en manos o brazos - TAC cervical: poco indicado en el SLC, para descartar si hay duda radiológica lesiones óseas o articulares - PRUEBAS VESTIBULARES: Ante la persistencia del vértigo, mareo ó nistagmus. TRATAMIENTO 1- Reposo en cama una semana, con cierto grado de sedación 2- Sueño: se aconseja dormir 10 horas por la noche, durante la fase aguda, si es necesario puede dormir semisentado en la cama con 4 ó 5 almohadas, si aún persiste la molestia se colocará un collarín cervical blando. 3- Higiene postural: evitar la conducción prolongada de vehículos, alcanzar objetos colocados muy altos que requieran la extensión del cuello, evitar coger objetos pesados, evitar todos los deportes en la fase aguda 4- Farmacológicamente: analgésicos y sedantes, para aliviar el dolor, y la ansiedad. 5- Electroterapia: MC, OC, US, Iontoforesis con Cl 2 Ca para cefalea cervical. 6- Masoterapia: masaje superficial. 7- Tracciones cervicales: que se evitará en la fase aguda y subaguda porque puede desencadenar crisis vegetativas. Se evita su aplicación hasta pasados 5 meses del accidente. 8- Variante de Kabath: para liberar la articulación y para recuperar la propiocepción, ya que en ocasiones se altera ésta, ocasionando dificultad para reproducir la posición habitual de la columna cervical 9- Manipulaciones: se deben evitar ya que se han descrito caso de isquemia vértebrobasilar. 10- Tens y estimulación eléctrica transcutánea en la cervicalgia y en la Neuralgia de Arnold 11- En algunos casos ha sido necesario el apoyo psicológico.

VALORACION DEL PROCESO DE CURACIÓN Lesiones de partes blandas en gente joven: 2-3 semanas. Lesiones de partes blandas mayor edad: 6-8 semanas Roturas del aparato ligamentoso: 6-8 semanas Roturas discales: máximo 6 meses Pero el restablecimiento completo de la musculatura y la normalización total de la movilidad cervical, puede tardar en estos casos hasta 1 año. A lo sumo ¼ de los pacientes están libres de molestias al finalizar el tto, 1 ó 2 años después delaccidente, mientras que otros aquejan molestias residuales intermitentes, especialmente en forma de dolores nucales y occipitales rebeldes que aparecen con la fatiga o con el mantenimiento de la cabeza en una posición determinada durante periodos largos ó con sacudidas. En la curación influyen muchos factores tales como: edad, existencia de lesiones previas, factores psíquicos y de indemnización. También retrasan el proceso de curación ttos intempestivos, ttos fisioterápicos prolongados, una indemnización pendiente, o una atención demasiado intensiva por parte del médico En general son factores iniciales de mal pronóstico. SINTOMAS RADICULARES PRESENCIA DE CIFOSIS CERVICAL EN LAS Rx BLOQUEO DE UN SEGMENTO CERVICAL.