INFORME DE RESULTADO "Atlas de mortalidad por cáncer gástrico" PROYECTO FONIS SA5I3: Atlas de mortalidad por Cáncer. Chile 1997-3 SA5I3 1 AÑO 6 NÚMERO PROYECTO DURACIÓN AÑO DE EJECUCIÓN M. GLORIA ICAZA NOGUERA INVESTIGADOR RESPONSABLE 2 Norte 685 DIRECCION gicaza@utalca.cl 8.644.834-3 338 RUT FONO E-mail Presentación de resultados Atlas por tumores malignos Ministerio de Salud, Martes 25 de julio 6 Con la presencia de autoridades del Ministerio de Salud: Dra. Ximena Aguilera, Jefe División de Planificación Sanitaria, Claudia González, Jefa Departamento de Epidemiología, Dra. Clelia Vallebuona, coordiadora del programa de cáncer, Claudio Acuña, Sub Jefe del Departamento de Estadísticas e Información de Salud y público asistente, se realizó una video conferencia para todos los servicios de salud del país donde se presentaron los resultados del Atlas de Mortalidad por Tumores Malignos, Chile 1997-4. DESCRIPCION RESULTADO Atlas por cáncer gástrico 1. Introducción La mortalidad por tumor maligno de estómago se distribuye heterogéneamente según sexo y edad. La Figura 1 muestra las tasas específicas por sexo y edad en el país para el período en estudio. Es posible apreciar que las tasas aumentan con la edad para ambos sexos y que la tasa por tumor maligno de estómago es hasta tres veces mayor en los hombres que las mujeres, entre los 5 a 74 años (Tabla 2). En este proyecto hemos ido avanzando en el uso y entendimiento de la metodología apropiada para realizar estos atlas de mortalidad. Esto nos permite hacer análisis más específicos y de mayor interés para la salud pública y la epidemiología, es así como, en esta oportunidad, para desarrollar los atlas por cáncer gástrico hemos separado a los hombres y a las mujeres, generando dos atlas. 1
Figura 1: Tasas específicas por sexo y edad por tumor maligno de estómago en Chile 1997-4 6 5 4 Tasa por 1 mil 3 1-4 5-9 1-14 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 8 y + Categorías de edad Tabla 1: Tasas de mortalidad específica por 1. habitantes por tumor maligno de estómago, según sexo y quinquenios de edad en Chile 1997-4. Edad H/M -4,, - 5-9,, - 1-14,, - 15-19,, - 2-24,2,2 1,1 25-29,5,6,9 3-34 1,3 1,2 1,1 35-39 3,4 2,2 1,6 4-44 7,9 4,2 1,9 45-49 15,3 6,2 2,5 5-54 31, 1,4 3, 55-59 6,1 16,4 3,7 6-64 11,2 3,1 3,4 65-69 179,1 55,5 3,2 7-74 262,4 9,9 2,9 75-79 345,9 125,9 2,7 8 y + 497,1 248, 2, Con respecto a la evolución temporal de la tasa de mortalidad, en la Figura 2, se aprecia una tendencia descendente para las tasas de mortalidad por 1. habitantes, ajustadas por edad, de hombres y mujeres de tumor maligno de estómago. Como resumen del período se tiene que la tasa de mortalidad estandarizada por edad de los hombres es de 33,3 por 1. habitantes (95% IC 32,8 ; 33,8) y la tasa estandarizada por edad de las mujeres es de 12,7 2
por 1. habitantes (95% IC 12,4 ; 13,). En cuanto a la frecuencia relativa de la mortalidad por tumor maligno de estómago en el total de las muertes, esta es 4,5% en el caso de los hombres y 2,8% en el caso de las mujeres, para el período 1997-4. Figura 2: Evolución anual de las tasas por 1. habitantes de tumor maligno de estómago ajustadas por edad y sexo, con intervalo de confianza de 95%, Chile 1997-4 4 38 36 34 32 3 Tasa por 1. 28 26 24 22 2 18 16 14 12 1 1996 1997 1998 1999 1 2 3 4 5 Años Tabla 2: Tasas de mortalidad por 1. habitantes por tumores malignos de estómago, ajustadas por edad según sexo y año en Chile. Año 95% IC 95% IC 1997 36,7 (35, 38,3) 14,3 (13,4-15,2) 1998 33,9 (32,3 35,4) 13,9 (13,1 14,8) 1999 35,8 (34,2 37,4) 13,4 (12,6 14,8) 34,5 (33, 36,) 12,8 (12, 13,6) 1 32,4 (3,9 33,8) 11,8 (11,1 12,6) 2 33,1 (31,7 34,6) 12,5 (11,7 13,2) 3 31,6 (3,2-33,) 12,1 (11,3 12,8) 4 29,9 (28,5 31,2) 11,3 (1,6-12,) 3
2. Tasas de mortalidad estandarizadas por método indirecto Para cada sexo, se calcula la razón de mortalidad estandarizada (RME) por quinquenios de edad en las 339 comunas del país vigentes al año 2, para el periodo 1997-4 (se excluyeron Isla de Pascua, Juan Fernández y Antártica por su carácter insular). Se usa el método de estandarización indirecta, empleando como población de referencia la población de Chile según Censo 2. Para el cálculo de las tasas específicas por edad, se usa como denominador las proyecciones anuales por comuna, sexo y quinquenios de edad, de la publicación Chile: Proyecciones y Estimaciones de Población. Total país 195-25 elaborada por el INE- CEPAL (Tabla 3). En el informe anterior la metodología para calcular los denominadores de las tasas consistió en usar la población del Censo del 2 multiplicada por los años de estudio. Esta metodología asume una población estable en el período 1997-4. Al contar con proyecciones de población por comuna, sexo y quinquenios de edad, se puede ajustar el denominador de las tasas por los cambios de población intercensales. En la Tabla 3, se muestra la distribución de frecuencia de defunciones por tumor maligno de estómago en Chile 1997-4 por sexo y quinquenios de edad, excluyendo las islas ya mencionadas. Tabla 3: Población por quinquenios de edad, usada para la estandarización de tasas y frecuencia de defunciones por tumor maligno de estómago, Chile 1997-4 Edad Población * período 1997-4 Frecuencia de tumor maligno estómago hombres Población * período 1997-4 Frecuencia de tumor maligno estómago mujeres N % n % N % n % -4 5.413.439 8,8, 5.219.414 8,4, 5-9 5.876.388 9,6, 5.671.85 9,1, 1-14 5.891.513 9,6, 5.692.581 9,1 1, 15-19 5.423.397 8,9 1, 5.255.144 8,4, 2-24 4.936.114 8,1 12,1 4.822.326 7,7 11,1 25-29 4.927.242 8,1 27,2 4.865.964 7,8 29,4 3-34 4.993.623 8,2 67,4 4.976.464 8, 59,7 35-39 4.938.12 8,1 17 1,1 4.959.372 7,9 11 1,3 4-44 4.45.539 7,2 346 2,2 4.46.959 7,1 186 2,3 45-49 3.578.14 5,8 548 3,4 3.669.656 5,9 226 2,8 5-54 2.891.376 4,7 897 5,6 3.3.645 4,9 314 3,8 55-59 2.345.469 3,8 1.49 8,8 2.539.247 4,1 417 5,1 6-64 1.824.125 3, 1.846 11,6 2.67.315 3,3 622 7,6 65-69 1.423.155 2,3 2.549 16, 1.728.573 2,8 959 11,7 7-74 1.61.37 1,7 2.785 17,4 1.43.229 2,2 1.275 15,6 75-79 69.132 1,1 2.387 14,9 1.22.836 1,6 1.288 15,7 8 y más 589.234 1, 2.929 18,3 1.87.169 1,7 2.696 32,9 Total 61.28.25 1, 15.973 1, 62.472.699 1, 8.193 1, * La población es la suma de las proyecciones de población para el período. 4
3. Modelamiento de las RME Para ajustar los modelos, que consideran una componente espacial, debemos definir para cada comuna sus vecinos. El criterio utilizado en el informe anterior, fue definir como vecinos a las comunas que comparten fronteras; en el caso de tener menos de 3 vecinos, se incluyeron como vecinos las comunas más cercanas al centroide geométrico. En esta oportunidad, se evaluó un nuevo criterio de vecinos que consistió en utilizar buffers, que corresponden a anillos concéntricos utilizados para establecer distancias y áreas de influencia. Para ello se selecciona el punto correspondiente a la capital regional de la comuna a analizar. Luego se establece el radio de los círculos o buffers (en el caso de las regiones extremas, este fue de 1 km., en el caso de regiones del centro del país, esa distancia se ajusta a 1 o 5 km., según la escala) y la cantidad de anillos requeridos (Figura 3). Los anillos permiten analizar cuales centros urbanos están más cercanos, según la distancia a cada anillo. En caso que dos centros urbanos se encuentren a una distancia similar, se mide cada caso considerando las rutas (tratando de utilizar las de mayor jerarquía posible, como la ruta 5). Este método permite establecer la distancia real, evitando el problema metodológico que implica la existencia de comunas donde no existen vías camineras de acceso (como Guaitecas) o comunas donde existen demasiadas vías para acceder a ella (pero la mayoría de baja jerarquía como caminos ligeros o de ripio). Figura 3: Ejemplo de definición de vecinos utilizando buffers Para modelar las RME estamos utilizando metodología bayesiana, mencionada en el informe anterior. En esta etapa del proyecto, se incorporó al equipo de trabajo Francisco Torres, estudiante de doctorado de Estadística de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Francisco está desarrollando su tesis dirigida en forma conjunta por Gloria Icaza y la profesora del Departamento de Estadística de Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) Dra. Pilar Iglesias, la tesis Parametric and Semiparametric Bayesian Analysis for Multivariate Spatio Temporal Models. Se adjunta informe de análisis de Francisco Torres con detalles de los modelos ajustados. Las figuras 4 y 5 (paneles superiores) muestran cómo la variabilidad de las RME para hombres y mujeres depende del tamaño de la población, luego en los paneles inferiores, se aprecia la menor variabilidad de la RME ajustada por el modelo (RME suavizada, RMEs). Otro criterio de evaluación del suavizamiento es comparar los coeficientes de variación de ambas mediciones. El coeficiente de variación de la RME en hombres 5
es 42,8% y para la RMEs es 25,8%, apreciándose una disminución en la variabilidad. En el caso de las mujeres, el coeficiente de variación de la RME es 51,6% y para la RMEs es 21,% 3 Razón de mortalidad estandarizada por población RME 1 Razón de mortalidad estandarizada suavizada por población 3 RMEs 1 5 1 15 25 Población de hombres por comunas Figura 4: Dispersión de razón de mortalidad estandarizada por tumor maligno de estómago para hombres, Chile 1997-4 versus población de las comunas. 3 Razón de mortalidad estandarizada por población RME 1 Razón de mortalidad estandarizada suavizada por población 3 RMEs 1 5 1 15 25 Población de mujeres por comunas Figura 5: Dispersión de razón de mortalidad estandarizada por tumor maligno de estómago para mujeres, Chile 1997-4 versus población de las comunas. 6
4. Mapas Los mapas corresponden a la RME estimada por el modelo (RMEs) para todo el periodo, de las 339 comunas del país. Como la variable de interés, la RMEs, es continua es necesario categorizarla para su representación en los mapas. Con este propósito se ha utilizado una escala relativa de 5 intervalos agrupando la RMEs de acuerdo a un criterio de riesgo. Para la elección de las categorías se realizó un análisis ROC (Receiver Operating Characteristic), comparando distintos puntos de corte, focalizado en el grupo de mayor riesgo en relación con aquellas RMEs que fueron significativamente mayores a 1. Nuestro interés consistió en obtener el punto de corte más sensible y específico para la categoría de mayor riesgo. 1. H115.53,.25, 1..94 M125.9 M14.5,.81.15,.26,.94.94 M13 H125 H135.7,.12,.89 H13.8 M135.5,.81.7 H14.3,.54 Sensibilidad.6.5.4 M115.57, 1..3.2.1...1.2.3.4.5.6.7.8.9 1. 1 - Especificidad Figura 6: Curvas ROC para distintos puntos de corte. El análisis de las curvas ROC (Figura 6), en conjunto con el índice C, que determina la capacidad predictiva, nos arrojó a 135 como el punto de corte que mejor discrimina las tasas significativamente mayores a 1 (Tabla 4). Tabla 4: Categorías de RMEs por tumores malignos de estómago. RMEs Punto de corte Índice C Índice C 115,99,873 125,944,933 13,961,955 135,959,959 14,932,958 Del análisis anterior surgen entonces las 5 categorías de riesgo (Tabla 5), donde bajo riesgo es la categoría menor a 66, que representa comunas donde el riesgo es menor en un 35% a lo esperado. La categoría 66 a 95 representa un riesgo moderadamente bajo, entre un 34 y un 5% menor a lo esperado. La categoría 96-15 se considera de riesgo neutro. La categoría 16 a 135 representa un moderadamente alto riesgo, entre un 6 y un 35% mayor a lo esperado y por último la categoría mayor que 135 representa comunas donde el riesgo es alto desde un 35% mayor a lo esperado. 7
Tabla 5: Categorías de RMEs por tumores malignos de estómago. RMEs Categoría Frecuencia % Frecuencia % < 66 Bajo riesgo 5,9 1,5 66-95 Moderadamente bajo riesgo 3,4 31,3 96-15 Riesgo normal 17,1 17,1 16-135 Moderadamente alto riesgo 31,9 37,8 > 135 Alto riesgo 14,8 12,4 A continuación se presentan los atlas de mortalidad de tumores de estómago de hombres y muejres y en Anexo se presenta el detalle de las RMEs por comunas y sus respectivos intervalos de credibilidad, la población y defunciones por tumores malignos de estómago, además de información de calidad de estadísticas de mortalidad a nivel comunal, a saber, el porcentaje de causas codificadas como mal definidas y el porcentaje de certificación médica. Se incluye esta información para ser considerada a nivel local. Información sobre calidad de datos estará disponible en la publicación de septiembre de la Revista Médica de Chile, Núñez, L. Icaza, G. Calidad de las estadísticas de mortalidad en Chile, 1997-3 Revista Médica de Chile 134: 1191-1196, 6. 8