EPILEPSIA EN EL EMBARAZO

EPILEPSIA EN EL EMBARAZO Seminario de Verano Educación Neurológica Continua Medicina Interna y Neurología Febrero de 2013

PRESENTACIÓN DE DATOS Policlínica de Alto Riesgo Obstétrico: 01/02/10 al 01/10/12 (N:409) Pacientes con epilepsia: 1 preconcepcional, 24 embarazadas, 1 puerperio. Con Epilepsia (n:26) Sin Epilepsia (n:383) Edad 25,5 años 27,3 años Escolaridad Primaria 10 108 Secundaria 13 203 Terciaria/ Técnica 3 26 Estado civil Unión estable 20 256 Solteras 6 82

PRESENTACIÓN DE DATOS Con Epilepsia (n:25/26) Sin Epilepsia (n:356/383) Ingreso hospitalario 14 (53,8%) 185 (52%) Controles prenatales 9,5 (4-15) 9,3 (0-31) Captación : <12 semanas 3 83 >12 semanas 21 250 Pérdida de embarazo 0 8 Óbitos 9 Abortos 258 RN vivos (5 gemelares, 253 embarazos) Edad gestacional 37,7 sem (32-40 sem) 36,3 sem (26-42sem) Peso 2939g (1590-3652g) 2964g (740-4238g) Vía de finalización: Cesárea 11 (44%) 137 (39,4%) Parto 11 (44%) 123 (35,5%)

EPILEPSIA Y EMBARAZO IOS ICACIONES LTADOS EN LA PERINATALES ENFERMEDAD OBSTÉTRICAS EPILEPSIA Y EMBARAZO PROBLEMAS PSICO-SOCIALES

Problemas Psico- Sociales Calidad de vida afectada por el miedo: Al embarazo por el riesgo de malformaciones. May TW et al, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83. De transmitir la enfermedad. May TW et als, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83. A que la medicación dañe al hijo / al abandono de la misma sin consultar. El Sayed Y., Yerby, M. (2003) May TW et als, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83. Al parto. Turner, Birth. 2008 Jun;35(2):147-52. Al pasaje de la medicación durante la lactancia. Que la deprivación del sueño y/o el cansancio desencadenen una crisis. A dañar o asustar al niño por sus convulsiones.

Problemas Psico- Sociales Todo esto puede: Generar inseguridad. Aumentar la ansiedad. Desencadenar una depresión. Riesgo mayor de desarrollar depresión postparto. Turner K Epilepsy & Behavior Vol9, issue2, sept2006:293-297. Conflicto materno: Lactancia exclusiva. Un buen descanso nocturno.

Cambios en Características de la Epilepsia. EURAP Study Grup: Seizure control and treatment in pregnancy Prospectivo, observacional, 30 países, 1999-2004. Ø Ø 1956 embarazos, 1882 mujeres con epilepsia. 58% sin crisis. Frecuencia de crisis epilépticas: 67% sin cambios Ø 79% buen control con monoterapia 16% descenso Ø 17% aumento Deterioro del control en 2do y 3er T. Sueño Stress Nivel hormonal Incumplimiento Cambios farmacocinéticos Sin CE en los 9 meses previos: 84-92% sin CE durante embarazo. 1. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354 360. 2. Tomson T, et al. (1994) Epilepsy and pregnancy: a prospective study of seizure control in relation to free and total plasma concentrations of carbamazepine and phenytoin. Epilepsia 35:122 130.

Cambios Fisiológicos en el Embarazo Aumento: volumen plasmático volumen de distribución clearance hepático clearance renal Disminución: motilidad gástrica proteínas plasmáticas Reducción de niveles de FAE Rosene-Montella K et al (2008). Medical Care of the Pregnant Patient. American College of Physicians.

Complicaciones Obstétricas No hay riesgo significativamente aumentado de: Cesárea1. Contracciones o trabajo de parto prematuro1 (aumento de riesgo en fumadoras) 2. Complicaciones hemorrágicas maternas1. Datos insuficientes sobre riesgo de aborto espontáneo3. 1-3,5% presenta convulsiones durante el trabajo de parto 4: Nº de convulsiones previas. Stress. Deprivación de sueño. 1. Viinikainen K et al. (2006) Community- based, prospective, controlled study of obstetric and neonatal outcomes of 179 pregnancies in women with epilepsy. Epilepsia 47:186 192. 2. Hvas CL et al. (2000) Epilepsy and pregnancy: effect of antiepileptic drugs and lifestyle on birth weight. Br J Obstet Gynaecol 107:896 902 3. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229 1236. 4. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354 360.

Complicaciones fetales, neonatales y del niño Complicaciones por CE: Parciales: sin aumento de riesgo. No convulsivas: riesgo desconocido. Convulsión T-C: asociada a traumatismos, hipoxia, hipercapnia, acidosis. Complicaciones por FAE: PEG. Apgar en el 1er minuto < 7. Enfermedad hemorrágica del recién nacido (precoz). Teratogénesis. Alteraciones en el neurodesarrollo. 1. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229 1236. 2. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354 360. 3. Weil et al. (2010) The Treatment of Women With Epilepsy. Dtsch Arztebl Int 107(45):787-93.

Teratogénesis por FAE FÁRMACO Valproato Fenitoína MALFORMACIONES CONGÉNITAS Defectos del tubo neural, fisura palatina, labio leporino, hipospadia. Paladar hendido, defectos CV, hipospadia. EXPUESTOSFRECUENCI A 715 6,2% 82 3,7% Lamotrigina Fisura palatina. 647 3,2% Carbamazepina Paladar hendido, defectos del tubo neural, defectos CV. 900 2,2% 3607 casos. FAE en primer trimestre del embarazo. 4.2% malformaciones congénitas mayores (MCM) en mujeres con epilepsia. Mayor incidencia de MCM con Politerapia vs. Monoterapia. Politerapia que incluye Valproato presento mayor incidencia de MCM.

Teratogénesis por FAE Revisión sistemática: 59 estudios. 65533 embarazos ME vs.1817024 MS. MCM: 7,08% ME vs. 2,28% MS. Epilepsy Research (2008) 81,1-

Alteraciones en el Neurodesarrollo por FAE Fármaco Alteraciones en Neurodesarrollo. Evidencia Valproato Peor desarrollo CII Fenitoína Peor desarrollo CIII Fenobarbital Peor desarrollo CIII Carbamazepina Probablemente no interfiere. CII Estudios con múltiples limitaciones. CI de hijo dependiente de CI de madre. Riesgo con exposición a FAE en cualquier momento del embarazo. 1. Banach R. et al.(2010) Long-term developmental outcome of children of women with epilepsy, unexposed or exposed prenatally to antiepileptic drugs: a meta- analysis of cohort studies. Drug Saf 33:73-79. 2. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): II. Teratogenesis and perinatal outcomes. Epilepsia, 50(5):1237 1246.

Lamotrigina y nuevos FAE JAMA, May 18, 2011 Vol 305, No. 19. Estudio cohorte, 837795 RN en Dinamarca de 1996 a 2008. 1532 RN expuestos durante el 1er T: Lamotrigina, Oxcarbamacepina, Topiramato, Gabapentina, Levetiracetam. MCM 3,2% expuestos vs 2,4% no expuestos. Sin aumento del riesgo comparado con población general. Topiramato: cambio de categoría a D. Categorías de Riesgo FDA: A: sin riesgo en estudios controlados. Uso generalmente justificado. B: sin evidencia de riesgo en humanos. Uso justificado en algunas C: no puede descartarse el riesgo. circunstancias. D: evidencia sobre riesgo. Uso nunca justificado. X: contraindicado.

Se puede disminuir el riesgo? Teratogénesi s: Consulta prenatal Información. Recordar que CBZ, DFH, FB disminuyen efectividad de ACO. Edad reproductiva planificar FAE con menor riesgo posible. Si no puede sustituirse el Valproato utilizar menor dosis posible. Evitar politerapia. Los cambios de FAE deben ser preconcepcionales. Concepción con pacientes estables. Acido Fólico 0,4 a 5mg/día durante el primer trimestre. 1. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229 1236. 2. Meador KJ, et al. NEAD Study Group. (2006) In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. Neurology 67:407 412. 3. Morrow J, et al. (2006) Malformations risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J

Se puede disminuir el riesgo? Consulta prenatal Acido Fólico: 1 a 5mg/día durante el primer trimestre. Al menos una proporción de pacientes con FAE en edad de procrear tienen concentraciones bajas de folato. Hay evidencia d que la suplementación reduce el riesgo de MCM en pacientes con FAE. 3 meses previos a la concepción hasta el 1er trimestre. Sin evidencia sólida para recomendación de dosis. Dosis de ácido fólico mayores a 5mg puede provocar convulsiones. A todas las mujeres en edad reproductiva con FAE? Mayoría de los embarazos no planificados. Cierre del tubo neural al día 26º. Particularmente Valproato (1-2%) y Carbamazepina (0,5%). 1. Weil et al. (2010) The Treatment of Women With Epilepsy. Dtsch Arztebl Int 107(45):787-93.

Se puede disminuir el riesgo? Detección precoz de complicaciones: Monitorización de FAE: De forma seriada controversial en asintomáticas. No debe ajustarse dosis sólo en base a niveles. Sospecha de toxicidad. Valorar la adherencia. MCM: Crecimiento: Ecografía estructural precoz: 16-18 / 20-22 semanas. Ecocardiografía fetal: 16 semanas. Ecografía suplementaria a las 28 semanas. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247 1255.

Se puede disminuir el riesgo? Complicaciones hemorrágicas maternas y del RN: Vitamina K: Datos contradictorios sobre riesgo de hemorragia materna. Evidencia inadecuada para determinar la suplementación con Vit. K materna. Evidencia insuficiente para determinar riesgo aumentado en neonatos expuestos a FAE. Evidencia inadecuada para determinar suplementación con Vit. K al RN para prevenir complicaciones hemorrágicas precoces. Vit. K 10-20mg/día v/o desde la semana 36-37. Vit K1mg I/M o I/V o 4mg v/o a todos los RN. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247 1255.

Se puede disminuir el riesgo? Lactancia: No contraindicada. Bajo riesgo de toxicidad del RN. Evitar deprivación de sueño. Evitar clonazepam. DFH, CBZ, VPA, PB sin penetración importante. Puerperio: Monitorización de FAE seriada. Ajustar actividades al control de las CE. Planificar próximo embarazo. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247 1255.

Manejo de las crisis durante la gestación. Crisis epiléptica: Filiar la causa. Realizar tratamiento. Eclampsia PTT Síndrome de abstinencia Vascular LOE Lorazepam / Diazepam DFH 3er T: Sulfato de Magnesio Evitar traumatismos Infección Tóxico/Metabólico En el 3er trimestre: Mientras no se demuestre lo contrario tratar como una eclampsia Mejoría del pronóstico materno y fetal en estado de mal epiléptico. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354 360.

Alto Riesgo Obstétrico Hospital de Clínicas. Universidad de la República. Tel: 24871515 int 2395. Cel: 098 588275