Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho

VI CONGRESO PANAMERICANO DE MEDICINA DE URGENCIA Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho Dr Efraín Gaxiola Instituto Cardiovascular de Guadalajara México

Qué ocurrió con Bill Clinton?

Porqué me presentaría a Urgencias? 1.- Porque inicio por primera vez con angina 2.- Porque mi dolor anginoso ha empeorado 3.- Porque mi angina previa ya no responde igual al tratamiento que he llevado 4.- Porque he tenido dolor prolongado que no se quitó con NTG o nitratos sublinguales 5.- Porque tuve angina en reposo o de mínimos esfuerzos 6.- Porque con el dolor he tenido falta de aire, mareos, palpitaciones Todo esto es igual a ANGINA INESTABLE!!!

ICG Qué es lo que realmente representa que yo pudiera tener Angina Inestable? 1.- Necesariamente tener una placa ateroesclerosa que se rompió 2.- La posibilidad ELEVADA de muerte o infarto en los siguientes 30 días a 6 meses

ICG Ruptura de placa ateroesclerosa Sin Síntomas Síndrome Coronario Agudo Muerte Súbita Infarto con Onda Q Angina Inestable / IAM NoQ

Consecuencias de la Ruptura de una placa ateroesclerosa Angina Inestable Infarto No Q Espasmo Agregado Dolor en Reposo Circulation 1998;17:1195-1206 Microinfarto (CK-MB, Trop + sin onda Q en ECG) ICG

Caminos que puede seguir una Placa Rota 1.- Obstrucción Parcial Dinámica: a) Angina Inestable b) Infarto No Q 3.- Estabilización con incremento de la Estenosis Circulation 1998;17:1195-1206 2.- Obstrucción Total: Infarto Transmural o de onda Q ICG

ICG Consecuencias de la Placa Rota en Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (1) Embolismo Placa Activa Taponamiento Microvascular Espasmo/Edema Microvascular Agregados Plaquetarios Arteria Epicárdica Espasmo Agregado Obstrucción Intermitente Microcirculación ~EG~

ICG Consecuencias de la Placa Rota en Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (2) Taponamiento Microvascular Espasmo/Edema Microvascular Agregados Plaquetarios Microinfartos con elevación CK-MB o Troponinas Isquemia: Reposo o Cambio presentación angina; cambios ECG Isquemia y deterioro en flujo de sangre microcirculación Infarto Transmural MUERTE ~EG~

ICG Riesgo de Eventos Cardiovasculares en SCA Tasa de de % Muerte/Infarto a 30 30 días a 6 meses GUSTO-II 9.5% 13.6% ESSENCE 7.7% 10.3% PRISM PLUS 11.9% 15.4% PURSUIT 15.7% 18.9% PARAGON 11.7% 18.2% VANQWISH 10.3% 24.0% GUSTO IV IV 8.0% 16.4%

Causas de Angina Inestable Trombosis Fibrinógeno Fibrinopéptido Obstrucción Mecánica Troponinas CPK-MB Mioglobina Péptido Obstrucción Dinámica MVO2 ICG Braunwald. Circ 1998;98:2219-22 Inflamación/ Infección PCR IL-6, IL-18, Amiloide A, ICAM-1, VCAM-1

ICG El Reconocimiento de Ruptura de Placa Proceso Trombótico Oportunidad única para controlar la enfermedad coronaria activa antes de que desarrolle daño miocárdico IRREVERSIBLE!!

ICG Nueva Nomenclatura-Definición: Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (SICA) Sin elevación del ST Enzimas Cardíacas (CK-MB, Troponinas) Con elevación del ST Enzimas Cardíacas (CK-MB, Troponinas) ( - ) ( + ) ( + ) 1) Angina Inestable 2) SICA SESST 1) IAM Sin Onda Q 2) Infarto No Transmural o Subendocárdico 3) IAM SESST 1) IAM con onda Q 2) Infarto Transmural 3) IAM CESST ~EG~

Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho

Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la medicina basada en evidencias, los lineamientos de los expertos!!

Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la medicina basada en evidencias, los lineamientos de los expertos!! La La mortalidad es es menor en en pts con angina inestable tratados por médicos que aplican los lineamientos de de manejo de de Síndromes Coronarios Agudos. CRUSADE JAMA JAMA 2004;292:2096-2104

ICG Que me sometan a una evaluación inicial rápida!!!! Historia Historia Clínica Clínica Exploración Física Física Estratificación de de Riesgo Riesgo Biomarcadores (Troponinas y/o y/o CPK-MB) Otros: Otros: PCR, PCR, Péptido Péptido Natriurético, GB, GB, Mioglobina, IL, IL, etc etc Electrocardiograma Clasificación AHCPR AHCPR Braunwald 1994 1994 Escore Escore de de Riesgo Riesgo TIMI TIMI

Es importante estratificar y dar el tratamiento de acuerdo a la forma de presentación de la angina inestable

ICG Clasificación de la severidad de la angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (SCC) Clase Actividad que provoca angina Limitación de la actividad normal I II III La actividad física habitual (caminar, subir escaleras) no causa angina. Ésta solo aparece con ejercicio extenuante o prolongado Caminar mas de dos cuadras en terreno plano o subir más de un piso de escaleras a paso normal Caminar una cuadra o subir un piso de escalera a paso normal Ninguna Ligera Marcada IV Mínima o en reposo Severa ~EG~

ICG Riesgo Bajo Incremento en duración, intensidad y frecuencia Angor con umbral más bajo Angor inicio 2 sem-2 meses ECG sin cambio Estratificación de Riesgo de Angina Inestable AHCPR Braunwald 1994 ~EG~ Riesgo Intermedio Angor de reposo resuelto Angor de reposo > 20 min cede con NTG Cambios dinámicos onda T Angor Nocturno Angor 2 sem previas (CCSC III/IV) Onda Q o depresión ST 0.1 mv deriv múltiples Edad > 65 años Riesgo Alto Angor en evolución > 20 min Edema Pulmonar Produce o Empeora Insuf Mitral Angor reposo con cambios dinámicos segm ST 0.1 mv Angor con S2 o Estertores Angor con Hipotensión CK-MB, Troponinas

ICG Clasificación de Braunwald para Angina Inestable CLASE Severidad de Angina DEFINICION MUERTE O IM A 1AÑO Clase I Clase II Angina severa o acelerada de reciente comienzo; sin angina de reposo Angina de reposo en el último mes, pero sin ningún episodio en las últimas 48 hrs (angina en reposo, subaguda) 7.3% 10.3% Clase III Angina en reposo en las últimas 48 hrs 10.8% Circunstancias Clínicas de Presentación A (Angina Secundaria) B (Angina Primaria) C (Angina Posinfarto) Se desarrolla en presencia de una condición extracardiaca que intensifica la isquemia miocárdica Se desarrolla en ausencia de una condición extracardiaca Se desarrolla dentro de dos semanas posinfarto miocárdico agudo 14.1% 8.5% 18.5% ~EG~ Braunwald E: Circulation 1989; 2: 410-14.

ICG Valor Pronóstico del ECG en pts con Angina Inestable Mortalidad a 42 días (%) 12 10 8 6 4 2 0 ECG Cambios Elev ST Depresión ST Sin cambios Onda T 0.1mV 0.1mV < 30 min TIMI IIIb: Circulation 1994;89:1545-56 ~EG~

~EG~ ICG Hombre de 66 años de edad DM 8 años de evolución Tx HGO Angina de Reciente Inicio (7 días) Dolor en Reposo que cede con NTG Sublingual

Cateterismo Cardíaco Catéter

Arteria Descendente Anterior Arteria Circunfleja

Arteria Coronaria Derecha

ARTERIA CIRCUNFLEJA (Rama de la Coronaria Izquierda) Sin Obstrucción Con Obstrucción

ARTERIA CORONARIA DERECHA Sin obtrucciones Con obstrucciones

Angioplastía Coronaria (1) ICG

STENT CORONARIO STENT

Implantación de Stent

Lesión crítica en el tercio medio de la arteria descendente anterior

Posicionando Stent Directo a la DA

Inflado del stent en la DA Se desinfla y retira el balón. Angiografía final

Stent ICG

ICG Hombre de 68 años de edad - Hipertenso de 15 años de evolución - Angina prolongada 4 días antes del ingreso - Angina de reposo una noche antes del ingreso Troponina POSITIVA ~EG~

ICG Troponina T y Troponina I para Estratificación de Riesgo en Angina Inestable Dolor Torácico en Urgencias (%Muerte/IAM a 30 días) AI/IAM NoQ (%Mortalidad a 42 días) 0% 20 40 Troponina I negativa 0.3% Troponina T negativa 1.1% Troponina I positiva 18.7% Troponina T positiva 22% 8 6 4 2 0 5 10 15 20 25 30 Días 0 0-0.4.4-1 1-2 2-5 5-9 >9 Troponina I (ng/ml) Hamm et al: NEJM 1997;337:1648-53 Antam et al: NEJM Oct 1996 ~EG~

Hallazgos Angiográficos en en Angina Inestable: Troponina T (+) (+) vs vstroponina T (-) (-) 117 pts: Angor Inestable Braunwald IIIB (en reposo 48 hrs previas) sometidos a arteriografía coronaria Troponina T (+) Troponina T (-) P (n=37) (n=80) Enf. 3 vasos 46% 26% 0.001 Enf. Tronco CI 16% 5% 0.04 Trombo Visible 22% 4% 0.006 Estenosis 84% 65% 0.004 Eventos Cardíacos a 1 año 19% 0% 0.0001 ICG Jurlander: Am J Cardiol 2000;85:810-14

ICG CK-MB para Estratificación de Riesgo en Angina Inestable Mortalidad a 30 días Mortalidad a 6 meses 12 10 8 6 4 p=<0.001 6.2 4.0 3.3 4.3 8.2 5.1 7.5 6.7 10 11 8.3 2 1.8 0 Niveles Normal >1-2 >2-3 >3-5 >5-10 >10 CK-MB n=3500 1524 732 848 820 826 Asociación entre mortalidad y elevación CK-MB en PURSUIT Alexander. JAMA 2000;283:347-53 ~EG~

ICG Angina Inestable con Troponina Positiva ~EG~

ICG Score de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q HISTORIA PUNTOS Edad 65 años 1 3 Factores de Riesgo 1 (Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+) Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis 50%) Uso de Aspirina 7 días previos 1 PRESENTACIÓN Angina Severa Reciente 24 h 1 Troponinas/CK MB (+) 1 Desviación ST 0.5 mm 1 Score de Riesgo = Total de Puntos (0-7) ~EG~

ICG Escore de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q Riesgo de Eventos Cardíacos a 14 días en el Estudio TIMI 11B Puntos Muerte Muerte, IM o Infarto o Revasc Urg 0/1 3% 5% 2 3% 8% 3 5% 13% 4 7% 20% 5 12% 26% 6/7 19% 41% JAMA 2000;284:835-42 ~EG~

ICG Score de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q Puntos Totales Nivel de Riesgo 0-2 Puntos BAJO 3-4 Puntos INTERMEDIO 5-7 Puntos ALTO * Cateterismo cardíaco en Escore 3 puntos ~EG~

Caso Clínico: ICG - Paciente de 72 años de edad - Diabético de 12 años de evolución, hipertenso de 15 años de evolución y portador de hipercolesterolemia - Angioplastía previa 8 meses antes del ingreso - Dolor precordial en reposo 18 hrs antes - Electrocardiograma Normal y Enzimas Cardíacas Normales HISTORIA PUNTOS Edad 65 años 1 3 Factores de Riesgo 1 (Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+) Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis 50%) Uso de Aspirina 7 días previos 1 PRESENTACIÓN Angina Severa Reciente 24 h 1 Troponinas/CK MB (+) 1 Desviación ST 0.5 mm 1 ~EG~

Caso Clínico: ICG - Paciente de 72 años de edad - Diabético de 12 años de evolución, hipertenso de 15 años de evolución y portador de hipercolesterolemia - Angioplastía previa 8 meses antes del ingreso - Dolor precordial en reposo 18 hrs antes - Electrocardiograma Normal y Enzimas Cardíacas Normales HISTORIA PUNTOS Edad 65 años 1 3 Factores de Riesgo 1 (Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+) Ateroesclerosis Coronaria 1 (Conocida con estenosis 50%) Uso de Aspirina 7 días previos 1 Puntaje TIMI = 5 PRESENTACIÓN Angina Severa Reciente 24 h 1 Troponinas/CK MB (+) 1 Desviación ST 0.5 mm 1 ~EG~

ICG ~EG~

Si yo tuviera angina de Riesgo Bajo para Eventos Cardiovasculares. Mi tratamiento inicial sería con: Aspirina y Clopidogrel Heparina No Fraccionada o Heparina de Bajo Peso Molecular Terapia Anti-isquémica isquémica (Nitratos) Betabloqueadores si no tengo contraindicaciones Estatinas Más Estratificación de Riesgo No Invasiva para decidir internamiento o egreso hospitalario!!! ICG

Si después de estratificarme soy de riesgo bajo Riesgo Bajo ECG (-), Marcadores (-), Score TIMI: 0-2 Tratamiento Farmacológico Ingreso Hospital Estratificación + Monitoreo ECG 6-86 8 hrs Repetir enzimas 6-86 8 hrs (-) Cateterismo Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002 Pruebas de Estrés (en ese momento o sigs 24-48 hrs) 1) DC Dx 2) Cateterismo ICG

ICG Tratamiento de SICA SESST (1) Objetivos: 1) Liberar dolor con analgésicos y antiisquémicos 2) Prevenir Infarto y Muerte mediante estabilización del proceso trombótico con terapia antitrombótica Medidas Generales: 1) Hospitalizar pacientes con dolor en reposo y/o cambios electrocardiográficos las 48 hrs previas (Angina con riesgo intermedio y alto) 2) Reposo en cama con monitoreo ECG para detectar arritmias e isquemia 3) Ambiente tranquilo para minimizar estrés 4) Oxígeno principalmente si hay dolor en reposo ~EG~

ICG Tratamiento de SICA SESST (2) Analgésicos: Morfínicos: disminuyen dolor y ansiedad, producen venodilatación ligera, hipotensión ligera y disminución de la FC, disminuyen consumo de oxígeno. (Tradol, Nubaín, Dolac, etc) Aspirina: todos los pacientes, 1 o 2 aspirinas VO al ingreso (sin capa entérica), continuar 1/2 o una tab diaria Heparina: : Bolo IV 60 a 70 U/Kg (máx. 5000 U) seguido de infusión de 12 a 15 U/Kg/hr (máximo 1000 U/hr), el TTP debe llevarse a 1.5-2.5 veces sobre el testigo control (50-70 segs). durante 2 a 5 días. Checar TTP 6 hrs después del bolo o cada ajuste de dosis Preparación: 25,000 U en 250 cc de solución, 10ml/hr (1000U=10 ml) Heparina Bajo Peso Molecular: Clexane 1 mg/kg SC c/12 hr ~EG~

ICG Tratamiento de SICA SESST (3) Betabloqueadores: Todos los Pts, si no hay contraindicaciones. - Disminuyen FC, TA, contractilidad y consumo de oxígeno - Mantener FC entre 50 y 60 latidos/min Nitratos: Para manejo del dolor e isquemia miocárdica - Administración inmediata oral, sublingual o spray - Si persiste dolor: nitroglicerina IV 50 mg en 250 ml Sol Gluc 5%, iniciar 5 a 10 mcgr/min (1.5 ml/hr o 5 microgotas/min) y aumentar dosis-respuesta (mantener TAS >90-100 mmhg), por 24-36hrs y después VO o parche Calcioantagonistas: cuando persiste dolor a pesar de NTG y BB o en sospecha de espasmo coronario - No usar en falla ventricular izquierda o edema pulmonar - No usar nifedipina (se sugiere nicardipina, diltiazem, amlodipina, etc) ~EG~

Mis justificaciones para el Tratamiento Inicial? ICG

Terapia Antiplaquetaria Oral en Angina Inestable Eventos Estudio N Tiempo ASA Placebo Lewis et al 1266 3 meses 5% 10.1% Cairns et al 278 24 meses 12.2% 25.9% Théroux et al 239 6 días 3.3% 13.6% Wallentin et al 796 3 meses 6.5% 17.1% Aspirina es mejor que placebo en todos los casos Reduce eventos hasta en un 50%-70% comparado con placebo PT 1999 ICG

Heparina (No fraccionada o de Bajo Peso Molecular) más Aspirina vs Aspirina sola en Angina Inestable Estudio N Muerte Heparina ASA Infarto y ASA Théroux 1988 243 5 días 1.6% 3.3% RISK 1990 399 5 días 1.4% 3.7% ATACS 1994 214 5 días 3.8% 8.3% Gurfinkel 1995 284 5 días 2.9% 9.6% FRISC 1996 1506 6 días 1.8% 4.8% TOTAL 2646 4.6% 7.5% Aspirina más Heparina es mejor que Aspirina Sola ICG

Heparina de Bajo Peso Molecular vs Heparina No Fraccionada en Angina Inestable: Muerte e Infarto Estudio N Tiempo Tratados Control FRISC Dalteparina 1506 6 días 1.8% 4.8% vs Placebo 40 días 8.0% 10.7% FRIC Dalteparina 1482 6 días 3.9% 3.6% vs Heparina 45 días 7.1% 7.1% ESSENCE Enoxaparina 3171 14 días 1.1% 1.3% vs Heparina 30 días 6.2% 7.7% TIMI 11B Enoxaparina 3910 14 días 5.7% 6.8% vs Heparina RR (IC 95%) Heparina de bajo Peso Molecular ha sido superior a FRAXIS Nadroparina 2302 3 meses 7.9% 8.9% vs Heparina Heparina No Fraccionada en el Tx de Angina Inestable ICG

Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent ischemic Events s (CURE( CURE) ICG Objetivos del Estudio Evaluar si clopidogrel más aspirina es superior a aspirina sola en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Objetivos: a) Muerte cardiovascular, Infarto, EVC b) Los de arriba más isquemia refractaria NEJM 2001;345:494-502 Lancet 2001;358:527-33 ~EG~

ICG CURE: Criterios de Inclusión Síntomas isquémicos de angina inestable o infarto del miocardio sin elevación del segmento ST Todos los Pts tratados con terapia estándar: Heparina, betabloqueadores, estatinas, inhibidores ECA, etc) Aleatorizados dentro de las primeras hrs de inicio del dolor torácico y al menos uno de los siguientes: ECG con evidencia de isquemia elevación de enzimas cardíacas o troponinas (dos veces el límite de referencia) ~EG~

ICG CURE Resultados Principales % de pacientes con eventos isquémicos recurrentes* 14 12 10 *Muerte cardiovascular, Infarto, EVC 11.4% 9.3% 8 6 4 2 20% RRR p=0.00009 n=12,562 Aspirina Clopidogrel + Aspirina 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses de seguimiento N Eng J Med 2001;345(7):4942 001;345(7):494-502502 ~EG~

ICG PCI CURE: Subgrupo de Pts del estudio CURE que fueron llevados a Angioplastía Tasa Acumulada de Eventos 0.02 0.04 0.06 0.08 0.0 Mehta SR et al. Lancet 2001:358:527-33 Objetivo Primario: Muerte Cardiovascular, Infarto, Revascularizaciones Urgentes RR 0.70 95% CI 0.50-0.97 P=0.03 6.4% ASA+Placebo 4.5% ASA+Clopidogrel 5 10 15 20 25 30 Días posteriores a ACTP ~EG~

Beneficio de Clopidogrel/Aspirina en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Independientemente del Grupo de Riesgo: CURE 25 20 15 10 5 P<.04 P<.03 P<.004 Muerte CV, IAM, EVC 20.7 15.9 11.4 9.8 5.7 4.1 Placebo Clopidogrel 0 Budaj et al. Circ 2002;106:1622-26 Escore TIMI Bajo Intermedio Alto NNT 63 63 21 ICG

ICG Mensajes del estudio CURE y PCI-CURE (1) El estudio CURE establece las bases para el uso de aspirina y clopidogrel en pts con síndromes coronarios agudos y en pts que serán sometidos a intervención coronaria percutánea Se muestra además el beneficio a largo plazo al administrarlo durante un tiempo promedio de 9 meses La dosis es de 300 a 600 mg en bolo seguido de 75 mg/día. En caso c de angioplastía, la administración debe ser al menos 6-246 hrs antes ~EG~

ICG Pts sometidos a cirugía de revascularización coronaria tuvieron más hemorragias postoperatorias con aspirina y clopidogrel Soluciones: Mensajes del estudio CURE (2) 1) Suspender los medicamentos 5-7 días antes de la Qx 2) En sospecha de enf. Multivascular y si el pte va a cateterismo en las sigs 24-36 hrs, esperar y no administrar clopidogrel. una opción es usar antagonistas de la Glucoproteína IIb/IIIa tipo Tirtofibán ~EG~

ICG Si en la estratificación soy de riesgo elevado Aspirina, Clopidogrel, Heparina/HBPM (IIa Enox), Beta-Bloqueadores, Nitratos Riesgo Alto Trop +, Δ s ST, *TRS 3, ICC, Revasc Previa, Diabetes Estrategia Invasiva Bloqueadores GP IIb/IIIa * TRS: TIMI Risk Score - Isquemia Recurrente (Clínica o ECG) - Angina Post-Infarto - Inestabilidad Hemodinámica en período de observación - Arritmias Ventriculares Graves Patrón ECG que impida evaluar cambios en el ST Este sí es Riesgo Alto!! Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002 ~EG~

En caso de que por mi estratificación de riesgo necesite cateterismo cardíaco, sé que hay dos estrategias: Cuándo! ICG ICG ICG

Toma de Decisiones en Síndrome Coronario Agudo Estrategias en la realización de cateterismo Invasiva de Rutina Rutina Invasiva Temprana Temprana Invasiva Agresiva Cateterismo en todos los pacientes admitidos con SCA Invasiva Conservadora Invasiva Selectiva Tratamiento farmacológico de primera intención con cateterismo/icp solo en aquellos con isquemia recurrente, intratable o provocada en pruebas de estrés

Estrategia Invasiva de Rutina vs Estrategia Conservadora en Angina na Inestable / Infarto No Q ISAR-COOL VANQWISH MATE TIMI IIIB RITA-3 VINO TRUCS TACTICS TIMI 18 FRISC II Conservadora Invasiva # Pts: 920 1674 7018 Circulation 2003;107:2640 ICG

Epinefrina Colágena ADP Trombina Heparina Clipidogrel!! Plaqueta AA Aspirina Inhibidores de TX Sintetasa TxA 2 Antagonistas del Receptor de TX Arch Intern Med 2000; 160: 25-37 GP II b / III a AGREGACIÓN PLAQUETARIA ~EG~

ICG Inhibición Plaquetaria por Antagonistas GP IIb/IIIa Sin Inhibición Con Inhibición Se necesita >80% para efecto clínico Plaqueta Fibrinógeno Siempre con Heparina/ASA, clopidogrel ~EG~

ICG Los bloqueadores de la Glucoproteína IIb/IIIa pueden utilizarse de dos maneras en pts con SICA SESST 1.- Para tratamiento farmacológico antitrombótico exclusivamente: asociado a aspirina, clopidogrel y heparina (PRISM-PLUS) PLUS) 2.- Para tratamiento adjunto al Intervencionismo Coronario Percutánea (Angioplastía con o sin Implantación de Stent) también asociado a aspirina, clopidogrel y heparina (TACTICS TIMI-18) ~EG~

Hemorragias en el estudio PRISM-PLUS PLUS Tirofibán + Heparina Heparina P (n=773) (n=797) Hemorragia Mayor 1.4% 0.8% NS Hemorragia Cerebral 0.0% 0.0% NS Hemorragia Menor 10.5% 8.0% NS Transfusiones 4.0% 2.8% NS Plaquetas 90,000 1.9% 0.8% NS El uso de Tirofibán NO se asoció a mayor incidencia de Hemorragias, Transfusiones o Trombocitopenia NEJM 1998;338:1488-97

TACTICS-TIMI TIMI 18: Diseño del Estudio AI/ IAMNoQ ASA, Hep, Tirofiban Invasión Temprana Angio ICP/ Qx Tx Médico Objetivos Troponina Basal Invasión Conservadora Tx Médico +isquemia P de E Dolor Torácico -24 hrs NEJM 2001;344:1879-87 Aleatorizar Hora 0 Cat/ ICP/ Qx 4-48 108 hrs hrs 6 meses

Objetivo Primario Muerte,, Infarto, Rehospitalizaciones por SICA a 6 Meses 20 33 % 19.4% % Pacientes 16 12 8 4 0 10.5 7.4 O.R 0.67 P=0.009 O.R 0.78 95% CI (0.62, 0.97) p=0.025 CONS INV 15.9% 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (meses) ICG

Muerte/IAM/Rehosp SICA (%) Score de Riesgo TIMI Angina Inestable: Eventos a 6 meses en TACTICS 35 30 25 20 15 10 5 0 11.8 CONS 12.8 INV OR=0.75 CI (0.57, 1.00) OR=0.55 CI (0.33, 0.91) 30.6 20.3 19.5 16.1 Bajo 0-2 Intermed. 3-4 Alto 5-7 Score de Riesgo TIMI % of Pts: 25% 60% 15% NEJM 2001;344:1879-87 25% 45% ICG

Troponina T: Eventos a 6 meses en TACTICS Muerte,, Infarto, Rehosp SICAs a 6 Meses (%) 30 25 20 15 CONS 14.5 p=ns 16.9 INV 24.2 * 14.3 OR=0.52 *p<0.001 Interacción P<0.001 10 5 0 NEJM 2001;344:1879-87 48% N= 414 396 463 495 TnT - TnT + Valores TnT = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +) ICG

Mortalidad en Pts sometidos a Intervención Coronaria Percutánea: Meta-análisis con Bloq. GP 2b3a en Angina Inestable 8 7 6 5 4 4.0% Placebo Placebo Bloq. Bloq. 2b3a 2b3a P=0.002 P=0.1 6.7% 5.5% Mortalidad en 70% Pts diabéticos 3 2 1 0 1.2% N=1,279 N=5,179 PRISM PRISM-PLUS PARAGON A PARAGON B PURSUIT GUSTO IV ICP Roffi et al: Circulation 2001;104:2767-71 No-ICP EG EG

Bloqueadores de la GP IIb/IIIa IIIa en Angina Inestable/Infarto No-Q MUERTE / INFARTO / REVASCULARIZACIONES A 30 DIAS Todos los Eventos Reducción Estudio # Pts Agente Placebo Agente Relativa PRISM 3231 Tirofibán 5.9% 3.8% 18% PRISM-PLUS 1815 Tirofibán 17.9% 12.9%* 27% PARAGON 2282 Lamifiban 11.7% 10.6% 9% PURSUIT 10498 Eptifiibatide 15.7% 14.2%* 10% GUSTO IV 18276 Abciximab 8.0% 8.7% 7% *p<0.05 (vs placebo)

Recomendaciones para el Uso de Bloqueadores GP IIb/IIIa en Angina Inestable / IAM No-Q Lineamientos ACC/AHA 2002 Clase 1: Los antagonistas de receptores GP IIb/IIIa deben ser administrados asociados a ASA y Heparina No Fraccionada en pts con isquemia recurrente ó con características clínicas de riesgo alto y en quienes se planea intervención coronaria percutánea (ICP). Eptifibatide y Tirofibán están aprobados para este uso (Nivel de evidencia: : A) Abciximab no está recomendado para el tratamiento farmacológico exclusivo pero puede usarse en quien se planea llevar a intervención percutánea en la ssigis 12-24 24 hrs JACC sept 2002;36:970-1062 ICG

Y cuándo el paciente no puede ser llevado rápidamente a una sala de hemodinámica?

ICG Incidencia de muerte/iam No fatal (%) Bloqueadores 2b3a antes y posterior a Intervención Coronaria Percutánea Pacientes incluídos en CAPTURE (Abciximab), PURSUIT (Eptifibatide) y PRISM-PLUS (Tirofibán) 10 8 6 4 2 P=0.001 Control Bloq GP IIb/IIIa 4.3% 2.9% P=0.001 8.0% 4.9% 0 +24 h +48 h +72 h +24 h +48 h Inicio Bloq GP IIb/IIIa/Placebo Intervención Percutánea/ACTP Beneficio a expensas de disminuir infartos No Q Boersma E, et al: Circ 1999;100:2045-48

Muerte/Infarto en Hospitales Comunitarios: PRISM-PLUS %Pts 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 8 6 4 2 0 10.8 * 3.9 13.8 * 7.1 17.4 * 10.3 7días 7días 30 30 días días 180 180 días días * p<0.04 vs Heparina sola Heparina Heparina Tirofibán/Hep Tirofibán/Hep En Hospitales sin Sala de Hemodinámica, Tirofibán disminuye eventos significativamente en comparación con Heparina Sola Théroux: Eur Heart J 1998;19:50 ICG

Recomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervención n en pts con SICA SESST (1) Angina recurrente/isquemia en reposo o con bajo nivel de actividades a pesar de terapia anti-isquémica isquémica óptima. CK-MB, Troponina T o I elevadas. Depresión del segmento ST nuevo o presumiblemente nuevo. Angina/isquemia recurrente con síntomas de ICC, galope por tercer ruido, edema pulmonar, estertores de coingestión pulmonar, ó insuficiencia mitral de novo o en deterioro. http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdf Eur Heart J 2002; 23: 1809-1840. ICG

Recomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervención n en pts con SICA SESST (2) Hallazgos de alto riesgo en las pruebas no invasivas de estrés. Función sistólica VI deprimida (Ejemplo, FE <0.40 en estudios no-invasivos). Inestabilidad hemodinámica. Taquicardia ventricular sostenida. ICP en los últimos 6 meses. CRC previa http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdf Eur Heart J 2002; 23: 1809-1840. ICG

Manejando dosis adecuadas de anticoagulantes, tirofibán no implica un riesgo significativo de hemorragias!!!

El bolo tradicional de tirofibán es de 10 mcgr/kg en 3 minutos para Angioplastía y en 30 minutos para tratamiento farmacológico de angina inestable(infarto No Q La tendencia actual es usar bolos mayores de hasta 25 mcgrs/kg!!! Sin aumentar el riesgo de hemorragias y con efecto antiplaquetario mayor y más rápido

Determinación de Inhibición Plaquetaria Medición de inhibición plaquetaria: % Inhibición: 90-95% 95%!!! ICG

ICG Estudio TENACITY Pts de Riesgo Intermedio/Alto sometidos a ICP Aspirina y Clopidogrel Agrastat Bolo 25 µg/kg + inf 0.15 µg/kg/min x 12 hr Abciximab Bolo e Infusión Tradicional Heparina Bivalirudina Heparina Bivalirudina Objetivo: Demostrar que un bolo incrementado de tirofibán (25 mcgr/kg) es no-inferior a Abciximab en disminución de eventos isquémicos en pts sometidos a ICP

Registro Multicéntrico Mexicano Registro Nacional de Bolo Incrementado de Tirofibán Pts Pts programados a Implantación de de Stent Stent Coronario ASA, ASA, Clopidogrel Tirofibán Bolo Bolo IV IV 25 25 µg/kg; µg/kg; Inf Inf 0.15 0.15 mcgr/kg/min x 12 12hrs Tirofibán Bolo Bolo IV IV 10 10 µg/kg; µg/kg; Inf Inf 0.15 0.15 mcgr/kg/min x 12 12hrs Medición de de % Inhibición plaquetaria y determinación de de hs-crp Determinación de de Troponinas, CK-MB CK-MB antes antes y 8,16 8,16 y 24 24 hrs hrs post post ICP ICP Objetivo Primario: SEGURIDAD

Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho Que NO me traten como si fuera un médico!!! No me importaría, es más, exigiría que me estudiaran tan rápido como si tuviera un infarto agudo en evolución Que me realicen estratificación de riesgo inmediatamente con historia clínica, electrocardiograma y marcadores de necrosis miocárdica

Conclusiones Todos los medicamentos necesarios en el manejo de SICAs pueden y deben iniciarse en el departamento de urgencias

CRUSADE 2002 Registro en 400 hospitales de USA; 30,311 pts Diseñado para evaluar la adherencia a las recomendaciones del Colego Americano y Asociación del Corazón de USA (ACC/AHA) en el e manejo de pts con Angina Inestable/IAM No Q CRITERIOS DE DE INCLUSION Síntomas Isquémicos con duración 10 10 min en en las las 24 24 hrs previas y almenos uno de de los los siguientes puntos: Cambios dinámicos en en el el segmento ST: --Depresión n del del segmento ST ST --Elevación n transitoria del del ST ST 0.6 0.6 1 mm Marcadores Cardíacos acos Positivos: --CK-MB or or Troponinas T o I I por arriba de de VNR --Elevación n Troponinas Cualitativas

CRUSADE 2002 Tratamiento en las Primeras 24 hrs de Hospitalización 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93% Antiplaquetarios Orales JAMA 2004;292:2096-2104 83% Cualquier Anticoagulante 35% Cualquier Inhibidor GP IIb/IIIa 77% Cualquiera Beta BLoqueador

CRUSADE 2002 Tratamiento al momento del Egreso 90 80 70 89% 81% 77% 60 50 40 51% 59% 30 20 10 0 Aspirina (n=19,956) Clopidogrel (n=12,017) Beta bloq (n=17,920) Inihidor ECA (n=10,609) Hipolipemiente (n=11,303) JAMA 2004;292:2096-2104

% Mortalidad en CRUSADE CRUSADE Q3 2002 (n=30,311) Mortalidad En hospital 7 6 5 4.7% 6.5% 4 3 2 Mortalidad a 7 días 1.8% 1.9% 1 0 PURSUIT (n=9,461) PRISM-PLUS (n=1,915) + Tn or ST + Tn JAMA 2004;292:2096-2104

Si tuviera Riesgo Bajo. Aspirina, Clopidogrel, Heparina/HBPM (IIa Enox), Beta-Bloqueadores, Nitratos - No desarrollan isquemia clínica ni ECG en período de observación 6-12 hr - Biomarcadores de necrosis negativos en una segunda evaluación (6-12 hr más tarde) Pruebas de Estrés Confirmar o D/C Dx Cardiopatía Isquémica Riesgo de Eventos Futuros Riesgo Bajo ECG (-), Marcadores (-), TRS 0-2 Estrategia Conservadora EGRESO HOSP/CATETERISMO ICG * TRS: TIMI Risk Score Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002

Si tuviera Riesgo Alto. Aspirina, Clopidogrel, Heparina/HBPM (IIa Enox), Beta-Bloqueadores, Nitratos Riesgo Alto Trop +, Δ s ST, *TRS 3, ICC, Revasc Previa Estrategia Invasiva - Isquemia Recurrente (Clínica o ECG) - Angina Post-Infarto - Inestabilidad Hemodinámica en período de observación - Arritmias Ventriculares Graves Diabetes Mellitus Patrón ECG que impida evaluar cambios en el ST Bloqueadores GP IIb/IIIa Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002 * TRS: TIMI Risk Score ICG

ICG Gracias por su Atención!!! ~EG~