rmas Nacionales de Vacunación 229 Vacunas de indicación poco frecuente Antirrábica: puede administrarse a pacientes inmunocomprometidos. Se desconoce el grado de protección logrado en aquellos pacientes con compromiso severo. Vacuna anticolérica inactivada puede ser administrada en pacientes inmunocomprometidos. Vacuna antitifoidea inactivada: puede ser indicada. Vacuna contra la fiebre amarilla: no debe ser indicada. III. Pacientes adultos Principios generales Los pacientes que reciben trasplante de células hematopoyéticas (TCH) pueden perder la inmunidad a ciertas enfermedades prevenibles bacterianas (tétanos, difteria, bacterias encapsuladas) y virales (poliomielitis, paperas, rubéola, sarampión, varicela) a partir del año del trasplante. Este hecho se convierte en una amenaza no sólo para el paciente (que puede adquirir una infección severa) sino también para la salud pública al surgir en la sociedad pacientes susceptibles que pueden transmitir infecciones que se desean erradicar (tales como poliomielitis o sarampión) a la población general. Debido a esto, ciertas vacunas que son recomendadas solamente en la infancia en la población general, deben ser dadas en pacientes inmunocomprometidos receptores de TCH (niños o adultos). Los pacientes que reciben TCH alogénico pueden desarrollar enfermedad injerto contra huésped (EICH). Esta entidad se asocia a un estado de mayor inmunosupresión que determina una menor respuesta a determinadas vacunas y riesgo de enfermedad por agentes vaccinales. En consecuencia, el plan de vacunación a aplicarse a pacientes oncológicos que reciben tratamiento con quimioterapia o TCH, debe ser específicamente diseñado para estos pacientes para lograr que la vacunación pueda cumplir con los siguientes objetivos: a) Mantener el cumplimiento del plan de vacunación. b) Aumentar la protección contra enfermedades que son más frecuentes en esta población de pacientes debido al estado de inmunosupresión.
230 Vacunación de pacientes en situaciones especiales c) Restituir la inmunidad que pudo haberse perdido luego del TCH. d) Proteger al paciente de efectos adversos relacionados a ciertas vacunas a gérmenes vivos. e) Contribuir a la preservación de la salud pública. Vacunas que NO se recomiendan suministrar durante el período de mayor inmunosupresión del paciente y que deben considerarse sólo en situaciones especiales: Fiebre amarilla Fiebre tifoidea ORAL (sí en cambio puede suministrarse cualquiera de las dos vacunas inyectables, la capsular y la hecha con bacterias inactivadas) Triple viral (sarampión-paperas-rubéola) OPV (sí en cambio se puede dar la vacuna IPV) Varicela Vacunas que NO se recomienda suministrar a los convivientes o contactos cercanos por el riesgo de transmisión del germen de la vacuna al paciente inmunosuprimido: OPV. Pueden recibir la vacuna IPV En caso de que haya habido contacto inadvertido del paciente inmunosuprimido con un vacunado con OPV se tratará de evitar ese contacto por un lapso de 4 a 6 semanas (período de máxima excreción del virus). Vacunas que SÍ se recomiendan ser suministradas a los convivientes, contactos cercanos y personal de la salud para disminuir el riesgo de transmisión de determinadas enfermedades al paciente inmunosuprimido: Hepatitis A (a convivientes y contacto sexual ). Hepatitis B (a contacto sexual ). Influenza: todos los años a contactos y personal de la salud. Triple viral (a contactos y personal de la salud ). Varicela (a contactos y personal de la salud ). Solamente se recomienda evitar la exposición del paciente a este contacto si éste desarrolla vesículas post-vacunación.
rmas Nacionales de Vacunación 231 Recomendaciones de vacunación Tabla 1 Recomendaciones de vacunación en pacientes adultos con enfermedad oncohematológica Vacuna Recomendada Revacunación Contraindicada Convivientes Observaciones Doble bacteriana Sí 10 años Influenza Sí Anual Sí Neumococo Sí 5 años (polisacárida) (única vez) Hepatitis B 1 3 dosis Solamente en no Contacto sexual con Control títulos 0-1-6 meses respondedor serología anticuerpos post vacunación Hepatitis A 2 0-6 m Convivientes y contacto sexual Triple viral o doble Sí viral Convivientes Varicela Sí 1 Pacientes, sexualmente activos o receptores de transfusiones de hemoderivados. 2 Pacientes. En caso de vacunación combinada con hepatitis B, aplicar el esquema 0, 1 y 6 meses.
232 Vacunación de pacientes en situaciones especiales Tabla 2 Recomendaciones de vacunación en pacientes adultos receptores de trasplante de células hematopoyéticas Vacuna Recomendada Momento de vacunación post-trasplante Revacunación Contraindicada Convivientes Observaciones Autólogo Doble bacteriana Polio Inactivada (Salk) Sí, 3 dosis (0-1-6 meses) 12 meses Cada 10 años 12 meses Influenza Sí 6 meses Anual Sí Neumococo (polisacárida) Sí 12 meses 5 años (única vez) Hepatitis B 1 3 dosis 0-1-6 meses 12 meses Solamente en no respondedor Contacto sexual con serología Control títulos anticuerpos postvacunación Hepatitis A 2 0-6 m 12 meses Convivientes con serología Triple viral o doble viral Varicela 2 dosis, 0-2 meses sólo con serología 24 meses Sí antes de los 24 meses Convivientes con serología Continúa en página siguiente
rmas Nacionales de Vacunación 233 Vacuna Recomendada Momento de vacunación post-trasplante Revacunación Contraindicada Convivientes Observaciones Alogénico Doble bacteriana Polio inactivada (Salk) Sí, 3 dosis (0-1-6 meses) 12 meses Cada 10 años 12 meses Influenza Sí 6 meses Anual Sí Neumococo Sólo dar en ausencia de EICH Hepatitis B 1 3 dosis, 0-1-6 meses 12 meses 5 años (única vez) 12 meses Hepatitis A 2 0-6 m 12 meses Solamente en no respondedor Contacto sexual con serología Control títulos anticuerpos post Convivientes y contacto sexual con vacunación serología Triple viral o doble viral Varicela Sólo dar en ausencia de EICH 2 dosis, 0-2 meses 24-36 meses Sí antes de los 24 meses o en presencia de EICH Convivientes con serología EICH: Enfermedad injerto contra huésped. 1 Sólo pacientes, sexualmente activos o receptores de transfusiones de hemoderivados. 2 Sólo pacientes. En caso de vacunación combinada con hepatitis B, aplicar el esquema 0, 1 y 6 meses.
234 Vacunación de pacientes en situaciones especiales Vacunación en el paciente adulto receptor de trasplante de órgano sólido Principios generales Los pacientes con enfermedades terminales de órganos tales como los cirróticos, hemodializados, con insuficiencia cardíaca o respiratoria, o diabéticos, tienen diverso grado de compromiso de su inmunidad, ya sea por su enfermedad de base o por los tratamientos de las mismas. El CDC los considera inmunocomprometidos leves a moderados y tienen indicación de recibir ciertas vacunas, ya sea que se encuentren o no en lista de trasplante. La eficacia de la inmunización será mayor si las vacunas se administran antes del Tx, ya que después del mismo la inmunosupresión se considera de grado severo. La precocidad de la administración de las vacunas condicionará en gran medida el índice de respuesta. El momento ideal para administrar todas las vacunas necesarias es durante la evaluación pre-trasplante, o mejor aún, en el momento en que se detecta la enfermedad renal, cardíaca, pulmonar, etc. En esta etapa pueden recibir vacunas a virus vivos, las cuales están contraindicadas luego del trasplante. Las vacunas más estudiadas en esta población son contra neumococo e influenza, dada la mayor incidencia y gravedad de la enfermedad causada por estos microorganismos. Por otra parte, por la posibilidad de ser expuestos a múltiples procedimientos invasivos, también es racional la vacunación contra hepatitis B.
rmas Nacionales de Vacunación 235 Recomendaciones de vacunación en receptores de trasplante (Tx) de órgano sólido. Tabla 1 Vacunación en receptores de trasplante de órganos sólidos Vacuna Pre-tx Post-tx Doble bacteriana Sí Sí, cada 5 a 10 años Contraindicada post-tx 1 Convivientes Obervaciones Influenza Sí Anual Sí Neumococo Sí A los 5 años Aplicar en otoño Hepatitis B 2 3 dosis dobles, 0-1-2 m Refuerzo 12 m Según anti- HBs cada 1-2 años. Dar refuerzo si < 10 mui/ml Testear anti- HBs 2 meses post 3º dosis. Si es negativo: revacunar Hepatitis A 2 3 0-6 m? Opcional Triple viral o 1 dosis Sí Sí 2 doble viral 2 Varicela 2 2 dosis (intervalo 4-8 semanas) 1 mes antes del trasplante Sí Sí 2 1 La vacuna antipoliomielítica oral (OPV) puede desencadenar transmisión del virus al paciente trasplantado a través de la excreción por materia fecal. Por este motivo, se recomienda vacunar a los convivientes con la vacuna inyectable (IPV) o si se vacunó con la OPV evitar el contacto durante por lo menos 4-6 semanas de la vacunación. 2 Con serología. 3 La vacuna contra hepatitis A es obligatoria en candidatos a trasplante hepático, ya que el riesgo de formas fulminantes es mayor en pacientes cirróticos, sobre todo en cirrosis por HCV. Es opcional en candidatos a trasplante no hepático. Vacunación en adultos infectados con VIH Introducción Dentro de los programas de vacunación del adulto, los infectados con VIH constituyen una población particular por múltiples factores, y
236 Vacunación de pacientes en situaciones especiales el plan de inmunizaciones constituye una de las estrategias de prevención que debemos implementar. Como es ampliamente conocido, la aparición de infecciones oportunistas que caracterizan a esta población está condicionada por un déficit de la inmunidad celular. Sin embargo, presentan también mayor predisposición y mayor morbilidad por infecciones virales y bacterianas, condicionadas por diversas anomalías en su sistema inmunológico presentes desde estadios tempranos de la infección por VIH. Fundamentos de la vacunación Estos pacientes necesitan ser vacunados porque: Se encuentran expuestos al igual que la población general, a infecciones con importante morbimortalidad y eficazmente prevenibles a través de la vacunación, como por ejemplo tétanos, difteria y poliomielitis. Debido a las alteraciones de su sistema inmunológico. Algunas de las infecciones padecidas pueden presentarse con: a) Mayor incidencia (enfermedad invasiva por neumococo). b) Mayor morbilidad y/o mortalidad (sarampión). c) Curso clínico diferente (hepatitis B). Problemas asociados a la vacunación La presencia de inmunodeficiencia humoral y celular determina una menor respuesta de las vacunas en estos pacientes. En general, la eficacia disminuye con el aumento de la inmunosupresión. Asimismo, se ha demostrado un incremento de la respuesta a algunas vacunas con el uso de tratamiento antiretroviral. Por lo tanto, se recomienda vacunar en etapas tempranas de la infección o luego de por lo menos 2 meses de haber iniciado el tratamiento antiretroviral. Dado que muchos inmunógenos activan a la población de células B y T, es posible esperar un aumento de la replicación viral. Esto se ha documentado con vacuna antineumocóccica, antitetánica y antiinfluenza. obstante, el aumento fue transitorio y no se correlacionó con progresión clínica a largo plazo. Por este motivo, la determinación de carga viral se debe realizar alejado por lo menos 1 mes de la vacunación. Las vacunas a gérmenes vivos pueden producir infección diseminada en vacunados inmunosuprimidos. Por otro lado, vacunas administradas a inmunocompetentes pueden causar enfermedad al contacto inmunosuprimido. Esto determina que no debe vacunarse con polio oral a convivientes de pacientes infectados con VIH.
rmas Nacionales de Vacunación 237 En general las vacunas a gérmenes vivos están contraindicadas. Una excepción la constituye la vacuna triple viral o doble viral, que puede aplicarse con CD4 > 200/mm 3 o >14 %, vacuna contra varicela y contra fiebre amarilla que podría aplicarse en pacientes asintomáticos o sintomático sin alteración de la inmunidad (estadio A1, con linfocitos CD4 25 %). Respecto de la tasa de efectos adversos, no hay estudios que demuestren para la mayoría de las vacunas diferencias significativas en comparación con la población general. Recomendaciones de vacunación Tabla 1. Recomendaciones de vacunación en adultos con VIH Vacuna Recomendada Revacunación Contraindicada Convivientes Observaciones Doble bacteriana Sí 10 años Influenza Sí Anual Sí Neumococo (polisacárida) Sí 5 años (única vez) Si se aplicó con CD4 < 200/ mm 3, considerar revacunar cuando CD4 > a 200/ mm 3 Hepatitis B 1 3 dosis, (0-1-6 meses) Solamente en no respondedor Considerar en pareja con serología Control títulos post vacunación y cada 3-5 años. Refuerzo si < 10 mui/ ml Hepatitis A 2 0-6 meses Considerar en convivientes Control de títulos postvacunación Triple viral o Doble viral Sí, para sarampión y CD4 > a 200/ mm 3 Sí, sólo con CD4 < 200/ mm 3 o < a 14 % Sólo convivientes y huésped susceptible Varicela Con recuento de linfocitos T CD4 + 15 %. Con recuento de linfocitos T CD4+ 15 %. De acuerdo a protocolo Considerar en convivientes. VIH asintomáticos pueden considerarse en sintomáticos con linfocitos CD4 15 % Fiebre amarilla Con recuento de linfocitos T CD4 200 cel/mm 3 Precauciones Considerar Considerar solo en VIH asintomáticos y solo en caso de riesgo de contraer la enfermedad (residentes en áreas con FA inmigrantes, viajeros) 1 Sólo pacientes. 2 Sólo pacientes. En caso de vacunación combinada con hepatitis B, aplicar el esquema 0, 1 y 6 meses.