Universidad Austral de Chile

Universidad Austral de Chile Facultad de Ciencias Escuela de Química y Farmacia PROFESOR PATROCINANTE: María José Puga Y. INSTITUCIÓN: Hospital Base Valdivia PROFESOR CO-PATROCINANTE: Mauricio Barría P. INSTITUTO: Enfermería FACULTAD: Medicina EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA DOMICILIARIA SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL MEDICAMENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CUIDADOS PALIATIVOS DEL HOSPITAL BASE VALDIVIA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Tesis de grado presentada como parte de los requisitos para optar al Título de Químico Farmacéutico. CAROLINA ALEJANDRA CASTILLO HIDALGO VALDIVIA-CHILE 2014

AGRADECIMIENTOS Agradezco a la Dra. María José Puga, Jefe de la Unidad de Cuidados Paliativos, cuya dedicación por el trabajo paliativo despertó en mí la necesidad de desarrollar este estudio como un compromiso profesional y agradezco, también, a la QF. Sra. Claudia Schramm por ofrecerme la oportunidad de realizarlo. Al Dr. Mauricio Barría, por darme las bases para la ejecución de este estudio, y a la QF. Ximena Lagos, por acompañarme desde el inicio, agradezco la confianza y las ganas de llevar a cabo este trabajo. Al equipo de Cuidados paliativos, Dra. Carey, Srta. Ana Luz, Sra. Carmen Gloria, Sra. Patricia y a la Sra. Waleska, Auxiliar de farmacia, de quienes admiro la empatía y cariño con que realizan, día a día, su importante labor. A los amigos que encontré en el hospital, el equipo de Farmacovigilancia, con quienes comparto la inclinación hacia el trabajo asistencial y el orgullo por la profesión que elegimos. A ti, Gustavo, porque siempre creíste en mí y me acompañaste en los momentos difíciles. Admiro infinitamente tu fortaleza y todos los días aprendo de ti. Ante todo, agradezco a mi familia. A mis padres por la paciencia inagotable y el apoyo incondicional que siempre me han brindado, a Lorenzo, Fabiola, Juan Elías, Denis y Sandy, por los sabios consejos que constantemente me dan y, especialmente, a mi linda sobrina Valentina, por llenar nuestras vidas de alegría desde el momento en que nació.

1 INDICE 1. RESUMEN... 4 1.1 SUMMARY... 5 2. INTRODUCCIÓN... 7 2.1 Marco Teórico.... 10 2.2 Planteamiento del problema... 17 3. OBJETIVOS... 19 3.1 Objetivo General... 19 3.2 Objetivos Específicos... 19 4. MATERIALES Y MÉTODOS... 20 4.1 Diseño del estudio... 20 4.2 Población y Muestra... 20 4.3Criterios de inclusión... 21 4.4 Criterios de Exclusión... 21 4.5 Variables del estudio... 21 4.6 Aleatorización... 21 4.6.1Generación de la secuencia 21 4.7 Descripción de la intervención... 22 4.7.1 Evaluación del nivel de conocimiento..22

2 4.7.2 Evaluación del grado de adherencia.23 4.7.3 Actividades realizadas en el Grupo Control (GC) 23 4.7.4 Actividades realizadas en el Grupo Intervención (GI). 24 5. RESULTADOS... 26 5.1.- Características generales del grupo de estudio.... 26 5.2 Características clínicas de los participantes.... 28 5.2.1 Diagnóstico principal 28 5.2.2 Patologías concomitantes. 29 5.3 Características terapéuticas de la muestra de estudio.30 5.4 Efecto de la intervención farmacéutica... 31 5.4.1 Nivel de conocimiento sobre el medicamento..31 5.4.2 Grado de adherencia al tratamiento...32 5.4.3 Respuestas del test de Morisky-Green..32 5.5 Problemas Relacionados a Medicamentos detectados durante el periodo de estudio 34 5.5.1Tipos de Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM)..34 5.5.2 Categorización dimensional de la falta de adherencia...35 5.5.3 Medicamentos involucrados en los Problemas relacionados a medicamentos.37 5.5.4 Interacciones farmacológicas detectadas durante el periodo de estudio 38 6. DISCUSIÓN.. 39 7. CONCLUSION.....48

3 8. BIBLIOGRAFÍA... 49 9. ANEXOS... 57

4 1. RESUMEN Introducción: Debido a las alteraciones fisiopatológicas que el paciente con cáncer avanzado puede presentar, sumado a la polifarmacia y la aparición de múltiples síntomas, muchas veces asociados a deterioro cognitivo y dificultad para trasladarse, el tratamiento farmacológico juega un rol fundamental para mejorar la calidad de vida. Objetivo: Evaluar la efectividad de un programa de Atención Farmacéutica domiciliario comparado con la atención habitual sobre el nivel de conocimiento del medicamento y adherencia al tratamiento de los pacientes ingresados al Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Base Valdivia Método: Mediante un ensayo clínico se evaluó la efectividad de la Atención Farmacéutica Domiciliaria. El estudio se llevó a cabo durante los meses de marzo a julio de 2013.Se realizó una intervención farmacéutica educativa a los siete días luego del ingreso del paciente a PAD y CP. Las variables primarias evaluadas fueron el nivel de conocimiento del medicamento y la adherencia al tratamiento, las cuales fueron evaluadas a los 30 días post ingreso al estudio, mediante el test de conocimiento del medicamento de García-Delgado y el test de adherencia de Morisky- Green. Resultados: Luego de la intervención farmacéutica, los pacientes del Grupo Intervención (n=17) demostraron tener significativamente mayor conocimiento sobre sus medicamentos (82,4%, p=0,001) y una tendencia a ser más adherentes a su tratamiento (41,2%, p=0,136) en comparación a los pacientes del Grupo Control (n=20) donde el nivel de conocimiento alcanzo 25% y la adherencia 15%.

5 Conclusiones: La atención farmacéutica domiciliaria fue más efectiva que la atención tradicional de farmacia, para mejorar el conocimiento y aumentar el grado de adherencia al tratamiento, lo que demuestra los alcances de la actividad farmacéutica en la Unidad de Cuidados Paliativos. 1.1 SUMMARY Introduction: Because of the pathophysiological changes that the patient with advanced cancer may suffer, in addition to the medication and the occurrence of multiple symptoms, often associated with cognitive impairment and difficulty moving, drug therapy plays a key role in improving the quality of life. Objective: To evaluate the effectiveness of a pharmaceutical care home program compared with usual care on the level of knowledge of medication and treatment adherence of patients admitted to the Hospital Base Valdivia Palliative Care program. Methods: Using a clinical trial the effectiveness of Pharmaceutical Care was evaluated. The study was performed during the months of March to July 2013. A pharmaceutical education intervention was performed seven days after admission of the patient to Palliative Care. The main outcome were the level of knowledge of medication and treatment adherence, which were evaluated at 30 days after study entry, using the knowledge of medication test by Garcia -Delgado and Morisky-Green adherence test. Results: After the pharmaceutical intervention, patients in the intervention group (n = 17) had a greater knowledge about their medications (82,4%, p= 0,001) and showed a tendency to be more adherent to their treatment (41,2%, p= 0.136) compared to Control group patients (n = 20) where the level of knowledge reached a total of 25 % and adhesion worth 15%.

6 Conclusions: The pharmaceutical care home program was more effective than traditional care at pharmacy office, to improve knowledge and increase the adherence to treatment, which shows the possibility of the pharmaceutical integration to the Palliative Care Unit.

7 2. INTRODUCCIÓN Las necesidades sanitarias de la población han ido cambiando a medida que evolucionan las características de la sociedad. Las mejoras en la calidad de vida, los beneficios de salud y el aumento de la esperanza de vida han provocado un fuerte incremento de la población mayor de 65 años y, junto con el envejecimiento de la población, ha aumentado el número de personas con enfermedades crónicas. En el año 2010 el Instituto Nacional de Estadística dio a conocer que en Chile los tumores malignos son la segunda causa de muerte en hombres y mujeres, dentro de ese rango de edad (INE, 2010). En la Región de los Ríos, la tasa de incidencia de cáncer en hombres alcanza una cifra de 277,7 defunciones por cada 100 mil hombres y en el caso de las mujeres, la cifra regional alcanza a 184,2 defunciones por cada 100 mil mujeres, siendo Valdivia la comuna con mayor tasa de defunciones (MINSAL, 2012). El perfil y situación de salud de estos pacientes los convierte en usuarios permanentes de los servicios asistenciales, requiriendo atenciones específicas y generando un importante gasto económico al sistema sanitario. Según los datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), al momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes se encuentran en etapas avanzadas del cáncer o en etapa terminal, es decir, pacientes con una enfermedad incurable, avanzada y progresiva, que no responde a tratamientos curativos y con un pronóstico de vida limitado (WHO, 2012; Astudillo, 2012). No obstante, autores como Temel y col. (2010), han demostrado los beneficios de la incorporación de cuidados paliativos tempranos durante el tratamiento de pacientes con cáncer metastásico, enfocados en garantizar una óptima calidad de vida y una muerte digna, sin sufrimiento. La medicina paliativa moderna parte en 1967 con la creación del primer Hospice en Londres, gracias el movimiento impulsado por Cecily Saunders, quién introduce el concepto de Dolor total

8 integrando aspectos físicos, sociales, emocionales y espirituales, relevantes para los pacientes al final de la vida (Begg et al, 2005). Desde entonces, los cuidados paliativos han centrado sus esfuerzos en proveer un manejo holístico del dolor y los otros síntomas con el fin de prevenir y aliviar el sufrimiento, mejorar la calidad de vida de los pacientes y su familia (Bakitas, 2010). Quienes padecen una enfermedad terminal pueden presentar diferentes síntomas, dependiendo del diagnóstico y la fase en la que se encuentran, siendo el dolor el de mayor prevalencia, sin embargo, es uno de los síntomas más controlables gracias al gran desarrollo de las técnicas analgésicas. La prevalencia del dolor por cáncer se incrementa con la progresión de la enfermedad y la localización del tumor. En el estudio de Stockler, dos tercios de los pacientes ambulatorios con cáncer avanzado utilizaban medicamentos analgésicos, de los cuales el 40% presentó una analgesia inadecuada al momento del control de salud (Stockler& Wilcken, 2012). En 1986, la OMS publica una serie de guías para el manejo del dolor por cáncer basadas en una escala analgésica de tres peldaños (anexo 1)(WHO, 1986). El principal interés de estas guías fue regularizar la prescripción de opioides fuertes, debido al temor a desarrollar adicción, tolerancia y abuso ilegal (Mercadante& Fulfaro, 2005). La escala de analgesia de la OMS es un método relativamente barato y aun así eficaz, lo que ha quedado demostrado aliviando el dolor en un 90% de los pacientes con cáncer avanzado desde su implementación (WHO, 2012). Además de las causas fisiopatológicas que puedan producir dolor, los síntomas pueden empeorar por emociones tales como el temor, la ansiedad, depresión, por lo tanto, el apoyo psicoemocional es muy importante en el abordaje de los síntomas. Es por esto que los cuidados paliativos requieren un enfoque multidisciplinario donde médicos, enfermeras, psicólogos y distintos profesionales

9 colaboren a mejorar la calidad de vida del paciente (Vella-brincat, 2009; Gany et al., 2011; Liekweg et al, 2004). Los farmacéuticos clínicos cumplen un importante rol dentro de estos equipos de trabajo, colaborando, junto a los otros profesionales de la salud, en asegurar la efectividad de la terapia farmacológica de los pacientes (Gilbar, 2006; Walker, Scarpaci, & McPherson, 2010; Sánchez Ulayar et al., 2012) El modelo de atención de un equipo de cuidados paliativos multidisciplinario es dinámico, no siempre sigue una sola dirección ya que los pacientes pueden requerir un tipo de atención u otro, en función de sus necesidades cambiantes, requiriendo la intervención de uno u otro profesional del equipo (Astudillo, 2012). Si bien el rol del farmacéutico en cuidados paliativos no está completamente definido en la literatura, se encuentra evolucionando constantemente (ASHP, 2000) desarrollando tareas que involucran actividades clínicas, administrativas y educativas (Jiwa& Hughes, 2012), cumpliendo con estándares internacionales descritos para un farmacéutico que presta servicios a una unidad de cuidados paliativos (Gilbar, 2006).

10 2.1 Marco Teórico. En nuestro país, la atención a los pacientes con cáncer avanzado se efectúa a través de lo establecido en las Normas Generales Técnicas N 31 y 32, del Ministerio de Salud, donde están contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y alivio de otros síntomas (MINSAL, 2011). Aunque no siempre se pueden eliminar por completo los síntomas o el dolor por cáncer, especialmente en las personas con cáncer avanzado quienes experimentan múltiples síntomas simultáneamente, el uso apropiado de las terapias disponibles; farmacológicas y no farmacológicas, puede ser de gran ayuda. La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados a la enfermedad terminal, identificando tempranamente, evaluando y tratando el dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales (MINSAL, 2011). La OMS manifiesta que los cuidados paliativos deben ser ofrecidos por un equipo multidisciplinario a todo paciente ya sea hospitalizado o ambulatorio (WHO, 2012). Este equipo de salud debe asegurar el máximo de asistencia para el paciente y sus familiares. Un estudio previo demostró que los pacientes ingresados a programas de Cuidados Paliativos tuvieron mejor manejo de síntomas y reportaron mayor conocimiento respecto a su condición y pronóstico (Wittenberg, 2008). Debido a que los medicamentos juegan un rol fundamental en el manejo del dolor y otros síntomas durante el tratamiento paliativo, el farmacéutico puede ser parte importante del equipo multidisciplinario de atención a estos pacientes (Lee, 2006). Muchos tienen, además, enfermedades crónicas concomitantes, lo que aumenta la probabilidad de interacciones medicamentosas. El estudio de Hussainy, pone de manifiesto la importancia y necesidad de revisar la medicación del

11 paciente de edad avanzada, de éstos el 59% era atendido por diferentes especialistas, el 83% tomaba más de cinco medicamentos, o más de 12 dosis diarias y el 77% tomaba medicación de alto riesgo que requería monitorización (Hussainy, 2011). La probabilidad de aparición de Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM), definidos como todo hecho o circunstancia relacionada con el tratamiento farmacológico que interfiera, o pueda interferir potencialmente con el resultado deseado en el paciente (GIAF, 2001), varía de acuerdo a las características intrínsecas de los pacientes y las propiedades del medicamento. Existen categorías de fármacos de uso común que tienen índices terapéuticos estrechos y mayor posibilidad de ocasionar efectos adversos. Para su uso inocuo y eficaz, nos resulta fundamental conocer en gran detalle sus características e interacciones farmacológicas así como su farmacocinética clínica (Goodman& Gilman, 1996). Por ejemplo, existen fármacos cuya vida media de eliminación es muy corta y su absorción se ve afectada por los alimentos. En este caso se hace necesario que el paciente mantenga un alto nivel de adherencia al tratamiento para evitar la ineficacia terapéutica. Del mismo modo, la interacción metabólica puede afectar los niveles séricos de los fármacos lo que podría resultar en toxicidad o ineficacia terapéutica (Mcpherson, 2008). Por estas razones, entregar información e indicaciones detalladas, incluyendo los posibles efectos adversos de los medicamentos, es determinante para lograr un tratamiento exitoso y se debe trabajar con el paciente o su cuidador, para asegurar la administración de las dosis apropiadas en el momento oportuno (Schott, 2011;Goodin, 2011). Debido a que en este grupo de pacientes la administración de medicamentos se realiza preferentemente por vía oral, la omisión de las dosis y la falta de adherencia juegan un rol fundamental en el éxito del tratamiento. Horne et al. (2005) define la adherencia'' como el grado

12 en que el comportamiento de los pacientes coincide con las recomendaciones acordadas por el prescriptor''. Este comportamiento hacia los medicamentos ha sido estudiado, logrando diferenciar dos tipos de falta de adherencia: intencional y no intencional. La falta de adherencia intencional corresponde a la decisión activa de declinar a seguir las indicaciones de un tratamiento farmacológico; y la falta de adherencia no intencional, es un proceso pasivo por el cual el paciente no sigue las instrucciones prescritas por alguna razón fuera de su control. Entre las causas frecuentes del incumplimiento terapéutico intencional están que el paciente desea evitar los efectos adversos molestos y, un ejemplo de falta de adherencia no intencional es cuando el paciente depende de otra persona para la administración del medicamento (Gadkari& Mchorney, 2012;Basterra, 1999). La OMS propone una categorización más específica de la falta de adherencia al tratamiento en su publicación Adherence to Long-Term Therapies en la cual define cinco dimensiones de interacción que pueden contribuir al incumplimiento terapéutico (WHO, 2003). Cualquiera sea la causa, la omisión de dosis representan uno de los errores de medicación más frecuente asociados a terapias orales ambulatorias (Weingart, 2010). Se estima que 50% de las personas con enfermedad crónica, que deben manejar regímenes complejos de administración de medicamentos, logran un grado de adherencia satisfactorio (Campbell, 2012), siendo más bajo aún en personas ancianas donde se ha visto que la adherencia al tratamiento varía entre 26 y 59% independientemente de la patología (van Eijken et al., 2003). Otro estudio determina que las tasas de cumplimiento en aquellos pacientes con deterioro cognitivo oscilan entre 42% y 97%, esta alta tasa de cumplimiento refleja la asistencia de familiares o cuidadores (Campbell, 2012). La adherencia en el tratamiento del dolor por cáncer puede variar, incluso, dependiendo del régimen terapéutico establecido alcanzando valores de 84,5% de cumplimiento para analgésicos opioides

13 prescritos a horas fijas y de 22,2% para analgésicos prescritos a demanda o si hay dolor (Miaskowski et al., 2001). Algunos factores a los cuales se les atribuye la falta de adherencia, incluyen: acceso a los medicamentos, polimedicación, esquemas de medicación complejos, el riesgo de efectos adversos, falta de apoyo social, pobres relaciones con el equipo médico, seguimiento inadecuado, instrucciones confusas y las creencias de salud (Banning, 2008). Cualquiera de éstas puede resultar en un mal control terapéutico y deterioro del estado de salud. El estudio de Banning nos invita a estudiar las creencias de salud de los pacientes como predictor de la adherencia a los medicamentos, mencionando que las impresiones respecto a la terapia pueden ser más útiles que las variables sociodemográficas y clínicas. Por ejemplo, si los síntomas desaparecen, los pacientes suspenden la administración del medicamento creyendo que se han recuperado (Banning, 2009). En este caso es importante identificar la visión que tiene el paciente respecto a la duración del tratamiento y el conocimiento de los síntomas. En este sentido, destaca la importancia de la comunicación con el paciente, no sólo orientada a entregar recomendaciones de la farmacoterapia, sino lograr un intercambio de información eficiente, esto se consigue manteniendo altos niveles de empatía y sensibilidad ante la situación emocional del paciente al momento de la entrevista farmacéutica (O Connor, 2011), tomando en cuenta las expectativas y limitaciones del paciente al momento de desarrollar las propuestas y ofrecer soluciones (ASHP, 2000), de este modo el farmacéutico puede conocer los problemas de salud del paciente desde otra perspectiva. La entrevista clínica es la principal herramienta para obtener información de los pacientes ambulatorios, y necesariamente debe complementarse con otras fuentes de información, como son la historia clínica y la comunicación con el equipo asistencial. La entrevista permite desarrollar

14 aspectos de la atención farmacéutica como son la entrega de información y educación a pacientes (Faus, 2000). Los profesionales sanitarios deben ofrecer a los pacientes y cuidadores, la educación y capacitación necesaria para asegurar la manipulación y administración correcta de todos los medicamentos (Goodin, 2011). Además, se ha demostrado que los pacientes y cuidadores, que están bien informados, saben qué esperar durante el curso de la terapia están mejor preparados para controlar los efectos adversos (Chau, 2004). Aunque las tareas de administración de medicamentos puede tomar sólo una pequeña parte del tiempo del cuidador, es relevante destacar que más de la mitad de los cuidadores presenta periodos de estrés asociado a la medicación de los pacientes, de modo que la educación respecto a administración de las dosis, reconocimiento de acontecimientos adversos y resultados terapéuticos deben ser comunicados a las personas, no sólo por la salud del paciente sino también por la tranquilidad del cuidador (Campbell, 2012). Es así que comienza a desarrollarse el concepto de Atención Farmacéutica, a partir del trabajo publicado en 1990 por Hepler y Strand, en el cual definen el término Pharmaceutical care como la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente (Hepler& Strand, 1990), por lo que debe generarse una estrecha relación entre el farmacéutico y el paciente que permita identificar, prevenir y resolver los problemas que puedan surgir durante el tratamiento (Faus, 2000). En Chile, las principales funciones de los farmacéuticos son controlar la calidad de la prescripción, verificar las interacciones potenciales y apoyar a los pacientes con el uso óptimo de los medicamentos. Investigaciones recientes han demostrado que las intervenciones farmacéuticas y las consultas de farmacoterapia pueden reducir el riesgo de acontecimientos adversos a medicamentos, asignando a los farmacéuticos, dentro del equipo multidisciplinario, la

15 responsabilidad de mantener y optimizar la calidad de la farmacoterapia (Borgsteede et al., 2011). A nivel local se ha observado la importancia de la integración del farmacéutico al equipo multidisciplinario, ejemplo de ello es la realización de un programa de conciliación farmacéutica, el cual permitió la detección de discrepancias no intencionadas relacionadas con la medicación de pacientes hospitalizados con patología cardiovascular, logrando una resolución oportuna y evitando así morbilidad farmacoterapéutica en estos pacientes (Navarrete et al., 2012). La atención farmacéutica es fundamental para la provisión de información al paciente sobre los tratamientos farmacológicos, mediante el desarrollo de programas educativos, con el fin de contribuir a mejorar la salud del paciente, ello requiere que el profesional sea capaz de escuchar activamente al paciente o cuidador para que éste pueda mostrar sus miedos, dudas y preocupaciones desde la base del respeto y confidencialidad, conseguir que el paciente reconozca sus limitaciones y necesidades, ayudar al paciente a tomar decisiones aportando toda la información disponible, las opciones posibles y analizando cada una de ellas. Aunque la heterogeneidad de diseño de los estudios dificulta la comparación de los resultados, estos programas de educación deben ser capaces de demostrar, la importancia de seguir realizándolos (Banning, 2009).

16 Conocimiento del paciente sobre sus medicamentos No es fácil definir el concepto conocimiento sobre el medicamento, debido a la inherente complejidad del término. Incluso en artículos científicos es difícil encontrar alguna caracterización o su forma exacta de evaluarlo. Algunos estudios lo evalúan midiendo sólo el conocimiento de los efectos adversos o tan sólo de la posología y duración del tratamiento (Hughes, 2002;López-Torres, 2010). Diferentes disciplinas describen el conocimiento como una capacidad humana, un fenómeno complejo que implica diversos factores. La real academia de la lengua describe nueve acepciones para el término conocimiento (RAE, 2013), sin embargo ninguna acerca al objetivo que pretende este estudio. Una definición menos formal describe el conocimiento como la capacidad para convertir datos en acciones efectivas (Kumar, 2000) y a partir de ésta se puede exponer el conocimiento sobre el medicamento como El conjunto de información adquirida por el paciente sobre su medicamento necesaria para un uso correcto del mismo. Esto hace necesario caracterizar lo que consideramos como información del medicamento. Al suponer que la información del medicamento incluye datos que conforman distintos aspectos del medicamento, se puede decir que se trata de la información mínima necesaria (Lucena, 1995). Por consiguiente y para efectos de este estudio se definirá el conocimiento del paciente sobre el medicamento que utiliza como El conjunto de información adquirida por el paciente sobre su medicamento, necesaria para un correcto uso del mismo, que incluye el objetivo terapéutico (indicación y efectividad), el proceso de uso (posología, pauta, forma de administración y duración del tratamiento), la seguridad (efectos adversos, precauciones, contraindicaciones e interacciones) y su conservación.

17 2.2 Planteamiento del problema La Unidad de Farmacia Oncológica del Hospital Base Valdivia está inserta físicamente en el Subdepartamento de Oncología y dispensa medicamentos a pacientes ingresados en el Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos (PAD y CP), pacientes trasplantados renales, pacientes oncohematológicos y otras patologías oncológicas que utilizan quimioterapia oral de administración ambulatoria. La complejidad clínica y terapéutica del paciente con diagnóstico de cáncer avanzado, especialmente aquellos de mayor edad, sumado a la baja comprensión de la información recibida, condiciona el conocimiento de éste sobre su terapia y puede determinar el incumplimiento Intencional o No intencional de las indicaciones médicas (Gallardo, 2011) y consecuentemente, la aparición de problemas relacionados con los medicamentos que podrían ser prevenibles si los pacientes contaran con las herramientas necesarias. La inadecuada utilización de los medicamentos puede tener un impacto negativo sobre la salud del paciente con cáncer avanzado, afectando seriamente su calidad de vida. De acuerdo a lo estipulado en el estudio de Otero, el farmacéutico debe identificar los riesgos sistemáticamente y reducir peligros de la terapia, para disminuir los daños prevenibles a los pacientes, por lo que es necesario implementar sistemas de asesoramiento individualizado y de atención personal al paciente, como parte de los servicios farmacéuticos (Höckel, 2004;Otero, 2010).

18 Considerando las transiciones asistenciales a que es sometido un paciente con cáncer avanzado, sumado a sus inherentes características de fragilidad, se plantea la necesidad de implementar un programa de Atención Farmacéutica que ayude al paciente o cuidador a comprender la importancia de la adherencia al tratamiento y correcta utilización de los medicamentos y, con ello, obtener un mayor beneficio de la farmacoterapia para alcanzar los objetivos terapéuticos con el menor riesgo posible. Si bien, al momento de la dispensación de medicamentos, los pacientes son instruidos respecto a la indicación de los medicamentos y los horarios de administración, se desconoce el grado de adherencia al tratamiento y nivel de conocimiento que los pacientes ingresados al Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos tienen sobre su farmacoterapia y en consecuencia, no hay noción de los riesgos terapéuticos a los que pueda estar expuesto el paciente ambulatorio. Para responder a la pregunta de investigación, Es efectivo un programa de Atención farmacéutica en el incremento del nivel de conocimiento y grado de adherencia de los pacientes ingresados a PAD Y CP en relación a la atención habitual otorgada por la Unidad de Farmacia?; se desarrolló un ensayo clínico controlado aleatorizado.

19 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo General Evaluar la efectividad de un programa de Atención Farmacéutica comparado con la atención habitual sobre el nivel de adherencia y de conocimiento al tratamiento respecto a la farmacoterapia de los pacientes ingresados al Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Base Valdivia. 3.2 Objetivos Específicos Caracterizar el grupo de estudio según características sociodemográficas, clínicas y terapéuticas. Determinar el grado de adherencia al tratamiento durante el periodo de seguimiento e identificar los motivos de la falta de adherencia. Determinar el nivel de conocimientos del paciente o su cuidador sobre su farmacoterapia. Caracterizar los Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) detectados durante el periodo de estudio según su frecuencia y tipo..

20 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 Diseño del estudio Estudio controlado, aleatorizado, y prospectivo (ensayo clínico), consistente en grupos paralelos, para evaluar la efectividad de la Atención Farmacéutica sobre la adherencia al tratamiento y conocimientos respecto a la farmacoterapia de los pacientes con cuidados paliativos en comparación a la atención tradicional otorgada por la Unidad de Farmacia Oncológica del HBV. El estudio se llevó a cabo durante cinco meses, entre marzo y julio de 2013. 4.2 Población y Muestra Pacientes adultos con diagnóstico de cáncer avanzado confirmado por el Comité Oncológico de la especialidad y derivado al Programa de Alivio del Dolor y Cuidados paliativos (PAD y CP). De acuerdo a los registros de la Unidad de CP, ingresan de manera ambulatoria alrededor de 30 pacientes al mes, de estos, aproximadamente un 50% residen en Valdivia. Durante el periodo de estudio, comprendido entre los meses de marzo y julio de 2013.Se tomaron 48 pacientes, de los cuales se excluyeron 9 dado que no cumplían los criterios de selección. De este modo, la muestra de estudio quedó compuesta por 39 individuos en total, 21 participantes en el Grupo Control (GC) y 18 participantes en el Grupo Intervención (GI)(anexo2).

21 4.3Criterios de inclusión Pacientes ambulatorios de ambos sexos, residentes en la ciudad de Valdivia. Pacientes ingresados al PAD y CP a través de una cita en la Unidad de Cuidados Paliativos. Pacientes que acepten participar del estudio y firmen el consentimiento informado. 4.4 Criterios de Exclusión Pacientes a los cuales se les dispensa medicamentos para PAD y reciben atención sanitaria en más de un centro de salud. 4.5 Variables del estudio Las variables principales del estudio fueron el cumplimiento terapéutico y nivel de conocimiento. Las variables secundarias estudiadas fueron los problemas relacionados a medicamentos que puedan presentarse. Estas variables fueron medidas mediante la aplicación de los cuestionarios antes mencionados, luego de 30 días posterior al ingreso al estudio. 4.6 Aleatorización Los pacientes que aceptaron participar del estudio y firmaron el consentimiento informado fueron asignados aleatoriamente al grupo control e intervención de acuerdo a la secuencia. 4.6.1Generación de la secuencia El método utilizado corresponde a una aleatorización en bloque de tamaño cuatro. Se generó la secuencia aleatoria mediante el programa informático Random allocation Software y se enumeraron secuencialmente tantos sobres opacos sellados como sujetos tuvo la muestra de estudio. Esto se utilizó como mecanismo de ocultación de la asignación, de modo que el estudiante no tuvo conocimiento de la conformación de los grupos hasta abrir un sobre al momento de invitar al paciente a formar parte del estudio.

22 Enmascaramiento: No se realizó enmascaramiento. 4.7 Descripción de la intervención Una vez aplicados los criterios de selección, se informó verbalmente a cada paciente sobre los objetivos del estudio, indicándoles claramente que formarían parte de uno de los dos grupos de estudio en caso de aceptar participar, resolviendo las dudas que pudiesen surgir. De acuerdo a la ley 20.120 del año 2007 se consideró necesario que el paciente o cuidador otorgue su consentimiento de forma libre, voluntaria y de manera escrita (anexo 3) para formar parte del estudio (MINSAL, 2007). Posteriormente se registró en la planilla de seguimiento farmacoterapéutico (anexo 4) los datos personales, clínico y terapéuticos del paciente. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Ord.047/13. Todas las intervenciones farmacéuticas fueron evaluadas por un profesional calificado y no se realizó intervención sin supervisión y/o previa autorización del médico tratante. 4.7.1 Evaluación del nivel de conocimiento Para la evaluación del nivel de conocimiento de los pacientes respecto a la farmacoterapia prescrita, se utilizó el Test de conocimientos del paciente sobre el medicamento, validado en la publicación de García-Delgado (anexo 5) (Garcia Delgado, 2009), facilitado por el autor para la realización de este estudio. El cuestionario está diseñado para evaluar las diferentes dimensiones de la utilización de los medicamentos y consta de 11 preguntas abiertas que definen la información básica necesaria para la correcta utilización de un medicamento.

23 4.7.2 Evaluación del grado de adherencia La evaluación del grado de adherencia a la terapia farmacológica se realizó integrando las siguientes herramientas: Test de Morisky-Green (anexo 6): Corresponde a un Test del cumplimiento auto-comunicado. Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación a la terapia farmacológica. Cada pregunta mide un comportamiento específico de toma de la medicación y no un factor determinante de los comportamientos de adhesión. Las preguntas tienen respuesta dicotómica (si/no) y considera que el paciente es incumplidor si responde de manera afirmativa a una de las cuatro preguntas. Conteo de pastillas o posesión de medicamento: se realizó durante la visita domiciliaria y se utilizó para complementar la información obtenida de la aplicación del test de Morisky- Green. Adicionalmente se realizó una revisión y retiro de medicamentos con fecha de vencimiento expirada y se consultó por la presencia de síntomas que pudieran ser indicador de un cumplimiento inadecuado. Además, para clasificar las causas frecuentes de falta de cumplimiento al tratamiento se utilizó la categorización dimensional de la falta de adherencia de la OMS adaptado por Basterra (WHO, 2003;Basterra, 1999). 4.7.3 Actividades realizadas en el Grupo Control (GC) Los pacientes asignados al grupo control recibieron la atención habitual otorgada por la Unidad de Farmacia Oncológica, la que se realizó de acuerdo al Manual de procedimientos de dispensación de medicamentos a pacientes ambulatorios. Esta atención consideró la recepción, preparación y dispensación de la prescripción, por parte del Técnico en farmacia. Además, se registró la cantidad

24 de medicamento dispensado en el Carnet de atención de Cuidados paliativos, que poseen todos los pacientes ingresados a PAD y CP. La evaluación del nivel de conocimiento y el grado de adherencia al tratamiento se realizó a los 30 días luego del ingreso al estudio, utilizando las herramientas mencionadas anteriormente. 4.7.4 Actividades realizadas en el Grupo Intervención (GI) Además de la atención habitual, los integrantes del grupo intervención recibieron Atención Farmacéutica domiciliaria. En conjunto con el paciente, o su representante, se programó una visita al domicilio para realizarse una semana (siete días) después del control médico de ingreso al Programa de alivio del dolor y Cuidados paliativos. En detalle, las actividades ejecutadas fueron: Determinación del nivel de conocimiento y grado de adherencia basal: Se aplicaron los cuestionarios de evaluación de adherencia y conocimiento de los medicamentos para determinar la situación del paciente en relación a su farmacoterapia antes de la intervención farmacéutica. Tiempo programado para esta actividad: 10 minutos. Revisión de los medicamentos Se solicitó al paciente o cuidador que presentara el botiquín de medicamentos. Se observó en primera instancia situaciones relevantes como: el correcto almacenamiento, identificación adecuada y la organización. La revisión de los medicamentos y el conteo de pastillas tuvo como objetivo corroborar la condición de Cumplidor o Incumplidor otorgada por el test de Morisky- Green y realizar la conciliación terapéutica, es decir, cotejar terapia previa con la nueva prescripción luego del ingreso a PAD y CP. Tiempo programado para esta actividad: 10 minutos.

25 Educación respecto a la terapia La intervención educativa fue ajustada a las necesidades del paciente, basándose en las respuestas del cuestionario de conocimiento sobre el medicamento, y abarcó aquellos aspectos que constituyen la información mínima que el paciente debe conocer sobre el medicamento, es decir: Nombre del medicamento, Dosis, Pauta y procedimiento de administración, Indicación, Beneficio esperado, Efectos adversos, Conservación, Precauciones y Contraindicaciones. Para facilitar el entendimiento se entregó una planilla horaria de administración de medicamentos (anexo 7) y material gráfico (anexo 8) para capacitar a los pacientes a seguir el tratamiento prescrito de forma segura. Esta planilla diseñada con pictogramas, reforzó la educación respecto a los horarios correctos de administración, las precauciones que el paciente debe tener y algunos efectos adversos que podían presentarse con la utilización del medicamento. Tiempo programado para esta actividad: 20 min. Espacio de consultas Se consideró unos minutos para que el paciente o cuidador exprese sus dudas e inquietudes sobre la información que fue entregada o respecto a su condición. Cuando el paciente presentó una duda que no se pudo responder en el momento, dependiendo de la gravedad, se coordinó una respuesta vía telefónica para el día siguiente, o se derivó la consulta al médico o la enfermera.

26 5. RESULTADOS 5.1.- Características generales del grupo de estudio. De los 39 pacientes estudiados, 21 fueron mujeres y 18 hombres. La edad media de la muestra fue 66 años (DE=12,29) con un mínimo de 43 años y un máximo de 92. La mayoría de los participantes tenía algún grado de estudios (87,2%), compartiendo el porcentaje más alto los pacientes con estudios de enseñanza básica y media completa (43,6%). Además, el 56,4% de los pacientes pertenecían al tramo B de FONASA, y el segmento menos representado es el tramo C. En relación a la utilización de medicamentos, el 59% de los pacientes utilizaban de uno a cuatro medicamentos y 41% fueron identificados como pacientes polimedicados, debido a que utilizaban cinco medicamentos o más. Sumado a esto, se determinó que 43,6% pacientes tenían autonomía para administrar los medicamentos y el 56,4% de los pacientes recibían asistencia de otra persona, caracterizada como cuidador. De acuerdo al análisis de estas variables, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio (tabla 1). No obstante, se observó una diferencia al límite de la significancia estadística en la variable cuidador.

27 Tabla 1.- Características basales de los participantes del estudio. Característica G. Intervención (n=18) Género Hombres 8(44,4%) Mujeres 10(55,6%) G. Control (n=21) 10 (47,6%) 11 (52,4%) p 0,549 Edad 64,7± 11,2 67,0± 13,4 0.572 Nivel educacional Sin estudios E. Básica E. Media E. Técnicos 1 (5,6%) 7 (38,9%) 9 (50,0%) 1 (5,6%) 2 (9,5%) 10 (47,6%) 8 (38,1%) 1 (4,8%) 0,943 Sistema previsional A B C D 4 (22,2%) 10 (55,6%) 2 (11,1%) 2 (11,1%) 3 (14,3%) 12 (57,1%) 1 (4,8%) 5 (23,8%) 0,656 N medicamentos 1-4 5 11(61,1%) 7(38,9%) 12(57,1%) 9(42,9) 0,531 Cuidador No tiene cuidador Tiene cuidador 11 (61,1%) 7 (38,9%) 6 (28,6%) 15 (71,4%) 0,057

28 5.2 Características clínicas de los participantes. 5.2.1 Diagnóstico principal. El diagnóstico principal de los pacientes que conforman el total de la muestra se encuentra representado en la Fig.1. El Cáncer Gástrico, Cáncer Vesicular y Cáncer de Mama fueron los más frecuentes, presentando siente casos cada uno, seguidos del cáncer de próstata y cáncer pulmonar. Según el género de los pacientes, el cáncer de mama fue el predominante entre las mujeres con un 33% (n=7) y en segundo lugar el cáncer pulmonar con un 19% (n=4), mientras que en los hombres, los cánceres de próstata, gástrico y vesicular alcanzaron un valor de 28% presentándose cinco casos de cada uno de ellos. 6 5 Frecuencia (n) 4 3 2 1 0 Grupo Control Grupo Intervención Diagnóstico Fig.1 Distribución de los pacientes de acuerdo al diagnóstico, según el grupo de estudio.

29 5.2.2 Patologías concomitantes. La presencia de patologías crónicas concomitantes al diagnóstico principal se describe en la tabla 2, el segmento predominante corresponde a pacientes que tenían uno o dos patologías crónicas diagnosticadas (56,4%; n=22), esto significa que recibían tratamiento farmacológico garantizado por el sistema de salud (GES). Tabla 2. Número de comorbilidades presentes en la muestra de estudio. Situación clínica G. Intervención G. Control p del paciente Sin comorbilidades 6 (33.3%) 5 (23.8%) 1-2 comorbilidades 8 (44.4%) 14 (66.7%) 0,408 3-4 comorbilidades 4 (22.2%) 2 (9.52%) A continuación se detalla las patologías crónicas que padecían los pacientes. Las de mayor frecuencia fueron: Hipertensión arterial (n=19) y Diabetes Mellitus tipo 2 (n=7) (Fig.2). Frecuencia (n) 12 10 8 6 4 2 0 Grupo Control Grupo Intervención Diagnóstico Fig 2 Patologías Crónicas detectadas en los pacientes, de acuerdo al grupo de estudio.

30 5.3 Características terapéuticas de la muestra de estudio Según el estado de salud del paciente, al ingreso al PAD y CP, el médico evalúa la necesidad de terapia analgésica. Como resultado de esta prescripción analgésica se obtuvo que el 64,1% de los pacientes, correspondiente a los Niveles 2 y 3 de la escala analgésica de la OMS (anexo 1), requirió ser tratado con un medicamento opioide para el control del dolor, siendo el Tramadol, el fármaco más prescrito durante el desarrollo del estudio (Tabla 3) (Fig. 3). Tabla 3. Distribución según el nivel de la escala analgésica de la OMS. Nivel de la escala analgésica de la OMS G. Intervención (n=18) G. Control (n=21) Nivel 1 5 (27,8%) 9 (42,9%) Nivel 2 12 (66,7%) 9 (42,9%) Nivel 3 1 (5,6%) 3 (14,3%) p 0,325 10,3% 35,9% Nivel 1 53,8% Nivel 2 Nivel 3 Fig.3. Distribución porcentual de la muestra de estudio según el nivel de la escala analgésica de la OMS. (Nivel 1= Analgésicos no opioides ± Coadyuvantes; Nivel 2= Opioides menores ± Analgésicos no opioides ± Coadyuvantes; Nivel 3= Opioides potentes ± Analgésicos no opioides ± Coadyuvantes)

31 5.4 Efecto de la intervención farmacéutica 5.4.1 Nivel de conocimiento sobre el medicamento Producto de la inevitable progresión de la enfermedad dos pacientes fallecieron antes de finalizar el estudio. De esta manera el tamaño de muestra, para la evaluación final de las variables principales, se redujo a 37 pacientes. Finalmente, la evaluación del conocimiento sobre el medicamento realizada a los 30 días luego del ingreso a PAD y CP arrojó que en el Grupo Intervención el 82,4% (n=14) demostró tener conocimiento para la correcta utilización de los medicamentos, en contraste al grupo control donde se alcanzó un valor del 25% (n=5), considerándose una diferencia estadísticamente significativa (p=0,001)(fig 4). 100% 90% 80% 70% 82,4% 75,0% Frecuencia % 60% 50% 40% 30% 25,0% Si conoce sus medicamentos No conoce sus medicamentos 20% 17,6% 10% 0% Grupo Intervención (n=17) Grupo Control (n=20) Grupo de estudio p=0,001 Fig 4. Evaluación del nivel de conocimiento de los pacientes respecto a la farmacoterapia recibida, medido a los 30 días luego del ingreso a PAD y CP.

32 5.4.2 Grado de adherencia al tratamiento La evaluación del grado de adherencia realizada a los 30 días luego del ingreso a PAD y CP arrojó que en el Grupo Intervención 41,2% (n=7) demostró tener un grado de adherencia suficiente para asegurar la efectividad del tratamiento, en contraste al grupo control donde se alcanzó un valor del 15 %(n=3). Sin embargo, no se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,136) (Fig. 5). Frecuencia % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85,0% 58,8% 41,2% 15,0% Grupo Intervención (n=17) Grupo Control (n=20) Grupo de estudio p=0,136 Si es adherente al tratamiento No es adherente al tratamiento Fig. 5. Evaluación del grado de adherencia a la farmacoterapia de acuerdo al grupo de estudio. 5.4.3 Respuestas del test de Morisky-Green Las respuestas del test de Morisky-Green brindaron una orientación hacia el origen de la falta de adherencia, estas se representan en la figura 6. En el Grupo control, la falta de adherencia fue causada, principalmente, por la dificultad para seguir el horario indicado para la administración de los medicamentos (62%). En el Grupo intervención, la evaluación de la adherencia medida antes de la intervención farmacéutica estableció que la primera causa de incumplimiento fue ocasionado por la omisión de las dosis debido a la aparición o agravamiento de los síntomas molestos, situación

33 que disminuyó luego de intervención farmacéutica, al igual que en el caso de los pacientes que dejaba de tomar el medicamento cuando mejoraba su condición de salud, donde se obtuvo una disminución importante de este comportamiento a un 6%. GC evaluado a los 30 días GI evaluado a los 30 días Frecuencia % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 43% 28% Olvida tomar el medicamento 62% 33% Tiene dificultad para seguir el horario indicado 29% 6% 38% 56% Deja de tomar el Deja de tomar el medicamento si mejora medicamento si se su condición de salud agrava su condición de salud Causa del incumplimiento según el Cuestionario de Adherencia Fig. 6. Resultados de la aplicación del Test de Morisky-Green en ambos grupos de estudio (GC=Grupo Control; GI= Grupo Intervención). 5.4.4 Evaluación del grado de conocimiento de la farmacoterapia recibida. El 41% de la muestra total conocía el nombre comercial o el nombre genérico del medicamento que utilizaba. La frecuencia de respuestas a cada una de las once preguntas del test de conocimiento de García- Delgado, se representa en la figura 7. En la evaluación realizada a los 30 días después de la primera prescripción, el grupo intervención demostró tener un mayor nivel de conocimiento, como resultado de la intervención farmacéutica educativa, en Ítems como la correcta administración del medicamento, conservación y los posibles efectos adversos. Además, este mismo grupo presentó

34 mejor comprensión y conocimiento sobre la indicación, posología, duración del tratamiento, precauciones y efectividad del tratamiento farmacológico Frecuencia % 100% 80% 60% 40% 20% 0% Incorrecto No conoce Insuficiente Conoce Dimensión de conocimiento del medicamento Fig. 7. Frecuencia de respuestas al Test de Conocimiento del medicamento de García-Delgado evaluado a los 30 días posterior al ingreso al estudio. La barra izquierda de cada serie corresponde al Grupo Control. 5.5 Problemas Relacionados a Medicamentos detectados durante el periodo de estudio 5.5.1Tipos de Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM). En la tabla 4 se detalla los 82 problemas relacionados a medicamentos detectados en las diferentes etapas del estudio. Los principales PRM detectados tenían relación con la Adherencia al tratamiento y cabe destacar los pacientes podían presentar más de un PRM.

35 Tabla 4. Categorización del número de eventos caracterizados como PRM detectados en el estudio. Tipo de PRM PRM G. Intervención (n=44) PRM G. Control (n=38) Indicación 1. Necesidad de tratamiento adicional 7 (15,9%) 2 (5,3%) 1.1. Indicación no tratada - 2(5,3%) 1.4. Tratamiento profiláctico o premedicación 7(15,9%) - 2. Medicamento innecesario 1 (2,6%) 2.2 Duplicidad terapéutica - 1(2,6%) Efectividad 3. Medicamento inadecuado 2 (4,5%) 1 (2,6%) 3.2. Otro medicamento más efectivo 2(4,5) 1(2,6%) 4. Infradosificación 3 (6,8%) 2 (5,3%) 4.1. Administración inadecuada 3(6,8%) 2(5,3%) Seguridad 5. Reacción adversa 15 (34,1%) 19 (50,0%) 5.1. Efecto adverso - 4(10,5%) 5.2. Interacción (con fármacos y/o alimentos) 14(31,9%) 15(39,5%) 5.3 Contraindicado por factores de riesgo. 1(2,2%) - Adherencia 7. Incumplimiento 17 (38,6%) 13 (34,2%) 7.1. Falta de adherencia a recomendaciones 6(13,6%) 9(23,7%) 7.2. Dificultad de administración 3(6,8%) 1(2,6%) 7.3. Motivos económicos 1(2,2%) 1(2,6%) 7.4. Falta de comprensión n=56 3(6,8%) - 7.5. Otras (falta de stock) 4(9,1%) 2(5,3%) 5.5.2 Categorización dimensional de la falta de adherencia. Si bien la categorización anterior nos orienta hacia las razones del incumplimiento ella no refleja qué comportamiento tiene el paciente hacia la terapia y la capacidad de adherirse al tratamiento son determinadas por un conjunto de factores. La categorización dimensional de la falta de adherencia al tratamiento permite identificar la causa real del incumplimiento lo que posibilita definir las líneas de intervención. A continuación se presentan los resultados obtenidos.

36 Tabla 5. Tipificación de los problemas de adherencia encontrados durante el periodo de estudio de acuerdo categorización dimensional de la adherencia de la OMS. Causas de no adherencia Características del paciente Características del régimen terapéutico G. Intervención (n=18) G. Control (n=21) Trastornos de la memoria, visuales, auditivos y motrices 4(12,5%) 5(12,8%) Número de medicamentos 1(3,1%) 1(2,5%) Número de tomas diarias - 1(2,5%) Efectos secundarios 8(25,0%) 10(25,6%) Costo de la medicación - 1(2,5%) Características organolépticas 2(6,2%) 1(2,5%) FF y vía de administración 2(6,2%) - Características de Presencia de síntomas 8(25,0%) 10(25,6%) la enfermedad Ausencia de síntomas 5(15,6%) 7(17,9%) Características Claudicación familiar - - del entorno Pérdida de la autonomía - 1(2,5%) familiar /social Escasos recursos económicos 1(3,1%) 1(2,5%) Características de Falta de confianza en el equipo la estructura asistencial; falta de empatía. 1(3,1%) 1(2,5%) sanitaria y/o del profesional Largas esperas - - sanitario Total 32 39 Categorización dimensional de la falta de adherencia de la OMS adaptado por Basterra (WHO, 2003;Basterra, 1999).

37 5.5.3 Medicamentos involucrados en los Problemas relacionados a medicamentos. Durante el periodo de estudio, el Tramadol fue el medicamento que más se relacionó a los PRM detectados (29,6% en GI y 28,6% en GC), luego Lactulosa, Omeprazol y Metoclopramida. Los medicamentos involucrados fueron categorizados según los distintos grupos terapéuticos de la clasificación ATC, siendo el grupo mayoritario el A: Tracto Alimentario y Metabolismo con un total de 37,0% en el GI y un 42,8% en GC, seguidos por los medicamentos pertenecientes al grupo N: Sistema Nervioso. Tabla 6. Medicamentos involucrados en los PRM detectados según su clasificación ATC. Clasificación Medicamento G. Intervención G. Control ATC (n=18) (n=21) N02A Tramadol 8 (29,6%) 6 (28,6%) A06A Lactulosa 3 (11,1%) 3 (14,3%) A02B Omeprazol 2 (7,4%) 3 (14,3%) A03F Metoclopramida 3 (11,1%) 2 (9,5%) A03B N-Butil escopolamina 2 (7,4%) 1(4,7%) N02B Paracetamol 1 (3,7%) 3 (14,3%) A02B Ranitidina 2 (7,4%) - A06 Vaselina liquida 1 (3,7%) 1(4,7%) C03 Furosemida 2 (7,4%) - J01 Amoxi.-Ac. Clavulánico 1 (3,7%) 1(4,7%) A01A Dexametasona 2 (7,4%) - N02A Morfina - 1(4,7%) Total 27 21

38 5.5.4 Interacciones farmacológicas detectadas durante el periodo de estudio. Otro PRM importante detectado (31,9% en GI y 39,5 en GI%) fueron las interacciones farmacológicas entre medicamentos. Estas tuvieron carácter potencial y oportunamente notificadas al médico con el fin de reconsiderar la utilización conjunta de dichos fármacos o realizar seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento. Tabla 7. Clasificación de las Interacciones farmacológicas detectadas. Interacción Gravedad G.Intervención (n=18) G.Control (n=21) Clorpromazina - Metoclopramida Contraindicado - 2 (13,3%) Amitriptilina - Metoclopramida Contraindicado 1 (7,1%) - Metoclopramida - Haloperidol Contraindicado 1 (7,1%) - Tramadol - Metoclopramida Mayor 5 (35,7% 6 (40%) Tramadol - Clorpromazina Mayor 1 (7,1%) 2 (13,3%) Tramadol - Amitriptilina Mayor 1 (7,1%) 1 (6,7%) Tramadol - Haloperidol Mayor 2 (14,3%) - Clorpromazina Ciprofloxacino Mayor - 1 (6,7%) Amitriptilina - Ciprofloxacino Mayor 1 (7,1%) - Clorpromazina - Ac. tranexámico Mayor 1 (7,1%) 1 (6,7%) Morfina - Clonazepam Mayor - 1 (6,7%) Ciprofloxacino - Dexametasona Moderada 1 (7,1%) 1 (6,7%) Total 14 15 Fuente:www.micromedexsolutions.com consultado el 15 de enero de 2014.

39 6. DISCUSIÓN El estudio realizado ha permitido caracterizar los pacientes que ingresan al Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, aplicar los conceptos de atención farmacéutica y abrir un importante espacio para brindar atención informada a los pacientes, reforzando la labor educativa del farmacéutico clínico en la Farmacia Oncológica del Hospital Base Valdivia. La visita domiciliaria fue una actividad fundamental para obtener información subjetiva y objetiva respecto a la utilización de los medicamentos, que habitualmente no se puede obtener de una entrevista al momento de la dispensación, por ello se estableció en los criterios de selección que los participantes del estudio residieran permanentemente en la ciudad de Valdivia, de manera de garantizar esta visita. Al caracterizar la muestra de estudio se observa que el grupo predominante corresponde a adultos mayores siendo la edad promedio 65 años (DS=13 años, p= 0,256), lo que se correlaciona con los datos entregados por el INE respecto a la incidencia de cáncer en Chile y diferentes estudios enfocados en los cuidados paliativos (INE, 2010). La prevalencia de los distintos tipos de cáncer depende del órgano afectado y debido a las diferencias fisiopatológicas, es evidente que el género determina diferencias en algunas variables a examinar. En este caso el 53,85 % de los pacientes ingresados al estudio fueron mujeres y el 46,15 % correspondió a hombres, no encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos de estudio (p=0,549). Los tipos de cáncer más frecuente en las mujeres fueron el cáncer de mama y cáncer pulmonar, mientras que en los hombres fue el cáncer de próstata y el cáncer gástrico. En la población masculina, esta información se asemeja a los datos entregados por los registros estadísticos regionales, los cuales presentan el cáncer de próstata y cáncer gástrico como los

40 diagnósticos de mayor incidencia y la principal causas de defunción por tumores en hombres. Por otro lado, en la población femenina, el cáncer de pulmón se presenta una alta tasa de mortalidad en mujeres de la región, aunque no exhibe gran incidencia, como el cáncer de mama y cáncer de vesícula (MINSAL, 2012). Si considerará que los 4 tramos de FONASA, representan el ingreso imponible de sus afiliados, así podemos suponer indirectamente su nivel socioeconómico. En conjunto, los tramos A y B representan el 74,36 % de la muestra de estudio, por ello es claro que la mayoría de los participantes eran de bajos recursos ya que el tramo A concentra a personas que carecen de ingresos o un trabajo formal y en el tramo B se encuentran personas que perciben un ingreso menor al sueldo mínimo (Sanchez, 2011). Dada la baja adherencia presentada en el estudio no fue posible establecer una relación entre ésta y los tramos de FONASA. Sin embargo este dato se relaciona con algunas publicaciones que presentan las características sociodemográficas como factor predictor del grado del cumplimiento de la farmacoterapia, las cuales han obtenido resultados inconsistentes en la evaluación de tal relación y concluyen que las características socioeconómicas de la población, no son un buen referente para pronosticar el grado de adherencia (Salvador, 2012). Como se mencionó, gran parte de la población de estudio correspondía a pacientes adultos mayores. Las características fisiopatológicas de estos pacientes los hacen susceptibles a padecer enfermedades concomitantes, encontrándose que el 71,79 % de los pacientes tenía entre 1-4 patologías crónicas además del cáncer avanzado. Esto significa que el paciente recibe tratamientos simultáneos involucrando distintos medicamentos y confusos esquemas de medicación que pueden reflejarse negativamente en el correcto cumplimiento de las indicaciones médicas (WHO, 2003; Wood, 2012)

41 En la misma línea, este estudio determinó que el 39,47 % de los pacientes utilizaban cinco o más medicamentos. Si consideramos que habitualmente los adultos mayores utilizan un número elevado de medicamentos, entonces existe el riesgo potencial de desarrollar acontecimientos adversos a medicamentos (Gandhi et al., 2003; Nahin et al., 2009). Esta situación se torna aún más riesgosa con la incorporación en el mercado informal de productos de origen natural que son ofrecidos con la atractiva propiedad de curar el cáncer, entre otros beneficios. Muchos de estos preparados carecen de evidencia científica que respalde los beneficios que declaran por lo que es difícil determinar su real impacto en la salud (Cheng et Al, 2010; Meijerman, 2006). La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 determinó algunos comportamientos de uso de los medicamentos: en mayores de 65 años el número promedio de medicamentos es de 4,17, ; el 8,4% de las personas encuestadas consume productos naturales con fines terapéuticos y el 29,7% de las personas mayores de 60 años presenta incapacidad para administrar y manejar sus propios medicamentos (MINSAL, 2010). De forma similar a las estadísticas nacionales, en este estudio, los pacientes mayores de 65 años eran usuarios de 5,3 medicamentos en promedio y el 40% tenía un cuidador responsable de los medicamentos. Vale destacar que las guías médicas recomiendan utilizar el menor número de medicamentos como fuese posible en pacientes en etapas muy avanzadas de la enfermedad, debido a que ya no son necesarios o porque presentan muchos efectos adversos (SECPAL, 2012.), lo que puede justificar la utilización de un número menor de medicamentos, en comparación a los datos entregados por otras publicaciones (Campbell, 2012; Bilotta et al, 2011). Como fruto de la implementación del estudio, se realizaron 18 visitas domiciliarias. El objetivo de incluir la visita domiciliaria como parte del programa, fue realizar actividades en conjunto con el paciente o cuidador, por ejemplo, la revisión del botiquín, eliminación de medicamentos con fecha de vencimiento expirada y la corrección del almacenamiento. Estas estrategias de intervención

42 pueden mejorar, a corto plazo, el conocimiento del tratamiento farmacológico y con ello, lograr una mayor adherencia al tratamiento. Es relevante destacar que la intervención domiciliaria permite observar, también, las condiciones económicas, sociales y emocionales del entorno familiar del paciente, las que pueden predecir un comportamiento inadecuado frente las indicaciones médicas. Es fundamental determinar las necesidades del paciente, no solo en cuanto a su bienestar físico, sino también a su salud emocional, de hecho, numerosas publicaciones concluyen la importancia de la contención emocional y la importancia de las redes de apoyo al paciente con enfermedad terminal tanto para mejorar la calidad de vida como para lograr los objetivos terapéuticos (Frey et al, 2013; Epstein et al, 2012). Los resultados del presente estudio muestran que, a los 30 días luego del ingreso al PAD y CP, el 41,2% de los pacientes que recibió atención farmacéutica domiciliaria había seguido correctamente las indicaciones médicas, cifra que se torna importante al considerar que solo un 15 % de los pacientes del grupo control demostró tener un buen grado de adherencia. Si bien el análisis estadístico de las variables no arrojó significancia estadística (p=0,136), estos valores se encuentra dentro de las estimaciones de adherencia al tratamiento para pacientes en cuidados paliativos (Banning, 2009; Campbell, 2012). Para conocer las razones del alto grado de incumplimiento terapéutico se analizó la frecuencia de respuestas del test de Morinsky-Green. Sin duda, dejar de administrar el medicamento por la aparición o agravamiento de los síntomas fue una conducta reiterada entre los pacientes de ambos grupos de estudio. Estos problemas deben ser notificados al médico ya que la presencia de síntomas puede ser causa tanto de la progresión de la enfermedad como producto de situaciones relacionadas al tratamiento farmacológico como: ineficacia terapéutica, interacciones medicamentosas,

43 reacciones adversas a medicamentos, o causa del mismo incumplimiento de las indicaciones médicas. Luego, el tomar los medicamentos en horas que no corresponden, también se presentó como una respuesta frecuente, llegando a ser la principal causa de incumplimiento en el Grupo Control (62%). En el Grupo Intervención, este comportamiento mejoró como resultado de la intervención farmacéutica (33%). Esta conducta estaba asociada a la percepción errónea de la utilización del medicamento, de manera que el paciente ajustaba el horario a su conveniencia o tomaba el medicamento cuando se presentaban los síntomas. De la misma forma, dejar de administrar el medicamento en ausencia de síntomas, fue la razón de incumplimiento en los pacientes del Grupo Intervención (29%). En estos casos la intervención farmacéutica fue más efectiva, ya que al final del estudio solo 1 paciente de este grupo continuaba sin administrar el medicamento. La principal causa de este tipo de incumplimiento se debió a que el paciente creía no necesitar el medicamento indicado. Es por esto, también, que el paciente olvidaba tomar su medicamento a la hora indicada (Basterra, 1999; Contreras, 2010). De acuerdo al análisis de las variables, no se obtuvo resultados estadísticamente significativos para el estudio de la variación de la adherencia luego de la intervención farmacéutica (p= 0,136). La falta de cumplimiento a las indicaciones médicas responde a un fenómeno cultural basado en las creencias del paciente respecto a la condición de salud y los medicamentos (Gadkari& Mchorney, 2012). Lograr cambios de actitud requiere tiempo y voluntad, y es difícilmente modificable con sólo una intervención farmacéutica (WHO, 2003; M. Kumar & Kumarswamy, 2011). Esto puede revertirse con la implementación de pautas de seguimiento farmacoterapéutico continuo, que vigile

44 el cumplimiento de las indicaciones médicas y ofrezca al paciente la oportunidad de adquirir o corregir hábitos poco saludables respecto a la utilización de medicamentos (Abernethy et al., 2013). En este escenario de incumplimiento es fundamental conocer los medicamentos involucrados en la falta de adherencia al tratamiento. Según la clasificación ATC de la Organización mundial de la salud (WHO, 2013), los medicamentos de la clasificación N: analgésicos opioides y A: Tracto alimentario y metabolismo fueron los principales involucrados en el estudio de los problemas relacionados a medicamentos, lo que se relaciona con los medicamentos más prescritos en la muestra de estudio, siendo el Tramadol el medicamento más prescrito para el tratamiento del dolor moderado (54%) y a su vez el más omitido por los pacientes, lo que se correlaciona con investigaciones que asocian la incidencia de efectos adversos gastrointestinales a la interrupción del tratamiento con Tramadol (Langley et. al, 2010; Hsu et. al, 2012; Enting et al, 2007; Forster et al., 2004). Estos efectos adversos, náuseas y vómitos principalmente, con más frecuentes al inicio del tratamiento con opioides, por lo que el control de estos síntomas es relevante en el inicio de la terapia. Se recomienda prescribir, de manera conjunta, medicamentos adyuvantes para prevenir o tratar los efectos adversos de los analgésicos opioides (Leppert& Łuczak, 2005). Es importante destacar que una parte de la muestra de estudio fue clasificada como no adherente aún cuando el incumplimiento había sido involuntario o no intencional. Este concepto también ha sido estudiado como una causa habitual de falta de adherencia (Gadkari& Mchorney, 2012; Peralta & Pruneda, 2008). Ya que el tratamiento para estos pacientes se encuentra garantizado, la limitación económica para el acceso a los medicamentos no fue considerada como la dificultad para comprar el medicamento, sino que corresponde al número de pacientes que manifestaron no tener los recursos para cancelar el valor del transporte público para asistir a retirar el medicamento

45 al hospital (Wood, 2012). Esta situación es ocasional por lo que estos pacientes pudieron ser considerados adherentes si la entrevista se hubiera realizado en otra circunstancia. En relación al grado de conocimiento sobre el medicamento se observó que el 59 % de los pacientes no conocer el nombre del medicamento que utiliza. Esto puede deberse a la dificultad de pronunciar correctamente y memorizar los nombres de los medicamentos que son dispensados en la Unidad de Farmacia, en su mayoría de denominación genérica. Fue común que el paciente, o su cuidador, identificaran los medicamentos según su tamaño, forma y color, situación que implica riesgos potenciales puesto que la presentación de los medicamentos varía entre uno u otro laboratorio que lo manufactura (Atkinson, 2013). El cuestionario de conocimiento sobre el medicamento determinó los aspectos en que era necesario intervenir para optimizar el conocimiento de la terapia. Al finalizar el periodo de estudio, 82,4% de los pacientes que recibieron Atención farmacéutica demostraron tener un conocimiento del medicamento, a diferencia del 25% de los pacientes del grupo control, obteniéndose una diferencia estadísticamente significativa en el análisis de esta variable (p= 0,001). En ambos grupos de estudio, el conocimiento de las interacciones medicamentosas y las precauciones que debe tener con el medicamento, no se modificó mayormente. Si bien, el absoluto conocimiento de esta categoría de preguntas representaría un beneficio para el paciente, el no describir esas características de los fármacos no significa que se desconozca por completo la utilización del medicamento y por tanto, se coloque en riesgo la efectividad del tratamiento. En el caso de los pacientes que manipulaban o administraban el medicamento erróneamente o conservaban su medicamento de forma incorrecta, la situación que fue verificada y corregida al

46 momento de la visita domiciliaria mediante instrucciones verbales y, en algunos casos, escritas (Bilotta et al, 2011). La utilización de material gráfico, para reforzar la importancia de seguir las indicaciones, permitió demostrar al paciente la labor educativa del Químico Farmacéutico y fortaleció la relación paciente-profesional. La OMS señala que para adherir bien al tratamiento es necesario contar con un alto grado de conocimiento sobre el tratamiento, sin embargo, el conocimiento por sí mismo es insuficiente. Es fundamental educar al paciente continuamente, respecto a su tratamiento, para estimular la necesidad de seguir las indicaciones médicas (Fisher, 1992; M. Fisher, 2008; Prochaska, 1994). Los resultados expuestos, concuerdan con las investigaciones que han demostrado, constantemente, que las intervenciones farmacéuticas, tales como, la educación a pacientes y la conciliación terapéutica en las transiciones asistenciales, pueden reducir el riesgo de acontecimientos adversos a medicamentos, asignando a los farmacéuticos, dentro del equipo multidisciplinario, la responsabilidad de mantener y optimizar la calidad de la farmacoterapia para evitar discrepancias terapéuticas (Contreras, 2010; Borgsteede et al., 2011; Otero, 2010; Walker et al., 2010; Navarrete, 2012).

47 Limitaciones Las principales limitaciones del estudio fueron el tamaño de muestra y el breve periodo de seguimiento. Sin embargo se presentaron otras limitaciones como la falta de infraestructura sanitaria para realizar la entrevista farmacéutica de manera cómoda y privada, además, del difícil momento emocional para invitar al paciente a participar del estudio, esto debido a la especial situación que comprende el ingreso al programa de alivio del dolor y cuidados paliativos. Todas estas limitaciones pudieron ser factores que afectaron los resultados observados haciendo difícil la extrapolación de los mismos más allá de las condiciones en que se realizó este estudio.

48 7. CONCLUSION Los pacientes que ingresaron al PAD Y CP entre marzo y julio de 2013 fueron principalmente adultos mayores pluripatológicos, de escasos recursos, diagnosticados con cáncer avanzado y usuarios de analgésicos opioides. La intervención farmacéutica domiciliaria demostró ser más efectiva que la atención habitual entregada por la Unidad de Farmacia, para mejorar el conocimiento del tratamiento farmacológico de los pacientes ingresados al PAD y CP. Además la actividad farmacéutica domiciliaria permitió verificar y corregir el correcto almacenamiento y administración de los fármacos, situación que compromete directamente la efectividad de la terapia y que no es posible conocer desde la oficina de farmacia. Los pacientes del Grupo Intervención manifestaron un mayor grado de adherencia al tratamiento luego de la intervención farmacéutica, ello refuerza la necesidad de reconocer las necesidades de los pacientes mediante un seguimiento farmacoterapéutico continuo, que identifique, resuelva y evite Problemas Relacionados a Medicamentos como los que fueron detectados durante el estudio, es decir, interacciones farmacológicas, reacciones adversas o incumplimiento terapéutico, y así colaborar al logro de los objetivos terapéuticos de manera segura. Este estudio ha puesto de manifiesto los alcances de la actividad farmacéutica en la Unidad de cuidados paliativos, la importante labor que puede desarrollar el farmacéutico dentro del equipo multidisciplinario y las ventajas que esto podría suponer tanto para los pacientes como para sus cuidadores..

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57 9. ANEXOS Anexo 1.- Escala analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor (WHO, 1996).