Atención integrada y continuidad asistencial EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE CUIDADOS EN PACIENTES PLURIPATOLOGICOS INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) Cristina Domingo Rico en representación del equipo PROMIC Bizkaia (IP C. Domingo) & PROMIC Araba (IP F. Arós) Financiado por el Gobierno Vasco y Osakidetza
2008 Creación equipo Multidisciplinar CI-HGU-UIAPB 2009 Revisión literatura Creación colaborativa de la intervención 2010 Formación en CI Pilotaje en CI Formación en C. Araba 2011-2014 Estudio Cuasi-experimental CI-HGU-CA-HUA SANTA MARINA UIAPB
PACIENTES INGRESADOS POR I. CARDIACA Prevalencia de IC 15% en pacientes de 70-80 años El 40% de los pacientes ingresados por IC fallece o reingresa durante el primer año El 50% de los reingresos son evitables Supone 2% del gasto sanitario nacional 70% debido a la hospitalización El 95% de los pacientes presentan alguna comorbilidad El 40% presenta mas de 5 comorbilidades Menos del 20% de los pacientes reciben intervenciones que han demostrado eficacia: La optimización del tratamiento farmacológico aumenta la supervivencia La educación para el autocuidado en dieta, control del peso y actividad física reduce hospitalizaciones Gran margen de mejora y alta impactabilidad (G. Lewis) Multicenter randomized trial of a comprehensive hospital discharge and outpatient heart failure management program, Atienza & Anguita, The European Journal of Heart Failure 6 (2004)
INTERVENCION GESTIÓN DE CUIDADOS De la enfermedad a la persona Es una innovación de la provisión que puede reducir costes y mejorar la calidad de vida de las personas con necesidades de cuidados complejos Se centra en personas con múltiples enfermedades crónicas Claves de Éxito: Selección de los pacientes Equipos multidisciplinares integrados Utilización de técnicas de coaching Care management of patients with complex health care needs Thomas Bodenheimer, THE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION
Equipo multidisciplinar de enfermeras, médicos de familia, cardiólogos, internistas, farmacéuticas, trabajadoras sociales e investigadores Papel fundamental de las enfermeras clínicas en el seguimiento de los pacientes Intervención clínica estructurada basada en: Educación para el autocuidado Reconocimiento de los signos y síntomas de alarma Manejo de la comorbilidad Manejo de las descompensaciones Optimización y cumplimiento terapéutico Conciliación terapéutica en las transiciones Seguimiento presencial y telefónico
Los pacientes PR MIC requieren la utilización segura de varias GPCs según sus combinaciones de diagnósticos* APOYO A LA TOMA DE DECISIONES Guía Europea de IC de 2008 y Guía Americana de IC 2009 Comorbilidades: Guías de Osakidetza y de Guiasalud en diabetes, HTA, Cardiopatía isquémica, Asma, IRC, Anemia, EPOC Formación acreditada La Insuficiencia Cardiaca, Algo Más Que Una Cardiopatía ** 42 horas para enfermería 27 horas para medicina Sesiones casos clínicos semanales *Bodenheimer policy synthesis. caremgt. report 2009 **Josep Comin
RECURSOS COMUNITARIOS Acuerdos con las trabajadoras sociales de los ayuntamientos Disponibilidad de recursos sociales según necesidad Acuerdo con las oficinas de farmacia Dispensar el mismo envase genérico del principio activo prescrito Preparación de Blister semanal de medicación en pacientes con ayuda domiciliaria
OBJETIVO Evaluar la efectividad de disminución de reingresos por IC, visitas a urgencias y reingresos por otras causas cardiovasculares mejora en la calidad de vida mejora de conocimientos para el autocuidado
METODOLOGIA I Estudio cuasi-experimental con grupo control Captación durante el ingreso de forma consecutiva (finalizada) Seguimiento un año (en curso) Criterios de Inclusión: Pacientes > de 40 años ingresados por IC, estadios funcionales II a IV de la NYHA Hospitales de Galdakao, Santa Marina y Hospital Universitario de Araba procedentes de centros de salud de la Comarca Interior y de la Comarca Araba Criterios de exclusión: Incapacidad para el autocuidado o alta a residencia Supervivencia estimada menor de 3 meses Imposibilidad de contacto telefónico Los pacientes procedentes de los centros de intervención Los pacientes procedentes de los centros de control reciben cuidados habituales
Métodos estadísticos y mediciones: METODOLOGIA II Tasa de Incidencia y Razón de Tasas de reingresos y mortalidad Tiempo hasta el 1º reingreso: curva de Kaplan-Meier y log Rank test (p) Estimación riesgo de reingreso: Hazard Ratio (HR): Regresión de Cox Estimación Reducción de riesgo relativo de reingreso (RRR=1-HR) Número necesario de tratar (NNT) para evitar un reingreso Calidad de vida (test de Minnesota) a los 0-6-12 meses Puntuación en el test de conocimiento y ejecución del autocuidado (HFSBS) a los 0-6-12 meses
RESULTADOS I (Septiembre 2013) Descripción basal de los pacientes incluidos en el estudio TOTAL 285 156 Control 129 Significación estadística Edad (años) Sexo 78 ± 10 50,3% 78 ± 10 49,6% ns (p=0,125) Índice de Charlson Heart Failure Self Behaviour Scale (HFSBS 12-60) Calidad de vida Minnesota (MLHFQ 0-105) 6 ± 2 6 ± 3 33 ± 8 29 ± 8 49.35 ±4.5 52.16 ±3.7 ns (p=0,793) ns (p=0,085) Ns (p=0,34)
RESULTADOS II (Septiembre 2013) Pacientes incluidos estudio Exitus Abandonos Ingresos IC -- Urgencias Por IC -- Ingresos CV Días de Seguimien to Tasa de incidencia de Exitus x 1000 días IC 95% Tasa de incidencia de Reingreso por IC x 1000 días IC 95% CONTROL 129 30 8 36 15 26 34.508 0,9 0.6-1.2 1 0,7-1,4 PROMIC 156 20 6 20 16 28 47.484 0,4 0.3-0.7 0,4 0,3-0,7 TOTAL 285 50 14 144 81.992 Mortalidad (Razón de tasas: 0.48 IC 95%: 0.27-0,55 p<0,0154) Reingresos por IC (Razón de tasas: 0.40 IC 95%: 0.23-0.06 p<0,0012) Abandonos (Razón de tasas: 0.55 IC 95%: 0.10-2.23 p= n.s.)
Función de supervivencia RESULTADOS III El riesgo de reingreso es un 43% menor en el grupo PROMIC (HR 0.43) en cualquier momento del estudio Se produce una reducción relativa del riesgo de reingreso del 57% en el grupo PROMIC (RRR 0.57) Número necesario de pacientes a tratar en un año para evitar un reingreso es de 7 (NNT) Hazard Ratio % (IC 95%) 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Función de Supervivencia (kaplan Meier) Reingresos por causa IC Log-rank test. p<0,0030 0 100 200 Días hasta el 1er Evento 300 400 Number at risk grupo = control 126 (28) 87 (3) 75 (4) 51 (0) 0 grupo = promic 153 (9) 132 (4) 122 (8) 90 (3) 0 1-HR=RRR % (IC 95%) grupo = control NNT N (IC 95%) grupo = promic 0.43 (0.27-0.77) 0.57 (0.23-0.73) 7 (5 17)
Outcome Ingresos IC CONTROL Urgencias IC Ingresos CV Abandonos Mortalidad -4-3 -2-1 0 1 2 3 4
Media RESULTADOS IV Calidad de Vida (MLHFQ) 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 P=0.455 P<0.0009 P<0.0039 30,00 20,00 10,00 0,00 Inicio 6 meses 12 meses Control 51,50 42,60 36,90 Promic 49,40 29,80 27,53 P<0.424 P<0.0054
Media RESULTADOS VI Autocuidados (SBS) 60 50 40 30 P=0.045 P<0.0001 P<0.0001 20 10 0 Inicio 6 meses 12 meses Control 29 25 26 Promic 34 14 13
CONCLUSIONES Los datos preliminares apuntan Reduce significativamente el riesgo de reingreso y la mortalidad en comparación con el grupo control Reduce las visitas a urgencias por IC y los ingresos por otras causas CV comparado con el grupo control, sin significación estadística Mejora en la calidad de vida relacionada con la salud Mejora el conocimiento sobre la IC para practicar autocuidados Mejora la continuidad de la atención al paciente en su entorno Promueve la integración de cuidados entre ámbitos asistenciales Potencia el papel de las enfermeras clínicas en la gestión de cuidados
FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO Financiación para la investigación (liberaciones y contrataciones) Colaboración y el trabajo en equipo de los investigadores Integración de la gestión de cuidados en los equipos de AP y en el hospital Modelado y mejora de la intervención (fidelidad VS adaptación)
DIFICULTADES Sistemas De Información Clínica Recursos limitados para el apoyo metodológico Compatibilizar la investigación con el trabajo habitual En algunos casos, creación de dependencia con los pacientes Problemas de relación cuando los objetivos de algunos investigadores ya no coinciden
LECCIONES APRENDIDAS Formar un equipo cohesionado Gestión de cuidados integrados en el contexto asistencial Bajo nivel de cuidados habituales en IC, que es absolutamente necesario mejorar Difusión del conocimiento para conseguir IMPACTO en el mayor numero de pacientes con IC para lograr el mayor beneficio en salud Investigación diseñada para condiciones reales pero nunca lo son: liberaciones, instrumentos de medida complejos, Investigación en curso, gran aprendizaje. Pendiente reflexión del equipo para la toma de decisiones sobre implementación. Adaptación
MILA ESKER!