TRAUMATOLOGÍA Diagnóstico por imagen en traumatología veterinaria El campo del diagnóstico por imagen en veterinaria ha cambiado enormemente en los últimos años con el acceso cada vez más generalizado, no solo a centros muy grandes o de referencia, de las técnicas más avanzadas (tomografía computarizada y resonancia magnética). 22
En este artículo hemos analizado el estado actual del campo del diagnóstico por imagen en traumatología desde el punto de vista del radiólogo veterinario que trabaja en un centro de referencia. Naturalmente, esta visión es distinta a la de muchas clínicas, pero el objetivo es presentar una visión general aprovechando el acceso a un volumen muy elevado de casos clínicos. Se podría enfocar este resumen partiendo de situaciones clínicas particulares o desarrollando el distinto tipo de caso que llega a cada una de las modalidades de diagnóstico por imagen. Situaciones clínicas en traumatología en relación con el diagnóstico por imagen Aún con el riesgo de simplificar demasiado la situación, se podría decir que existen tres tipos fundamentales de situaciones clínicas: la primera, aquella en la que la técnica de imagen, sea cual sea la modalidad, se utiliza para investigar un cuadro clínico donde la cojera es el síntoma fundamental (figura 1), segunda, aquella con historia de trauma y / o politrauma severos y, por último, hablaríamos de casos donde se ha realizado una intervención quirúrgica y se utiliza el diagnóstico por imagen para guiar la intervención quirúrgica y monitorizar el progreso del paciente. Los casos de cojera se investigarán de un modo distinto dependiendo de si el cuadro es agudo o crónico, si el paciente es joven, adulto o geriátrico, si el paciente es muy activo o no y, naturalmente, teniendo también en cuenta factores económicos y si existe acceso fácil a técnicas más avanzadas de imagen. Por ejemplo, un perro adulto relativamente activo con una cojera de tercio posterior y sospecha de lesión de ligamento cruzado anterior seguramente se evaluará con radiografías. Un perro con cojera de tercio anterior reacio a la manipulación del codo y con sospecha de displasia de codo podría evaluarse radiográficamente pero no sería tampoco erróneo pasar directamente a una tomografía computerizada para evaluar el codo, confirmar la sospecha de displasia, determinar el tipo de lesiones presentes e indicar que tipo de terapia se puede discutir con el propietario: artroscopia para tratar un fragmento de la apófisis coronoidea medial o una osteocondritis disecante, por ejemplo. Un caso de politrauma puede también beneficiarse de una valoración con diversas modalidades. Radiología primero para una visión general de la zona traumatizada pero también tórax y abdomen. A partir de ahí, si se encuentra una fractura complicada y se quiere valorar en mayor detalle el tórax y el abdomen, la tomografía computerizada jugaría un papel importante. Las radiografías siguen siendo la técnica más utilizada a la hora de guiar y monitorizar intervenciones quirúrgicas, ya sea fracturas, sea intervenciones para tratar lesiones de ligamento cruzado anterior o luxaciones de rótula, entre otras. En estos casos la radiología se utiliza para el diagnóstico, para guiar la intervención quirúrgica y luego monitorizar la progresión tras la misma. 2 Figura 1 Proyección craniocaudal de la articulación coxofemoral derecha de un Carlino macho de 6 meses de edad diagnosticado con necrosis avascular de la cabeza del fémur. La radiografía demuestra la alteración marcada de la forma de la cabeza femoral así como la presencia de subluxación. El perro demostraba cojera crónica y molestias durante la manipulación, así como atrofia muscular regional. Figuras 2 y 3 Proyección mediolateral (figura 2) de la rodilla izquierda de un Labrador Retriever de dos años de edad con historia reciente de cojera marcada de esta extremidad. No se conocía una historia previa de cojera. Junto con la proyección caudocraneal (figura 3) se demuestra la presencia de una lesión focal lítica que afecta también al hueso cortical. Diagnostico citológico: osteosarcoma. 1 3 23
24 Usos específicos de las distintas modalidades de diagnóstico por imagen Tras un cierto tiempo, cada centro veterinario y combinación de clínico y radiólogo termina por definir cierta rutina en el manejo de los casos, no solo en el campo de la traumatología, pero en todas las disciplinas en general. De ahí que distintas modalidades de imagen acaben por usarse para investigar cuadros clínicos particulares y/o articulaciones o zonas anatómicas particulares. La radiología, por ejemplo, sería la técnica más utilizada como punto de entrada a un diagnóstico por imagen. La radiología puede ayudar en los tres tipos de cuadros clínicos a los que nos referíamos con anterioridad. Por ejemplo, podría diagnosticar y evaluar las severidad los cambios radiológicos asociados a una displasia de cadera y una artrosis secundaria; podría diagnosticar la presencia de una panosteitis, de malformaciones óseas que llevan a una alteración en los ángulos normales de las extremidades así como la presencia de fragmentación de uno o más sesamoideos a nivel de las articulaciones metacarpo falángicas. Puede detectar también la presencia de neoplasia ósea (figuras 2 y 3) causante de la cojera y/o dolor. Ya se ha explicado en párrafos anteriores el valor de la radiología en casos de politrauma. Recalcar aquí de nuevo que la radiología es la modalidad más usada para guiar y monitorizar la mayoría de intervenciones quirúrgicas. La ecografía se utiliza muchísimo menos en comparación a la radiología. Aún así, su gran dinamismo, el hecho de que se encuentra ya en muchas clínicas veterinarias, por lo menos en comparación al número de aparatos de tomografía computerizada y resonancia magnética, y la facilidad para obtener imágenes de excelente calidad incluso de estructuras anatómicas de reducidas dimensiones y/o muy superficiales con aparatos modernos está haciendo que su uso esté incrementando. Casos particulares donde la ecografía se utiliza incluirían, por ejemplo, y sin ser una lista exhaustiva, lesiones o alteraciones del tendón del bíceps; del tendón de Aquiles, así como la valoración de lesiones superficiales que se suponen pueden estar asociadas a la presencia de un cuerpo extraño que causa el cuadro clínico. En el caso de ecografía de tendones esta técnica puede utilizarse también para valorar la progresión tras el tratamiento siendo el aspecto más importante a valorar en las imágenes ecográficas la presencia o pérdida de un patrón fibrilar normal en la zona del tendón que estemos estudiando; la presencia de un engrosamiento o edema de los tendones o los tejidos circundantes así como la presencia de zonas de mineralización distrófica (figura 4). Refiriéndonos a la presencia de posibles cuerpos extraños, conviene destacar que la ecografía puede ser útil cuando los cuerpos extraños son ciertas dimensiones y todavía retienen una cierta forma geométrica (figura 5) y o causan un artefacto obvio en la imagen ecográfica. El mejor modo de utilizar la ecografía sería para apoyar la sospecha clínica si se encuentra un patrón típico de cuerpo extra- Figura 4 Imagen ecográfica longitudinal de la zona del tendón de Aquiles izquierdo de una perra Labrador Retriever de 7 años de edad con tendinopatía crónica a este nivel. Clínicamente se detectaba un engrosamiento marcado de la zona y la postura era plantígrada en esa extremidad. La ecografía demuestra engrosamiento marcado del tendón, con pérdida del patrón fibrilar normal y la presencia de focos de mineralización distrófica. Figura 5 Imagen ecográfica longitudinal de la zona interdigital palmar de la extremidad posterior derecha de una Labrador Retriever castrada de 3 años de edad con historia crónica de hinchazón focal a este nivel asociada a cojera. La estructura ecogénica de 1.7 cm de longitud entre marcadores se corresponde al cuerpo extraño causante de la sintomatología. 4 5 6
Figura 6 Imagen transversa de tomografía computerizada visualizada en una ventana de hueso de un Labrador Retriever, macho, de 9 meses de edad con historia reciente pero constante de cojera de tercio anterior. La imagen demuestra la presencia de un fragmento intra-articular de posición inmediatamente craneal a la apófisis coronoidea medial, la cual esta acortada y muy remodelada. Figura 7 Imagen transversa de tomografía computerizada de un Setter Irlandés de 7 meses remitido tras atropello politrauma. Imagen visualizada en ventana de hueso demostrando la presencia de una fractura múltiple y compleja a nivel del sacro con desplazamiento marcado de los fragmentos. Figura 8 Ejemplo de la utilidad de las reconstrucciones multiplanares que pueden obtenerse al manipular la información que le llega al ordenador asociado a un aparato de tomografía computerizada. Las reconstrucciones en el plano sagital (arriba izquierda) y dorsal (parte derecha de la imagen) pueden ser de alta calidad si se obtienen unas buenas imágenes base en el plano transverso. Estas son reconstrucciones del mismo caso de la figura anterior. 7 8 ño mientras que se debe entender que la falta de visualización de un cuerpo extraño no puede nunca interpretarse como una exclusión completa de esta posibilidad. La tomografía computerizada y la resonancia magnética ofrecen la posibilidad de obtener imágenes libres de superposición. La mayor dificultad de la radiología consiste en la necesidad de diversas proyecciones para obtener cierta información sobre la distribución tridimensional de una lesión o lesiones. La estructura tridimensional que estamos estudiando se refleja en una imagen final bidimensional sin información de profundidad. Esta limitación se vence fácilmente con las técnicas avanzadas y sería el punto mas importante a transmitir en este artículo sobre el uso de las mismas. La tomografía computerizada se utiliza muchísimo más que la resonancia magnética a la hora de hablar de casos de traumatología. Casos particulares donde la resonancia jugaría un mejor papel incluirían aquellos casos donde se sospecha que una cojera sea de origen neurológico. Las diferencias tan marcadas a la hora de atenuar el haz de rayos X entre el tejido óseo y otros tejidos del organismo explica el porqué la tomografía es tan apropiada a la hora de estudiar el sistema esquelético y las articulaciones. Casos particulares o zonas anatómicas particulares donde la tomografía computerizada ha revolucionado el mundo de la traumatología incluirían: la articulación del codo, la articulación del tarso y casos de fracturas muy complejas. Algunas de las situaciones clínicas más típicas con respecto al uso de la tomografía computerizada en casos de alteraciones de codo incluirían el enorme rango de posibilidades asociadas a la displasia del codo (figura 6) así como el diagnóstico certero de una fisura a nivel del cóndilo distal humeral. En el caso del tarso, el diagnóstico certero de la presencia de osteocondritis disecante es uno de los usos más típicos. En el caso de las osteocondritis, la tomografía tras la inyección de medio de contraste diluido a nivel de la articulación del hombro también se viene usando cada vez con más frecuencia. El uso de la tomografía en un caso de politrauma se demuestra en las figuras 7-10 Como ya se ha mencionado, la resonancia magnética tiende a utilizarse en casos donde la cojera es de origen neurológico. Ejemplos de este particular incluirían extrusiones muy lateralizadas de un disco intervertebral, alteraciones a nivel del disco intervertebral lumbosacro o lesiones que comprimen o afectan a los plexos braquiales o lumbosacros. La medicina nuclear es una técnica poco utilizada en cuestión de volumen de casos. Esto se debe básicamente al acceso limitado a la técnica. Sin embargo, en centros con esta modalidad, se utiliza rutinariamente con mucho éxito para localizar el origen de cojeras de origen incierto (figura 11). Otros casos o situaciones clínicas donde se utilizaría incluyen: intentar determinar el significado clínico de dos o más lesiones detectadas en radiología cuyo impacto en la cojera es incierto (un caso con alteraciones radiológicas a nivel de codo pero con dolor 25
a la palpación de la zona metacarpo-falángica y fragmentación de sesamoideos en radiografía) o intentar determinar el posible origen de una lesión ósea diagnosticada como tumor metastático a hueso pero donde se desconoce la localización del tumor primario. En estos casos, la medicina nuclear puede ayudar a encontrar el tumor primario si afecta al sistema esquelético así como a detectar metástasis óseas en otras zonas del organismo que no se dejan ver en radiología. 9 Francisco Llabrés-Díaz ha desarrollado su actividad profesional como radiólogo clínico en Inglaterra desde 1998, trabajando, cronológicamente, en el Animal Health Trust, donde realizó su residencia, Davies Veterinary Specialists y actualmente en Dick White Referrals. Todos centros exclusivamente de referencia. Diplomado por el Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS) y el European College of Veterinary Diagnostic Imaging (ECVDI) desde 2002. Especialista reconocido por el RCVS en Diagnóstico por Imagen desde 2004. Licenciado en Zaragoza en 1996, a Francisco le interesan todos los aspectos del diagnóstico por imagen en pequeños animales, ha presentado en múltiples congresos y ha colaborado en publicaciones en España y en el extranjero. 10 Figura 9 Imagen transversa de tomografía computerizada del mismo caso de la figura anterior visualizada en una ventana de pulmón. Se demuestra la presencia de contusiones pulmonares a nivel de la parte ventral del lóbulo derecho medio. Figura 10 Imagen transversa de tomografía computerizada del mismo caso de la figura anterior visualizada en una ventana de tejidos blandos. Esta imagen se obtuvo tras la inyección intravenosa de medio de contraste iodado. Se diagnosticó la presencia de contusión en el bazo así como derrame y/o hemorragia a nivel retroperitoneal derecho. 11 Figura 11 Imágenes de medicina nuclear tras la inyección de tecnecio 99m de un Labrador Retriever de 8 años, macho castrado, con historia de cojera de tercio anterior sin un origen anatómico definido tras múltiples exámenes clínicos. Se demuestra toma marcada de tecnecio a nivel del codo. Se diagnosticó posteriormente una lesión de la apófisis coronoidea medial. 26