INFECCIONES URINARIAS DEFINICIONES La infección urinaria se define como la presencia de microorganismos patógenos en las vías urinarias. Infección del tracto urinario (ITU) Infección urinaria baja - Cistitis - Uretritis Infección urinaria alta - Pielonefritis - Absceso renal Se define por la presencia en la orina de más de 100.000 ufc/ml en ausencia de síntomas clínicos. Infección urinaria Una infección urinaria se considera cuando afecta a enfermos con: - Anomalías anatómicas o funcionales - Instrumentación de la vía urinaria - Portadores de sonda vesical permanente - Insuficiencia renal crónica - Diabetes - Inmunodepresión Recurrencias - Recidiva: persistencia de la cepa original en el mismo foco de infección. Ocurre en las primeras semanas. Se debe a un tratamiento inadecuado o al acantonamiento de las bacterias en un foco inaccesible: litiasis renal o prostatitis crónica. - Reinfección: Nueva infección causada por la misma cepa o por otra distinta. ETIOLOGÍA Cistitis no Pielonefritis no ITU asociada a sonda permanente ITU Escherichia coli 86% 90% 34% 51% Proteus spp. 5% 2% 15% 13% Pseudomonas spp. 1% 19% 8% Enterococo. 2% 1% 19% 20% Cándida spp. 18% 1% Polimicrobiana 1% 1% 30% 14% La gran mayoría de las infecciones están producidas por microorganismos procedentes del colon. Los anaerobios raramente son patógenos urinarios, su aislamiento indica la presencia de una fístula enterovesical. FACTORES PREDISPONENTES - Cualquier impedimento al flujo de la orina. Cálculo Hipertrofia prostática Tumor Vejiga neurógena Reflujo vésico-ureteral en los niños - El coito y la promiscuidad sexual 1
- Utilización reciente de antibióticos (o el uso de diafragmas con espermicida) - Antecedentes maternos de infecciones urinarias frecuentes. - Incontinencia urinaria - Cistocele - Cirugía ginecológica previa - La sonda uretral permanente. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La prevalencia de bacteriuria asintomática está aumentada en algunos colectivos: - Sonda permanente 100% - Mujeres > 70 años. 15% - Ancianas en geriátricos 40% - Diabéticas 15% - Transplantados renales..50% - Embarazadas 7% La detección sistemática de bacteriuria tiene tres indicaciones claras: - Antes de la cirugía urológica - En la semana 16 del embarazo - En los primeros 6 meses tras el transplante renal. Cistitis aguda Se caracteriza por la presencia de: - Síndrome miccional Disuria Polaquiuria Urgencia miccional - Dolor suprapúbico. - Turbidez y mal olor de la orina. - Ocasionalmente hematuria macroscópica. - En los ancianos es relativamente frecuente la incontinencia. Alrededor del 30% de los pacientes con cistitis padecen una afectación subclínica del parénquima renal. El riesgo es especialmente alto en: - Varones - Embarazadas - Niños menores de 5 años - Diabéticos - Inmunodeprimidos - Pacientes con anomalías anatómicas de la vía renal. Pielonefritis aguda Al síndrome miccional se le suman: - Fiebre alta. - Leucocitosis con neutrofilia - Puño-percusión lumbar positiva En el 20-30% de los casos hay bacteriemia y se puede hablar de sepsis urinaria, un 10% de los casos pueden llegar a desarrollar shock séptico. En la pielonefritis aguda está indicado realizar una ecografía renal para descartar anomalías urológicas, cálculos, abscesos, necrosis papilar o cualquier otra causa de obstrucción que requiera un drenaje urgente. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO De preferencia debe cultivarse la primera orina matinal o, en su defecto, una muestra que haya permanecido en la vejiga un mínimo de 3 horas. El chorro medio de la orina obtenido por micción espontánea es la muestra de elección, previa separación de los labios mayores o el prepucio y limpieza de los genitales externos. En general se considera positivo un recuento de > 100.000 ufc/ml, con algunas excepciones: - En mujeres jóvenes con síndrome miccional y leucocituria 100 ufc/ml - En varones 10000 ufc/ml - En portadores de sonda permanente 1000 ufc/ml - En orinas obtenidas por punción suprapúbica cualquier recuento. Las tiras reactivas que detectan la piuria y la presencia de nitritos tienes una sensibilidad del 80-90%. 2
TRATAMIENTO SENSIBILIDAD (%) DE LOS UROPATÓGENOS AISLADOS CON MAYOR FRECUENCIA (en pacientes ambulatorios) E. coli P. mirabillis Pseudomonas Enterococo Ampicilina 41 61 0 100 Amoxi/clavulánico 91 94 0 97 Cefuroxima 91 96 0 7 Fosfomicina 98 76 70 94 66 62 6 77 Norfloxacino 77 83 63 58 Ciprofloxacino 77 83 63 68 Sólo debe tratarse en los siguientes casos: - Niños menores de 5 años, sobre todo con reflujo vésico-ureteral. - Embarazadas. Sin tratamiento entre el 20 y el 40% desarrollará pielonefritis. Tras el tratamiento hay que realizar cultivos de control mensuales hasta el parto. - Enfermos sometidos a cirugía o manipulación de la vía urinaria por el riesgo de bacteriemia. - Enfermos sometidos a procedimientos quirúrgicos cercanos al área perineal. - Transplantados renales - Neutropénicos. - No está indicado tratarla sistemáticamente en los pacientes diabéticos. El antibiótico se elegirá en función del antibiograma; aunque, en las embarazadas, una monodosis de 3g de fosfomicina suele ser suficiente. Se debe administrar tratamiento antibiótico profiláctico antes del cambio de sonda urinaria permanente en los siguientes casos: - Pacientes con riesgo de endocarditis - Neutropénicos - Transplantados renales - Si se detecta sangrado uretral durante la manipulación. 3g de fosfomicina en monodosis. Cistitis aguda El tratamiento empírico de la cistitis aguda se basa en las sensibilidades de la Escherichia coli; pero, aunque la resistencia global de E. coli a quinolonas alcanza el 23%, en cistitis y pielonefritis no s aún se mantiene en un 5-7%, y, dado que es un grupo antibiótico que tiene muy poco efecto sobre la flora vaginal y rectal (menos que los beta-lactámicos) se sigue indicando su utilización. Cistits aguda en mujeres En una mujer con cistitis extrahospitalaria no no es preciso realizar urocultivo. 3
ANTIBIÓTICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y LA CISTITIS NO COMPLICADA. ANTIBIÓTICO Fosfomicina-trometanol Norfloxacino Ciprofloxacino Amoxicilina Amoxicilina/clavulánico Cefuroxima DOSIS 3g/día/vo durante 1 día 400mg/12h/vo durante 3 días 250mg/12h/vo durante 3 días 160/800mg/12h/vo durante 3 días 250mg/8h/vo durante 5 días 250mg/8h/vo durante 5 días 250mg/12h/vo durante 5 días Es preferible prolongar la duración del tratamiento hasta 7-10 días en los siguientes casos: - Niños menores de 5 años. - Diabéticos - Pacientes con insuficiencia renal - Inmunodeprimidos - Pacientes que ha sufrido otra infección urinaria en el último mes. - Cuadro clínico de más de 7 días de evolución. - Edad superior a 65 años - Utilización de diafragmas o cremas espermicidas. - Anomalías urológicas subyacentes. - Embarazo. - Infección por Proteus spp. Cistitis en el varón En el varón la cistitis aislada es excepcional, siempre hay que descartar una uretritis o una prostatitis y siempre hay que hacer un urocultivo pre y postratamiento. Las fluoroquinolonas, por su buena penetración en el tejido prostático son el antibiótico de elección: norfloxacino 400mg/12h/vo durante 7-14 días o ciprofloxacino 250mg/12h/vo durante 7-14 días. Conviene derivar al paciente a consultas externas de urología para estudio. Cistitis por Cándida spp. En la cistitis por Cándida spp. Se aconseja retirar, si es posible, la sonda urinaria y los antibióticos de amplio espectro en curso y administrar Fluconazol 100mg/día/vo ó ev durante 5-7 días. No están indicadas las irrigaciones con anfotericina B. Cistitis nosocomial Es obligada la obtención de un urocultivo pre y postratamiento. Dado que en esta situación la resistencia de E. coli a quinolonas está en torno al 25% una buena opción de tratamiento es la Fosfomicina 3g en monodosis. Profilaxis de la cistitis recurrente Está indicada si las infecciones urinarias son frecuentes (más de tres al año). El antibiótico se administra en dosis única diaria por la noche durante un mínimo de 6 meses. 40/200mg, ciprofloxacino 250mg, norfloxacino 200mg. Si al cabo de 6 meses persisten las recurrencias (ocurre en el 50% de los casos) se aconseja una terapia prolongada durante 1-2 años. En pacientes con infecciones urinarias recurrentes relacionadas claramente con 4
el coito puede estar indicada una profilaxis postcoital con cotrimoxazol 40/200mg en dosis única. En la embarazada, si después de tratar una bacteriuria asintomática o una infección urinaria ésta recidiva se aconseja un tratamiento de 14-21 días, si a pesar de ello recidiva nuevamente hay que excluir una anomalía urinaria y, si no se detecta realizar profilaxis antibiótica hasta el parto. En la embarazada no se puede utilizar cotrimoxazol ni quinolonas con lo que una buena alternativa podría ser la fosfomicina 3g/día cada 7-10 días. Pielonefritis aguda Teóricamente una pielonefritis aguda en una mujer no embarazada, sin enfermedad de base ni anomalía de las vías urinarias y con buen estado general puede tratarse ambulatorinamente con: ciprofloxacino 500mg/12h/vo, levofloxacino 500mg/día/vo, cefuroxima 500mg/12h/vo ó amoxicilina-clavulánico 500mg/8h/vo durante 7-14 días. Pero, en general, se prefiere ingresar al paciente para iniciar el tratamiento, con los mismos antibióticos, por vía endovenosa. A partir de la desaparición de la fiebre se puede pasar a la vía oral dando preferencia a las quinolonas o al cotrimoxazol, según el antibiograma, hasta completar 14 días de tratamiento. Si existen factores de riesgo como: - Infección nosocomial - Manipulación urológica - Sonda permanente - Tratamiento antibiótico previo Hay que sospechar la presencia de gérmenes multirresistentes e iniciar el tratamiento con: piperacilina/tazobactam 4g/6h/ev, imipenem 1g/6h/ev o meropenem 2g/8h/ev. En la pielonefritis focal se aconseja prolongar el tratamiento durante 3 semanas, y en la pielonefritis enfisematosa es necesario realizar un drenaje percutáneo además de la administración de antibióticos. Es necesario realizar un urocultivo de control postratamiento. Si la pielonefritis recidiva hay que descartar una anomalía urológica, y, si ésta se excluye, realizar un tratamiento durante 6 semanas. ABSCESO RENAL La mayoría de los abscesos renales se producen por un mecanismo ascendente y son causados por enterobacterias, excepcionalmente la infección se produce por diseminación hematógena y entonces podemos encontrar Staphylococcus aureus o Salmonella spp. El absceso debe sospecharse en los pacientes que persisten febriles a pesar de un tratamiento antibiótico correcto y en las pielonefritis que recidivan. La TAC es más sensible que la ecografía para el diagnóstico. El tratamiento empírico es similar al de la pielonefritis pero hay que mantenerlo durante 4-6 semanas. Si el tamaño del absceso es inferior a 3cm se puede tratar exclusivamente con antibióticos, pero si el paciente persiste febril o el absceso es superior a 3cm se requerirá un drenaje percutáneo. 5