PROCESO: ANEMIA SUBPROCESO: ANEMIA MICROCÍTICA

PROCESO: ANEMIA SUBPROCESO: ANEMIA MICROCÍTICA (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) CARLOS PEREDA UGARTE. Jefe de Servicio Medicina Interna..Hospital Santa Bárbara Mª ANGELES FONCILLAS GARCIA. F.E.A. Hematología. Hospital Santa Bárbara Mª CASTILLO JARILLA FERNÁNDEZ. F.E.A. Hematología. Hospital Santa Bárbara ANTONIA RODRÍGUEZ IZQUIERDO. F.E.A. Hematología. Hospital Santa Bárbara CONCEPCIÓN CARDONA CHACON. Médico de Familia. Puertollano II [Año] 2007

DEFINICIÓN PROCESO: ANEMIA SUBPROCESO: ANEMIA MICROCITICA (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) La anemia se define como aquella situación en la que existe una disminución de la capacidad de transporte de oxigeno a los tejidos periféricos para su actividad metabólica. Existirá anemia cuando la concentración de hemoglobina (Hb) se a inferior a las cifras de referencia de la OMS que dependen de la edad, el sexo y los estados fisiológicos como la gestación y estados de hiperdilución (ICC, cirrosis, nefrosis...) Niños < 6 años Niños 6-14 años Hombres Mujeres Embarazadas 11 g/dl 12 g/dl 13 g/dl 12 g/dl 11 g/dl La tipificación morfológica de las anemias mediante el VCM es la forma más útil y práctica de clasificación (Anexo I) y atendiendo a ella podemos dividir a las anemias en: ANEMIAS MICROCITICAS: VCM: < 80 fl ANEMIAS NORMOCITICAS: VCM: 80-100 fl ANEMIAS MACROCITICAS: VCM: > 100 fl La anemia microcítica es la más frecuente. Según la OMS el 30% de la población mundial presenta anemia y el 50% es de tipo ferropénico. Las causas más frecuentes de anemias ferropénicas en los niños y ancianos suele ser un déficit dietético, en la mujer en edad fértil las pérdidas ginecológicas y en el hombre adulto el sangrado digestivo. Entre otras posibles causas estaría la absorción defectuosa (gastrectomía, enfermedad inflamatoria, Enf. Celiaca). Código CIE9: 280 PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Pacientes con sospecha clínica de anemia Pacientes con riesgo de padecer ferropenia Pacientes que consulten por cualquier proceso En estos casos se solicitará analítica: Hemograma. En la petición se especificará claramente: Ruta Asistencial Anemia (A Laboratorio se remitirán tubos B y H y este aplicara protocolo de sospecha de anemia )

SEGUNDA CONSULTA MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de resultados (max. 7 días) Si se confirma anemia ferropénica (anexo IV) el Médico de Familia inicia estudio etiológico (anexo III). e introduce diagnostico en historia según código CIE9. Si no se confirma anemia ferropénica y presenta anemia microcitica: Derivación a Hematología. ESTUDIO ETIOLÓGICO. Solicitud de sangre oculta en heces (SOH); (anexo IV). DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA: Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado: se solicita estudio ginecológico para descartar causa de anemia ferropénica PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A GINECOLOGÍA: Historia clínica gineco-obstetrica Analítica: Hemograma, sideremia, ferritina. DERIVACIÓN A DIGESTIVO: Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado: se solicita estudio endoscópico para estudio etiológico de anemia ferropénica. Solicitar estudio endoscópico, eligiendo la prueba a realizar en primer lugar (gastroscopia / colonoscopia) basándose en los síntomas del paciente. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A DIGESTIVO: Historia clínica. Analítica: Hemograma, sideremia, ferritina. TERCERA CONSULTA MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de estudio etológico (max. 30 días). Toma de decisiones: Diagnostico, inicio de tto y seguimiento en AP. Derivación a consulta Atención Especializada según causa de anemia ferropenica (anexo II). DERIVACIÓN A HEMATOLOGIA: Pacientes con anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico. Pacientes con anemia ferropénica que no responden a tratamiento (descartar no adherencia al mismo)

PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A HEMATOLOGIA: Historia clínica que incluirá anamnesis sobre antecedentes familiares de sospecha de hemoglobinopatias. En caso de derivación por no respuesta a tratamiento indicar cual ha sido este, dosis y duración del mismo así como resultado de estudio digestivo y ginecológico realizados. Analítica de sangre: Hemograma, Ferritina, Sideremia y transferrina. Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado. DERIVACIÓN A APARATO DIGESTIVO: Se derivarán aquellos pacientes que presenten SOH positiva y presentes estudio etiológico digestivo negativo para valorar posibles opciones diagnósticas. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO APARATO DIGESTIVO: Historia clínica que incluirá anamnesis sobre ingesta de fármacos lesivos y presencia de síntomas digestivos. Resultado de estudio etiológico realizados. Analítica de sangre: Hemograma, Ferritina, Sideremia y transferrina. CONSULTAS EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de familia. GRUPO B: (3-4 consultas en AE): 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, Hemoglobinas, capsula endoscópica, etc...). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...).

GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE): 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas ( Ecografía, Hemoglobinas, capsula endoscópica, etc...). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas si procede (cirugía, etc.). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO. QUE APORTA AE EN EL ALTA: -Informe médico donde constará: -Respuesta al motivo de consulta -Emisión de un diagnostico -Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede) DERIVACIONES A URGENCIAS HOSPITALARIAS Situaciones de mala tolerancia hemodinámica y situaciones que requieran reposición. (Hcto < 25% y/o Hb < 7 mg/dl).

MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS ANEMIAS MICROCITICAS POR ATENCIÓN PRIMARIA Hecho el diagnostico de A. Ferropenica se solicitará SOH en todos los casos. Se solicitará estudio etiológico digestivo en: Todos los hombres. Mujeres Postmenopausicas y en mayores de 45 años que tengan sangrado menstrual que no justifique la anemia. Mujeres menores de 45 años con síntomas dispépticos y si hay antecedentes de historia familiar repetida de cáncer colorrectal. Se solicitará estudio etiológico ginecológico en: Mujeres menores de 45 años que menstrúen. Si es negativo se debe realizar sangre oculta en heces y después valorar estudio etiológico digestivo. INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO El Fe oral es el tratamiento de elección. Dosis diaria de 100-200 mg de Fe elemental al día. El sulfato ferroso es la forma terapéutica más eficaz por su mejor absorción y menor coste. SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Se valora la respuesta terapéutica de la siguiente manera: o Control inicial: a las 4-6 semanas con hemograma (ritmo normal incremento de Hb: 2g/dl cada 2-3 semanas). o Control final: Hemograma y ferritina a los 4-6 meses de iniciado el tratamiento. o Se seguirá el tratamiento durante 3-6 meses de normalizadas las cifras de Hb a fin de restituir Los depósitos. o Si la causa de la ferropenia persiste debe mantenerse el tratamiento con hierro de forma prolongada.

GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA: QUE QUIEN DONDE CUANDO Gestionar cita Médico AP usuario de AP Inmediato a solicitud del paciente 1ª consulta Médico de AP 24 horas Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas) usuario de AP Inmediata tras consulta médica Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP extracciones 24 48 horas* Realización analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis clínicos 3 días Recepción resultado de analíticas Médico de AP (Intranet de área) 3 días Gestionar cita Médico AP Para segunda consulta Medico AP (citar en consulta programada) Tras recepción analítica Consulta de valoración de resultados Médico de AP 7 días máx. Gestión de citas para pruebas Complementarias: endoscopia Y valoración ginecológica Endoscopia usuario de AP F.E.A. Ap. Digestivo Hospital Sala de Endoscopias Inmediata tras consulta médica 7 días máx. Valoración ginecológica F.E.A. Ginecologia Consultas Externas Hospital 15 días máx. Recepción resultado de Endoscopia y/o ginecología Médico de AP 15 días máx. Tras consulta con especialista Gestionar cita Médico AP Tercera consulta usuario de AP. Tras recepción de endoscopia Derivación a Hematología usuario 1ª consulta Hematología Hematólogo/ Pacientes grupo A Gestión citación médico AP usuario Consultas externas del hospital 15 días máx. 15 días máx. 24 horas Pacientes grupos B y C Gestión de citas para exploraciones complementarias en su caso usuario de AE Citaciones AE Inmediato tras consulta Gestión de citas para 2ª consulta (valoración de resultados) Médico /Enfermera de consultas externas Consultas externas del hospital Inmediato tras consulta 2ª consulta valoración de resultados Hematología Consultas externas del hospital 7 a 15 días tras 1ª consulta Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta Especializada usuario AP Médico /Enfermera de A. Especializada Consultas externas Hematología del hospital 24 horas 3 meses Pacientes grupo C gestión 3ª y sucesivas Médico /Enfermera A. Especializada Consultas externas del hospital 3 6 12 meses *Excepto en CS sin extracciones diarias. En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con Hematología por teléfono móvil (626689725), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.

INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO: EN ATENCIÓN PRIMARIA 1- INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (Diagnostico de A. Ferropénica no respondedores con estudios etiológicos negativos. Diagnostico de Anemia Microcítica no ferropénica.) Nº de derivaciones que cumplen criterios --------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones Estándar: 85% 2- DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS. (Aportan Historia clínica, Aportan analítica con Hb y ferritina, Aportan motivo claro de consulta) Nº total de derivaciones correctas ------------------------------------------ x100 Nº total de derivaciones Estandar: 80% EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas ------------------------------------------------------------------ x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70% 2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P. Estándar: 80%

BIBLIOGRAFÍA 1.-Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención Primaria: conceptos organización y practica clínica.ed.elsevier. Quinta edición 2003. Pag 1392-1397. Vol II. 2.- SemFyC.Guía de Actuación en Atención Primaria. Segunda edición 2003. Pag 1433-1437

ANEXO I CLASIFICACION MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS MICROCÍTICAS Anemia ferropénica* Hemoglobinopatias: betatalasemia minor* Anemia por enfermedad crónica Síndromes mielodisplásicos ANEMIAS NORMOCÍTICAS Anemia por enfermedad crónica Anemia por insuficiencia renal crónica Sangrado agudo Anemia hemolítica Aplasia medular Invasión medular Anemia carencial mixta Síndromes mielodisplásicos* ANEMIAS MACROCÍTICAS No hematológicas: o Consumo abusivo de alcohol* o Hepatopatía crónica o Hipotiroidismo Hematológicas: o Anemias megaloblasticas* o Síndromes mielodisplásicos o Aplasia medular o Infiltración medular o Anemias hemolíticas (en fase de crisis reticulocitaria) o Sangrado agudo (en fase de crisis reticulocitaria) *Causa más habitual

ANEXO II CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA: PÉRDIDAS o Digestivas: (esofagitis, úlcera, AINE, neoplasias, angiodisplasia de colon, pólipos, hemorroides). o Ginecologicas. o Otras (parasitosis intestinales, donantes de sangre, deportistas). AUMENTO DE LAS NECESIDADES o Embarazo o Lactancia o Crecimiento DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN. o Gastrectomia o Malabsorción intestinal FALTA DE APORTE

ANEXO III FERROPENIA DEMOSTRADA ESTUDIO DIGESTIVO Edad fértil Menopausia ESTUDIO DIGESTIVO SANGRADO GINECOLÓGICO AUMENTADO SIN SANGRADO GINECOLÓGICO AUMENTADO HISTORIA DIGESTIVA Y SOH AMBAS NEGATIVAS 2º HISTORIA DIGESTIVA/ SANGRE OCULTA EN HECES (SOH) 1º ESTUDIO GINECOLÓGICO HISTORIA DIGESTIVA/ SANGRE OCULTA ALGUNA POSITIVA 1º ESTUDIO DIGESTIVO 2º ESTUDIO GINECOLÓGICO NO ESTUDIO DIGESTIVO ESTUDIO DIGESTIVO

ANEXO IV ANEMIA MICROCITICA: VCM < 80 fl FERRITINA DISMINUIDA NORMAL Fe Transferrina N o Fe Normal ó Transferrina N solicitar Hba2 y Hbf ANEMIA FERROPENICA ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA Elevado Normal TALASEMIA DERIVACIÓN HEMATOLOGÍA

ANEXO V Si se le va a realizar la prueba de sangre oculta en heces, tenga en cuenta que durante 3 días antes de llevar la primera muestra de la deposición al laboratorio debe seguir una dieta exenta de : Carnes rojas, alimentos que contengan sangre, coliflor, nabos, rábanos, melón. No debe tomar ninguno de los siguientes fármacos: hierro, antiinflamatorios, cimetidina, vitamina C. Le recomendamos que en estos 6 días tome una dieta rica en residuos (hortalizas, ensaladas, nueces, pan integral). Tenga cuidado al recoger la deposición, no debe mezclarse con la orina. Si en 1 de los 3 días de la prueba usted no tiene heces, el tiempo de la prueba se prolonga.