Jornada Rioplatense de Hipertensión Arterial Objetivos terapéuticos, curva en J... Quien le pone el cascabel al tratamiento antihipertensivo? Dr. Alberto S. Villamil Jefe Sección Hipertensión Arterial ICBA Jefe Cardiología Preventiva Hospital Dr. Cosme Argerich
CONFLICTO DE INTERÉS NO HAY CONFLICTO DE INTERÉS EN LO CONTENIDOS DE ESTA PRESENTACIÓN.
Sistólica o diastólica A qué edad? En varones o mujeres? En coronarios? Post. ACV? En renales? Con cualquier droga?
PAD + edad La Mitad + 1 Los adultos mayores deben tener mas PA Se me juntan las presiones Cuánto mas baja, mejor (L. Hannson) Presincopal (M. Weir) Curva en J (Cruishank)
3 VERSIONES PARA UNA MISMA PRESENTACIÓN
VERSIÓN 1
NO TENGO LA MENOR IDEA
Gracias por su atención
VERSIÓN 2
Respuesta según guías: - Consenso Latinoamericano (2009) - Consenso SAHA (2010) - Consenso Argentino SAC (2012) - Consenso Europeo (2007) (actualización 2009) - JNC VII (2003)
Según guías internacionales y nacionales: - HTA esencial < 140/90 mm Hg - DBT, IAM y ACV < 135/85 mm Hg - Proteinuria > 1 gr < 125/75 mm Hg
Consenso Argentino (SAC) 2012 Objetivo: < 140/90 mmhg en todos los pacientes
Según guías internacionales y nacionales: - HTA esencial < 140/90 mm Hg Fuerte evidencia
Según guías internacionales y nacionales: - HTA esencial < 140/90 mm Hg Fuerte evidencia - DBT, IAM y ACV < 135/85 mm Hg Insuficiente evidencia
Actualización Guías Europeas en HTA 2009
Inicio del tratamiento No hay evidencia que sustente el tratamiento de pacientes coronarios, diabéticos o post ACV, con PA normal alta (135-139 / 85-89 mm Hg). El objetivo de < 135/85 mm Hg para estos pacientes es opinión de expertos. Post ACV: El estudio Progress mostró beneficio sólo en pacientes con PAS >140 mm Hg al ingreso. No hubo beneficio alguno en el estudio Profess.
Según las guías internacionales y nacionales - HTA esencial < 140/90 mm Hg Fuerte evidencia - DBT, IAM y ACV < 135/85 mm Hg Insuficiente evidencia - Proteinuria > 1 gr < 125/75 mm Hg Insuficiente evidencia
RENAAL mostró beneficio en la reducción de proteinuria y PA, pero no justifica una meta <125/75 mm Hg La reducción agresiva de la PA reduce la proteinuria, pero no ha demostrado reducción de mortalidad CV
Cambio Medio % Cambio de proteinuria desde basal 40 20 0 20 40 35% reducción global p<0.001 60 0 12 24 36 48 Meses Placebo (+TC) 762 632 529 390 130 Losartan (+TC) 751 661 558 438 167 Adaptado de Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861 869.
% con evento Beneficio del bloqueo del SRAA en Punto Final Primario 50 Duplicación Creatinina / IR terminal / Muerte 40 30 20 10 0 Reducción Riesgo: 16% p=0.02 0 12 24 36 48 Meses Placebo (+CT) 762 689 554 295 36 Losartan (+CT) 751 692 583 329 52 Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861 869; Brenner B. Presented at 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension, San Francisco, CA, USA, May 16 19, 2001.
Tratamiento inicial y objetivo de PA en pacientes con enfermedad renal o diabéticos, para reducir el riesgo CV. Normativa Objetivo PA Terapia Inicial Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 IECA o ARA II KDOQI (NKF) (2004) <130/80 IECA o ARA II JNC 7 (2003) <130/80 IECA o ARA II Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 IECA o ARA II Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 IECA o ARA II Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 IECA o ARA II Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 IECA British HTN Soc. (1999) <140/80 IECA WHO/ISH (1999) <130/85 IECA JNC VI (1997) <130/85 IECA
Guías americanas de nefrología Intervención temprana y control estricto de la PA (< 130/80 mm Hg). Sabio, pero sin evidencia El único estudio que llegó a < 130/80 mm Hg, fue la rama normotensos del ABCD.
De dónde sale la recomendación? Estudio del Dr. Bakris PA < 130/80 mm Hg Pérdida anual de 1-2 mil/min. PA > 140/90 mm Hg Pérdida anual de 4-6 mil/min. PA > 160/100 mm Hg Pérdida anual de 12 mil/min.
Según guías internacionales y nacionales: - HTA esencial < 140/90 mm Hg SI - DBT, IAM y ACV < 135/85 mm Hg???? - Proteinuria > 1 gr < 125/75 mm Hg????
Gracias por su atención
VERSIÓN 3
Algunas reflexiones sobre la Medicina basada en evidencia aplicada a esta cuestión
Porcentaje de pacientes con evento IAM y ACV en los estudios en hipertensión 1-3 8 7 6 ACV IAM 5 4 3 2 1 0 Porcentaje de IAM y ACV fataloes o no en grande estudio en hipertensión arterial desde 1990 0 1. Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001;10:190-192. 2. Dalhöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 3. Wing LMH et al. N Engl J Med 2003;348:583-592.
William C. Cushman, MD, FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN For The ACCORD Study Group
Mean # Meds Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4 Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3 Average after 1 st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
Intensive Events (%/yr) Standard Events (%/yr) HR (95% CI) P Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20 Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55 Cardiovascular Deaths 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74 Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25 Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01 Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40)
ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121
Otros datos J-curve defines BP link with most CV endpoints in CAD patients (Reanálisis del TNT) Meserli F, et al Eur Heart J 2010 (Online publication) Para mortalidad total, muerte coronaria e IAM no fatal el punto óptimo fue: PAS:146.3 mmhg PAD: 81.4 mmhg Para angina de pecho a menor PAS y PAD se observa aumento de casos Contrariamente para ACV hubo reducción continua con la disminución de la PA tanto sistólica como diastólica
Tengo muchas ideas, pero Me falta información
Comentario final: mi opinión Parece razonable y bien probado el buscar un objetivo general de <140/90 mm Hg. En coronarios, DBT y post-acv apoyo un objetivo más estricto (PAS entre 130 y 139 mm Hg y PAD entre 80 y 89 mm Hg), con preferencia por las cifras mas bajas de estos rangos Tener en cuenta deseo del paciente y su historia familiar respecto a eventos cardio o cerebrovasculares
Gracias por su atención