CASO CLINICO PACIENTE: UGGIE ESPECIE: CANINO SEXO: MACHO RAZA: BULLDOG INGLES EDAD: 2 AÑOS Paciente ingresa a la consulta por presentar mucha molestia en su ojo derecho, enrojecimiento y abundante secreción mucopurulenta en ambos ojos. Propietarios reportan que le problema de sus ojos tiene aproximadamente 3 meses de evolución y que de cachorro fue sometido a una intervención quirúrgica de sus parpados. Durante la evaluación oftalmológica se encontró: OJO DERECHO: Respuesta de amenaza: + Respuesta palpebral a la luz: + Reflejo pupilar directo: + Reflejo pupilar consensual: + Parpados y conjuntiva: Marcada hiperemia conjuntival, congestión epiescleral, abundante secreción mucopurulenta, blefarospasmos intensos, entropión inferior marcado. Cornea: Vascularización superficial y profunda, ulcera corneal de medio espesor en la porción ventral de la córnea, edema endotelial perilesional. Cristalino: Sin lesiones aparentes. No se evidencian opacidades en su capsula ni en su corteza. Fondo de ojo: No pudo ser evaluado por el blefarospasmo tan marcado que presentaba el paciente STT: 7mm/min (VN: 15/25 mm/min) Test de Fluoresceina: Positivo Flare: 1
OJO IZQUIERDO: Respuesta de amenaza: + Respuesta palpebral a la luz: + Reflejo pupilar directo: + Reflejo pupilar consensual: + Parpados y conjuntiva: Leve hiperemia conjuntival, congestión epiescleral, leve secreción mucopurulenta, entropión inferior moderado. Cornea: Vascularización superficial, erosión corneal, edema endotelial leve. Cristalino: Sin lesiones aparentes. No se evidencian opacidades en su capsula ni en su corteza. Fondo de ojo: Sin lesión aparente. STT: 12 mm/min (VN: 15/25 mm/min) Test de Fluoresceina: Negativo. DIAGNOSTICO: Queratoconjuntivitis Seca de ambos ojos, más marcado en ojo derecho que el ojo izquierdo. Entropión inferior marcado de ojo derecho con presentación de ulcera corneal de medio espesor. TRATAMIENTO: Se inició tratamiento tópico para controlar la infección de la ulcera corneal a base de: Moxifloxacina solución oftálmica, Nepafenac solución oftálmica cada 24 horas para el control de la inflación intraocular, Atropina 1% solución oftálmica. Además se inicia tratamiento para QCS a base de sustito de lágrimas artificiales cada 6 horas e inmunomodulares tópicos (Tacrolimus, ungüento 0.03%) para estimular la producción de lágrimas y mejorar el metabolismo corneal. Se indica realizar corrección quirúrgica bilateral del entropión mediante técnica de Hotz-Celsus. DISCUSIÓN: El déficit de la fase acuosa de la película lagrimal pre corneal es un trastorno frecuente en los perros y menos en los gatos, el cual produce sequedad anormal del ojo y por consiguiente una condición denominada Queratoconjuntivitis Seca (QCS). La QCS puede tener varios orígenes, y estos pueden clasificarse como:
1) De origen medicamentoso: La QCS se ha asociado en los perros con el uso de ciertos AINES como el Etodolaco, antiinflamatorio no esteroideo, así como con numerosos derivados sulfamídicos como Trimetropim-sulfametoxazol, sulfadiazina y sulfasalazina, los cuales producen un efecto toxico directo sobre las células acinares de la glándula lagrimal. El riesgo puede ser superior en animales con pesos inferiores a 12 kg. La disminución temporal de la producción lagrimal también puede ser debida a la anestesia general y la administración tópica o sistémica de atropina. 2) De origen quirúrgico: La QCS iatrogénica, es una del principales causas de esta patología en la clínica diaria, ya que es muy frecuente la eliminación de la glándula del tercer parpado cuando se prolapsa, por lo que siempre que se presente esta condición de Prolapso de glándulas, la indicación es reubicarlas, mas no extirparlas. El tiempo medio de aparición de QCS tras la eliminación de la glándula del tercer parapado es de 4.5 años tras la cirugía. 3) De mecanismo inmunitario: La QCS de los perros, suele ser, en su mayoría de origen inmunitario. Las células epiteliales acinares lagrimales pueden poseer privilegios inmunitarios y pueden encontrarse protegidas por una barrera hemato-lagrimal, y la alteración de esta barrera puede permitir la destrucción de estos tejidos mediada por mecanismos inmunitarios, dando lugar a una insuficiencia lagrimal. Al igual que los humanos, los animales pueden padecer de enfermedades autoinmunes como el Síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, pénfigo foliáceo, artritis reumatoide, hipotiroidismo, diabetes mellitus, entre otras, y cursar a su vez con cuadros de QCS. 4) De origen infeccioso: El virus del distemper canino afecta las glándulas lagrimales y la glándula del tercer parpado y puede dar lugar a una disfunción temporal o permanente de las mismas. La QCS también se ha vinculado a infecciones por Leishmania, así como a fibrosis de la glándula o los conductos lagrimales por conjuntivitis bacterianas crónicas. El herpes virus felino puede inducir a un cuadro de QCS por fibrosis de la glándula o sus conductos. 5) De origen senil: Los perros de 10 años de edad o mayores pueden padecer de esta condición por atrofia senil de las glándulas lagrimales. CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS: - La disminución de la porción acuosa de la película lagrimal pre corneal puede acompañarse de una hiperplasia compensadora de las células conjuntivales y del aumento de la producción de mucina. - En la fase aguda, la película lagrimal se vuelve más hipertónica, dando lugar a la deshidratación del epitelio de la superficie ocular (Corneal y conjuntival), lo que se traduce en aparición de edema, vascularización de la córnea, degeneración vacuolar y adelgazamiento generalizado del epitelio conjuntival/corneal. - Las células epiteliales corneales se exfolian con mayor facilidad debido a la mayor fricción asociada con el parpadeo.
- Pueden producirse erosiones epiteliales o ulceración corneal franca, que dan lugar a un cuadro de dolo ocular importante debido a la exposición de la gran cantidad de fibras nerviosas que existen en la superficie corneal. - Con el tiempo la conjuntiva se vuelve hiperémica y quemótica y el epitelio sufre metaplasia escamosa e hiperqueratinización. - En conclusión, el ojo seco no debe considerarse únicamente como un ojo inmunodeprimido, sino también como un ojo con déficit nutricional, ya que la película lagrimal precorneal aporta a la córnea anterior gran parte de las necesidades metabólicas de esta estructura. PREDISPOSICIÓN POR RAZAS: La QCS es muy frecuente en las siguientes razas: Cocker Spaniel, Boston terrier, Bulldog Ingles, Springer Spaniel inglés, Schnauzer miniatura, Shih tzu, West Highland White Terrier y el yorkshire terrier, entre otras. SIGNOS CLINICOS: Los signos clínicos de la QCS dependen de si el cuadro de presentación es unilateral o bilateral, agudo o crónico y temporal o permanente. En general, el cuadro clínico de un paciente con ojo seco puede cursar con: - Secreción mucoide o mucopurulenta: es el signo más consistente de esta patología; la secreción ocular espesa pegada a la superficie ocular. - Blefarospasmo de grado variable y la protrusión del tercer parpado, dependiendo del grado de dolor y molestia secundaria a la resequedad de la córnea. - Ulceración corneal en los casos graves o agudos, donde la malacia, la perforación corneal y la endoftalmitis son complicaciones posibles. - Vascularización y pigmentación corneal son cambios comunes y causan frecuentemente pérdida de visión en esta enfermedad por el grado de opacidad corneal que pueden llegar a producir. - Córnea seca: al aspecto seco de la córnea es debido a la falta de película lagrimal precorneal. - Blefaritis, ya que el cuadro puede cursar con infección crónica de los parpados. DIAGNOSTICO: El diagnóstico de la QCS se realiza mediante la historia clínica del paciente (si posee históricos de enfermedades previas, administración de ciertos fármacos, tratamientos quirúrgicos en el ojo, cuadros repetidos de conjuntivitis que reinciden cuando se suspende el tratamiento tópico) los signos clínicos, y, como punto clave del diagnóstico, la cuantificación de la producción de lágrimas por minuto del paciente mediante la realización del test de schirmmer (STT). Valores por debajo de 10 mm/min de STT son muy sugestivos a QCS, en especial en razas braquicefalas o razas con predisposición racial a la enfermedad. TRATAMIENTO: El tratamiento para la QCS inicialmente es médico, y en la mayoría de los pacientes, si se realiza de forma consistente, puede controlar la enfermedad. En algunos casos, la cirugía puede resultar útil. Los objetivos del tratamiento médico son los siguientes:
- Estimulantes de la producción lagrimal: la ciclosporina tópica es el pilar principal del tratamiento para QCS, no solo por su capacidad de estimular la producción de lágrimas sino por sus propiedades como inmunomodulador. Entre las preparaciones disponibles se encuentran las de 1% y 2%. Otra alternativa como estimulante de la producción de lágrimas con una potencia superior de 10 a 100 veces mayor a la ciclosporina es el Tacrolimus de 0.02% o 0.03%. - Sustitutos de la película lagrimal: los fármacos humectantes y sustitutos de lágrimas artificiales, son de gran ayuda terapéutica en los cuadros de QCS, sobre todo en los períodos en los que se recupera la producción de lágrimas y se obtengan STT > 12mm/min. - Reducir la inflamación de la superficie ocular: La administración tópica de ciclosporina o tacrolimus, puede resultar eficaz para reducir la inflamación, sin embargo, se puede complementar el tratamiento con Dexametasona tópica al 0.1% aplicados cada 6-8 horas, con el fin de reducir la vascularización corneal, la pigmentación y la inflamación corneal en ciclos de 4-6 semanas. - Control de la infección secundaria: La presencia de secreción purulenta no indica necesariamente que exista una infección bacteriana. Sin embargo, si se determina que existe infección bacteriana secundaria, es preciso establecer terapia antibiótica tópica como neomicina, bacitracina, polimixina B, terramicina cada 6-8 horas. Los antibióticos tópicos deben administrarse con mayor frecuencia en los casos donde exista ulceración corneal. CONCLUSIONES: - La QCS es una enfermedad común e importante en los perros y se debe sospechar de su presencia cuando exista conjuntivitis crónica, queratitis, ojo rojo y secreción ocular. - Es importante la cuantificación de la producción de lágrimas del paciente mediante test de schirmmer. - La escisión quirúrgica de la glándula del tercer parpado, es una causa frecuente de QCS en los perros. - La QCS es una patología que en un 90% de los casos tiende a la farmacodependencia. - La administración del tratamiento por parte de los dueños de un modo inadecuado y poco consistente es una causa común de fracaso terapéutico de la QCS.