Folículo dental hipertrófico bilateral. Reporte de un caso.

(2009) Vol. 1 Núm. 1 pp 17-22 Caso Clínico Folículo dental hipertrófico bilateral. Reporte de un caso. Herrera-Atoche JR 1, Castillo-Bolio R 2, Lama-González E 3, Pérez-Traconis L 1, Pérez-Bidot N 1, Martínez-Aguilar V 2, Romero de León E 4. 1 Clínica de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial, 2 Clínica de la Especialidad en Periodoncia, 3 Departamento de Patología, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán; 4 Departamento de Patología Oral, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León. RESUMEN Introducción. En ocasiones, el diagnóstico de patologías de los maxilares puede darse como consecuencia del uso rutinario de las radiografías de diagnóstico para el tratamiento de ortodoncia. El siguiente reporte de caso, describe el hallazgo y tratamiento de 2 Folículos Dentales Hipertróficos, así como su diagnóstico diferencial con quistes dentígeros. Presentación del caso. Paciente de género femenino de 10 años de edad se presenta a consulta al posgrado de Ortodoncia, en su evaluación radiográfica de rutina se encontraron 2 zonas radiolúcidas asociadas a caninos maxilares retenidos. Después de realizado el análisis de los registros diagnósticos, interconsulta con el posgrado de periodoncia y el departamento de patología, se llegó al diagnóstico presuntivo de que se trataba de quistes dentígeros. Se procedió a su retiro quirúrgico bajo anestesia general. Se tomaron biopsias para su estudio. El reporte de patología descartó la presencia de quistes dentígeros y se diagnosticó como folículo dental hipertrófico. Discusión. El reporte de casos de esta naturaleza deben alertar a los clínicos sobre la necesidad del uso rutinario de las radiografías panorámicas previo al tratamiento de ortodoncia. Sin embargo se deben realizar biopsias para el diagnóstico completo y no solo confiar en el diagnóstico radiográfico. Palabras clave: folículo dental hipertrófico, caninos retenidos, lesión maxilar, quistes dentígeros. ABSTRACT Introduction. Frequently, the routine use of orthodontic x-rays for diagnostic reasons may bring as a consequence the finding of certain maxillary pathologies that otherwise would be unnoticed. This case report describes the finding and treatment of 2 Enlarge Dental Follicles and its differential diagnostic against dentigerous cysts. Case presentation. A 10 years old female patient came to the Universidad Autónoma de Yucatán, orthodontic clinic. On her initial routine records 2 radiolucid areas were found around the 2 impacted maxillary canines. After the analysis of the complete set of records, patient was referred to the peridontic clinic and the pathology department for evaluation. The initial diagnostic of the lesions were dentigerous cysts. Under the effect of general anesthesia the surgical removal of the lesions were conducted. Biopsies were taken and analyzed. The histopathologic report refused the dentigerous cyst presence and instead they were diagnosed as Enlarged Dental Follicles. Discussion. This kind of case report must warn the clinicians about the relevant use of panoramic x-rays as a routine record before the orthodontic treatment. However, biopsies must be taken in consideration for the diagnosis of maxillary pathologies; the use of x-rays alone must be considered insufficient. Key words: enlarge dental follicle, impacted canines, maxillary lesion, dentigerours cyst. Solicitud de sobretiros: M.C.O. José Rubén Herrera Atoche. Correo electrónico: drherrera@ortodonciamerida.com Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000. Recibido: Febrero 2009 / Aceptado: Abril 2009 Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/v01n17p.pdf Rev Odontol Latinoam, 2009; 1(1): 17-22 17

Herrera-Atoche JR y cols. INTRODUCCIÓN E l diagnóstico ortodóntico incluye radiografías de rutina entre ellas la radiografía panorámica. En 2006, Bondemark y cols. realizaron un estudio entre los pacientes que asisten al departamento de ortodoncia de la universidad de Malmö, Suecia, y encontraron que el 8.7% de los pacientes presentaban algún tipo de rasgo patológico o anormal en sus radiografías panorámicas. Las entidades más comunes que encontraron fueron osteoesclerosis idiopática, engrosamiento de la mucosa del seno maxilar y lesiones periapicales. De este 8.7% el 32.1% de sus hallazgos fueron considerados como patológicos y que afectaban el tratamiento de ortodoncia, entre ellos, lesiones periapicales, quistes dentro del hueso alveolar, quistes dentígeros, pérdida de hueso marginal y odontomas(1). A continuación se presenta el caso de una paciente que en su radiografía panorámica presentaba 2 zonas radiolúcidas, amplias, alrededor de los caninos maxilares retenidos, su diagnóstico diferencial, tratamiento y reporte de patología. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 10 años de edad, que se presenta a la clínica de la especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial, de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Yucatán, cuyo motivo de consulta es no me gustan mis dientes saltados. Se le realizaron los registros clínicos de rutina; historia clínica, modelos de estudio, fotografías y radiograficos (panorámica y lateral de cráneo). Al analizar la radiografía panorámica, se observó la presencia de 2 zonas radiolúcidas alrededor de las coronas de los caninos maxilares, que se encontraban retenidos. En el lado derecho, la lesión abarcaba la totalidad de la raíz del incisivo lateral, la pared distal del ápice del incisivo central y que se extendía hasta la pared mesial de la raíz del primer premolar. En el lado izquierdo, se observaba la zona radiolúcida abarcando los tercios medio y apical de la raíz del incisivo central derecho, la zona apical de la raíz del incisivo lateral así como del canino infantil. Es importante señalar que el canino izquierdo se encontraba en transposición con el incisivo lateral (Figura 1). Se tomaron radiografías periapicales de cada región canina y una radiografía oclusal para ayudar a determinar el tamaño de la lesión y la posición de los caninos (Figura 2). Las radiografías periapicales y oclusal confirmaron la amplitud de la lesión y se determinó que ambos caninos se encontraban del lado palatino del maxilar superior. Los caninos fueron considerados como retenidos ya que, a pesar de que la paciente tenía 10 años de edad y que la edad promedio de erupción de los caninos superiores es de 12 años, Figura 1. Radiografía panoramica inicial. 18

Folículo dental hipertrófico bilateral. Reporte de un caso. según los criterios de Erickson y Kurol, un canino se puede considerar como retenido a partir de los 10 años cuando los incisivos laterales superiores se encuentren con la raíz inclinada hacia distal y proinclinados, el cual era el caso de nuestra paciente (Figura 3) (2,3). Figura 2. Radiografía oclusal inicial. Figura 3. Incisivos laterales palatinizados. La paciente fue referida al departamento de patología y al posgrado de Periodoncia para la valoración y diagnóstico de las lesiones. Coincidiendo con la extensión de las lesiones y su presencia alrededor de las coronas de los caninos retenidos, la entidad patológica que más se ajustaba a estos signos era el quiste dentígero. Sin embargo, para confirmar que las lesiones se trataban de quistes dentígeros se estableció la toma de biopsias. Se llegó al siguiente diagnóstico presuntivo, paciente de sexo femenino de 10 años de edad con maloclusión de clase I, mordida profunda, laterales superiores en clavija y caninos superiores retenidos, con presencia de quistes dentígeros. Dado que existen diversas opciones para tratar caninos superiores retenidos en etapa temprana, las 2 más comunes son a) retirar los caninos infantiles y b) cirugía y tracción ortodóntica (4-6). Debido a la presencia de las lesiones presentes, se optó por la segunda opción. Tomando en cuenta la edad de la paciente se realizó una interconsulta con el posgrado de Odontología Infantil en el cual se le realizó una valoración de su conducta. Después de esta interconsulta se decidió, que considerando a la amplitud de la lesión, la complejidad del procedimiento y la edad de la paciente, el procedimiento fuera realizado bajo anestesia general. Los padres dieron el consentimiento y se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y antisepsia, la realización del protocolo para administración de anestesia general, y con intubación nasotraqueal, se procedió a infiltrar con anestesia local a base de mepivacaina al 2% con epinefrina. Se realizó una incisión sulcular contorneante desde distal del primer molar superior derecho hasta el contralateral equivalente, se reflejó un colgajo de espesor total, se colocó sutura de los dos márgenes cervicales a nivel de premolares para mantener el colgajo retraído hacia la línea media y garantizar la visibilidad del campo operatorio, y al mismo tiempo evitar cualquier lesión de tejidos blandos en palatino. Con una sonda periodontal de Williams se exploró el área correspondiente a la ubicación de los 2 caninos superiores. Con pieza de mano de alta velocidad y fresa de carburo No. 4, se inició la osteotomía por palatino hasta ubicar claramente los 2 folículos. Una vez localizados, se descubrieron las coronas de ambos órganos dentales y se tomó la mayor cantidad de tejido blando del folículo que cubría a cada uno de ellos. Se limpió a conciencia ambos lechos quirúrgicos y se realizó el tratamiento 19

Herrera-Atoche JR y cols. propiamente del lecho quirúrgico. Finalmente, se retiró el punto de sutura que retraía el colgajo y se reposicionó el colgajo. Se suturó con material reabsorbible. Las muestras fueron enviadas al departamento de Patología, con el diagnóstico presuntivo quistes dentígeros asociados a caninos retenidos. El espécimen examinado se encontraba constituido por un estroma de tejido conectivo denso que presentaba cordones de epitelio dontontogénico, por lo tanto se diagnosticó como folículo dental hipertrófico. Sin embargo, dado el colapso del tejido durante la remoción quirúrgica se presentaron dificultades en el diagnóstico, por lo cual se solicitó interconsulta por el departamento de Patología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León. El diagnóstico fue confirmado (Figura 4). Pasados 7 meses de la intervención quirúrgica, se tomaron nuevas radiografía panorámica y oclusal. En ellas se observa una recuperación del tejido óseo alrededor de las coronas de los caninos superiores, y un descenso hacia el plano oclusal de ambos dientes, de manera más importante el canino superior derecho (Figuras 5 y 6). Figura 4. Aspecto histológico. Ambas laminillas fueron teñidas con H/E. Foto izquierda muestra parte del revestimiento luminal Figura 5. Radiografía panoramica a 7 meses de la intervención quirúrgica. 20

Folículo dental hipertrófico bilateral. Reporte de un caso. Figura 6. Radiografía oclusal a 7 meses de la intervención quirúrgica. DISCUSIÓN Wood y Goaz mencionan que la apariencia radiográfica normal de un folículo dental es un halo radiotransparente homogéneo, y describen que, cuando un folículo asintomático sobrepasa los 2.5 cm de diámetro y la cortical no está bien definida, se debe sospechar de la presencia de una patología (7). Sin embargo, Mesgarzadeh y col. en 2009 presentaron un estudio en 185 molares retenidos con folículos radiográficamente normales, a los cuales les realizaron biopsias para determinar la presencia de patosis. El 53% de su muestra presentó alguna entidad patológica, entre ellas, quistes dentígeros en primer lugar, cambios ameloblásticos, hiperplasias no queratinizadas de epitelio escamoso, gránulos de sulfuro y granulomas de cuerpos extraños (8). Estos resultados son consistentes con los encontrados con Adelsperger y col. que en el año 2000 habían realizado un estudio similar y encontraron en el 34% de su muestra cambios histológicos compatibles con quistes dentígeros (9). Ambos grupos de investigadores concluyeron que la presencia de zonas radiolúcidas de tamaño regular no es un dato suficiente para determinar la ausencia de patología. En el caso anteriormente presentado se encontraron 2 zonas radiolúcidas amplias asociadas a ambos caninos maxilares similares a las encontradas en casos de quístes dentígeros. El tamaño de la lesión, la destrucción ósea, la movilidad de las piezas vecinas y la ausencia de vitalidad pulpar de un incisivo lateral eran signos que hablaban de una entidad patológica agresiva que requería atención inmediata. El diagnóstico presuntivo inicial fue quiste dentígero bilateral, sin embargo, al revisar la literatura nos sorprendió la ausencia de reportes de casos similares. En 1999, Ko y cols. reportaron que en una revisión de la literatura solo encontraron 11 casos de reportes bilaterales de quistes dentígeros, de los cuales 5 se localizaron en terceros molares, 5 en primeros molares y 1 en segundos molares, todos en la mandíbula. En este mismo artículos ellos reportaron un caso de quiste dentígero bilateral asociado a terceras molares inferiores, con lo cual se sumarían 12 casos reportados hasta ese momento (10). Posteriormente Freitas y cols. en 2006, reportaron un caso mas y describen que al revisar la literatura encontraron 17 casos reportados (11). En nuestra revisión de la literatura, sólo pudimos encontrar 1 reporte de caso de quistes bilaterales dentígeros alrededor de caninos maxilares. Ante la escasez de reportes surgió la necesidad con mayor importancia de corroborar histopatológicamente nuestro hallazgo (12). Sin embargo, al realizar el estudio de patología, se encontró que, a diferencia de un quiste dentígero, en el análisis histopatológico no se encontró evidencia de contenido líquido, presencia de una superficie lumnial, ni tampoco se acompañó de un proceso inflamatorio, razones por las cuales se diagnosticó como folículo dental hipertrófico. Es escasa la literatura respecto a folículos dentales hipertróficos, en 1994, Roberts y cols. reportaron un folículo dental hipertrófico alrededor de la corona de un segundo molar inferior retenido, el aspecto radiográfico era muy similar al presentado en este artículo, sin embargo el paciente presentaba el síndrome de Lowe e hipoplasia del esmalte (13). Otras entidades similares han sido reportadas, tal es el caso del múltiple folículo dental hipertrófico calcificado, del cual hasta 1998, Gómez y cols. afirmaban solo haber encontrado 5 casos publicados hasta ese entonces (14). El reporte de casos como éste debe incentivar el uso rutinario de radiografías panorámicas antes del inicio de cualquier tratamiento de ortodoncia y en casos de zonas radiolúcidas sospechosas se deben tomar muestras para realizar los estudios de patología correspondientes, la interpretación radiográfica no es suficiente información para 21

Herrera-Atoche JR y cols. establecer la entidad patológica con la cual se está tratando. REFERENCIAS. 1. Bondemark L, Jeppsson M, Lindh-Ingildsen L, Rangne K. Incidental findings of pathology and abnormality in pretreatment orthodontic panoramic radiographs. Angle Orthod 2006; 76(1):98-102. 2. Jacobs SG. Localization of the unerupted maxillary canine: how to and when to. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115(3):314-22. 3. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14(3):172-6. 4. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126(3):278-83. 5. Kurol J. Impacted and ankylosed teeth: why, when, and how to intervene. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129(4 Suppl):S86-90. 6. Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121(6):588-91. 7. Wood NK, Goaz PW. Diagnóstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales. 5a ed. España: Harcourt Brace; 1998. 8. Mesgarzadeh AH, Esmailzadeh H, Abdolrahimi M, Shahamfar M. Pathosis associated with radiographically normal follicular tissues in third molar impactions: a clinicopathological study. Indian J Dent Res 2008; 19(3):208-12. 9. Adelsperger J, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, Tomich CE. Early soft tissue pathosis associated with impacted third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89 (4):402-6. 10. Ko KS, Dover DG, Jordan RC. Bilateral dentigerous cysts-- report of an unusual case and review of the literature. J Can Dent Assoc 1999; 65(1):49-51. 11. Freitas DQ, Tempest LM, Sicoli E, Lopes-Neto FC. Bilateral dentigerous cysts: review of the literature and report of an unusual case. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35(6):464-68. 12. Ustuner E, Fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S. Bilateral maxillary dentigerous cysts: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95(5):632-35. 13. Roberts MW, Blakey GH, Jacoway JR, Chen SC, Morris CR. Enlarged dental follicles, a follicular cyst, and enamel hypoplasia in a patient with Lowe syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77(3):264-5. 14. Gómez RS, Silva EC, Silva-Filho EC, Castro WH. Multiple calcifying hyperplastic dental follicles. J Oral Pathol Med 1998; 27(7):333-4. 22