Técnicas básicas de Deshabituación Tabáquica en el paciente infectado por VIH José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN. Área de tabaquismo SEPAR
Guión 30 min Contenidos 1. Características del fumador con infección VIH 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Conclusiones
1 Características del fumador con infección VIH
Tabaquismo Codificación Ministerio de Sanidad Dependencia a la Nicotina: F17.2 ExFumador (6 meses) Tabaquismo Pasivo Intoxicación por nicotina Embarazada fumadora
EL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA ESTÁ DESCENDIENDO 23%
50 a 70 % de las PV VIH/SI SON FUMADORES
Reducción de la morbimortalidad cuando las PV VIH/SIDA dejan de de fumar
OBSTÁCULOS para la cesación tabáquica en las PVVIH/SIDA Relacionados con El paciente: >Prevalencia >Consumo >Dependencia Motivación/Autoeficacia Creencias <Adherencia Otras adicciones Genética Relacionados con La Enfermedad Estigmatización Enf metales Interacciones farmacol. Relacionados con el entorno Baja intervención sanitaria. Formación Acceso tto (no financiado) Aspectos socioeconómicos Estigmatización
Potenciales VENTAJAS para la cesación tabáquica en las PVVIH/SIDA Relacionados con El paciente: Cultura en Adicciones Experiencias previas Intentos previos Mejor respuesta a Fármacos Relacionados con La Enfermedad Grandes beneficios Comorbilidad física Relacionados con el entorno Modificable Contactos sanitarios frecuentes Tendencias sociales
Comorbilidad psiquiátrica en PV VIH/SIDA Aproximadamente LA MITAD Especialmente DEPRESIÓN (30%), ANSIEDAD Y ESQUIZOFRENIA Sd de abstinencia más marcado Mas riesgo de recurrencias Alteraciones psicológicas
Smoking Prevalence (%) Prevalencia de Tabaquismo en pacientes con Enf Psiquiátricas y otras adicciones 100 80 Psychiatric Disorder (PD) Substance Use Disorder (SUD) Non-PD/SUD 60 40 20 0 SZ BPD MDD PD OCD PTSD Alcohol Cocaine Opioid Gen U.S. Pop Clinical Group SZ=schizophrenia, BPD=bipolar disorder, MDD=major depressive disorder, PD=panic disorder, OCD=obsessive-compulsive disorder, PTSD=post-traumatic stress disorder. Adapted from Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106-123.
Enfermedades Psiquiátricas Momento para hacer un intento de deshabituación 1. Paciente motivado 2. Estable (no en crisis) 3. Sin cambios recientes en la medicación Anthenelli RM Current Psychiatry 2005; 4: 77-87
El hecho de dejar de fumar puede incrementar los niveles en sangre de estos Psicotropos Adapted from: George TP et al. In: Meyer JM and Nasrallah HR (eds), Medical illness and schizophrenia 2003:81-98 American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1996;53[153(suppl)]:1-31 Prior TI and Baker GB, J Psychiatry Neurosci 2003;28(2):99-112
CONCURRENCIA CONSUMO DE OTRAS DROGAS Alcohol, cannabis, cocaína. Anfetaminas VULNERABILIDAD COMÚN (genética y ambiental) Mayor probabilidad de recaída Se ha comunicado una mejor respuesta a fármacos para dejar de fumar
ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS La adherencia a los tratamientos para dejar de fumar es generalmente baja (>40%) OMS
ASPECTOS SOCIALES Y DEL ENTORNO Personal Sanitario Baja formación Baja intervención No se considera un problema prioritario Nivel socioeconómico Marginación No financiación Falta de apoyo externo
5 A AVERIGUAR (Registrar) APRECIAR (La disposición) ACONSEJAR (Consejo Breve) AYUDAR ACORDAR (Plan de seguimiento) 5 R RELEVANCIA RIESGOS RECOMPENSAS RESISTENCIAS REITERACIÓN
GUÍA ESPECÍFICA PARA EL MANEJO DEL TABAQUISMO EN PV VIH/SIDA
2 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Historia clínica Cooximetría (CO) Cotinina Test validados
Herramientas Diagnósticas Grado de Exposición: paquetes-año (Paquetes/día )x Nº de años Leve Moderado Severo
Herramientas Diagnósticas Grado de Exposición: COOXIMETRÍA CO 10 ppm: Fumador CO 6-9 ppm : Dudoso Esporádico Poco CO 5ppm: No fumador
Herramientas Diagnósticas Grado de Exposición: COOXIMETRÍA Falsos positivos CO exógeno: Humos (combustión) CO endógeno: Alt Hemoglobina Intolerancia a la lactosa Edulcorantes Otros Falsos negativos Tiempo desde consumo Consumo ligero o esporádico Ejercicio físico Hiperventilación
( HSI )
Herramientas Diagnósticas MOTIVACIÓN
Herramientas Diagnósticas RECOMPENSA Negativa Positiva
Herramientas Diagnósticas Análisis de INTENTOS PREVIOS Considerar solo si abstinencia 24 horas Reseñar Nº de intentos Tiempo de abstinencia conseguido Síntomas de abstinencia que padeció Tratamientos recibidos Análisis de las recaídas
3 TRATAMIENTO
Tabaquismo: farmacología de la nicotina Inhalación Alveolo Circulación Barrera hematoencefálica Eliminación Sistema Dopaminérgico CYP2A6 Corteza prefrontal Sistema endocanabinoide Locus ceruleus. Núcleo acumbens Área tegmental ventral
Mecanismos de acción de los fármacos para dejar de fumar Vacuna antinicotina Vareniclina Citisina Inhalación Alveolo Circulación Barrera hematoencefálica TSN Mecamilamina Dianiclina Lobelina Eliminación Sistema Dopaminérgico CYP2A6 Methoxsalen Corteza prefrontal AntiD1 Sistema endocanabinoide Rimonabant Locus ceruleus. Bupropión Núcleo acumbens Área tegmental ventral
TSN: TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA Los primeros pasos Suecia, año 1967 Dr Claes Lundgren Dr Stefan Lichtneckert Dr Claes Lundgren Dr Stefan Lichtneckert Ove Ferno
SPRAY BUCAL de NICOTINA
Contraindicaciones de la TSN GENERAL PARCHE CHICLE COMPRIMIDOS IAM RECIENTE (4 SEMANAS) ARRITMIA GRAVE ANGINA INESTABLE Dermopatía extensa Irriración orofaríngea Alt. Dentición Lesión ATM Pat. Orofaríngea Fenilcetonuria (contienen aspartato) Intolerancia a Fructosa (contiene maltitol)
XL INMEDIATA SOSTENIDA o PROLONGADA EXTENDIDA o MODIFICADA 150-300 MG Wellbutrin IR Zyban. Wellbutrin XR Wellbutrin XL Budeprion XL
BUPROPIÓN. POSOLOGÍA Fijar una fecha de inicio Días 1 6 Día 7 Días 8 14 7-12 semanas (Hasta 1 año) Continúa fumando Deja de fumar Pastilla de 150 mg una vez al día Pastilla de 150 mg dos veces al día Continúa tomando pastillas dos veces al día Continúa tomando pastillas dos veces al día durante el resto del periodo de tratamiento
* INHIBIC * CYP2 B6
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Efecto de bupropión sobre otros medicamentos Bupropión incrementa el efecto defecto: Antidepresivos: Paroxetina, Imipramina, Desipramina Antipsicóticos: Risperidona, Tioridazina Betabloqueantes: ej: metoprolol Antiarrítmicos tipo C1: Propafenona. Flecainida Citalopram (no es por via del CYP2D6) Bupropion reduce el efecto de: Tamoxifen
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Efecto de Bupropión sobre ANTIRETROVIRALES Efavirenz Ritonavir Lopinavir Tripanavir Pueden reducir el efecto de bupropión 40-80% Bupropión podría considerarse ub fármaco de 2ª línea en el tto del tabaquismo en PV VIH/SIDA
VARENICLINA
Vareniclina: Mecanismo de acción Corteza prefrontal Núcleo acumbens Libera DOPAMINA Área tegmental ventral
EAGLES Evaluating Adverse Events in a GLobal Smoking CEssation Study
8000 Fumadores 4000 Sin patología 4000 Psiquiátrica previa 4000 Con patología Psiquiátrica previa 1000 VRN 1000 BP 1000 TSN 1000 Placebo 1000 VRN 1000 BP 1000 TSN 1000 Placebo T. psicóticos Depresión Trastorno Bipolar Ansiedad
Resultados estudio EAGLES EFICACIA VAR: 2,74 (2,28-3,30) BUP: 1,89 (1,56-2,29) TSN: 1,81 (1,49-2,19)
EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PARA DEJAR DE FUMAR TSN combinada Vareniclina X 3 Bupropión TSN (monoter) X 2 Placebo x1
Resultados estudio EAGLES. SEGURIDAD Incidencia de eventos Neuropsiquiátricos Sin Pat Psiquiátrica previa Con pat. Psiquiátrica previa Vareniclina 1,3% 6,5% Bupropión 2,2% 6,7% Parches TSN 2,5% 5,2% Placebo 2,4% 4,9% No se encuentra un aumento de eventos neuropsiquiátricos en los grupos tratados con Vareniclina o Bupropión en comparación con los que recibieron parches o placebo
Am J Ther. 2013 May-Jun;20(3):235-46 «El número total de eventos fue bajo y el riesgo absoluto de eventos CV con Vareniclina fue muy pequeño».
TTo no farmacológico del Tabaquismo El consejo Sanitario: Oportuno Breve (3-10 min) Sencillo, Claro Personalizado. (Ej CD4 o carga viral) Firme Persuasivo Identificación de desencadenantes Conductas alternativas Aspectos sensoriales Técnicas de relajación
EFICACIA DE INTERVENCIONES EN TABAQUISMO Fiore et al. Metanálisis 2008 Población Gral 10-30% PV VIH/SIDA 8%
Quien debe tratar el tabaquismo en PV VIH/SIDA? ATENCIÓN PRIMARIA: Sería lo oficial en Navarra El MÉDICO DEL VIH/SIDA Contactos frecuentes Mensajes más personalizados Interrelación de VIH-Tabaquismo UNIDADES ESPECIALIZADAS Formación, Tiempo y Experiencia Parámetros biológicos: medicina personalizada Manejo de fármacos Fuera de ficha técnica Incorporación de nuevos recursos Equipo multidisplinar MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE ENFERMERÍA EN MATERIA DE TABAQUISMO HAY TRABAJO PARA TODOS
4 CONCLUSIONES Ideas para llevarse a casa
Ideas para llevarse a casa 1/5 La intervención sanitaria en tabaquismo es eficaz, efectiva y eficiente (Aún asumiendo las bajas tasas de éxito)
Ideas para llevarse a casa 2/5 Debe promocionarse una actuación sistematizada
Ideas para llevarse a casa 3/5 Los fármacos de primera elección serían: Vareniclina Terapia Sustitutiva con Nicotina Ambos son eficaces y seguros
Ideas para llevarse a casa 4/5 Es factible una formación básica de los Profesionales Sanitarios en materia de tabaquismo
Ideas para llevarse a casa 5/5 La consulta de los médicos del SIDA es un contexto muy adecuado para la intervención Enfermería puede jugar un papel decisivo
Actualización sobre Manejo de Comorbilidades en VIH Tudela 26 de abril de 2017 MUCHAS GRACIAS José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN. Área de tabaquismo SEPAR