Problemática en el manejo de inhaladores en el tratamiento del asma bronquial Ángel Julio Huertas Amorós Servicio de Alergología Hospital General Básico de la Defensa Cartagena. Murcia (España) Concepto Las preparaciones farmacéuticas para ser inhaladas son formulaciones sólidas o líquidas destinadas a ser administradas directamente a los pulmones, ya sea bien como vapores o aerosoles con el objeto de lograr un efecto local o general. Contienen uno o más principios activos disueltos o dispersados en un vehículo adecuado. Real Farmacopea Española 2002 1
Introducción de los inhaladores - 1903 Se publica un estudio sobre la eficacia de un spray de adrenalina en algunos tipos de asma. J. Burnett. Medical Times and Hospital Gazette. Edimburgo - 1929 Se utiliza la adrenalina inhalada en asma bronquial. Guy s Hospital. Londres - 1956 Aparecen en EEUU los primeros dispositivos para inhalación Ventajas de la vía inhalativa - Permite la acción directa e inmediata del fármaco en el lugar donde tiene que hacer efecto - Permite utilizar dosis mucho menores que las requeridas por vía sistémica - Disminuyen los efectos secundarios del fármaco 2
Vía inhalativa y Asma bronquial - Los glucocorticoides inhalados son el tratamiento disponible más efectivo para el control del Asma bronquial - Por su rápida acción los Beta dos agonistas inhalados son la medicación de elección para tratar un broncoespasmo en cualquier edad GINA 2006 Inconvenientes de la vía inhalativa - La administración de la dosis no siempre es evidente para el paciente - En el caso de los niños, los padres tienen la duda de si le han administrado la medicación - Problemas de coordinación entre la inspiración del producto y la dispensación de la dosis 3
Errores comunes con los inhaladores - No mantener la apnea tras inhalar - No espirar previamente a la inhalación - Espirar rápidamente tras la inhalación - Inspirar sin coordinar con la activación del dispositivo - No ajustar el inhalador a la boca Las dificultades en el uso de los inhaladores son el factor que más contribuye a la no adhesión al tratamiento de los pacientes asmáticos GINA 2006 4
Factores para el depósito de fármacos en la vía aérea Partículas generadas por el aerosol Impactación ( más 5 micras, vías altas) Sedimentación ( 2 a 4 micras, bronquios distales movimientos erráticos (menos 1 micra) Flujo inspiratorio Ideal de 30 a 60 l/min Anatomía del árbol bronquial Dispositivos para inhalación Cartuchos presurizados Cartuchos presurizados con cámaras espaciadoras Inhaladores de polvo seco Nebulizadores 5
Cartucho presurizado Fundamento: generan partículas de diferentes tamaños, de 2 a 4 micras. Elementos: - Cartucho o cilindro metálico, contiene el fármaco en solución o suspensión en un gas propelente a una presión de 3 a 4 atmósferas - Válvula dosificadora, pieza clave - Envase externo de plástico Ventajas cartuchos presurizados Reducido tamaño, fácil de transportar El paciente percibe fácilmente la inhalación Gran autonomía 6
Inconvenientes cartuchos presurizados Dificultad para coordinar la inspiración y el disparo Elevada proporción del fármaco se deposita en la boca, alta velocidad y tamaño de las partículas Efecto freón-frío: interrupción de la inhalación Efecto de los propelentes fluorocarbonados sobre la capa de ozono 59% de los pacientes presentan problemas con este sistema de inhalación. Crompton Gk. Eur J Respir Dis. 1982 Cámaras de inhalación Son aparatos diseñados para mejorar la eficiencia en el uso de los cartuchos presurizados. Al aumentar la distancia entre el cartucho y la boca, provocan un enlentecimiento del flujo del aerosol, lo que reduce la impactación en la orofaringe. La evaporación del freón en su interior disminuye el tamaño de las partículas y facilita la penetración y el depósito en vías aéreas periféricas pulmonares. En pacientes con problemas de coordinación, la extensión permite un retraso en el inicio de la inspiración, que no requiere coordinarse con el disparo 7
Ventajas cámaras de inhalación Disminuyen la aparición de candidiasis oral tras la administración de esteroides Aumentan la distribución pulmonar del medicamento Obtienen mejores efectos terapéuticos que con los nebulizadores Las de válvula unidireccional no precisan coordinación con la respiración, pueden ser utilizadas por los niños Inconvenientes cámaras de inhalación Son objetos voluminosos y difíciles de transportar Incompatibilidades entre los orificios y las boquillas de los cartuchos presurizados Las de plástico están cargadas de electricidad que atrae las partículas hacia sus paredes, y reduce la cantidad de fármaco que se inhala 8
Dispositivos de polvo seco Fundamento: carecen de propelentes, generan aerosoles de tipo heterodisperso, con partículas de 1 a 2 micras. Requieren un flujo de 30 a 60 l/min. Tipos: - Modosis: Spinhaler, Aerolizer - Multidosis: Turbuhaler, Accuhaler, Novolizer Ventajas dispositivos polvo seco Se activan con la inspiración Requieren una coordinación mínima No contienen fluorocarbonos Son fáciles de transportar 9
Inconvenientes dispositivos polvo seco Problemas de flujo inspiratorio, ideal de 30 a 60 l/min Precisan una inspiración voluntaria, no pueden usarse en pacientes inconscientes Elevado impacto orofaríngeo, aumento efectos secundarios locales Errores al cargar o accionar el dispositivo Existen muchos dispositivos diferentes Nebulizadores Fundamento: son dispositivos que, por diferentes sistemas, generan un aerosol al fragmentar un líquido en partículas Tipos: - Nebulizadores tipo jet: principio de Venturi, una corriente de aire comprimido a gran velocidad sobre una solución nebulizable la rompe en pequeñas moléculas, formando un aerosol - Nebulizadores ultrasónicos: el aerosol se produce por los ultrasonidos generados al hacer vibrar un trasductor o cristal piezoeléctrico sobre un líquido 10
Ventajas nebulizadores Facilidad de inhalación, no requiere efectuar maniobras específicas, tan sólo que el paciente respire espontáneamente Indicados en pacientes con poca colaboración Permite administrar altas dosis de fármaco Gran disponibilidad de fármacos Inconvenientes nebulizadores Preparación de la nebulización es un proceso lento Control escaso de la dosis inhalada, sobre o infradosificación Precisan una fuente de energía, eléctrica o de aire comprimido u oxígeno Precio elevado Mayor riesgo de infecciones 11
Manejo de inhaladores en pacientes que acuden a una consulta de atención primaria Sistema % pacientes Uso correcto Uso incorrecto ICP 33,3 48,9% 51,1% ICP + Cámara 46,8 40,9% 59,1% Turbuhaler 36,8 61,5% 38,5% Accuhaler 11,3 62,5% 37,5% Polvo seco unidosis 2,8 25% 75% Conclusión El uso de los inhaladores precisa un adecuado conocimiento técnico sobre como deben de utilizarse y unas correctas instrucciones para que el paciente pueda beneficiarse del producto que va a inhalar Es necesario un gran esfuerzo de aprendizaje y de control del mismo para que se mantenga lo aprendido Para ello es imprescindible contar con el esfuerzo del todo el personal sanitario: enfermeras, fisioterapeutas, técnicos, médicos... 12