Cómo se hace? Cómo se utilizan los dispositivos de inhalación? Introducción. Sistemas de inhalación

Transcripción

1 Cómo se hace? Cómo se utilizan los dispositivos de inhalación? Albert Brau Tarrida*, Clara Canela Pujol y Cristina Murillo Anzano CAP La Mina. Sant Adrià de Besòs. Barcelona. España. *Correo electrónico: abrau.bcn.ics@gencat.cat Introducción La vía de elección para el tratamiento de las enfermedades de la vía respiratoria es la inhalatoria, ya que presenta ventajas respecto a otras vías: acción directa sobre el órgano diana, mayor rapidez de acción, dosis menores y menor incidencia de efectos adversos sistémicos. Para que esta vía sea efectiva, es necesaria una correcta técnica en el uso de los dispositivos 1. Actualmente existe tal oferta de sistemas de inhalación, cada uno con sus características diferentes, que dificulta no solo a los pacientes, sino también a los profesionales de la salud el conocimiento de cada uno de estos. TABLA 1. Dispositivos de inhalación 1. Inhalador en cartucho presurizado 1.1 ICP convencional (activado por presión) 1.2 Modulite (aerosol en solución) Por tanto, es muy necesario que los profesionales nos formemos en este sentido, y que revisemos cómo realizan nuestros pacientes la técnica periódicamente y no solo en el momento de la prescripción 2. Elegir el dispositivo más adecuado para el paciente y adiestrarlo en su utilización son factores clave para el éxito de la terapia inhalada. Sistemas de inhalación Los dispositivos de inhalación se clasifican en (tabla 1): inhalador en cartucho presurizado (ICP) y dispositivo de polvo (unidosis y multidosis). En la figura 1 se muestran todos los inhaladores comercializados. 1.3 Respimat (nube de vapor) 1.4 SAA (sistema activado por aspiración) 1.5 Ribujet (ICP con espaciador incorporado) 1.6 ICP con cámara 2. Dispositivo de polvo inhalado 2.1 Sistema unidosis Aerolizer Breezhaler Handihaler Inhalador Ingelheim 2.2 Sistema multidosis Accuhaler Easyhaler Genuair NEXThaler Novolizer Turbuhaler Twisthaler ICP: inhalador en cartucho presurizado. Figura 1. Sistemas de inhalación comercializados. A. ICP: 1. Modulite ; 2. ICP convencional; 3. Sistema Respimat ; 4. SAA ; 5. Ribujet. B. DPI unidosis: 6. Breezhaler ; 7. Inhalador Ingelheim ; 8. Aerolizer ; 9. Handihaler. C. DPI multidosis: 10. NEXThaler ; 11. Twisthaler ; 12. Turbuhaler ; 13. Easyhaler ; 14. Accuhaler ; 15. Genuair ; 16. Novolizer. FMC. 2014;21(3):

2 Inhaladores de cartucho presurizado Dispositivo que contiene fármaco micronizado en suspensión (ICP convencional y SAA ) o en solución (sistema Modulite ) con propelentes, surfactantes y otros aditivos. Dispone de una válvula que permite la administración uniforme y dosificada del medicamento. En la tabla 2 se describe la técnica de inhalación de los diferentes ICP. Tipos de inhaladores de cartucho presurizado Convencional: dispositivos que contienen el medicamento disuelto en forma de gas. Son pequeños y ligeros, y se pueden acoplar a cámaras de inhalación. Modulite : este sistema libera el fármaco en partículas extrafinas y el aerosol que se forma es más lento, lo cual facilita la coordinación y da lugar a un depósito pulmonar ele- TABLA 2. Técnica de inhalación de los diferentes sistemas de inhaladores en cartucho presurizado Pasos ICP convencional Sistema Modulite Sistema Respimat Sistema SAA Cámara de inhalación (*) 1 Quitar el tapón Quitar el tapón Carga y preparación del cartucho 2 Agitar el inhalador suavemente 3 Mantener el inhalador en posición correcta (en forma de L ) 4 Sacar todo el aire que se pueda de los pulmones 5 Coger aire por la y, con la cabeza en posición erguida, ponerse la del inhalador en los labios 6 Presionar el inhalador mientras se continúa cogiendo aire por la Hacer gárgaras con No hace falta agitar! Mantener el inhalador en posición correcta (en forma de L ) Sacar todo el aire que se pueda de los pulmones Con la cabeza en posición erguida, ponerse la del inhalador en los labios Presionar el inhalador mientras se continúa cogiendo aire por la Hacer gárgaras con Sujetar el inhalador en posición vertical con la tapa cerrada. Girar la base media vuelta Abrir completamente la tapa verde Sacar todo el aire que se pueda de los pulmones Sin coger aire, sellad los labios con la con cuidado de no cubrir las válvulas de aire Presionar el botón de liberación de dosis e inspirar el aire por la Cerrar el tapón verde, reposar s y repetir todo el proceso 10 Cerrar el envase Cerrar el envase Hacer gárgaras con agua al terminar Abrir el sistema Agitar el inhalador suavemente Mantener el inhalador en posición correcta (en forma de L ) sin tapar las ranuras de ventilación de la parte inferior Sacar todo el aire que se pueda de los pulmones Con la cabeza en posición erguida, ponerse la del inhalador en los labios Coger aire por la de forma profunda. Cuando se escuche clic, continuar cogiendo aire Cerrar el sistema. Si hacen falta más dosis, cerrar el inhalador, abrirlo y repetir los pasos de 2 a 9 Hacer gárgaras con Si la cámara está desmontada, montarla Quitar el tapón del inhalador, agitarlo y ajustarlo a la cámara Sacar todo el aire que se pueda de los pulmones. Se puede hacer a través de la de la cámara Presionar el inhalador (máximo 2 pulsaciones por inhalación) Coger aire de manera lenta y profunda (si no es posible, respirar normalmente a través de la ). Ajustar bien la cámara a la cara para evitar fugas y asegurarse de que se coge aire por la (tapando la nariz si hace falta). Si hacen falta más dosis, repetir los pasos de 2 a 7 Hacer gárgaras con Lavar y secar bien la cámara periódicamente ICP: inhalador en cartucho presurizado. (*) Para cámaras con máscara: ajustar bien la máscara a la cara para evitar fugas. Asegurarse de que se coge aire por la (tapando la nariz si hace falta. 154 FMC. 2014;21(3):153-9

3 vado disminuyendo el impacto en la orofaringe. No requiere una sincronización tan precisa entre la salida del fármaco y la inspiración 3. Respimat : se trata de un dispositivo que contiene una solución acuosa que genera vapor suave y libre de propelentes. Produce una nube de vapor que sale a velocidad baja. SAA : inhalador que contiene el medicamento disuelto en forma de gas. La salida del fármaco se activa cuando se hace la inspiración. Ribujet : se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen pequeño (103 ml). Origina un flujo en forma de torbellino y hace que el fármaco circule por un circuito en espiral. Ventajas Los ICP convencionales se pueden acoplar a cámaras de inhalación. Son los recomendados para el tratamiento de las crisis. Son pequeños, ligeros, fáciles de usar y de uso cómodo con una sola mano. No requieren flujos inspiratorios altos. La inhalación es perceptible por quien la realiza. Son fáciles de limpiar y de conservar. Son poco sensibles a la humedad ambiental. Inconvenientes Requieren la coordinación entre pulsación e inspiración; en este aspecto, son más sencillos los sistemas Modulite y SAA. Los gases propelentes y los aditivos pueden tener un cierto efecto irritante. No todos llevan un contador de dosis utilizadas o disponibles. Pueden provocar el efecto freón-frío, es decir, una caída del paladar blando e interrupción de la inspiración al impactar las partículas en la pared posterior de la faringe, por efecto de la velocidad de salida y de la baja temperatura del propelente del ICP 3. El ICP convencional con corticosteroides siempre se ha de usar con cámara para evitar posibles efectos secundarios locales, y también sistémicos, por absorción a través de la mucosa 3. Cámaras de inhalación Recipiente al que se acoplan los ICP de modo que se puede inhalar sin necesidad de sincronizar la salida del fármaco con la inspiración. Las partículas pequeñas (terapéuticamente activas) se mantienen unos segundos en suspensión en espera de ser inhaladas, mientras que las grandes (inactivas) chocan contra las paredes de la cámara, por lo que disminuye el depósito a la vía aérea superior y a la orofaringe. Se debe limpiar con frecuencia, al menos una vez a la semana, con agua y jabón, y dejar secar al aire. En la figura 2 se muestran las diversas cámaras de inhalación, su compati- bilidad con los diferentes ICP y su financiación o no por el sistema público de salud. Ventajas Eliminan la dificultad de sincronización entre la pulsación y la inspiración. Disminuyen el impacto de las partículas y eliminan el efecto freón-frío. Reducen el depósito de fármaco en la orofaringe minimizando los efectos adversos locales y sistémicos por absorción a través de la mucosa. Aumentan la biodisponibilidad del fármaco. Se recomienda su utilización en el tratamiento de las crisis asmáticas 3. Se pueden adaptar mascarillas a algunas cámaras, cosa que permite utilizarlas en niños y ancianos, en períodos de crisis, personas que realizan una mala técnica, y en personas con problemas de salud como parálisis facial, demencia, obnubilados, coma, etc. 3. Inconvenientes Algunas (las más grandes) son poco manejables y difíciles de transportar. Se tienen que limpiar periódicamente. Hay diversas marcas y muchas de ellas no son compatibles con todos los ICP. Inhaladores de polvo Surgen como alternativa a los ICP para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio del paciente, no contienen propelentes y obtienen un buen depósito pulmonar. El flujo inspiratorio ideal para una correcta administración es de L/min 4. Tipos de inhaladores de polvo 1. Inhalador de polvo de sistema unidosis Constituido por cápsulas que contienen una sola dosis de fármaco y que son perforadas al accionar un dispositivo. Requiere flujos inspiratorios elevados, mayores que con el sistema multidosis. Las formas comerciales que se encuentran en el mercado son: Aerolizer (formoterol), Breezhaler (indacaterol; bromuro de glicopirronio), Handihaler (bromuro de tiotropio), inhalador Ingelheim (bromuro de ipatropio). En la tabla 3 se describe la técnica de inhalación de los inhaladores de polvo unidosis. 2. Inhalador de polvo de sistema multidosis a) Accuhaler : inhalador con forma de disco. Las diferentes dosis están protegidas individualmente en una tira de aluminio termosellado que las hace resistentes al apelmazamiento por la humedad. Los fármacos comercializados con este sistema son: fluticasona, salmeterol y la combinación salmeterol/fluticasona. FMC. 2014;21(3):

4 Cámaras con válvula inspiratoria Pediátricas Adultos Compatibilidad Aerochamber Aerochamber Lactante Infantil Optichamber Mascarilla lactantes y niños Mascarilla adultos Optichamber Entrada universal Aeroscopic CN: Aeroscopic CN: Compatible con todos los ICP Prochamber CN: Mascarilla lactantes y niños Prochamber CN: Mascarilla adultos Babyhaler (Glaxo) Cámaras sin válvula de inspiración Volumatic CN: (Glaxo) Nebuhaler CN: (Astra) Compatible con todos los ICP excepto Terbasmin y Pulmicort Compatible solo con Terbasmin y Pulmicort Ribujet CN: Dynahaler Figura 2. Cámaras de inhalación. CN: código nacional financiado; : no financiado: ICP: inhalador en cartucho presurizado. Modificado de Educación sanitaria en asma 3. TABLA 3. Técnica de inhalación de los dispositivos de polvo unidosis Utilización de inhaladores polvo (unidosis) 1. Abrir el inhalador levantando la 2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador 3. Con la hacia arriba, apretar el pulsador hasta el fondo una sola vez (se rompe la cápsula y la sustancia activa está lista para ser inhalada) 4. por la manteniendo el inhalador apartado 5. Colocar la entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma retirando la lengua y sellando la 6. Aspirar enérgica y, incluso si es preciso 2 veces, hasta lograr vaciar el contenido de la cápsula 7. Apnea de postinspiración 8. Levantar la, dar la vuelta al inhalador y agitar hasta lograr que salga la cápsula 9. Cerrar el inhalador y guardarlo en un lugar b) Easyhaler : inhalador con diseño y funcionamiento parecidos a los clásicos cartuchos presurizados, sin necesidad de coordinar la inspiración con la pulsación ni el empleo de cámaras. El fármaco comercializado con este sistema es beclometasona, en otros países, también el salbutamol. c) Genuair : nuevo dispositivo basado en el antiguo Novolizer. Incorpora diversos sistemas de seguridad: mecanismos para evitar la repetición inadecuada de dosis, sistema de bloqueo al final de la última dosis para evitar el uso del inhalador vacío, y es desechable 2. Presenta un sistema de ciclón que mejora la dispersión de las partículas. El fármaco comercializado con este sistema es el bromuro de aclidinio. d) Novolizer : inhalador que tiene una ventana en la parte superior roja que se torna verde una vez que se ha inspirado la dosis, precisando flujos bajos de 25 L/min 1. Los fármacos comercializados con este sistema son budesonida, formoterol y salbutamol. e) Turbuhaler : inhalador con forma cilíndrica. No tiene propelentes ni aditivos. Constituido por una pequeña cámara con el fármaco micronizado y una unidad dosificadora 156 FMC. 2014;21(3):153-9

5 TABLA 4. Técnica de inhalación de los dispositivos de polvo multidosis Pasos Accuhaler Easyhaler Novolizer /Genuair Turbuhaler Twisthaler NEXThaler 1 Abrir el inhalador retirando la carcasa externa poniendo el pulgar en el lugar destinado para ello y deslizar la carcasa hasta oír el clic Retirar el tapón La primera vez que se utiliza el sistema Novolizer se debe colocar la carga dentro del dispositivo (en el sistema Genuair no es necesario ya que no es recargable) Desenroscar y quitar la tapa, sostenerlo en posición vertical con la rosca en posición inferior Asegurarse de que el contador y la flecha del capuchón se encuentran alineados. Desenroscar en sentido contrario a la agujas del reloj, quitar la tapa, sostenerlo en posición vertical con la rosca en posición inferior Abrir completamente la tapa. El dispositivo se carga al abrirla 2 Bajar la palanca hasta el final. Se oirá otro clic. Esto quiere decir que hay una dosis cargada Agitar enérgicamente el inhalador de 3 a 5 veces Retirar el tapón (la ventana será roja) Cargar la dosis girando la rosca: primero a la derecha y luego a la izquierda, hasta que haga clic En el momento de desenroscar ya se carga la dosis Sacar todo el aire de los pulmones sin 3 Sacar todo el aire de los pulmones sin Mantener el inhalador en posición correcta (en forma de L). Presionar el inhalador hasta oír un clic; dejar que haga otro clic Pulsar el botón del dispositivo para cargar la dosis (la ventana se vuelve de color verde) Sacar todo el aire de los pulmones sin Sacar todo el aire de los pulmones sin soplar en la Ajustar los labios a la e inspirar enérgicamente; se oirá un clic 4 Ajustar los labios a la y coger aire por la con el inhalador en posición horizontal Sacar todo el aire de los pulmones Sacar todo el aire de los pulmones sin Ajustar los labios a la y coger aire por la Ajustar los labios a la y coger aire por la Retener el aire 5 Retener el aire Ajustar los labios a la y coger aire por la Ajustar los labios a la y coger aire por la ; se oirá un clic. La ventana se vuelve de color rojo Retener el aire Retener el aire dentro de los pulmones unos 6 Retener el aire Retener el aire dentro de los pulmones unos Cierre completamente la tapa 7 Se puede repetir el proceso a los 30 segundos Se puede repetir el proceso a los 30 segundos Se puede repetir el proceso a los 30 segundos Enjuagarse la 8 Tapar el dispositivo Tapar el dispositivo Tapar el dispositivo Tapar el dispositivo Tapar el dispositivo en el sentido de la agujas del reloj. Debe oír un clic, y la flecha en la tapa blanca debe alinearse con la ventanilla en la base color rosa 9 Enjuagarse la Enjuagarse la Enjuagarse la Enjuagarse la Enjuagarse la 10 FMC. 2014;21(3):

6 TABLA 5. Fármacos y sistemas de inhalación Acción Antiinflamatorios Fármacos Principio activo Nombre comercial ICP Corticosteroides Beclometasona Beclo-Asma mg Budesonida Becloforte Becotide Budesonida Aldo- Unión Budesonida Easyhaler 250 mg 50 mg mg Unidosis Miflonide Aerolizer ( mg) Novopulm Olfex bucal (SAA ) mg Sistemas Pólvora seca Multidosis Easyhaler ( mg) Novolizer ( mg) Pulmicort mg Turbuhaler ( mg) Pulmictan Ribujet mg 200 mg Ciclesonida Alvesco 160 mg Broncodilatadores b 2 vida media larga (LABA) b 2 vida media corta (SABA) Anticolinérgicos vida media larga (LAMA) Anticolinérgicos vida media corta (SAMA) Flusonal mg Accuhaler ( mg) Fluticasona Flixotide Mometasona furoato Inalacor Trialona Asmanex Formoterol Broncoral Neo / Broncoral 12 mg Aerolizer (12 mg) Foradil Neo /Foradil Formatris Formoterol EFG Neblik Oxis Aerolizer (12 mg) Indacaterol Onbrez Breezhaler ( mg) Twisthaler ( mg) Novolizer (6-12 mg) Turbuhaler (4,5-9 mg) Betamican 25 mg Accuhaler (50 µg) Salmeterol Beglan Inaspir Serevent Salbutamol Buto-Asma 100 mg Salbutamol EFG Ventilastin Ventolin 100 mg Novolizer (100 mg) Terbutalina Terbasmin Turbuhaler (500 mg) tiotropio aclidinio glicopirronio ipratropio Spiriva Respimat (2,5 mg) Eklira Bretaris Seebri Handihaler (18 mg) Breezhaler (44 mg) Atrovent 20 m g Inhalador Ingelheim (40 mg) Genuair (322 mg) Genuair (375 mg) 158 FMC. 2014;21(3):153-9

7 TABLA 5. Fármacos y sistemas de inhalación (cont.) Asociaciones Salmeterol/ fluticasona Formoterol/ budesonida Formoterol/ beclometasona Anasma Brisair Inaladuo Plusvent Seretide Rilast Symbicort 25/50 mg 25/125 mg 25/250 mg Formodual Modulite Foster (6/100 mg) ICP: inhalador en cartucho presurizado. Presentaciones disponibles en el mercado en noviembre de Modificado de Educación sanitaria en asma 3. Accuhaler (50/100 mg) Accuhaler (50/250 mg) Accuhaler (50/500 mg) Turbuhaler (4,5/80 mg) Turbuhaler (4,5/160 mg) Forte Turbuhaler (9/320 mg) NEXThaler (6/100 mg) encargada de liberar el mismo. Los fármacos comercializados con este sistema son: terbutalina, budesonida, formoterol, y la combinación formoterol/budesonida. f) Twisthaler : funciona sin propulsor, eliminándose así la necesidad de la coordinación entre pulsación y respiración simultánea. Genera un número elevado de partículas de muy pequeño tamaño (entre 1 y 3 micras). El fármaco comercializado con este sistema es la mometasona fuorato. g) NEXThaler : primer dispositivo multidosis de polvo con partículas extrafinas. Diseño compacto. Técnica de inhalación sencilla, basta con abrirlo y la dosis está preparada para la inhalación. Cuando se ha utilizado correctamente se oye un clic. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse 2. El fármaco comercializado con este sistema es la combinación formoterol/beclometasona. En la tabla 4 se describe la técnica de inhalación de los dispositivos de polvo multidosis. Ventajas Eficacia igual o superior a los ICP 2. Desaparece el problema de la coordinación pulsacióninspiración. Son pequeños, ligeros y fáciles de manejar. No utilizan gases contaminantes. Informan de las dosis disponibles. Pueden utilizarse en pacientes traqueostomizados y laringectomizados 2. Elevado impacto orofaríngeo del fármaco. Precisan de una inspiración voluntaria, por lo que no puede usarse en pacientes inconscientes ni en los sometidos a ventilación mecánica. Algunos pacientes no aprecian la inhalación del fármaco. El precio es superior al de los ICP. En la tabla 5 presentamos, a modo de resumen, todos los sistemas de inhalación disponibles en la actualidad con el nombre comercial y su dosificación. En la videoteca, encontrarán unos links para visualizar vídeos de las técnicas de inhalación de los diferentes sistemas. Estos vídeos son de gran utilidad para el profesional sanitario y también para los pacientes. Bibliografía 1. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: son mejores los nebulizadores? Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Suppl 2:S Giner Donaire J, Tálamo Carrillo C, Plaza Moral V. Consenso SEPARALAT sobre terapia inhalada/arch Bronconeumol. 2013;49 (Suppl 1): Aoiz Linares JI, Brau Tarrida A, Flor Escriche X, Fraga Martínez MM, Fuente Arias M, García Arranz MT, et al. Educación sanitaria en asma. 2.ª ed. Barcelona: Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria-EdiDe-Dirección, coordinación y producción editorial; De la Hija MB, Tofiño MI, Arroyo V. (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha). Dispositivos de inhalación para asma y EPOC. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2007;8. Inconvenientes Precisan un flujo inspiratorio superior a L/min (según dispositivos). No se pueden utilizar en niños menores de 6 años ni en las agudizaciones graves de asma 1. Videoteca ang=cas Genuair : FMC. 2014;21(3):