8. Tratamiento de la fase aguda de la ITU

8. Tratamiento de la fase aguda de la ITU 8.1. Inicio del tratamiento empírico Cuándo debemos iniciar el tratamiento antibiótico ante la sospecha de ITU febril? El tratamiento antibiótico de la infección del tracto urinario (ITU) ha de iniciarse en la mayoría de ocasiones sin conocer el germen responsable de la infección. Una de las cuestiones que frecuentemente se plantean en la consulta es cuándo comenzar el tratamiento antibiótico. Inicialmente en 1 estudio de experimentación animal 129 se establecía una clara relación entre el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y la posibilidad de daño del parénquima renal. Posteriormente el estudio de Smellie et al. 130 investigó la severidad de las cicatrices renales en función del retraso en el diagnóstico sugiriendo una clara relación entre el retraso en el diagnóstico/tratamiento de la ITU febril y la presencia de cicatrices renales. Es importante conocer si el periodo que transcurre entre el comienzo del cuadro clínico y el comienzo del tratamiento puede tener implicaciones en la resolución completa de la infección y en la aparición de secuelas (cicatrices renales), considerando, además, que la mejoría clínica que el paciente obtiene tras el inicio del tratamiento antibiótico es motivo suficiente per se para evitar demoras en el tratamiento. No se encuentran diferencias significativas en la incidencia de cicatrices renales entre los pacientes que reciben tratamiento antibiótico de forma temprana ( 24h) 110,111 y los pacientes que reciben tratamiento antibiótico más tarde. Los pacientes con cicatrices renales presentan una mayor demora en el inicio del tratamiento antibiótico (7,10 + 3,39 frente a 3,54 + 1,82 días) (OR 2,36; p = 0,001) 73. Estudios de cohortes 2+ Estudio de cohortes 2- GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 55

Recomendaciones Ante sospecha fundada de ITU febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz, ya que no pueden hacerse recomendaciones justificadas respecto a la seguridad de retrasar el inicio del tratamiento antibiótico en la ITU febril. 8.2. Vía de administración del tratamiento empírico Cuál es la vía de administración más apropiada para el tratamiento antibiótico de la ITU febril en la lactancia y la infancia? La ITU febril es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la edad pediátrica 131.Tradicionalmente se ha recomendado el tratamiento antibiótico administrado por vía oral (VO) en la ITU del tracto urinario inferior o ITU afebril y por vía intravenosa (IV) en las ITU del tracto urinario superior o ITU febril; en este último caso, la práctica habitual es el uso de antibióticos administrados primero por vía IV y luego por VO durante 7-14 días para eliminar la infección y prevenir el daño renal. Sin embargo, un ECA realizado por Hoberman et al. 111 sugería que la ITU febril puede ser tratada con antibioterapia VO. Esta pregunta pretende acalarar este punto. En el tratamiento de la ITU febril no se encuentran diferencias significativas para ninguna de las variables resultados analizadas (tiempo medio de desaparición de la fiebre, tasa de recurrencia de ITU sintomática, tasa de daño renal permanente) entre la administración antibiótica por VO en exclusiva frente a vía IV de corta duración seguida de administración por VO 122,123. En el tratamiento de la ITU febril no se encuentran diferencias significativas para ninguna de las variables resultados analizadas (recurrencia de ITU, tasa de daño renal permanente) entre la administración antibiótica por vía IV de corta duración seguida por VO frente a vía IV de larga duración 122. y ECA 1+ 1+ 56 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Recomendaciones A A Se recomienda la administración oral como vía de elección para el tratamiento antibiótico de niños y niñas con ITU febril sin patología urológica obstructiva conocida y en ausencia de síntomas de una infección grave. Se recomienda la administración intravenosa de antibiótico en los niños y niñas con sospecha de uropatía obstructiva o RVU de alto grado (IV-V), signos de septicemia, vómitos incoercibles o deshidratación. Si se ha iniciado un tratamiento anibiótico por vía intravenosa, se recomienda continuar con su administración por vía oral cuando el estado clínico del paciente lo permita. Se recomienda que una vez iniciado el tratamiento antibiótico por cualquier vía de administración, el paciente sea evaluado clínicamente en un plazo aproximado de 48 horas. 8.3. Elección del tratamiento empírico Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más eficaz de la ITU febril (PNA) y de la ITU afebril? La elección del tratamiento antibiótico para la ITU debe de estar basada en los resultados del urocultivo y el antibiograma. Sin embargo, en las situaciones en las que los síntomas o el estado clínico del paciente no permiten esperar a obtener esta información, es importante conocer cuál es el antibiótico a utilizar empíricamente en este periodo inicial. No existen diferencias significativas en términos de eficacia entre los distintos antibióticos individuales que han sido comparados para el tratamiento de ITU afebril e ITU febril 11,122. y ECA 1+ GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 57

El principal agente etiológico de ITU en España en población pediátrica es E. coli, con una prevalencia del 70-90%, que presenta resistencias a ampicilina en rangos comprendidos entre 50-80%, resistencias a TM-SMX en un 18-38% de los casos y resistencias a amoxi-clavulánico en un 7-15% de los casos 2. RS de series de casos 3 Recomendaciones La elección del tratamiento antibiótico empírico en la ITU deberá apoyarse en el conocimiento de las resistencias locales. En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxiclavulánico, cefalosporinas de primera o segunda generación, fosfomicina, nitrofurantoína o TM-SMX en caso de que las sensibilidades de nuestro laboratorio local lo permita. En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU febril por VO, parece adecuado utilizar cefalosporinas de tercera generación y, como alternativa, amoxiclavulánico o cefalosporinas de segunda generación (si su sensibilidad es mayor del 80-90% para E. coli). En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento empírico de la ITU febril por vía IV, parece adecuado utilizar cefalosporinas de tercera generación IV (cefotaxima, ceftriaxona) y alternativamente un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina), amoxi-clavulánico IV o cefalosporinas de segunda generación IV. Otras cefalosporinas de tercera generación, como la ceftazidima, y otros antibióticos, como amikacina, carbapenémicos y quinolonas deben reservarse para circunstancias especiales. En pacientes menores de 3 meses, en el momento actual y en nuestro medio, y ante la posibilidad de infección por enterococo, se recomienda asociar ampicilina al tratamiento base. 58 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

8.4. Aminoglucósidos y administración en dosis única diaria Es eficaz y segura la administración de antibióticos aminoglucósidos en dosis única diaria cuando se requieran estos antibióticos en el tratamiento de la ITU? Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos ampliamente utilizados en el tratamiento de infecciones bacterianas incluida la ITU. Clásicamente se han administrado en pauta de dosis múltiples, pero diversos estudios han ido demostrando en las dos últimas décadas que también es eficaz y segura la pauta de administración en una dosis única diaria. No existen diferencias en términos de seguridad y eficacia entre la administración de una única dosis diaria de aminoglucósidos frente a múltiples dosis diarias en población pediátrica 122,132. 1+ Recomendaciones A Se recomienda la administración de aminoglucósidos en dosis única diaria cuando se requiera su utilización para el tratamiento de la ITU febril en población pediátrica. 8.5. Duración del tratamiento antibiótico Cuál es la duración más efectiva del tratamiento antibiótico en la ITU afebril y en la ITU febril? La duración del tratamiento de la ITU está sometida a debate. La recomendación habitual es de una duración de 10 a 14 días; sin embargo, con el fin de GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 59

reducir costos, favorecer el cumplimiento del tratamiento y disminuir la aparición de resistencias se justifica la valoración de pautas más cortas en el tratamiento de la ITU del tracto inferior o cistitis. La comparación de una duración del tratamiento de la ITU del tracto inferior de 2-4 días frente a 7-14 días no encuentra diferencias significativas en la frecuencia de bacteriuria de los 0 a 10 días después de finalizar el tratamiento (RR 1,06; IC95% 0,64 a 1,76), ni en el número de recurrencias durante un seguimiento de entre 1 y 15 meses (RR 0,95; IC95% 0,70 a 1,29). Se constata una tendencia hacia un menor número de niños con microorganismos resistentes en los tratamientos de corta duración 133. No hay estudios suficientes que pongan en evidencia cuál es la duración más efectiva del tratamiento de la PNA 122. 1+ 1+ Recomendaciones A En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días. En el tratamiento de la ITU febril/pna, se recomienda la duración estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días. 8.6. Tratamiento antibiótico en la nefronía lobar y el absceso renal Cuál es el tratamiento de elección y la duración del tratamiento de la nefronía lobar (nefritis focal aguda) y el absceso renal? La nefronía lobar aguda (NLA), también denominada nefritis bacteriana focal aguda (NBFA), y el absceso renal son formas de presentación poco frecuentes de la ITU. La NLA, infección localizada no abscesificada, se considera como una situación intermedia entre la PNA y el absceso renal. Am- 60 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

bas se diagnostican mediante técnicas de imagen, siendo necesario diferenciarlas de otros procesos como los tumores renales. Cuando se aísla, el patógeno responsable más frecuente es el E. coli, pero también se han aislado otros gérmenes (Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis) 134-136 por lo que la elección de la antibioterapia debe de ir dirigida a un amplio espectro de gérmenes, teniendo en cuenta el estado de las resistencias en su ámbito. No obstante, el principal interés en el tratamiento de estos procesos es establecer la vía de administración y la duración óptima del tratamiento. En pacientes que reciben tratamiento antibiótico durante 2 semanas hay un mayor riesgo de fallo terapéutico (RAR 17,1; IC95% 5,6 a 28,6) que en los que reciben tratamiento antibiótico durante 3 semanas 135. Todos los casos de fallo terapéutico (recidiva de la infección, persistencia de bacteriuria o ausencia de mejoría clínica) se observan en pacientes diagnosticados de NLA complicada 137. El 91% de los pacientes diagnosticados de absceso renal presentan cicatriz renal en el lugar del absceso a los 6-12 meses de haber finalizado el tratamiento antibiótico 138. La mayoría de los autores recomiendan la administración de antibioterapia de amplio espectro y utilizan como tratamiento inicial una asociación de cefalosporinas de tercera generación + aminoglucósido, administrados por vía IV 134. ECA 1- Serie de casos 3 Serie de casos 3 Serie de casos 3 Recomendaciones D En la NLA y el absceso renal, se recomienda como tratamiento de elección la utilización de 2 antibióticos, elegidos según las sensibilidades locales, administrados inicialmente por vía IV, y seguidos por VO tras la mejoría clínica. En la NLA y el absceso renal se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de entre 2 y 3 semanas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 61

8.7. Medicación sintomática en el tratamiento de la ITU La utilización de medicación sintomática (antiinflamatorios), tiene algún efecto beneficioso en la mejoría de los síntomas o en la prevención del daño renal? No se han encontrado estudios de diseño adecuado, buena calidad metodológica, con población de estudio apropiada y con variables resultado relevantes, que permitan dar respuesta a la pregunta planteada en este apartado. 62 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS