Diabetes Mellitus Epidemia Mundial. Félix Miguel Puchulu Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas José de San Martín

Diabetes Mellitus Epidemia Mundial Félix Miguel Puchulu Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas José de San Martín

Diabetes. Una Epidemia Global 13 68 1 4 9 3 67 0 91 01 23 45 67 89 Diabéticos en el mundo 0 8 0 7 7 5 5 1 1234567 Pacientes con complicaciones

Prevalencia de DM En América Latina 8-9 % en mayores de 20 años 16-20 % entre los 60 y los 80 años En Argentina 35-50 % no diagnosticados

Prevalencia de diabetes según sexo y edad S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Diseño muestral. Probabilístico multietápico. Población de > 18 años. Se incluyeron 32365 personas.

Diabetes Mellitus Subdiagnóstico Diagnóstico tardío Tratamiento inadecuado

Diabetes Mellitus Definición Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas

Diagnóstico de DM Síntomas de DM + glucemia al azar Glucemia de ayunas Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/dl 126 mg/dl 200 mg/dl * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 1997

I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune - No autoinmune II-Diabetes tipo 2 Clasificación Etiológica de DM III-Otros tipos específicos de diabetes - Defectos genéticos de la célula β (MODY) - Defectos genéticos de la acción de la insulina - Enfermedades del páncreas exócrino - Endocrinopatías - Inducida por tóxicos o agentes químicos - Infecciones - Formas no comunes de diabetes inmunomediada - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM IV- Diabetes Mellitus Gestacional

DIABETES DBT1 OTROS DBT2 DBT2 DBT1 MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5 MODY6 INSULINOPATÍAS MITOCONDRIAL RECEPTOPATIAS

Diabetes Tipo 1 Características clínicas Características fisiopatológicas

El dilema de Laurel & Hardy La secreción de insulina será parecida?. La resistencia a la insulina será igual?. Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?.

GLUCEMIA Aporte exógeno de glucosa Consumo y eliminación periférica de glucosa GLUCEMIA Producción endógena de glucosa

Caso clínico Paciente de sexo masculino de 66 años de edad, con diabetes tipo 2 de 16 años de evolución. Edad de comienzo 50 años. Tratamiento: no recuerda. Laboratorio: GR: 4750000, GB: 7600, Hto: 40, Hb: 13, Glucemia 236 mg/dl, Urea 56 mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl. Hepatograma normal Sedimento de orina: Glucosa ++

Varios Sitios Intervienen en el Mantenimiento del Balance de la Glucosa 1 Intestino Riñones Células α Tejido adiposo Homeostasis de la glucosa Células β Páncreas Cerebro Músculo Hígado Derechos de autor 2009 de la Asociación Americana de Diabetes. De Diabetes, Vol. 58, 2009, 773-775. Reproducido con permiso de la American Diabetes Association. 1. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes 2009;58(4):773-795.

Varios Sitios Intervienen en el Mantenimiento del Balance de la Glucosa 1 Intestino Incretinas Reabsorción de glucosa Riñones Freno secreción de glucagón Células α Tejido adiposo Páncreas Lipólisis Captación de glucosa Alteración de señales de las adipocinas Hiperglucemia Células β Secreción de insulina Masa de células β Cerebro Señalización neuronal alterada Músculo Captación de glucosa Gluconeogénesis Hígado Derechos de autor 2009 de la American Diabetes Association. De Diabetes, Vol. 58, 2009, 773-775. Reproducido con permiso de la American Diabetes Association. 1. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes 2009;58(4):773-795.

Manejo de la Hiperglucemia en el paciente con DM2 Postura de la ADA/EASD 2015 Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140 149.

STAN LAUREL Inglés (1898 1965). Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el flaco). Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años de edad). Contrajo matrimonio en 7 oportunidades.

Diabetes Tipo 2 Características clínicas Características fisiopatológicas

mg/dl HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 ETAPAS 1 2 3 4 Glucosa 350 300 250 200 150 100 Disglucemia Glucosa post-prandial Glucosa en ayunas Con relación al normal 250 200 Disfunción de la célula beta Resistencia a la insulina (%) 150 100 50 En riesgo de diabetes Nivel de insulina 0 Años -10-5 0 5 10 15 20 25 30 Fuente UKPDS Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes

Detección de DM 2 debe ser sistemática en individuos con alto riesgo - Mayores de 50 años (glucemia/3 años si son normales) - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC 30 K/m2) - Familiares de primer grado de un diabético - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de TAG o GAA

Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis glucémica normal y la DM Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de ayunas 100 < 126 mg/dl Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dl Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV ADA 1997

REGULACION DE LA GLUCOSA ADA Glucemia Normal GAA IG DBT 0 minuto < 99 mg/dl 100 125 mg/dl < 99 mg/dl > 126 mg/dl 120 minutos < 139 mg/dl < 139 mg/dl 140 199 mg/dl > 200 mg/dl

REGULACION DE LA GLUCOSA SAD Glucemia Normal GAA IG DBT 0 minuto < 109 mg/dl 110 125 mg/dl < 109 mg/dl > 126 mg/dl 120 minutos < 139 mg/dl < 139 mg/dl 140 199 mg/dl > 200 mg/dl PREDIABETES

Prediabetes es todo lo mismo? Glucemia Normal GAA IG DBT 0 minuto < 109 mg/dl 110 125 mg/dl < 109 mg/dl > 126 mg/dl 120 minutos < 139 mg/dl < 139 mg/dl 140 199 mg/dl > 200 mg/dl

OLIVER HARDY Norteamericano (1892-1957). Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el gordo). Presentó 4 episodios de ACV lo que determinó que debiera descender de peso (70 Kg.). No desarrolló diabetes.

OLIVER HARDY - Sobrepeso. - Hipertensión arterial. - Dislipidemia. - PAI 1 (disminución de la actividad fibrinolítica). - Microalbuminuria. - Disfunción endotelial. - Marcadores de inflamación de ateroesclerosis.

Factores de riesgo para las complicaciones diabéticas Duración de la enfermedad. Control metabólico. Tensión arterial. Predisposición genética Para hipertensión.

IMPACTO DE LA DIABETES COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES Causa más importante de ceguera no traumática entre los 20 y 72 años de edad. Causa más importante de insuficiencia renal. Causa de neuropatía en el 60-70%. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta 4 veces. Causa del 48% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores.

Complicaciones presentes al diagnóstico de la DBT 2 20% de retinopatía. 9% de neuropatía. 8% de nefropatía. 50% de enfermedad coronaria.

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES FACTORES DE PREDISPOSICIÓN COMPLICACIONES Fase silenciosa Fase sintomática Genéticos Complicaciones Complicaciones tempranas avanzadas Glucemia (reversibles) (irreversibles) Estilo de vida y Otros factores

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DIABETES MELLITUS RETINOPATÍA NEFROPATIA NEUROPATIA

MICROALBUMINURIA DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico. DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.

MICROALBUMINURIA Albuminuria Orina 24 horas Índice Albuminuria/ Orina 12 horas Índice Proteinuria/ mg Creatininuria mg/g * µg/min Creatininuria mg/g Normal < 30 < 30 < 20 < 150 (H < 25 M < 35) Microalbuminuria 30-299 30-299 20-200 150 300 Macroalbuminuria > 300 > 300 > 200 > 300 * mg/g = µg/mg

CONTROL OFTALMICO DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico. DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.

CONTROL OFTALMICO Fondo de ojo (eventual RFG). Tensión ocular. Agudeza visual.

DCCT RESULTADOS Reducción del riesgo de retinopatía en un 63%. Reducción del riesgo de albuminuria en un 54%. Reducción del riesgo de neuropatía en un 60%.

UKPDS Control estricto de la glucemia. Reducción del riesgo de las complicaciones 12% para cualquier evento relacionado con la diabetes. 25% para cualquier evento microvascular. 16% para infarto de miocardio. 24% para cirugía de cataratas. 21% para retinopatía a los 12 años. 33% para albuminuria a los 12 años.

Estilo de vida (modificables) Dieta rica en calorías y grasas saturadas. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Características clínicas y bioquímicas (modificables) Hipertensión arterial Tabaquismo Dislipidemia Sexo Sedentarismo Hiperglucemia Edad Características personales (no modificables) Antecedentes familiares de ECV precoz (< 55 años) Alcoholismo Obesidad Enfermedad cardiovascular

Variabilidad de la glucosa Hemoglobina glicosilada 7,0 % Glucemia

Medición constante de la azúcar en la sangre de personas diabéticas, esto se realiza a través del fluido de las lágrimas, las cuales serán analizadas de forma inmediata y continua por el aparato. Los lentes de contacto smart incluirán sensores no invasivos, microchips y componentes electrónicos muy pequeños que no dañan el ojo y buscarán ser lo más cómodos y tolerables para el usuario. Los niveles de glucosa podrán ser transmitidos vía inalámbrica a una computadora externa y monitoreados por el médico de control. En caso de alteraciones (que suba o baje el azúcar de forma peligrosa) emitirán una alarma urgente al celular del especialista y familiares.

Implantes de Microchips subcutáneos.

Variabilidad glucémica

Consideraciones La diabetes es una enfermedad crónica, evolutiva y de difícil tratamiento. No hay un solo tipo de diabetes, y cada individuo puede tener mejor o peor control de la misma por motivos genéticos, ambientales, sociales y de formación. Es una de las enfermedades en las que el paciente juega un rol protagónico

Muchas gracias por su atención

Retinopatía: Recomendaciones Para reducir el riesgo o para enlentecer la progresión de la retinopatía Optimizar el control glucémico (A) Optimizar el control de la tensión arterial (A) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.

Recomendaciones: Búsqueda de Retinopatía (1) Examen dilatado y comprensivo del ojo por un oftalmólogo o un optometrista Adultos y niños > 10 años, con DM1 Dentro de los 5 años luego del comienzo de la DM (B) Pacientes con DM2 Cercano al diagnóstico de la DM (B) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S35.

Recomendaciones: Búsqueda de Retinopatía (2) Seguimiento posterior para pacientes con DM1 y DM2 (B) Debe repetirse anualmente por un oftalmólogo o un optometrista Exámenes menos frecuentes (cada 2 3 años) (B) Puede ser considerado luego de uno o más exámenes oftalmológicos normales Exámenes con mayor frecuencia si la retinopatía está progresando (B) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S35-S36.

Recomendaciones: Búsqueda de Retinopatía (3) Fotografías de alta calidad del fondo de ojo Puede detectar más retinopatías diabéticas clínicamente significativas (E) Interpretación de las imágenes Realizadas por un especialista entrenado (E) Si bien las fotos de la retina sirven como una herramienta de búsqueda de retinopatía, no pueden reemplazar a un examen oftálmico comprensivo La realización de un examen oftálmico debe ser realizada por un especialista (E) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.

Recomendaciones: Búsqueda de Retinopatía (4) Mujeres con DM previa que planean embarazarse o se encuentran embarazadas (B) Examen oftálmico comprensivo Aconsejar sobre el riesgo de desarrollo o progresión de la RD El examen oftalmológico debe realizarse en el primer trimestre (B) Seguimiento cercano durante el embarazo Hasta 1 año post-parto ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.

Recomendaciones: Tratamiento de la Retinopatía (1) Derivación urgente a los pacientes con cualquier grado de edema macular o NPDR severa o con PDR A un oftalmólogo experto y experimentado en el tratamiento de retinopatía diabética (A) Fotocoagulación con Láser está indicada (A) Para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con PDR de alto riesgo Edema macular edema clínicamente significativo. Algunos casos de NPDR severa ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.

Recomendaciones: Tratamiento de la Retinopatía (2) El tratamiento con Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) está indicado para el edema macular diabético (A) La presencia de retinopatía No es una contraindicación para la cardioprotección con aspirina, considerando que esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia de retina. (A) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.