CASO CLÍNICO Avances Cardiol 2009;29(1):82-86 Pseudoaneurisma de arteria carótida interna tratado con stent cubierto Drs. José Martínez 1, José Murillo 1, William R. Torres 1, Yourky Tairouz 2, Máximo Guida 3 1 Cardiólogo, Centro Cardiovascular Regional-Ascardio, Barquisimeto, Venezuela. 2 Neurorradiólogo Intervencionista, Unidad de Hemodinamia Viña COR-Valencia, Venezuela. 3 Cirujano Cardiovascular, Centro Quirúrgico Guerra Méndez, Valencia, Venezuela RESUMEN Los pseudoaneurismas de la arteria carótida interna son una complicación poco frecuente de traumatismos penetrantes o cerrados, y por lo general de tratamiento quirúrgico difícil, debido a que la resolución por esta técnica requiere de amplia exposición cervical, que puede conllevar a daño de uno o varios nervios craneales o de otras estructuras incluidas las vasculares. El diagnóstico puede retardarse si el traumatismo es no penetrante. El uso de stents cubiertos es relativamente nuevo y lucen como una alternativa atractiva. Los pseudoaneurismas tienen alto riesgo de tromboembolismo por lo que el diagnóstico oportuno es importante. Los stents cubiertos del tipo autoexpandibles surgen como una alternativa interesante al tratamiento quirúrgico, con una tasa muy baja de complicaciones. Es necesario dar al paciente una antiagregación plaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) o anticoagulación. CORRESPONDENCIA Dr. José Miguel Martínez Plaza Ascardio-Prolongación carrera 17 c/c 12 Barrio La feria- Barquisimeto, Edo Lara Venezuela. 3001 Tel: +58-251- 252.03.83 Cel: +58-414-351.11.46 E-mail: jmmartinez@cantv.net DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Los autores declaran no tener conflictos de interés. Recibido en: octubre 14, 2008 Aceptado en: febrero 04, 2009 No existen estudios de seguimiento a largo plazo, necesarios para determinar su seguridad y eficacia. Palabras clave: Pseudoaneurisma carótida, stent cubierto, stent autoexpandible Covered stent graft treatment of internal carotid artery pseudoaneurysm SUMMARY Internal carotid artery pseudo aneurysms are a rare complication following blunt or penetrating trauma and its surgical treatment is difficult, because if they are resolved by surgery they need a large cervical exposure, wich could cause cranial nerve damage or damage of structures, such as the vasculature. The diagnosis could be late if trauma is non penetrating. The use of stent- graft is relatively new and it appears as an attractive alternative. Pseudo aneurysms have a high risk of thromboembolism, so its early detection is important. Auto-expandable Stent- grafts are an attractive alternative to surgical treatment, with a low incident of complications. It is necessary to give the patient dual antiplatelet treatment (Aspirin plus Clopidogrel) or anticoagulation. There are not studies with follow up to determine its safety and efficacy Key words: Carotid Pseudo aneurysm, covered stent graft, auto-expandable stent. 82 Vol. 29, Nº 1, marzo 2009
MARTÍNEZ J, ET AL INTRODUCCIÓN Los pseudoaneurismas de carótida son una complicación poco frecuente de traumatismos penetrantes o cerrados, y de tratamiento quirúrgico difícil, debido a que la resolución por esta técnica requiere de amplia exposición cervical, que puede conllevar a daño de uno o varios nervios craneales o de otras estructuras, incluidas las vasculares. El uso de stents cubiertos es relativamente nuevo y lucen como una alternativa atractiva (1). En una revisión de la literatura Maras y col. (2) encontraron 20 pacientes con pseudoaneurismas de carótida interna secundarios a traumatismos penetrantes o cerrados de cabeza y cuello tratados con stent cubierto. Cuando el traumatismo era penetrante (arma de fuego) en su mayoría se diagnosticaban inmediatamente después de la injuria y en la totalidad de los casos antes del año. Cuando el trauma fue no penetrante el diagnóstico se hizo en 50 % antes del mes y en su totalidad antes del año. Biffl y col. (3) sugieren que los pseudoaneurismas postraumáticos no deben tocarse en las primeras 72 horas debido a que la manipulación del catéter en una arteria lesionada puede producir accidentes cerebrovasculares (ACV), por lo que recomienda esperar al menos 7 días para la colocación del stent. Teóricamente los pacientes con pseudoaneurisma de carótida interna tienen alto riesgo de tromboembolismo; Moukri y col. (4), reportaron 19 casos de pseudoaneurisma todos con síntomas de embolismo distal. Tradicionalmente el tratamiento de esta patología ha sido el quirúrgico y consiste en una cirugía de bypass. Se han descrito 3 tipos: De la arteria temporal superficial hacia la cerebral media, la carótida externa hacia la cerebral media y la carótida común hacia la porción petrosa de la carótida interna. Este procedimiento conlleva a un alto riesgo de ACV (5), además de otras complicaciones neurológicas como lesión de la rama faríngea y laríngea superior del nervio vago, parálisis facial o lesión de pares craneales. Cuando el pseudoaneurisma es inaccesible, Fusonie y col. (6) proponen la anticoagulación y tratamiento endovascular como una alternativa adicional de tratamiento. El advenimiento y uso de stents cubiertos, especialmente los auto expandibles, para este tipo de patología ha sido reportado recientemente, con excelente tasa de éxito en el implante primario y con mínima tasa de morbimortalidad periprocedimiento (2). Este tipo nuevo de stents cubiertos autoexpandibles ha hecho la terapia endovascular más atractiva para los pseudoaneurismas de arteria carótida interna. Después de la colocación de un stent cubierto Bhatt y col. recomiendan anticuagular al paciente; sin embargo, existe mayor evidencia de que la antiagregación plaquetaria dual es suficiente (7). Cothren y col. (8) compararon dos grupos de pacientes con pseudoaneurismas de carótida interna, uno que recibió stent + antitrombóticos y otro que sólo recibió antitrombóticos, reportando que la permeabilidad de 3 a 6 meses fue de 55 % en el primer grupo y de 95 % en el que sólo recibió tratamiento antitrombótico; en los pacientes que se colocó stent el 78 % recibió sólo heparina, el 8 % antiagregación plaquetaria y 14 % no recibieron nada, lo que podría explicar la alta tasa de trombosis en esta serie. En relación al tipo de stent a usar en estos casos se podría utilizar stents cubiertos auto expandibles evitándose así posibles daños a nivel de la pared arterial y la posibilidad de rotura del vaso es prácticamente nula (9). La reestenosis intrastent difiere del tipo de stent, en los no cubiertos es predominantemente en el cuerpo del mismo y en los cubiertos es en los extremos, Bergeron y col. (10) reportaron que el uso de los stents montados en balón induce a mayor reestenosis que los auto expandibles. Maras y col. (2) muestran una tasa de total oclusión del vaso tratado en el período de seguimiento (una semana a 2 años) de 15 % (3/20 casos). Se prefiere el uso de los stents cubiertos por que aísla el saco aneurismático y podría reducir el riesgo de trombo embolismo (5). CASO CLÍNICO Paciente masculino de 43 años con antecedente de herida por arma de fuego en región cervical Avances Cardiol 83
derecha, consultó por 2 episodios de isquemia cerebral transitoria en el hemisferio cerebral derecho. Se le realiza angiotomografía multicorte que muestra pseudoaneurisma de 2,5 x 2,6 cm en el tercio medio de arteria carótida interna derecha. Recibe tratamiento a base de: aspirina 100 mg día, lisinopril 10 mg día, fenobarbital l00 mg bid, atorvastatina 20 mg día. Como antecedentes de importancia dislipidemia e hipertensión arterial. Examen cardiovascular normal. El electrocardiograma normal. El electroencefalograma muestra trazado anormal, focal, lento temporal derecho. Holter cardíaco normal. Ecocardiograma transtorácico muestra hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección de 70 %. Previo consentimiento informado acerca del procedimiento y sus complicaciones, se administró dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, y se colocó stent cubierto en arteria carótida interna derecha con la siguiente técnica: bajo sedación con ramifentanyl, se punzó la arteria femoral derecha con la técnica de Seldinger. Se canuló arteria carótida común derecha con catéter vertebral Terumo hidrofílico 5F y se procedió a la angiografía extracraneana de arteria carótida común en su bifurcación y de ambas arterias carótidas interna y externas en OAI 30 y 60 grados, no evidenciándose trombos en el saco aneurismático. Luego se administró 5 000 U de heparina sódica intra-arterial y se hizo intercambio de catéter vertebral por catéter guía 8F. Se procedió a la colocación de stent cubierto autoexpandible tipo VIABAHN (W.L.Gore, Flagstaff AZ, EE.UU) de 6 mm x 50 mm, sin protección distal, con exclusión 100 % del pseudoaneurisma sin imágenes finales de endoleak. No se realizó posdilatación. El paciente ha mantenido terapia de antiagregación dual hasta los 6 meses de seguimiento. Se le realizaron 2 controles clínicos: al primer mes y a los 6 meses posprocedimiento. En ambos controles el paciente se mantuvo asintomático, tomando su medicación indicada y con buen control de la presión arterial. El control a los 6 meses fue con angiotomografía multicorte que muestra permeabilidad del stent cubierto y exclusión total del pseudoaneurisma. DISCUSIÓN A pesar de la poca evidencia médica del uso de stents cubiertos para el tratamiento de los pseudoaneurismas postraumáticos resultantes de traumatismos penetrantes o cerrados, estos podrían prevenir de hemorragias que pongan en peligro la vida del paciente o de tromboembolismos cerebrales. Maras en su revisión (2) sugiere que la colocación de stent cubiertos es segura y efectiva para tratar este tipo de lesiones. La tasa de éxito es alta y la morbi-mortalidad perioperatoria es bastante aceptable en comparación con la quirúrgica. El uso de sistemas de protección distal cerebral estaría indicado cuando se demuestra la presencia de trombos en el pseudoaneurisma. La terapia dual antiplaquetaria parece ser más ventajosa que la anticoagulacion (7). No se conoce el tiempo de duración de la permeabilidad del stent cubierto. Es necesario hacer estudios multicéntricos de seguimiento para determinar si el tratamiento endovascular de estos pseudoaneurismas postraumáticos sería la terapia de elección. Hasta el presente, el uso de stents cubiertos (Stent Graft) es una decisión individual y la protección distal cerebral se debería recomendar en aquellos pseudoaneurismas con trombos. Debería hacerse un seguimiento de estos casos mediante valoraciones clínicas neurológicas frecuentes y estudios de angiotomografia multicorte de control regulares. CONCLUSIÓN El stent cubierto asociado a la terapia antiagregante dual fue una alternativa terapéutica eficaz al término de 6 meses en este paciente. El tratamiento del pseudoaneurisma de carótida interna con stent cubiertos asociado a una terapia antiagregante dual parece ser una interesante alternativa, pero hacen falta estudios multicéntricos y de seguimiento para determinar su seguridad y eficacia. 84 Vol. 29, Nº 1, marzo 2009
MARTÍNEZ J, ET AL Imágenes en sustracción digital de la arteriografía pre y pos stent. Figura 1. Angiotomografía multicorte que muestra pseudoaneurisma de arteria carótida interna derecha. Las flechas indican el pseudoaneurisma de art. carótida interna derecha en diferentes proyecciones. Figura 2A. Se muestra el pseudoaneurisma (flecha larga) y la longitud del stent (flechas cortas). Figura 3. Angiotomografía multicorte de control a los 6 meses, se evidencia permeabilidad del stent. Vista posterior del arco aórtico. La flecha señala el stent cubierto permeable. Figura 2B. El stent cubierto fue expandido observándose la exclusión completa del pseudoaneurisma. Avances Cardiol 85
REFERENCIAS 1. Pearce WH, Whitehill TA. Carotid and vertebral arterial injuries. Surg Clin North Am. 1988;68:705-723. 2. Maras D, Lioupis C, Magoufis G, Tsamopoulos N, Moulakakis K, Andrikopoulos V. Covered stentgraft treatment of traumatic internal carotid artery pseudoaneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29:958-968. 3. Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, Brega KE, Franciose RJ, Burch JM. Blunt carotid arterial injuries: Implications of a new grading scale. J Trauma. 1999;47:845-853. 4. Mokri B. Traumatic and spontaneous extracranial internal carotid artery dissections. J Neurol. 1990;237:356-361. 5. McNeil JD, Chiou AC, Gunlock MG, Grayson DE, Soares G, Hagino RT. Successful endovascular therapy of a penetrating zone III internal carotid injury. J Vasc Surg. 2002;36:187-190. 6. Fusonie GE, Edwards JD, Reed AB. Covered stent exclusion of blunt traumatic carotid artery pseudoaneurysm: Case report and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2004;18:376-379. 7. Bhatt DL, Kapadia SR, Bajzer CT, Chew DP, Ziada KM, Mukherjee D, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin after carotid artery stenting. J Invas Cardiol. 2001;13:767-771. 8. Cothren CC, Moore EE, Ray CE Jr, Cierla DJ, Johnson JL, Moore JB, et al. Carotid artery stents for blunt cerebrovascular injury: Risks exceed benefits. Arch Surg. 2005;140:480-485; discussion 485-486. 9. Coldwell DM, Novak Z, Ryu RK, Brega KE, Biffl WL, Offner PJ, et al. Treatment of posttraumatic internal carotid arterial pseudoaneurysms with endovascular stents. J Trauma. 2000;48:470-472. 10. Bergeron P, Roux M, Khanoyan P, Douillez V, Bras J, Gay J. Long-term results of carotid stenting are competitive with surgery. J Vasc Surg. 2005;41:213-221; discussion 221-222. 86 Vol. 29, Nº 1, marzo 2009