UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EVOLUCION CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO, SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO - ESTADO LARA IDALYS CARDENAS ACUÑA Barquisimeto, 2009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA. EVOLUCION CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO, SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO - ESTADO LARA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Medicina de Emergencia Por: IDALYS CARDENAS ACUÑA Barquisimeto, 2009 ii

APROBACION DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo EVOLUCION CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO, SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO - ESTADO LARA presentado por la ciudadana Idalys Trina Cárdenas Acuña, para optar al grado de especialista en Medicina de Emergencia, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los días del mes de del 2009. Dra. María Elena Quiroz C.I.: 9.210.910 TUTORA iii

EVOLUCION CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO, SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. Por: IDALYS CARDENAS ACUÑA Trabajo de grado aprobado Dra. María Quiroz Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de del 2009 iv

DEDICATORIA A Dios, a mis padres, a mi espíritu y a mi bella hija, quienes me regalaron la fuerza interior para la realizar el presente estudio. v

AGRADECIMIENTO - A Dios por entregarme la misión de ser médico. - A mi padres por permitirme estar delante de ellos, ofreciéndome su fuerza y de nuestros antecesores. - A mi bella hija amorosa que me ha enseñado a despertar el amor que hay en mi corazón y la misión de médico que se encuentra plasmado en mi espíritu. - A la Dra. Quiroz y Dra. Zeman, quienes fueron el pilar de éste trabajo con sus conocimientos y gran profesionalismo. - A la Dra. Cacique, Dra. Gentile, Dr. Franco, Dr. Bravo y Dr. Ramírez por su valiosa colaboración en la presentación del presente estudio. Me inclino ante ustedes, muchas gracias!!! vi

INDICE PAG DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE DE CUADROS ix RESUMEN xii INTRODUCCION 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 3 Objetivos 5 General 5 Específicos 5 Justificación e Importancia 6 II MARCO TEORICO 7 Antecedentes de la Investigación 7 Bases Teóricas 12 Bases legales 20 Operacionalización de las Variables 22 III MARCO METODOLOGICO. 23 Tipo de Investigación 23 Población y Muestra 23 Procedimiento 24 Técnica e Instrumento de Recolección de Datos 25 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 26 IV RESULTADOS 27 vii

V DISCUSION 41 VI CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES 44 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 47 ANEXOS. 49 A.- Curriculum Vitae del Autor 50 B.- Instrumento de Recolección de datos 51 viii

INDICE DE CUADROS CUADRO Pág 1 Distribución según la edad de los pacientes con emponzoñamiento bothrópico. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008.. 27 2 Distribución según sexo de los pacientes con emponzoñamiento bothrópico. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008 28 3 Procedencia de los pacientes con emponzoñamiento bothrópico. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008 29 4 Actividad que se encontraba realizando los pacientes en el momento de la mordedura bothrópica. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008 30 5 Localización anatómica de la mordedura en pacientes con emponzoñamiento bothrópico. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008. ix 31

6 Evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico según el grado de severidad. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008 32 7 Cantidad de SAOP-UCV usado en los pacientes con emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008. 34 8 Tiempo entre la mordedura bothrópica y la administración del SAOP-UCV, relacionados con los grados de severidad. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008 36 9 Complicaciones y Secuelas del emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008. 38 10 Tiempo de Hospitalización de los pacientes con emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008 39 11 Tiempos de coagulación (TP-TPT), según grado de severi - x

dad durante la hospitalización. Servicio de emergencia de adultos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007-julio 2008.. 40 xi

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA. EVOLUCION CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO, SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA RESUMEN Autora: Idalys Cárdenas Acuña Tutora: María Elena Quiroz El objetivo del presente estudio fue determinar la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según el grado de severidad, llevándose a cabo, un estudio descriptivo transversal, en el servicio de emergencia de adultos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, entre septiembre del 2007 a julio del 2008. La población fue de 61 pacientes, de la cual se seleccionó una muestra de 50 pacientes, basándose en los criterios de exclusión e inclusión. En cuantos a los resultados el emponzoñamiento bothrópico se presentó en todas las edades estudiadas, siendo el grupo más afectado de 14 a 24 años de edad con 32% y predominando en el sexo masculino con 72%. Con respecto a la evolución clínica el 36% presentó un grado de severidad moderado para el ingreso del paciente, y luego durante la hospitalización y el egreso pasó a un grado de severidad leve. El segundo registro en importancia fue el grado de severidad leve desde su ingreso hasta su egreso con 18% y el tercer lugar lo ocupó la evolución que registró grado de severidad moderado para el momento del ingreso, seguido de severo durante la hospitalización y leve al momento de su egreso con 12%. Con respecto a la administración de suero antiofídico, en 16 pacientes que presentaron grado de severidad moderado, fue necesario la administración de 1 a 3 ampollas en total. En el severo 13 pacientes recibieron 4 a 5 ampollas en total. En cuanto, a la conclusiones son las siguientes: el grado severo fue el único que condicionó a la aparición de complicaciones y secuelas, en un 30% de la muestra, desde la insuficiencia renal aguda y crónica, coagulación intravascular diseminada y hemorragia cerebral hasta provocar la muerte. En segundo lugar, en el grado de severidad leve no se debe administrar suero antiofídico. En el moderado de 1 a 3 ampollas de suero y en el tipo severo mínimo de 4 a 5 ampollas. Palabras Claves: evolución clínica, grado de severidad, emponzoñamiento bothrópico. xii

INTRODUCCION Las mordeduras de serpientes son un problema de salud pública especialmente en los países tropicales, incluyendo los países centroamericanos; afectando 1 millón de personas anualmente, del cual 30 a 50 mil mueren, (García et al., 2006). América del Sur cuenta con 145 especies de serpientes portadoras de veneno peligroso para el hombre. De estas 145, sólo 12 pueden provocar un envenenamiento grave. Además, cuenta con tres de las cinco familias de serpientes venenosas: la familia Elapidae, la Viperidae y la Colubridae. Perteneciente a la familia Viperidae se encuentra el género Bothrops y es el responsable del 80% de los envenenamientos por serpientes venenosas (Rodríguez, 2006; Castro, 2005). Venezuela no escapa de ésta realidad, el 80% de los envenenamientos y reacciones tóxicas causadas por animales venenosos, son producidos por serpientes, siendo el género Bothrops el de mayor número de accidentes ofídicos, por ser la más agresiva y ágil, seguida por el género Crótalus ( Montilla, 2000). Los Estados mayormente comprometidos en todo el país son: Estados Lara, Distrito Capital, Aragua, Carabobo, Miranda, Sucre, Delta Amacuro, Amazonas, Apure, Zulia, Táchira y Barinas. (Camacho et al.,2000). El tratamiento específico o antídoto del veneno de la serpiente Bothrops en Venezuela, consiste en la administración del suero antiofídico polivalente producido por la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela (SAOP-UCV). Dicha Universidad hasta ahora es la única institución que fabrica este antídoto y la cantidad es insuficiente para todo el país (Navega, 2005). Entre los efectos adversos del suero polivalente antiofídico se describe el shock anafiláctico, la Vasculitis del Sistema Nervioso y la Enfermedad del Suero, que pueden provocar la muerte del paciente, (Cowles, 2003). Basado en la experiencia de 25 años y en el conocimiento científico, Ramírez propuso, en el año 2001 y en el Centro Regional de Toxicología del Hospital 1

Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, Estado Lara, el Protocolo de Tratamiento del Emponzoñamiento Bothrópico. Sin embargo, en la práctica médica existen controversias en el uso del suero, generando carencia del mismo, en algunas oportunidades y en otras mayor riesgo a las reacciones alérgicas. Por consiguiente con la presente investigación se determinó la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad, de los pacientes que acudieron a la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (HCUAMP) 2007-2008. 2

CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Las mordeduras de serpientes son un problema de Salud Pública en los países tropicales. Representa una alta incidencia de morbimortalidad, afectando 1 millón de personas anualmente, del cual 30 a 50 mil mueren. Se considera que las serpientes del género Bothrops son las de mayor importancia médica en América del Sur, por el número y la gravedad de los accidentes que provoca, por ende Venezuela no escapa de esta realidad, ocupando este género de serpiente el 80% de los envenenamientos y reacciones tóxicas causadas por animales venenosos (García et al., 2006). En Venezuela, especialmente los Estados Lara, Distrito Capital, Aragua, Carabobo, Miranda, Sucre, Delta Amacuro, Amazonas, Apure, Zulia, Táchira y Barinas tienen un alto índice de emponzoñamiento por año; no obstante la tasa de letalidad es baja en un 0,9 % (Camacho et al., 2000). Las serpientes del género Bothrops son agresivas, ágiles y suscitan cuadros clínicos severos. Su veneno tiene acción mionecrótica local y efectos tóxicos sobre la permeabilidad vascular y coagulación sanguínea. (Montilla, 2000). Un elemento importante en la evolución y pronóstico de los pacientes mordidos por este género de serpientes, es el tiempo que media entre la mordida y la aplicación de tratamiento específico; es decir a menor tiempo mejor pronóstico. En un estudio en Brasil concluyeron que la aplicación precoz del suero antiofídico antes de las 6 horas define el pronóstico y la evolución de estos pacientes (García et al., 2006). El tratamiento específico del emponzoñamiento bothrópico consiste en administrar Suero Antiofídico Polivalente producido por la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela (SAOP-UCV), la cual es la única institución que 3

fabrica en el país. Esto ha generado la producción insuficiente del SAOP-UCV para toda Venezuela (Navega, 2005). Por otra parte, se ha encontrado que el 10 % de la población es alérgica al suero antiofídico polivalente. Entre las reacciones alérgicas se describen una simple erupción hasta el shock anafiláctico, vasculitis del Sistema Nervioso Central y la Enfermedad del Suero, las cuales pueden provocar la muerte del paciente, (Cowles, 2003). En el HCUAMP, Estado Lara, Venezuela se utiliza el Protocolo de Tratamiento para el emponzoñamiento bothrópico, propuesto en el año 2001 por Ramírez (1997), toxicólogo del Centro Regional de Toxicología. El mismo basado en la experiencia clínica y en el conocimiento científico elaboró éste protocolo, el cual consiste en clasificar el grado de severidad del emponzoñamiento, de acuerdo a la clínica y paraclínica del paciente y en base a ello administrar dosis específica del suero, el cual se describe a continuación: 1. Leve: no requiere de suero 2. Moderado: se debe administrar de 3 a 4 ampollas de suero antiofidico. 3. Grave: se administra de 5-10 frascos ampollas. Ramírez (1997) se fundamento en la creación de éste protocolo en las premisas que se mencionan a continuación: 1.- Según la Farmacia de la UCV, cada frasco de SAOP neutraliza 20 mg de veneno bothrópico. 2.- Según Lancini (1979) el promedio de la cantidad de veneno mínimo y medio de Bothrops es de aproximadamente 60 mg de veneno ofídico. Igualmente el promedio de la cantidad de veneno máximo de Bothrops es de aproximadamente de 500mg de veneno ofídico. 3.- De acuerdo a esto, se requerirán 3-4 frascos ampollas de SAOP para neutralizar 60 mg de veneno bothrópico en el emponzoñamiento moderado. En el emponzoñamiento severo, el paciente recibiría aproximadamente 500 4

mg de veneno ofídico, por ende debe iniciarse el tratamiento con 5 frascos ampollas de SAOP. A pesar de existir el protocolo de tratamiento mencionado existen controversias en el uso del SAOP-UCV para los diferentes grados de severidad por mordedura bothrópica en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (HCUAMP), Estado Lara. Por ejemplo: hay pacientes con una clínica leve o no evidente, estables, sin sangrado, pero con los tiempos de coagulación prolongados, y según éste protocolo se debe catalogar como grado de severidad leve y no debe administrarse suero antiofídico. Sin embargo en la práctica médica en dicho centro se le administra SAOP-UCV a estos pacientes. Asimismo pacientes con un grado de severidad moderado se les ha administrado sobredosis de SAOP-UCV, ocasionando ya sea reacciones alérgicas o insuficiencia del suero para otros pacientes que si lo ameritan. Por tanto con el presente estudio se determinó la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad, de los pacientes que acudieron a la emergencia de adultos del HCUAMP en el lapso comprendido entre septiembre del 2007 a julio 2008, con el propósito de optimizar el uso de SAOP-UCV ya que el país cuenta con cantidad insuficiente; así como también disminuir el riesgo a las reacciones adversas al suero y evitar los altos costos hospitalarios Objetivos General Determinar la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad. Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2007- julio 2008. Específicos 1.- Clasificar la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según 5

grados de severidad. 2.- Describir la cantidad de SAOP-UCV usado en los pacientes con emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad. 3.- Determinar el tiempo entre la mordedura y la administración del SAOP-UCV y la relación con los grados de severidad del emponzoñamiento bothrópico. 4.- Describir las complicaciones y secuelas de la mordedura bothrópica, según grado de severidad del emponzoñamiento bothrópico. 5.- Determinar el tiempo de hospitalización de los pacientes con emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad. Justificación e Importancia La motivación para la realización del presente estudio fue describir la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad y sincerar la cantidad de SAOP_UCV a usar, por dos razones fundamentales: 1.- El Suero Antiofídico Polivalente es el único antídoto eficaz para el veneno del bothrops; sin embargo, a nivel nacional la única institución encargada de producirlo hasta ahora, es la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela. Esto ha traído como consecuencia producción insuficiente de suero ante la alta demanda de pacientes con mordedura bothrópica a nivel nacional y por ende para el Estado Lara y en consecuencia aumento de riesgo de muerte. 2.- Además el 10% de la población es alérgica al SAOP, provocando ya sea Shock Anafiláctico, Enfermedad del Suero y Vasculitis del Sistema Nervioso Central hasta llegar a la muerte del paciente; especialmente cuando se administra más de 8 frascos ampollas de SAOP. Por ende, con el presente estudio se contribuyó al cuerpo de conocimientos, de manera sistemática, ya que se determinó la cantidad necesaria de suero antiofídico para cada grado de severidad del emponzoñamiento en los pacientes que acudan al HCUAMP y de esta manera optimizar el uso del suero. 6

CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación El emponzoñamiento ofídico ha sido estudiado desde hace décadas, entre los cuales se destacan: Oropeza et al., (2000). Llevaron a cabo un estudio descriptivo retrospectivo en el Distrito de Fernando Lores de la Provincia de Maynas en la Región Loreto de Perú, para evaluar aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos del bothropismo. La muestra consistió en 41 pacientes, encontrando que: 75,6% correspondía al sexo masculino y 24,4% al sexo femenino. La distribución por grupo etario predominó la segunda y cuarta década de la vida. En relación a la ocupación, los agricultores fueron los más afectados (61%), habiendo ocurrido el accidente trabajando o caminando en el campo con 78% de los casos. En cuanto a la paraclínica encontraron que 29,3% tenían tiempos de coagulación prolongados con clínica de sangrado como epistaxis y gingivorragia. El tratamiento con suero antiofídico polivalente se utilizó en 90,3% de la muestra, es decir, 37 pacientes, de los cuales 32 recibieron una ampolla y cinco recibieron 2 ampollas. La totalidad de los pacientes fueron mordidos en las extremidades, siendo el pie la región más afectada (61%). El mayor número de casos se reportaron en los meses de diciembre a abril (63,4%) que corresponden al período lluvioso. Gotuzzo et al., (2000). Realizaron un estudio prospectivo en el Servicio de Medicina Tropical del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Cayetano Heredia de Perú, siendo el objetivo: describir 7

las características clínicas y epidemiológicas de los casos de ofídismo en la Provincia de Chanchamayo, en el Departamento de Junín. Para ello hospitalizaron 23 casos con emponzoñamiento bothrópico. Dichos pacientes fueron atendidos entre enero de 1992 hasta 2001 encontrándose que 34,8% acudió al hospital periférico dentro de las primeras 6 horas postmordedura. Entre los signos clínicos hallados predominó edema local y dolor 95,7%, eritema 87%, equimosis 47,8%, impotencia funcional 43,5%, flictena 21,7%, necrosis leve 13% y cianosis distal 4,3%. A la admisión al hospital se empleó suero antiofídico polivalente 69,6%, reportándose un sólo caso con reacción adversa. El tiempo de hospitalización fue de 1 a 10 días 91,3% de los pacientes. Como complicación importante se presentó un sólo caso de insuficiencia renal aguda que evolucionó favorablemente. No se reportó ningún caso fatal. La localización anatómica más afectada fue el miembro inferior con 67%. En un caso clínico publicado por el Departamento de Toxicología y Centro Nacional de Farmacovigilancia de Montevideo, Uruguay (Rodríguez, 2000), de un paciente masculino de 11 años de edad quien recibió hidrocortisona a 10 mg/kg endovenosa 30 minutos previa a la administración de 8 ampollas de suero antiofídico polivalente. Durante la perfusión del suero presentó shock anafiláctico, por lo que se interrumpió transitoriamente la administración del suero y se administró nuevamente hidrocortisona a la misma dosis, mejorando el cuadro. Posteriormente, se terminó de administrar el suero, en forma lenta, con evolución satisfactoria. Chicoma et al., (2001). Realizaron un estudio descriptivo retrospectivo donde revisaron 85 historias clínicas encontrando 26 casos con complicaciones locales, de los cuales 19 manifestaron un síndrome compartimental (se refiere a un edema intenso en el miembro afectado que compromete la circulación de manera importante, causando disminución o ausencia de pulso, cianosis local, alteración del llenado capilar, de la temperatura y de la sensibilidad hasta llegar a la amputación del miembro) y 7 pacientes con gangrena. Entre las complicaciones sistémicas se registró 37,6% septicemia y 17,6% fallecieron. Con respecto a las secuelas 2 pacientes sufrieron amputación y otros 2 quedaron con contractura de flexión y uno 8

con retracción tendinosa permanente. El tiempo de hospitalización fue de 1 a 7 días y dependió del grado de severidad de la mordedura: el grado de envenenamiento 0 (no hay reacciones locales ni sistémicas) el tiempo de hospitalización fue de 1,5 días; para el grado 1 (Edema local moderado, eritema, puntos de necrosis, pero sin sintomatología sistémica) 2,5 días; grado 2 (edema extenso, dolor intenso, equimosis, flictenas, necrosis local, náuseas, vómitos, dolor abdominal, proteinuria, tiempos de coagulación prolongados) describe 4,5 días; y grado 3 (edema que sobrepasa la extremidad afectada, dolor muy intenso, flictenas, necrosis extensa, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, coma) no hubo pacientes. En Venezuela, Camacho et al., (2000). En la misma forma, en un estudio descriptivo donde se revisaron 115 historias clínicas de pacientes con una casuística de emponzoñamientos ofídicos y que acudieron al servicio de emergencia pediátrica y de adultos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, Mérida, Venezuela en el período 1998-2002, encontraron: una alta frecuencia de mordeduras, sin embargo la letalidad fue baja, porque durante el período estudiado sólo se produjo una muerte. La procedencia de los pacientes fue principalmente de áreas rurales. El sexo masculino fue el más afectado con una razón de 3:1. La localización anatómica predominante fue en miembros inferiores. Entre las manifestaciones clínicas se presentaron principalmente: 103 con edema duro, sin fóvea, eritematoso que se extendió rápidamente. También se presentó dolor en 73 pacientes y manifestaciones hemorrágicas entre las que se destacan 26 pacientes con gingivorragia, 20 pacientes con sangrado por heridas y por la venopunción y 10 pacientes con hematemesis. Utilizaron suero antiofídico en los casos que hubo clínica manifiesta como signos precoces de hemorragias, shock y edema. La dosis inicial usada fue de 5 ampollas. En los casos donde persistió el sangrado o el edema a las 4 6 horas se repitió la dosis. Rodríguez. (2000). Hizo un estudio descriptivo retrospectivo. La información fue obtenida de historias médicas de 60 pacientes mordidos por la serpiente Bothrops 9

que asistieron al Hospital "Leopoldo Manrique" y al Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela). Los resultados obtenidos fueron: en 9 pacientes clínicamente clasificados como discreto (marcas colmillares y dolor en el área mordida) no hubo alteración de coagulación; 18 pacientes con clasificación clínica leve (dolor de rápida aparición, edema indurado) presentaron tiempos de coagulación prolongados; de 27 pacientes con clínica moderada (gingivorragia, epistaxis, hematuria y puede presentar alteración renal) 10 presentaron tiempos de coagulación prolongados y 17 tiempos incoagulables. De 6 (50 %) 3 pacientes con clínica severa (equimosis, tejido necrótico que puede causar limitación funcional, hemorragias generales que conducen al paro cardíaco, la insuficiencia renal aguda, convulsiones y algunas veces muerte), presentaron tiempos incoagulables. En los casos moderados 28,3% presentaron abscesos y necrosis del área afectada por la mordedura. El 50 % de los casos severos presentaron abscesos, pero no hubo la necrosis en estos pacientes. Como secuela se presentó la amputación. El control de los tiempos de coagulación y de fibrinógeno se hicieron cada 24 horas, excepto si el sangrado era severo que se hizo cada 12 horas. Gil. (2004). Realizó en el Hospital Dr. Luis Razetti de Barinas un estudio descriptivo entre los años 1993 al 2003. La muestra era de 543 pacientes, arrojando los siguientes resultados: la clínica en su casuística fue: edema local (97,60%), dolor en el sitio de la mordedura (96,86%), manifestaciones hemorrágicas (27,60%) en el sitio de la herida, gingivorragia, epistaxis y hematuria; flictenas (9,76%); equimosis local (9,02%); shock (0,55%). Si al cabo de cuatro horas de ocurrido el accidente el paciente no presentaban edema, descartaban con certeza el emponzoñamiento bothrópico. Complicaciones sistémicas: insuficiencia renal aguda apareció 1,82% de los casos. Entre las complicaciones locales: el absceso 9,66% y la necrosis 3,14%. Como secuela se presentó la amputación 0,78%, lo cual fue atribuible al retardo en solicitar la atención médica adecuada. Dichos autores concluyen que el suero antiofi- 10

dico polivalente debe ser administrado a pacientes que presenten clínica del accidente ofídico: signos precoces de hemorragia, shock y edema. La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 100 mg de venina bothrópica (5 frascos= 50cc). Dosis complementarias: se puede repetir la misma dosis a las 4 a 6 horas si persiste el sangrado. En vista de lo anterior se observa que los estudios anteriores describen la clínica y la epidemiología del emponzoñamiento bothrópico, pero no la evolución clínica, según grado de severidad a pesar de una búsqueda exhaustiva de material bibliográfico de los últimos 7 años. También se observa que a pesar de un grado de severidad leve administran suero antiofìdico polivalente, situación que difiere con el protocolo de tratamiento del HCUAMP. Asimismo, se evidencia que a mayor tiempo entre la mordedura y la administración de suero mayores son las complicaciones. 11

Bases Teóricas Ofidismo es sinónimo de envenenamiento, intoxicación o emponzoñamiento por serpiente y se define como el síndrome provocado por la inoculación accidental de veneno de serpiente en el humano, (Chicoma et al., 2001) Las serpientes son animales vertebrados presentes en todos los continentes, con excepción de las regiones polares, desde el período cretácico de la era cenozoica, hace aproximadamente más de 135 millones de años. El emponzoñamiento ofídico es común en áreas tropicales y subtropicales, originando un considerable número de accidentes. (Camacho et al., 2000). América del Sur, India, Pakistan, Bangladesh, Africa y Sureste de Asia tienen la más alta incidencia en el mundo de mordedura por serpientes. (Acosta, 2005; Rodríguez, 2000). Una de las familias de las serpientes existentes en el mundo es la familia Viperidae, quien engloba al género Bothrops responsable éste de alrededor del 80% de mordeduras (Rodríguez, 2000; Castro, 2005). El género Bothrops son conocidas vulgarmente como: tayas, equis, mapaná, mapanare, pudridora, cuatronarices, rabiseca, barbamarilla, rabo de chuca, cabeza de candado, lora, gata, macaurel, pelo de gato, entre otras. Se reconocen porque tiene foseta loreal y dentición solenoglifa. Además tienen hábitos nocturnos, se refugian en sitios de abundante humedad y vegetación. La incidencia por mordedura de esta especie generalmente se incrementa en la época de lluvia porque las áreas donde viven usualmente son susceptibles a inundarse, por lo que buscan zonas más secas para no ahogarse o igualmente cuando se hacen grandes deforestaciones en áreas rurales, (Fossi, 2005; Rodríguez, 2000; Camacho et al., 2000). La mayor incidencia de los accidentes se produce en los meses de verano y, fuera de esta época, en los períodos de alta temperatura y humedad que se registran aisladamente en el resto del año. Estos últimos accidentes se caracterizan por ser particularmente graves debido a que el estado de hibernación del animal determina 12

una mayor cantidad de ponzoña, (Rodríguez, 2000; Camacho et al., 2000). El veneno de las serpientes es un líquido de reacción ácida con un ph entre 6.5 y 6.8. Viscoso y amarillento o incoloro, (Restrepo, 2000). El veneno del género Bothrops es vasculotóxico, hematotóxico y mionecrogénico (citotóxico), (Camacho et al., 2000). Las hemorragias causadas por la acción tóxica del veneno sobre los capilares son producidas por la acción sinérgica de enzimas del tipo trombina que consumen el fibrinógeno plasmático y las hemorraginas que son metaloproteínas ácidas zinc-calcio-magnesio dependientes. Las fosfolipasas lesionan los eritrocitos y la fibra muscular esquelética y/o miocárdica. La necrosis hemorrágica de los tejidos y la alteración de los receptores plaquetarios es producida por la acción de dos enzimas proteolíticas denominadas proteasas. (Rodríguez, 2000). Por ende, el veneno es capaz de activar mecanismos de coagulación, pudiendo provocar coagulación intravascular diseminada (García et al., 2006). La clínica del emponzoñamiento bothrópico se caracteriza por: manifestaciones locales entre las que encuentran: edema local duro, doloroso, de aparición rápida y de aspecto violáceo, el cual puede llegar a comprometer seriamente la irrigación del miembro afectado con necrosis del mismo. Además flictenas serosanguinolentas, petequias, equimosis y sangrado por las marcas colmillares. Entre las manifestaciones sistémicas se describe la gingivorragia, epistaxis, hemorragias por heridas antiguas, por caries y en los sitios de inyección; hematemesis, hemoptisis, hematuria, hemorragia cerebral y sangrado abdominal con irritación peritoneal. En cuanto al laboratorio o paraclínica se cuenta la hematología completa, urea, creatinina, plaquetas, tiempo de coagulación (tiempo protrombina-tp y tiempo de tromboplastina parcial-ttp) y examen de orina (Ramírez, 2006). Otros autores incluyen el fibrinógeno, (Rodríguez, 2006). El antídoto para el veneno de las serpientes Bothrops de Venezuela es el Suero Antiofídico Polivalente producido en Venezuela por la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela 13

(SAOP-UCV). Cada ampolla de 10 cc neutraliza 20 mg de veneno Bothrops y 15 mg de Crotalus, (Camacho, 2000). Este suero se produce a partir de la extracción de veneno de ofidios como la serpiente de cascabel. El mismo es inoculado a caballos a dosis mínima sin provocar la muerte a estos, produciéndose anticuerpos específicos capaces de neutralizar el veneno de la mapanare y cascabel (Montilla, 2006). Los laboratorios de la Unidad de Investigaciones Ofidiológicas de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad del Zulia están intentando producir el suero antiofídico, usando ovejos, una alternativa para aquellos pacientes que sean alérgicos al SAOP-UCV. Para precisar la dosis a administrar hay que establecer previamente el grado de severidad del emponzoñamiento, (Pérez, 2006). El tiempo de administración del suero antiofídico polivalente es de 60 a 90 minutos, diluido en 100 a 250cc de solución 0,9%, Ringer lactato o dextrosa al 5%( Dávila, 2005; Sierra et al., 2000). Otro estudio (Sánchez 2001) refiere que puede administrarse el SAOP-UCV sin diluir. A pesar de los esfuerzos de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Venezuela en producir el SAOP, es insuficiente para todo el país (Acosta, 2005). A propósito en el periódico La Verdad del Estado Zulia reportó que en el año 2006 se incrementó el número de casos por mordedura de serpientes, especialmente en los últimos meses del año; sin embargo, el Centro de Referencia Toxicológica del Hospital Chiquinquirá, informó que la dotación mensual del suero antiofídico sólo alcanza para atender 10% de la población mordida por serpientes o animales venenosos, (Villanueva, 2004) Los parámetros que utilizaron para la administración de suero antiofídico polivalente en un estudio prospectivo en el Servicio de Medicina Tropical del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Perú, (Gotuzzo et al., 2000) fueron: 1.- Estadio cero: sólo aparece las marcas de los dientes. No hay reacciones locales ni sistémicas. 14

2.- Estadio I: signos locales leves: edema menor de 4 cm. en el área de lesión, eritema, punto de necrosis en el área de la mordedura, pero sin sintomatología sistémica. Tiempos de coagulación normales. Sedimento urinario normal. Administraron suero antiofídico polivalente de 2 a 4 ampollas. 3.- Estadio II: edema mayor de 4 cm., equimosis, necrosis local, flictenas, dolor intenso, hipotensión, tiempos de coagulación prolongados y proteinuria. Administraron de 5 a 9 ampollas. En caso de persistir clínica a las 6 horas posterior a la primera dosis, se administraba nuevamente la misma cantidad de suero. 4.- Estadio III: edema que sobrepasa la extremidad afectada, dolor muy intenso, flictenas y necrosis extensa, shock, coagulación intravascular diseminada (CID): se manifiesta por trombocitopenia, por tiempos de coagulación prolongados, hipofibrinogenemia y elevación de los productos de degradación del fibrinógeno), insuficiencia renal aguda, tiempos de coagulación in coagulables, aumento de la urea y creatinina. Se administraron de 10 a 15 ampollas. Si persistía la clínica a las 6 horas indicaban la misma dosis de suero. La gravedad del envenenamiento por serpiente bothrópica, según Lodewyk HS (1996) citado por Mayol. (2000): 1. No envenenamiento: dolor y edema escasos después de 4 horas de la mordedura. 2. Envenenamiento leve: dolor, inflamación y edema local. Puede necrosis hemorrágica alrededor de la puerta de entrada. Se observa 24 horas No administrar suero antiofidico. 3.- Envenenamiento moderado: la lesión local descrita progresa en el curso de las 8-12 horas siguientes. El edema puede extenderse a la totalidad de la extremidad y aparecer equimosis y vesículas hemorrágicas. Alteraciones discretas de las pruebas de coagulación. 4.- Envenenamiento grave: la lesión local progresa hasta afectar o sobrepasar la 15

totalidad de la extremidad. Aparecen insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada (CID) y shock. Está indicado suero antiofidico y tratamiento de sostén en Unidad de Cuidados Intensivos Según García et al., (2006) los criterios clínicos para clasificar la mordedura en leve, moderado o grave y la cantidad de suero antiofídico a administrar son: (a) Leve: edema local ligero o ausente, con tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial(ttp) normal o alterado= 4-5 ampollas. (b) Moderado: edema local evidente, hemorragia sin repercusión hemodinámica, TP y TPT normal o alterado= 8-10 ampollas. (c) Grave: edema local evidente, hemorragias con repercusión hemodinámica con shock= 12-15 ampollas, (Agay, 2004). El protocolo de tratamiento para emponzoñamiento bothrópico en el Departamento de Casanare, Colombia es el siguiente (Rodríguez, 2006): (a) Estadio I: signos locales leves y signos sistémicos ausentes, sedimento urinario normal y tiempos de coagulación normales. Administran de 2 a 4 ampollas. (b) Estadio II: edema mayor de 4 cm, flictenas, hipotensión, TP y TTP prolongados. Fibrinógeno de 100-200 mg/dl. Administran de 5 a 9 ampollas. (c) Estadio III: edema mayor de 4 cm, flictenas y necrosis, shock refractario, insuficiencia renal aguda, TP y TTP incoagulables, trombocitopenia, fibrinógeno menor de 100 mg/dl. Aumento BUN y creatinina. Se administran de 10 a 15 ampollas. En el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, Estado Lara se utiliza el siguiente protocolo (Ramírez, 2006): 1. Leve: Transcurridas las 6 a 8 horas posterior al emponzoñamiento no hay manifestaciones clínicas locales ni sistémicas, ni alteraciones de laboratorio, no debe administrarse SAOP-UCV. Igualmente, en pacientes estables, sin manifestaciones locales ni sistémicas, pero con tiempos de coagulación prolongados tampoco debe administrarse SAOP-UCV. 2. Moderado: edema que se extiende a un segmento del área afectada, duro, doloroso; gingivorragia, epistaxis, hemorragias por heridas antiguas, por la caries y en los sitios de inyección con discreta alteración de los tiempos de 16

coagulación como son el tiempo Protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial(ttp). Se debe administrar de 3 a 4 ampollas de suero antiofidico. De acuerdo con la evolución clínica y paraclínica, se repite la misma dosis del suero o se aumenta a la del emponzoñamiento bothrópico grave. 3. Grave: edema severo que se extiende más de un segmento, duro y doloroso, es violáceo con compromiso circulatorio, ampollas, flictenas, petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, hemoptisis, hemorragia Cerebral (foco neurológico), hemorragia abdominal (irritación peritoneal) o hematuria, mordeduras en cabeza o cuello. Las mordeduras en cuero cabelludo ocasionan edema intenso con obstrucción de vasos del cuello y vía aérea, edema del mediastino y quilotórax. Se debe administrar 5-10 frascos ampollas. Se puede repetir con breves intervalos de tiempo, mientras persista la hemorragia. Al ceder el sangrado, la administración de nuevas dosis del suero, depende de los controles TP y TTP. El suero antiofidico es más eficaz administrarlo en las primeras 6 horas, aunque también se ha mostrado útil administrarlo pasadas 24 horas, incluso al cabo de días, ha sido capaz de normalizar las alteraciones de las pruebas de coagulación, (Restrepo, 2000). El éxito terapéutico depende de la especificidad del suero antiofídico, del uso precoz del suero, de una dosis óptima y de la cantidad de veneno inoculado (Oropeza et al., 2000). El suero antiofídico se dosifica por su capacidad de neutralizar el veneno y no por kg de peso del paciente, Montilla (2000). Lo más importante es lograr la neutralización de la máxima cantidad de veneno con la primera dosis de suero. Si en 12 horas posterior al emponzoñamiento no hay ninguna mejoría de la clínica ni de las pruebas de coagulación con respecto al ingreso, se procederá a reclasificar el caso y administar suero adicional según la nueva clasificación. (Wahrman, 1998) Una de las reacciones adversas tardías se describe la Enfermedad del Suero cuyo tratamiento consiste en esteroides y antihistamínicos (Berruecos et al., 2005). La 17

explicación de ello es la presencia de albúmina de caballo que tiene como contaminante el suero antiofidico, (Camacho et al., 2000). Otra de las reacciones tardías es la vasculitis del Sistema Nervioso Central y se manifiesta por accidente cerebrovascular isquémico. La exposición a más de 8 viales del suero aumenta el riesgo a estas reacciones adversas. El mecanismo etiopatogénico de la vasculitis es la inflamación de las arterias, venas, o ambos, con depósito de inmunocomplejos intraluminales que resulta de injurias estructurales, histológicamente demostrables en las paredes de los vasos. A veces se acompañan de trombosis de la luz del vaso y ello origina una lesión isquémica en los órganos irrigados por dichos vasos. Si este evento es lo suficientemente prolongado en el tiempo, secundariamente se produce una alteración de la pared vascular de los mismos que permite la extravasación de sangre transformándose el accidente isquémico en un infarto hemorrágico, (Rodríguez, 2000) Entre las complicaciones del emponzoñamiento bothrópico se describen: (a) Accidente Cerebro Vascular hemorrágico o isquémico (ECV) (pacientes con recién emponzoñamiento y sin recibir suero antiofídico presentaron esta patología y se debe por el efecto procoagulante del veneno bothrópico, (Rodríguez, 2000). (b) Anemia aguda. (c) Insuficiencia Renal Aguda (IRA). d.- Absceso. e.- Gangrena. f.- Coagulación Intravascular Diseminada (CID). Entre las secuelas se encuentran: edema local residual, Insuficiencia Renal Crónica (IRC), desarticulación del miembro, trastornos de sensibilidad termoalgésica, cicatrices deformantes, pérdida del cartílago de crecimiento. Son pocos frecuentes las complicaciones al igual que las secuelas (Ramírez, 2006; Chicoma et al., 2001). De acuerdo a las investigaciones previas descritas se observa que en su mayoría, el diagnóstico de emponzoñamiento bothrópico con un grado de severidad leve, caracterizado por un edema local y sin alteraciones de los tiempos de coagulación, le administran de 2 a 5 ampollas de suero antiofídico conducta terapéutica que difiere del protocolo del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En 18

el Hospital Leopoldo Manrique y el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (Rodríguez, 2000) la clasificación consiste en: discreto (marcas colmillares y dolor en el área mordida, sin alteración de coagulación); clasificación clínica leve (dolor de rápida aparición, edema indurado y tiempos de coagulación prolongados); clínica moderada (gingivorragia, epistaxis, hematuriancon tiempos de coagulación prolongados o incoagulables ) y clínica severa (equimosis, tejido necrótico que puede causar limitación funcional, hemorragias generales que conducen al paro cardíaco, la insuficiencia renal aguda, convulsiones y algunas veces muerte y tiempos de coagulación incoagulables) presentaron tiempos incoagulables. Por otro lado, a mayor cantidad de suero antiofidico aumenta el riesgo a las reacciones adversas a éste. Además se observa que si en 12 horas posterior a la administración del suero antiofidico no hay ninguna mejoría de la clínica ni de las pruebas de coagulación con respecto al ingreso, se procederá a reclasificar el caso y administar suero adicional según la nueva clasificación. Para el presente estudio se aplicó el protocolo del Centro Regional de Toxicología de dicho hospital para clasificar la evolución clínica del emponzoñamiento bothrópico, según grado de severidad como la cantidad de SAOP-UCV a utilizar. 19

Bases Legales Según la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) se establece en su artículo 83 lo siguiente: la salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República. En la Ley del Ejercicio de la Medicina sobre la investigación en seres humanos se plantean los siguientes artículos: Artículo 103. La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104. La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Esto mismo lo establece en el Código de Deontología Médica en sus artículos 191 y 194. El presente trabajo está basado en los fundamentos legales antes expuestos; ya que fue realizado y supervisado por personas científicamente calificadas. Los pacientes o sus representantes recibieron información detallada sobre la presente investigación y su participación fue de forma voluntaria, cumpliendo de esta manera con lo establecido en los artículos 104 y 108 de la Ley del Ejercicio de la Medicina y 20

191 y 194 del código de Deontología Médica. 21

Operacionalización de las variables Variable Definición Dimensiones Indicadores Grado de Severidad del Emponzoñamiento Bothrópico Conceptual Se define en leve, moderado y grave según la evolución clínica y paraclínica del paciente mordido. Clínica Paraclínica: Hematología Completa TP-TPT Creatinina Examen de Orina Leve: no hay manifestaciones clínicas ni alteraciones de laboratorio. No debe administrarse SAOP Moderado: edema de mediana intensidad y de progresión lenta, gingivorragia, epistaxis y discreta alteración del TP- TTP. Debe administrarse de 3-4 ampollas de SAOP Grave: edema severo con compromiso circulatorio, flictenas, petequias,hematemesis, hemoptisis,hemorragia cerebral, hemorragia abdominal y/o hematuria. Incluye las complicaciones y secuelas. Debe administrarse de 5-10 ampollas de SAOP 22

CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación El tipo de diseño se utilizó el estudio descriptivo transversal. Consiste en describir las variables simultáneamente en determinado momento, haciendo un corte en el tiempo. En este estudio no experimental se describió la evolución del paciente con emponzoñamiento bothrópico en un período de 11 meses (de septiembre 2007 a julio 2008), sin determinar la relación causa efecto del fenómeno en estudio (Canales, 2002). Población y Muestra Para el presente estudio, la población fue de 61 pacientes con emponzoñamiento bothrópico que ingresaron al servicio de emergencia de adultos HCUAMP, durante el lapso de 11 meses. En cuanto a la muestra, aplicando los criterios de inclusión y exclusión fue de 50 pacientes. Los criterios de inclusión y exclusión fueron: Criterio de Inclusión Edad mayor de 13 años Criterios de exclusión Pacientes que acudieron al servicio de emergencia de adulto, pero que en el momento de su ingreso no hubo disponibilidad de SAOP-UCV en el HCUAMP. 23

Pacientes que recibieron SAOP-UCV antes de ingresar al HCUAMP. De los 11 excluidos, 3 acudieron al HCUAMP, pero en este centro no había para el momento del ingreso, SAOP-UCV. El restante había recibido en su centro de referencia el suero antiofídico, por lo menos una ampolla. Procedimiento 1.- Previo permiso del Jefe del Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (Ver anexo A) y el consentimiento informado por escrito del paciente con emponzoñamiento bothrópico (Ver anexo C), se procedió a llevar a cabo la presente investigación, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. A la muestra seleccionada se le aplicó el instrumento de recolección de datos (Ver anexo B). 2.- Notificación al Centro Toxicológico Regional sobre el presente estudio. 3.- El siguiente paso consistió en determinar el grado de severidad de emponzoñamiento bothrópico, a su ingreso. A los pacientes con grado de severidad leve con tiempos de coagulación normales se les aplicó dicho instrumento, pero no se ingresaron al servicio; por el contrario a los clasificados como leve y con tiempos de coagulación prolongados, como también los pacientes con emponzoñamiento con un grado de severidad moderado y grave se procedió a hospitalizarlos y se evolucionaron por el tiempo de estadía en el hospital. 4.- Los exámenes de laboratorio (hemoglobina, hematocrito, plaquetas, creatinina, TP, TTP y examen orina) se les realizó previo a la administración de SAOP- UCV. El control de los tiempos de coagulación se hicieron cada 24 horas, excepto si era un grado de severidad moderado o grave donde el control se realizó cada 12 horas. El resto del laboratorio se hizo cada 24 horas. 5.- Seguidamente, se administró el SAOP-UCV de acuerdo al protocolo de tratamiento del Centro Regional de Toxicología del HCUAMP, en conjunto con las medidas generales (antibiótico, dexametasona, vitamina K, analgésicos, toxoide tetánico, control de diuresis; otras medidas como la administración de concentrado 24

globular, plasma, plaquetas). Se puede repetir la administración de SAOP-UCV con breves intervalos de tiempo, mientras persista la hemorragia. Al ceder el sangrado, la administración de nuevas dosis del suero, dependerá de los controles TP y TTP. 6.- El tiempo promedio de administración del suero antiofídico polivalente será de 60 minutos, diluido en 200 cc de solución 0,9% o Ringer lactato (Dávila, 2005), previo a la administración de esteroides (Succinato de hidrocortisona 500 mg dosis única endovenoso y antihistamínico (clorfeniramina 1 ampolla endovenoso dosis única). En caso de presentarse el shock anafiláctico por el suero se administrará en primer lugar adrenalina y seguidamente esteroides y antihistamínicos. Se suspendería transitoriamente la infusión del SAOP-UCV y una vez que se revierta el shock se reinstaura esta infusión diluido en 250cc en solución cristaloide a goteo lento y simultáneamente una infusión de adrenalina. En caso de presentarse la Enfermedad del Suero se trataría con esteroides y antihistamínicos. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos La técnica de recolección se realizó mediante la observación directa del paciente. El instrumento estuvo representado por una ficha (anexo B), estructurado de la siguiente manera: Parte A: identificación del paciente. Nombres y apellidos, sexo y edad Parte B: Datos del accidente. Incluye fecha y hora del accidente, lugar de procedencia, fecha de ingreso y egreso al HCUAMP, actividad que realizaba en el momento de la mordedura, tiempo entre la mordedura y la administración de la primera dosis de SAOP-UCV y Localización anatómica de la mordedura. Parte C: Evolución clínica al ingreso y durante la hospitalización., los cuales incluyeron: signos vitales, manifestaciones clínicas locales (edema, llenado capilar, presencia de hipotermia, cianosis local, flictena, petequias, equimosis, necrosis local) y sistémicas (gingivorragia, epista- 25