Nutrición parenteral en neonatos Dr. Cs Olimpo Moreno, Profesor de Mérito de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana La nutrición parenteral (NP) está indicada en cualquier neonato en que la alimentación enteral no sea posible o sea arriesgada debido a malformaciones, enfermedades diarreicas, intervención quirúrgica mayor e inmadurez. La nutrición parenteral total (NPT) aporta todas las necesidades nutricionales diarias y la nutrición parenteral parcial (NPP) parte de esas necesidades, como complemento de la ingestión oral. En los neonatos de muy bajo peso el objetivo nutricional es lograr una tasa de crecimiento equivalente a la que se produce intraútero. Los neonatos que reciben NPT o NPP ganan más peso y de forma más temprana. También se ha observado que la incidencia de enterocolitis necrosante es menor. La NP está solamente justificada cuando los beneficios sobrepasan los riesgos. LIQUIDOS El requerimiento parenteral de líquidos depende de la edad gestacional, tipo de incubadora y de los métodos empleados para reducir las pérdidas de agua. El estado de hidratación y los aportes de agua se deben evaluar, usando parámetros clínicos y de laboratorio, al menos cada 12 horas. La restricción de líquidos es útil porque disminuye la incidencia de ductus arterioso, enfermedad crónica pulmonar y muerte. CALORIAS Los requerimientos energéticos dependen de la producción de calor (tasa metabólica basal, actividad física, acción específica dinámica de la alimentación, producción calorífica termorreguladora) y el crecimiento. La tasa metabólica en reposo de neonatos de muy bajo peso con ventilación mecánica es aproximadamente 40 kcal/kg/día durante la primera semana de vida y es mayor si tienen un crecimiento intrauterino retardado. El gasto energético medio en actividad es de 4 kcal/kg/día. El costo de energía para ganar 1 g de nuevo tejido es 5 kcal. Para alcanzar el equivalente de gane de peso del tercer trimestre de 15 g/kg/día se requiere un requerimiento adicional de 70 kcal/kg/día. Los neonatos con NP tienen menos gastos de energía por la menor pérdida de energía fecal. En general, la NP debe proporcionar entre 90 y 100 kcal/kg/día y un 25-30% más en neonato con enfermedad crónica pulmonar con ventilación prolongada. PROTEINAS El objetivo del aporte de proteinas es lograr una retención de nitrógeno similar a la intrauterina. El neonato pretérmino necesita mayor aporte de proteinas que el neonato a término. Se debe iniciar la administración de aminoácidos 1-1.5g/kg/día, en las primeras horas de vida, para evitar el catabolismo proteico Para alcanzar el ritmo de crecimiento intrauterino los neonatos de menos de 1500g requieren de 3-3.5g/kg/día. El requerimiento parenteral de proteinas en el neonato a término es de 2 a 3 g/kg/día. El neonato pretérmino, además de necesitar mayor cantidad de proteina, necesita un patrón diferente de aminoácidos semiesenciales: cisteina, taurina, tirosina e histidina.
El metabolismo proteico puede estar afectado por la asfixia perinatal y altas dosis de catecolaminas. El fentanilo tiene un efecto anabólico y los corticoides poseen un efecto catabólico. GLUCOSA El objetivo del aporte de glucosa en el neonato es aportar calorías y evitar, más que los lípidos, la descomposición de las proteinas. La glucosa parenteral reduce el catabolismo proteico endógeno. Las necesidades mínimas de glucosa para cubrir las demandas metabólicas basales se ha estimado, a partir de la producción endógena de glucosa, en 6 mg/kg/min. Hay consenso que los niveles de glucosa en sangre en el período neonatal deben estar por encima de 2.6 mmol/l. El riesgo de hiperglicemia y glucosuria aumenta con la disminución de la edad gestacional y el peso. Si el aporte de líquido parenteral de comienzo es 60 mg/kg/d se emplea dextrosa al 10%, que es una infusión de 6g/kg/día (4 mg/kg/min). Si se indica una infusión de 80 mg/kg/día o más en un prematuro menor de 1000g es aconsejable emplear la dextrosa al 5% para evitar hiperglicemia. La tolerancia de la glucosa aumenta con la edad postnatal, por lo que se incrementa diariamente en 2g/kg/día si la tolerancia es buena, pudiendo llegar a 18-20g/kg/d (12-14 mg/kg/min) en la segunda semana de vida. Infusiones con concentración elevada de glucosa requieren un acceso venoso central. Es necesaria una monitorización frecuente de los niveles plasmáticos y urinarios de glucosa. Si hiperglicemia superior a 150-200 mg/dl se debe tratar con insulina a un ritmo de 0.01 U/kg/h. LIPIDOS El objetivo del aporte de lípidos es prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales y favorecer un óptimo crecimiento y composición corporal El lípido intravenoso protege al pulmón de la toxicidad del oxígeno por aumento del contenido de ácidos poli insaturados en el pulmón. La aclaración plasmática de los lípidos administrados por vía parenteral depende de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa del endotelio capilar de los tejidos extrahepáticos y de la lipasa hepática. Hay una disminución de la capacidad de la utilización de lípidos en prematuros y en neonatos hipotróficos debido a una deficiente captación celular y utilización de ácidos grasos libres, más que a una actividad disminuida de la lipasa lipoproteica. Las infusiones precoces de lípidos se deben administrar cuidadosamente debido a las potenciales complicaciones y su posible toxicidad, incluyendo al aumento las concentraciones de bilirrubina libre. La heparina libera la lipasa lipoproteica endotelial y la lipasa hepática en la circulación, pero no mejora el aclaramiento lipídico. La carnitina es importante para la oxidación de los ácidos grasos, pero estudios realizados no han demostrado la necesidad de su administración a los prematuros con NP. Se debe de medir las concentraciones plasmáticas de triglicéridos que deben ser inferiores a 200 mg/dl. Los lípidos pueden interferir con algunas pruebas de laboratorio: hiperbilirrubinemia, hiponatremia e hipercalcemia. Se emplea Intralipid, preferentemente al 20%, que contiene ácido linolénico y ácido linoléico, a 1g/kg/día a partir del segundo día de vida y se aumenta
0.5g/kg/día hasta 3g/kg/día. Se reduce a 2g/kg/día en caso de sepsis, sobretodo en prematuros, debido a la menor tasa de oxidación lipídica. Se recomienda la infusión lipídica continua porque hay menos fluctuación en los niveles séricos y menor incidencia de complicaciones clínicas y metabólicas y utilizar bolsa y tubo de infusión opaco para disminuir la exposición a la luz. VITAMINAS No existe una preparación comercial idónea. Un porcentaje importante de vitamina A, D y E se pierden por adherencia al tubo de infusión y fotodegración, especialmente con la fototerapia. Es más conveniente añadir los preparados de vitaminas a la emulsión lipídica que a la mezcla de glucosa-aminoácidos, porque la pérdida de aquellas es menor. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda: Componentes Unidades/kg/día Vitamina A.500 UI Vitamina D 160 UI Vitamina E.2.8 UI Vitamina K 80 mcg Tiamina..350 mcg Riboflavina 150 mcg Piridoxina 180 mcg Niacina 6.8 mg Ácido fólico.56 mcg B 12.0.3 mcg Ácido ascórbico 32 mg MINERALES Y OLIGOELEMENTOS -Minerales: El sodio se suministra cuando haya tenido lugar la natriuresis postnatal. Se inicia en RNT a 2-3 y en RNP a 3-5 mmol/kg/día. La alcalosis hipoclorémica se previene con el aporte de cloro de 2 mmol/kg/día. La administracion de potasio se inicia al tercer día a 1-2 meq/kg/día si el K sérico es menor de 4.5 meq/l. Se debe aportar calcio desde el nacimiento a 1-2 mmol/kg/día. El fósforo se administra a la misma dosis. -Oligoelementos: Según las guías clínicas publicadas por la American Society for Clinical Nutrition los oligolementos recomendados a administrar a neonatos prematuros son: Elementos traza mcg/kg/d Zinc 400-500 Cobre 20-40 Manganeso 2-10 Yodo 1 Cromo 0.2
Selenio 1-2 Molibdeno 0.2-1 El riesgo de deficiencia de zinc aumenta cuando hay pérdida excesiva de líquido gastrointestinal y de cobre cuando hay pérdida de secreción biliar con cobre. PREPARACION Y ADMINISTRACION Las soluciones deben ser preparadas en condiciones de estricta asepsia utilizando una campana de flujo laminar y pasándola por un filtro de 0.22 micras. Se utilizan dos bolsas de perfusión, una para los lípidos y la otra para el resto de los componentes a perfundir, empleándose catéteres en Y próximo al cateter intravascular. Se recomienda emplear un filtro bacteriano, tipo Milipore (0.22 micras), para la infusión no lipídica. Es indispensable técnicas estrictas de mantenimiento con cambios de vendaje cada 48 h. La vía de la NPT no se puede utilizar para ningún otro fin. Las soluciones se modifican según los resultados de las pruebas de laboratorio y trastornos subyacentes. La vía venosa percutánea es preferible al cateterismo venoso central.. Se ha utilizado también con buen resultado catéter arterial umbilical, que permite un acceso arterial para estudio de gases sanguíneos y monitoraje de la presión arterial. La adición de heparina a la dosis de 1 unidad/ml a la infusión reduce significativamente la flebitis y trombosis. Los pacientes con insuficiencia renal y hepática precisan preparados con contenido reducido de proteínas y porcentaje elevado de aminoácidos esenciales. Para pacientes con insuficiencia cardiaca o renal se debe limitar el volumen de líquidos. En los pacientes con insuficiencia respiratoria una emulsión de lípidos debe proporcionar la mayoría de las calorías no proteicas para minimizar la producción de CO 2 por el metabolismo de los carbohidratos. MONITORIZACION No es fácil generalizar la frecuencia de exámenes de laboratorio. Monitorización general durante la nutrición parenteral: *Peso diario y longitud y perímetro cefálico semanalmente. * Inicialmente y hasta que se alcancen los aportes deseados y en períodos de inestabilidad metabólica se debe realizar: Balance hídrico estricto Glicemia y glucosuria cada 6-12 horas. Natremia, kaliemia, calcemia, uremia y equilibrio ácido-básico diariamente. *Durante período metabólico estable -Mantener un balance hídrico estricto -Glicemia y glucosuria cada 12-24 horas. -Trigliceridemia dos veces a la semana.
*Aportes deseados alcanzados y hay estabilidad metabólica: -Mantener un balance hídrico estricto -Glicemia y glucosuria cada 12-24 horas -Natremia, kaliemia calcemia, uremia y equilibrio ácido-básico una o dos veces por semana *Magnesio, fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina y bilirrubina semanalmente. *Amoníaco, aminoácidos, triglicéridos y elementos trazas no son tan regularmente monitorizados. RIESGOS Y COMPLICACIONES TECNICAS Las complicaciones están relacionadas con el catéter y la administración de la nutrición. * Complicaciones infecciosas Flebitis y sepsis bacteriana y micótica. *Complicaciones metabólicas (son más frecuentes en la NPT prolongada) -Sobrehidratación y deshidratación -Anomalías de la glucosa -Anomalías de los electrolitos y minerales séricos -Desmineralización ósea (osteoporosis u osteomalacia) -Reacciones adversas a las emulsiones lipídicas -Complicaciones hepáticas: disfunción hepática, hepatomegalia dolorosa, hiperamonemia (tratar con arginina 0.5-1 mmol/kg/día). Ictericia colostática es rara, si la duración de la NP es menos de 2 semanas y puede llegar a 80% cuando dura más de 2 meses. -Complicaciones vesiculares: colelitiasis, colecistitis y sedimentos vesiculares. -Otras complicaciones: aminograma anormal, hiperamonemia, acidosis metabólica hiperclorémica, osteopenia, raquitismo y deficiencias de elementos trazas. *Complicaciones técnicas Son raras, pero graves, por cateterización de vena central son: obstrucción de la vena cava superior o inferior, arritmias, taponamiento cardíaco, trombos intracardíacos, derrame pleural, quilotórax, embolismo pulmonar, síndrome de Budd-Chiari e hidrocefalia secundaria a trombosis de la vena yugular. Mucho de los problemas técnicos señalados pueden evitarse con la infusión por vena periférica. TRANSICION A UNA NUTRICION ENTERAL A pesar que la NP aporta los requrimientos nutricionales para un crecimiento postnatal la alimentación enteral es vital. Esta proporciona nutrientes a los
enterocitos y libera hormonas entéricas que ejercen un efecto trófico sobre la proliferación de células intestinales y efectos fisiológicos de secreción endocrina y exocrina gastrointestinal y la motilidad. Los alimentos lácteos (principalmente la leche materna) estimulan la secreción de glucagón, gastrina y motilina y producen un rápido crecimiento y desarrollo intestinal y más inmunoglobulinas en las células plasmáticas intestinales. Por ende, la introducción temprana de los mismos, aún en cantidades pequeñas, es beneficioso para el desarrollo y mantenimiento de una estructura y función normal gastrointestinal y del sistema hepatobiliar. CONCLUSIONES La nutrición parenteral, a pesar de varias cuestiones pendientes, es necesaria para la nutrición y crecimiento de muchos prematuros y neonatos enfermos que no toleran o no pueden utilizar nutrientes enterales por períodos largos de tiempo. Es salvadora de vidas. Las infusiones nutricionales se tienen que preparar en centros idóneos para este fin. Por su complejidad nutricional sólo debe realizarse en unidades neonatales con buen personal médico, de enfermería y laboratorio y con recursos de insumo y equipos. Por las complicaciones potenciales se debe emplear solamente en los casos indispensables. REFERENCIAS -Rivera A Jr, Bell EF, Bier DM. Effect of intravenous amino acids on protein metabolism of preterm infants during the first three days of life. Rediatric Research 1993; 33: 106-1111. -Richard J Schanler, Carol Lynn Berseth, Steven A Abrams. Parenteral and Enteral Nutrition. En: Taeusch, -Sauer PJJ, Saénz de Pipaón M, Baartmans MGA. Nutrition in the very low birhweight infant. En: Forester Cockburn (ed). Advantages in Perinatal Medicine. London-New York. The Parthenon Publishing Group, 1997. -Ballard Avery,s Diseases of the Newborn. Ed 7a.W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1998 p 944. -Victor Y H YU. Parental nutrition. En: Janet M Rennie, N R C Roberton. Textbook of Neonatology. Ed 3a. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1999, 349. -Thureen P, Hay WW Jr Intravenous Nutrition and Postnatal Growth of the Micropremie. Clinics in Perinatology 2000; 27: 197-218 -Kalhan SC, Price PT. Nutrition for the High-Risk Infant. En: Klaus and Fanaroff (eds). Care of the high-risk neonate. 5a.ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001. -Nutrición parenteral total. En Manual Merck. Ed 11ª. Elsevier, Madrid, 2007, pag 24. -M Saénz de Pipaón, M Martinez, D. Hervás et al. Nutrición parenteral. En Manuel Moro, Máximo Vento. De guardia en Neonatologia. Ed 2ª. Ergon, Madrid, 2008, p 284.