6 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS Introducción....................... 871 Clasificación de la infección por el VIH y criterios de sida....873 Tabla 1. Clasificación de la infección por el VIH-1 o 2 y definición de sida para adultos y adolescentes (> 16 años)..................... 873 Tabla 2. Situaciones clínicas diagnósticas de sida para adultos y adolescentes (> 16 años).......... 874 Tabla 3. Clasificación de la infección por el VIH en niños (< 6 años)...... 875 Tratamiento de la infección por el VIH.......................... 876 Manejo del paciente asintomático infectado por el VIH.............. 876 Tratamiento de la infección por el VIH-1 y VIH-2.................. 877 Tratamiento de la mujer embarazada y profilaxis perinatal en la infección por el VIH...................... 878 Profilaxis postexposición accidental o profesional y profilaxis pre-exposición de la infección por el VIH...... 879 Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas asociadas al VIH................ 880
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 871 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2) 1, virus de la Género: Lentivirus CARACTERÍSTICAS. El VIH-1 está constituido por dos cadenas idénticas de ARN de polaridad positiva. Capacidad para sintetizar ADN, catalizada por una ADN polimerasa ARN dependiente (transcriptasa reversa). Presencia de envoltura. DISTRIBUCIÓN. Universal, pero con prevalencia mucho más elevada en África subsahariana. R. Humano. MT. Transmisión sexual, parenteral y vertical. Riesgo muy bajo si la persona infectada tiene una carga viral indetectable (en general como respuesta al tratamiento antirretroviral, pero también en los controladores espontáneos). PI. 1-2 semanas. PT. A partir de 1-2 semanas de la infección aguda y durante toda la vida, la probabilidad varia según la carga viral plasmática y la situación o actividad de riesgo. INFECCIÓN. Desde el momento en que el VIH infecta a un paciente (independientemente de la vía por la que se produjo el contagio) prolifera de forma continua y rápidamente se disemina sobre todo por las estructuras linfoides, mucosa intestinal y ganglios linfáticos y además se integra como ADN proviral en un pequeño número (< 10 7 ) de células del huésped (en general linfocitos CD4+ en reposo y con fenotipo memoria). Cabe distinguir: 1) una fase precoz o aguda de varias semanas de duración y con una viremia alta que disminuye rápidamente debido a la actividad sobre todo citotóxica del sistema inmunológico y hasta un nivel diferente (set-point) de unos pacientes a otros, y que determina su pronóstico futuro. En un 50-70% de los casos se asocia a un síndrome mononucleósico con exantema, pero puede haber otros síntomas, como una meningoencefalitis; 2) una fase intermedia o crónica de varios años de duración con replicación viral activa, viremia de nivel intermedio y variable de unos pacientes a otros (set-point) y relativamente estable durante periodos discretos de tiempo, pero que va aumentando. El nivel de viremia circulante es el mejor y más precoz marcador pronóstico, y 3) una fase final o de crisis, en la que la viremia alcanza valores más elevados, desciende la cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/ml y aparecen complicaciones infecciosas (infecciones oportunistas) o neoplásicas (sarcoma de Kaposi y linfomas, entre otras). Esta fase corresponde a lo que solemos llamar estadio 3 o sida de la clasificación de los CDC del 2014 (MMWR 2014; 63, RR-3: 1-10). El tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) cambia sustancialmente la historia natural de la infección pero es incapaz de erradicar la infección y debe mantenerse de por vida para evitar una reactivación, casi siempre muy rápida, de la carga viral. La mayor supervivencia ha puesto de manifiesto que la infección por el VIH-1 (sobre todo sin tratamiento) es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, renal, hepática en pacientes coinfectados, para determinadas neoplasias y para acelerar la osteopenia y el envejecimiento. A pesar del tratamiento, con buena respuesta aparente (carga viral indetectable) y probablemente debido a la persistencia de una inflamación crónica y una activación crónica del sistema inmunitario (que en parte o en algunos pacientes podría explicarse por una replicación viral residual) hay un riesgo aumentado de eventos no-sida y la esperanza de vida es algo inferior (unos 10 años) a la de la población general. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de infección por el VIH se hace mediante serología, es decir, la detección de anticuerpos VIH-1/2 o simultáneamente de anticuerpos VIH-1/2 y del antígeno p24 del VIH-1. Los ensayos serológicos de cribado, utilizan la metodología de inmunoensayo (EIA, CLIA, CMIA, QIA, etc.); actualmente los de cuarta generación permiten la determinación simultánea de anticuerpos y antígeno p24 (tipo Combo), reduciéndose el tiempo de detección a los pocos días después de la infección. Los ensayos de confirmación, Western VADEMECUM VIH Y SIDA VIAJEROS QUIMIOPROFILAXIS SÍNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
872 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA Blot (WB) y el inmunoensayo en línea (LIA), tienen una especificidad superior y permiten conocer si las muestras reactivas con un ensayo de cribado, contienen anticuerpos para el VIH-1/2. Existen pruebas serológicas de diagnóstico rápido que detectan mediante técnicas de inmunocromatografía, la presencia de anticuerpos VIH-1, VIH-2 y/o el antígeno p24 del VIH-1. Generan un resultado rápido en menos de 30 minutos y tienen una alta sensibilidad y especificidad pero inferior a la de los inmunoensayos utilizados actualmente en el diagnóstico convencional por tanto un resultado positivo siempre hay que confirmarlo con estos últimos. El principal inconveniente es su lectura subjetiva que puede generar dudas de interpretación de los resultados. La OMS recomienda su uso en entornos de recursos limitados. La carga viral o viremia plasmática (CVP) se realiza mediante técnicas de RCP a tiempo real. Todas las técnicas cuantifican la CVP en todos los subtipos B y no-b del VIH-1 grupo M, algunas además el VIH-1 grupos O y N, pero ninguna detecta la CVP del VIH-2. La CVP es el principal factor para la monitorización del tratamiento antirretroviral. Puede existir variabilidad entre técnicas por lo que se recomienda la monitorización de un paciente siempre con el mismo sistema. La CVP también se puede utilizar en el diagnóstico de la infección aguda, cuando los anticuerpos no son detectables. Sin embargo, cuando la CVP es baja se recomienda realizar otras pruebas que detecten el ADN proviral para evitar un falso positivo. Otras indicaciones de la CVP son el diagnóstico de la transmisión materno-fetal y la valoración del riesgo de transmisión. Para países en vías de desarrollo, se están desarrollando sistemas point of care para la determinación de CVP. En la actualidad, se ha introducido un nuevo algoritmo para los laboratorios asistenciales que incluye la realización en primer lugar de un inmunoensayo tipo Combo de cuarta generación. Si resulta no reactivo se interpreta como negativo, pero si es reactivo se repite por duplicado y las muestras repetidamente positivas se analizan con un ensayo de confirmación que diferenciará entre VIH-1 y VIH-2. Si el resultado es discordante o indeterminado se realiza una determinación del ARN VIH-1. Si este último es negativo estaremos ante la ausencia de infección por VIH-1 o una posible infección aguda por VIH-2, situación poco probable dada la baja prevalencia de infección por VIH-2 en España. En el diagnóstico de la transmisión madre-hijo, están indicadas las técnicas de biología molecular (ADN proviral o carga viral), ya que el la determinación de anticuerpos carece de valor al detectarse los anticuerpos maternos. En caso de serología positiva en el recién nacido, se requiere un seguimiento serológico de hasta 6 meses para verificar la desaparición de anticuerpos. Para la profilaxis post-exposición, la serología se utiliza para el diagnóstico de la infección VIH en el caso fuente de la exposición y para el seguimiento del personal que se ha visto expuesto. Comentarios. 1 El tipo 2 (VIH-2) es endémico en varios países de África Occidental, estructuralmente se parece más al virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS) que al VIH-1 y evoluciona de forma más lenta y benigna que el VIH-1. Dentro del VIH-1 hay varios grupos (M, O, N, P), subtipos (9 dentro del grupo M) y formas recombinantes (al menos 60 dentro del grupo M) siendo el subtipo B el más frecuente en los países occidentales y el C a nivel global. Las infecciones por los subtipos O, N y P son poco frecuentes y están bastante confinadas a África Occidental (Camerún)
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 873 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y CRITERIOS DE SIDA VIH Y CRITERIOS DE SIDA TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 O 2 Y DEFINICIÓN DE SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (> 16 AÑOS). PU- BLICADA POR LOS CDC EN 2014, REEMPLAZA LAS DE 1993 Y 2008 Estadio Diagnóstico Linfocitos CD4+ 1 de laboratorio 2 cél/µl % Evidencia clínica 0 Indeterminado 3 Prevalece sobre el recuento de CD4 1 + > 500 > 26 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida 4 2 5 + 200-499 14-25 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida 4 3 (sida) 6 + < 200 < 14 Presencia de enfermedad definitoria de sida 4, 6 Desconocido + nd nd nd Comentarios. nd: no hay datos. 1 Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 2 Para fines de vigilancia epidemiológica no hace falta un documento de laboratorio. Basta una nota o evidencia clínica. 3 En un test con resultado indeterminado, si luego se confirma la infección dentro de los siguientes 6 meses. El estadio 0, como estadio de diagnóstico dura toda la vida. Luego el paciente puede evolucionar a estadios 1, 2, 3 o desconocido. 4 Ver Tabla 2. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obliga a clasificar al pacientes en el estadio 3 (sida). 5 La última clasificación de la OMS subdivide este estadio en dos (denominados 2 y 3) según que la cifra de linfocitos CD4+ esté por encima o debajo de 350. 6 La clasificación de la OMS lo denomina estadio 4 con el mismo límite de linfocitos CD4+. MMWR 2014; 63RR-3: 1-10 VADEMECUM VIH Y SIDA VIAJEROS QUIMIOPROFILAXIS SÍNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
874 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA TABLA 2. SITUACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DE SIDA PARA ADUL- TOS Y ADOLESCENTES (> 16 AÑOS). CONTIENE LAS 23 CATEGORÍAS ACEPTADAS EN LAS CLASIFICACIONES DE 1986 Y 1987 Y LAS 3 NUE- VAS DE LA CLASIFICACIÓN DE 1993. SE HA MANTENIDO SIN CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE 2008 Y CON POCOS CAMBIOS EN LA DE 2014 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 2. Candidiasis esofágica 3. Carcinoma de cérvix invasivo 1 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 5. Criptococosis, extrapulmonar 6. Criptosporidiosis, con diarrea de más de un mes 7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de edad superior a 1 mes 8. Retinitis por citomegalovirus 9. Encefalopatía por VIH 10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de 1 mes de edad 11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 12. Isosporidiasis crónica (> 1 mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt o equivalente 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente 16. Linfoma cerebral primario 17. Infección por Mycobacterium avium-complex o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar 18. Tuberculosis pulmonar 1 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada 20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar 21. Neumonía por Pneumocystis jiroveci 22. Neumonía recurrente 1 23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad 26. Wasting syndrome Comentarios. Para niños menores de 6 años no son aplicables las categorías 3, 18 y 22 y hay que añadir la categoría de "infecciones bacterianas múltiples o recurrentes", exceptuando la salmonelosis, lo que hace un total de 24 categorías. Se acepta el diagnóstico de presunción o definitivo para todas las categorías sólo con fines de vigilancia epidemiológica. 1 Categorías clínicas incorporadas en la clasificación de 1993.
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 875 TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN NIÑOS (< 6 AÑOS) PUBLICADA POR LOS CDC EN 2014 Estadio Diagnóstico de laboratorio 2 Linfocitos CD4+ 1 < 1 años 1-5 años cél/µl % cél/µl % Evidencia clínica 0 Indeterminado 3 Prevalece sobre el recuento de CD4 1 + 1500 34 > 1000 30 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida 4 2 5 + 750-1499 26-33 500-999 22-29 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida 4 3 (sida) 4 + < 750 < 26 < 500 < 22 Presencia de enfermedad definitoria de sida 4, 6 Desconocido + nd nd nd Comentarios. nd: no hay datos. 1 Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 2 Para fines de vigilancia epidemiológica no hace falta un documento de laboratorio. Basta una nota o evidencia clínica. 3 En un test con resultado indeterminado, si luego se confirma la infección dentro de los siguientes 6 meses. El estadio 0, como estadio de diagnóstico dura toda la vida. Luego el paciente puede evolucionar a estadios 1, 2, 3 o desconocido. 4 Ver Tabla 2. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obliga a clasificar al pacientes en el estadio 3 (sida). 5 La última clasificación de la OMS subdivide este estadio en dos (denominados 2 y 3) según que la cifra de linfocitos CD4+ esté por encima o debajo de 350. 6 La clasificación de la OMS lo denomina estadio 4 con el mismo límite de linfocitos CD4+. MMWR 2014; 63RR-3: 1-10. VADEMECUM VIH Y SIDA VIAJEROS QUIMIOPROFILAXIS SÍNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS