El laboratorio de hemostasia en la época de los nuevos anticoagulantes orales

El laboratorio de hemostasia en la época de los nuevos anticoagulantes orales Dra Cristina Duboscq Servicio de Hematologia Hospital Británico de Buenos Aires

Anticoagulantes Orales Directos NOACS: new(novel) oral anticoagulants NOACS: non vitamin K antagonist anticoagulants DOACS : Direct oral anticoagulants TSOACS : Target specific oral anticoagulants

Anticoagulantes Orales Directos (DOACS) Son drogas anticoagulantes sintéticas que dirijen su acción sobre enzimas específicas del sistema de coagulación. Inhibicón del FXa: Rivaroxaban Apixaban Inhibición de trombina: Dabigatran Su administración es por vía oral

ANTICOAGULANTES CLASICOS: HNF/AVK/LMWH DOACS Síntesis no dirigida Síntesis dirigida 1995-2000 Afectan diferentes Factores Todos Indirectos Monitoreo con TP y KPTT Antídoto Vitamina K / Protamina No inhiben a trombina ligada Estrecha ventana terapéutica Impredecibles: Puede usarse en Falla Renal De bajo costo Necesito 2 drogas Amplia experiencia Manejo con gran consumo de tiempo e infraestructura en Salud Específicos para un Factor Directos e Indirectos No Monitoreo Sin Antídoto Si inhiben Trombina o FXa ligado Amplia ventana Dosis fija No puede usarse Mayor costo Una sola droga Solo estudios ptes seleccionados No necesita del Hematólogo/ Libera recursos de Salud

os DOACS reúnen necesidades insatisfechas: Perfil farmacológico predecible Blanco en un solo factor de coagulación Menor interacción con alimentos y drogas Puede ser utilizado en dosis fijas No requieren monitoreo rutinario de la coagulación para el ajuste de dosis. Mejor o igual perfil riesgo-beneficio comparado con Antagonistas de la Vitamina K Bauer KA. 2010; Turpie AG. 2007; Weitz JI. 2010.

Loa AVK reducen la concentración de los factores K dependientes TF-VIIa Factor Xa FXIa Apixaban Rivaroxaban Participa del complejo de FIXa+FVIIIa amplificación Cada molécula de Factor Xa genera aprox. 1000 moléculas de T La inhibición del Factor Xa es altamente específica con limitados efectos fuera del proceso de coagulación FXa+FVa FXa+FVa FXa+FVa FXa+FVa PCa/PS UFH LMWH fondaparinux Trombina (factor IIa) Efector final de la coagulación AT Cataliza la formación de trombina Induce la amplificación. Potente agonista FIIa(T) plaquetario UFH LMWH Fondaparinux La forma más lenta de la acciónat anti Xa le daría un ventana terapéutica más amplia. Dabigatran Tiene numerosas funciones biológicas FXIIIa Fbg Fibrina

Anticoagulantes Parenterales Orales Indirectos Directos Indirectos Directos Inhibidores de trombina Inhibidores de FXa Inhibidores de trombina Inhibidores de Factor Xa UFH LMWH Fondaparinux M118 Argatroban Hirudina Bivalidurina Otamixaban Anti Vit K Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Droga DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN Laboratorio Boehringer Ingelheim BAYER BMS - Pfizer DAICHII Nombre Comercial PRADAXA XARELTO ELIQUIS? Peso Molecular 628 D 436 D 460 D EFECTO ANTI IIa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo Vida media 12-14 hs 5-9 hs jovenes 11-13hs añosos 8-13 hs 9-11 hs Pico acción 2-4 hs 2-4 hs 1-3 hs 1-2 hs Biodisponibilid ad ORAL 6.5 % 80-100 % 50 % 45 % Catabolismo 80 % renal 40 % renal- 28% biliar 25 % renalmúltiple 35 % renalmúltiple Interferencia drogas Amiodarona- Verapamilo CyP34A - CyP34Aketoconazol CyP34A- Sangrado rfviia rfviia rfviia rfviia FA RE-LY ROCKET - AF ARISTOTLE ENGAGE-AF 150 mg C/12 hs 20 mg /d 5 mg c/12 hs 30 o 60 mg/d Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41 57; Frost C et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 2):P-M-664; Kubitza D et al. Clin Pharm Ther 2005;78:412 421; Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331 339; Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010; 50:743 753; ROCKET AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340 347.e1; Ruff CT et al. Am Heart J 2010;160: 635 641.e2; Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005;45:555 563; Dabigatran PI; Eliquis SmPc; Pradaxa SmPc; Xarelto PI

MANEJO del SANGRADO por AOD ANTIDOTOS DE LOS AOD 1) IDARUCIZUMAB: ATC monoclonal para DABIGATRAN: Finales 2015 FDA 2) ANDEXANET (ANNEXA): Inhibidor de los agentes anti Xa (Lab Portola, USA) FX recombinante NO FUNCIONAL. Faltan estudios clínicos en marcha - Apixabán - Rivaroxabán - Edoxabán - Betrixabán (en marcha) - HBPM (solo del efecto antixa) y fondaparinux 3) ARIPAZINE molécula sintética ANTIDOTO UNIVERSAL: estudios en animales No se sabe como actúa- No revierte pruebas de coagulación- Mucho + fácil - Anti Xa - Anti dabigatrán - HBPM y HNF : carga positiva - Fondaparinux Greinacher A Thromb Haemost 2015

MANEJO del SANGRADO por AOD Andexanet (ANNEXA): inhibidor de los Agentes anti Xa Recombinant engineered version of human factor Xa produced in CHO cells S419 Factor Xa inhibitor A419 Factor Xa inhibitor Gla Catalytic Domain S S S S Factor Xa ANNEXA Factor X recombinante actua como analogo del Factor Xa con alta afinidad por inhibidores del Factor Xa- Pero también inhibe TFPI Cambia residuo Serina por Alanina para eliminar la capacidad catalítica y evitar el clivaje de la protrombina Elimina dominio GLA para evitar que se fije a membranas y compita con FXa Retiene alta afinidad por el complejo Antitrombina-inhibidor y por lo tanto también puede actuar como antídoto para enoxaparina y fondaparinux Nature Medicine. 2013;19(4):446-451

MANEJO del SANGRADO por AOD ANNEXA TM A: Statistically Significant Results in First Part of Phase III Studies of Andexanet Alfa With Apixaban Resultados: Anti-FXa Activity Revierte efecto anticoagulante del apixabán en 94% en 2 a 5 minutos Estudio en 24 sujetos > 50 años revirtió efecto de apixabán con dosis de 400 mg en bolo vs placebo Correlaciona con reducción de apixabán libre en plasma Andexanet alfa reestableció la generación de trombina a nivel normal No eventos adversos de alergia, trombosis o formación de anticuerpos en esta muestra ISTH 2015 resultados bolo + infusión Crowther M et al. Presented at: American Heart Association 2014 Scientific Sessions; November 15-19, 2014; Chicago, Illinois.

Anti-FXa (%) MANEJO del SANGRADO por AOD Estudios efecto del Andexanet Alfa sobre Apixaban 125 100 Bolo IV 75 50 25 0 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Actividad Anti-FXa Placebo (n=9) 420 mg (n=6) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Problemas potenciales con Annexa: -La dosis es diferente para cada AntiXa 420 mg Annexa inhibe 91% apixaban pero 53% de rivaroxabán 800 mg Annexa inhiben 73% edoxabán Para cada uno ESTUDIO INDIVIDUAL - Se necesita bolo + infusión contínua para evitar rebote a la hora - Inhibe TFPI: hay DD, TAT y Fg 1+2 riesgo de trombosis? Usarlo en sangrado pero no previo a cx urgencia? - Podría generar auto ATC como trombopoyetina o rfviia vida larga Tiempo en horas Efecto REBOTE Crowther M et al. Presented at: XXIV Congress of the ISTH; June 29-July 4, 2013; Amsterdam, The Netherlands.

Idarucizumab: antidoto específico para dabigatran DESARROLLO Anticuerpo monoclonal murino desarrollado para unirse específicamente al dabigatran El anticuerpo luego se humaniza y expresa fregmento FAB a partir de células de hamster Desarrollado por Laboratorio Boeringher Fully humanized antibody fragment (Fab) PROPIEDADES Capacidad de unión al dabigatrán muy potente (350 veces más potente que la unión de dabigatrán con la trombina) No efecto anticoagulante o procoagulante Vida media corta Administración endovenosa en bolo con efecto inmediato Conserva en Heladera BAJO RIESGO DE REACCIONES ADVERSAS No genera anticuerpos endógenos No efecto en la hemostasia Glund S et al. Presented at AHA, Dallas, TX, USA, 16 20 November 2013; Schiele F et al. Blood. 2013;121:3554-62

MECANISMO DE ACCION DEL IDARUCIZUMAB Dabigatran inhibiendo trombina Dabigatran (35%)unido a proteinas del plasma (albúmina) Trombina Dabigatran Dabigatran 65% libre Solo dabigatrán libre en plasma tiene efecto anicoagulante al unirse a trombina fija o ligada a fibrina Dabigatran unido a tejidos Dabigatran libre Compartimento endovascular Compartimento extravascular Dabigatran está en equilibrio entre compartimento intra y extra vascular (volumen de distribución de 70 litros)

MECANISMO DE ACCION DEL IDARUCIZUMAB Trombina libre Compartimento endovascular X Compartimento extravascular Debido a la alta afinidad del Dabigatrán por el antídoto la trombina permanece no inhibida y reestablece su rol en la hemostasia Trombina Dabigatran Antidoto (Idarucizumab)

Idarucizumab 5 gramos IV proporcionó reversión inmediata, completa y sostenida en los sujetos de edad avanzada y con insuficiencia renal Resultados consistentes sujetos sanos. Estudio con pacientes y sangrado en marcha. No hay señales en relación a seguridad. No anticuerpos ni trombosis Segunda administración de idarucizumab 2 meses después de la dosis inicial era seguro, lo que resulta en la reversión de la anticoagulación con dabigatrán similar a la primera administración. Dabigatrán podría reiniciarse 24 horas después idarucizumab Problemas: COSTO y disponibilidad. La estrategia posiblemente sea dejarlo en centros de referencia encomodato (como el rfviia). El costo no sería muy superior al del tratamiento con CCP Glund S et al. ASH 2014; Abstract 334

dtt (s) Estudio en humanos tratados con dabigatrán: reversión inmediata, completa y sostenida de la anticoagulación inducida por dabigatrán aún en sujetos añosos y con deterioro de la función renal Fin de la administración de idarucizumab (infusión de 5 min hasta 8 gramos) 70 65 60 55 50 Dabigatran + placebo Dabigatran más: Placebo (n=9) 1 g idarucizumab (día 4) (n=9) 2 g idarucizumab (día 4) (n=9) 4 g idarucizumab (día 4) (n=8) Límite de referencia superior normal (n=86) Línea de base promedio (n=86) 45 40 No hay rebote 35 30 2 0 2 4 6 8 10 12 24 36 48 60 72 Dabigatran Antidoto Tiempo luego de finalizada la infusión (horas) Referencias: Glund S et al. Presented at AHA, Dallas, TX, USA, 16 20 November 2013

Población Dos grupos de pacientes: Grupo A: Toman dabigatran y tienen un episodio de sangrado importante Grupo B : Toman dabigatran y tienen que suspender para la cirugía Reversión con 5 g de Idaricizumab en dos bolos

El idarucizuimab revirtió ele efcto de los pacientes en mas del 88 % de los pacientes 21 ptes 13 del grupo A y 8 del grupo B tuvieron eventos adversos durante el estudio (5 fueron trombóticos)

Anticoagulantes orales directos Monitoreo: cuándo y con qué? Cómo afectan las pruebas del laboratorio de hemostasia?

DABIGATRAN Efecto del dabigatran sobre el APTT La prolongación no es lineal y depende de los reactivos Las rectángulos azul y rojo representan los rangos terapéuticos en ortopedia y fibrilación auricular FA (150 mg dos veces por día) Cutt Off (through) = 200 ng/ml Ortopedia (220 mg unica dosis ), CUtt off (through)= 67 ng/ml Clinical Chemistry (2013) 59:5 807 814 Throm Haemost 2012:107:985

Efecto de dabigatran sobre el tiempo de protrombina DABIGATRAN El grado de prolongación depende de cada una de las tromboplastinas y del momento de toma de la muestra. Clinical Chemistry (2013) 59:5 807 814 Throm Haemost 2012:107:985

Efecto del dabigatran sobre el tiempo de trombina DABIGATRAN Prolonga demasiado el tiempo de trombina (demasiado sensible) Un tiempo de Trombina Normal asegura que no hay dabigatran en circulación Para monitoreo: trombina diluida

DABIGATRAN Efecto del dabigatran sobre el doaje de Fibrinogeno por Clauss. El efecto es variable de acuerdo a la concentración trombina que tenga el reactivo

En resumen DABIGATRAN UN APTT NORMAL NO DESCARTA PRESENCIA DE DABIGATRAN Tpo de trombina anormal no nos indica cuanto dabigatran hay en el plasma. Tpo de trombina normal descarta la presencia de Dabigatran en el plasma Todavía no está claro cuál es la concentración límite para un procedimiento invasivo sin riesgos se está considerando en algunas guías <30ng/mL

DABIGATRAN Efecto sobre pruebas de coagulación TP APTT +++ Alteración de las pruebas de hemostasia ++ depende del reactivo Neoplastin + sensible/thromborel sensible DD Reptilasa TGT lag time TGT Peak TGT ETP Factores de coagulación Fibrinógeno (Clauss) DRVVT y búsqueda de AL AT PC, PS APCR basada en APTT Tromboelastografía No afectado No afectado prolongado Inicialmente incrementado Reducido a altas cc Normales o falsamente bajos dependiendo de cc y toma de muestra Efecto de inhibitorio-bethesda Test positivo En general normal, pero disminuido si se usa trombina < 100 U o en ensayos en donde no se diluye la muestra Falsamente positivo Solo aumentada cuando se usa test basado en IIa Solo aumentadas en ensayos coagulantes Razón sobre estimada Prolongación de R y k, amplitud normal Douxfils TromboJ, Thromb Haemost 2012; 107: 985 997/ Adckok DM.. Am J Clin Pathol 2013;139(1):102-9/ /Martinuzzo ME, Int J lab Haematol 2013, in press // Dager WS. Ann Pharmacother 2012; 46-1627-36

Rivaroxaban Apixaban Reactivo ISI Concentración de droga necesaria para duplicar el TP (ng/ml) Apixaban Neoplastin CI 1,88 1467 580 Neoplastin CI Plus 1,28 991 546 Innovin 0,95 4750 828 Recombiplastin 0,99 538 642 Rivaroxa ban Barrett YC, et al. Thromb Haemost 2010; 104: 1263 1271 Samama M, Thromb Haemost 2010; 103: 815 825

RIVAROXABAN Efecto de rivaroxaban sobre APTT Tiene poco efecto sobre el APTT

Rivaroxaban: Efecto sobre pruebas de coagulación TP Reptilasa APTT TGT lag time TGT Peak TGT ETP Factores de coagulación Fibrinógeno (Clauss) Alteración de las pruebas de hemostasia ++ + depende del reactivo Neoplastina C, Triniclot PT excel S, Recombiplastin + sensibles/innovin y Thromborel sensibles No afectado Depende del reactivo, en general poca prolongación Ligeramente prolongado Disminuido No modificado significativamente Especialmente vía extrínseca Normales o falsamente bajos dependiendo de cc y reactivos.diluyendo más las muestras se sobrepasa No afectado DRVVT y búsqueda de AL Falsamente positivo especialmente con DRVVT, menos efecto sobre SCT o Staclot LA AT PC, PS Solo aumentada cuando se usa test basado en Xa Solo aumentadas en ensayos coagulantes Tromboelastograma No afectado significativamente Samama M, Thromb Haemost 2010; 103: 815 825//Merriman E. Thromb Haemost 2011; 105: 385 6// Martinuzzo ME, Int J lab Haematol 2013, in press // Rathbun S, eposter 4-51-6

Apixaban Barrett YC, et al. Thromb Haemost 2010; 104: 1263 1271 Reactivo ISI Concentración de droga necesaria para duplicar el TP (ng/ml) Apixaban Razaxaban Rivaroxaban Neoplastin CI 1,88 1467 1046 580 Neoplastin CI Plus 1,28 991 4000 546 Innovin 0,95 4750 1421 828 Recombiplastin 0,99 538 671 642

Apixaban Barrett YC, et al. Thromb Haemost 2010; 104: 1263 1271 Medido con Recombiplastin y APTT SynthaSIL CON APIXABAN UN TP NORMAL NO DESCARTA LA PRESENCIA DE CC TERAPÉUTICAS DE DROGA Becker R. Thromb Haemost 2010; 104: 976 983

Apixaban: Efecto sobre pruebas de coagulación TP Reptilasa APTT TGT lag time TGT Peak TGT ETP Factores de coagulación Fibrinógeno (Clauss) Fibrinógeno derivado de PT DRVVT y búsqueda de AL AT PC, PS APCR basada en APTT Alteración de las pruebas de hemostasia ++ depende del reactivo Triniclot PT excel S + sensible/innovin sensible No afectado Depende del reactivo, poca prolongación No demasiado afectado pero depende de condiciones Disminuido Reducido Normales o falsamente bajos dependiendo de cc y toma de muestra, dependiendo de los reactivos utilizados Diluyendo más las muestras se sobrepasa No afectado Puede estar disminuido dependiendo del reactivo Falsamente positivo, menos efecto sobre SCT y staclot LA Solo aumentada cuando se usa test basado en Xa Solo aumentadas en ensayos coagulantes Razón sobre estimada ligeramente a CC > 447 ng/ml

Monitoreo DOACS Cuándo? Antes de cirugía o procedimientos invasivos si tomo droga 24 hs previas o mas en pte con falla renal. Cuando el paciente está sangrando por trauma o espontáneamente y recibe estos anticoagulantes. Cuando el paciente debe recibir terapia trombolítica Cuando el paciente recibió sobredosis Pacientes con alteraciones metabólicas como falla renal o hepática u obesidad mórbida. Para poder establecer si ciertas co-medicaciones afectan o no el efecto o la concentración de la droga- Cuando se hace el pasaje (bridging) de una terapia a otra

Monitoreo NOACS : En qué momento? En el Pico Con los resultados actuales de los trials y debido a la vida ½ acortada de las droga tratar de usar la determinación en el pico para ajustar dosis no parece lógico. En grupos de pacientes especiales no incluidos en los trials (Peso extremo, alto o bajo, falla renal importante) Cúal sería el RANGO TERAPÉUTICO????? En el Valle Para ver efecto residual o acumulativo de la droga Concentración plasmatica en el estado estacionario (ng/ml) DABIGATRAN valle 61 143 RIVAROXABAN valle Pico (2-4hs) 117 275 22 Pico (2-4hs) 535 6 239 En un determinado instante

Interpretación de resultados del dosaje Qué anticoagulante recibe? Qué dosis recibe? Tiempo entre la toma de muestra y la ingesta de la droga La vida media esperada

Medida de estas drogas con mucha exactitud y sensibilidad HPLC-MS PERO. NO DISPONIBLE EN LA CLINICA DIARIA

Medición de DOACS Ensayos específicos Configuración dedicada Calibradores y controles específicos Pruebas para anti IIa Tiempo de trombina diluída Tiempo de coagulación con ecarina (TCE) Tiempo de Ecarina cromogénico Pruebas de Anti Xa Pruebas cromogénicas anti Xa

DABIGATRAN Hemoclot Thrombin Inhibitor Es un ensayo específico para los inhibidores de trombina Mezclar PN con plasma diluido 1/8 Se incuba 240 seg Se inicia la reacción con α thrombina humana altamente purificada y se mide el tiempo de coagulación

Hemoclot Thrombin inhibitor ` Útil para la medición de la actividad de los inhibidores directos de trombina Utiliza a trombina purificada a alta concentración Diluye la muestra en plasma normal buffer y lo mezcla con liofilizado Relación lineal con la concentración de dabigatrán Trae calibradores y controles. Lineal de 50-1000 ng/ml de dabigatran DABIGATRAN

Direct Thrombin Inhibitor Assay (IL) Se diluye el plasma del paciente con pool de plasma normal Se agrega Trombina bovina (1,5 UNHI/ml) y se establece el Tiempo de coagulación Se realiza una curva de calibración con calibradores de dabigatran. Rango de linealidad : 20 a 200 ng/ml CV intraserie fabricante : 1.8 a 3 % en ACL TOP CV Total fabricante : 3.6-5.4 % en ACL TOP DABIGATRAN

DABIGATRAN Tiempo de coagulación con Ecarin (ECT) Utiliza una metalloproteinasa derivada del veneno de la vibora Echis carinatus (ECARIN) que convierte la trombina en meizotrombina La meizotrombina es neutralizada por el inhibidor de trombina prolongando el tpo de coagulación No ha sido estandarizado Dabigatran prolonga el ECT en forma lineal con la concentración Los xabanes no influirían sobre el ECT Existe un ensayo cromogenico

ECARIN CLOTTING TIME DABIGATRAN Utiliza un veneno de la víbora Echis Carinatus Factor II (protrombina) ECARIN Meizotrombina Fibrinógeno Fibrina Hidrólisis de sustrato específico de trombina S2338. Mide Absorbancia a 405nm de p-nitro anilina

DABIGATRAN La prolongación de los tiempos es mucho mayor que en el Hemoclot y eso hace que a concentraciones altas tienda al plateau Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107: 985 997 Harenberg J, Semin Thromb Hemost 2012;38:16 22

Medidas realizadas en pacientes recibiendo dabigatran Harenberg J, Semin Thromb Hemost 2012;38:16 22

DABIGATRAN J Antovic, Eur J Clin Pharmacol 2013 Jun 20 Midió Dabigatran por HPLC-MS las concentraciones de 70 plasmas obtenidos de pacientes con FA tratados con Dabigatran Correlación con Hemoclot Thrombin Inhibitor (HTI) r 2 0,97 Correlación con Ecarin Clotting Time (ECT) r 2 0,96 La precisión y variabilidad fue peor en rangos bajos APTT presentó valores normales en muchos plasmas con concentración entre 0-60 mg/l

Validación analítica de la técnica HemosIL DTI para medición de los niveles de dabigatran en muestras de plasma tomadas en el valle de pacientes con fibrilación auricular. Resultados del EP 15 A2 CLSI CB :50 ng/ml CA : 234ng/ml Control bajo TOP300 TOP500 Control alto TOP300 TOP500 CV (%) rep 2,04 2,03 5,07 5,40 CV (%) total 4,28 3,1 5,94 5,32 BIAS (%) 4,0 1,5 5,9 3,9 LINEALIDAD: El ensayo pasa el test de linealidad entre 0 y 493 ng/ml (uilizando la tecnica high ) Data 1 r 2 0.9972, y= 1.049 x + 2.54 300 200 Data 1 r 2 0.9992, y= 0.9887 x + 4.71 600 400 100 0-100 TOP 300 50 100 150 200 250 200 0-200 TOP 500 200 400 600 Martinuzzo M, Duboscq C et al Enviado al Congreso de la SAH 2015

POBLACIÓN: 27 muestras de plasmas de 22 pacientes (19 consecutivos y 3 con deterioro de función renal y sospecha de acumulación de la droga) que recibían dabigatran en dosis de 150 mg/12 horas n=7, o 110 mg /12 horas n=15. Edad (mediana) 74 años, sexo: 11 fem. Todas las muestras fueron tomadas en el valle 500 400 300 200 100 0-100 Data 1 TOP300 VS TOP 500 100 200 300 400 Comparación de métodos EP-9: r 2 = 0.9201, p< 0.0001; Pendiente= 1.114 (95% IC 0.98-1.25) Ordenada al origen= 11.54 (95% IC -25.5 a 48.6). Mediana de 91 ng/ml (intercuartilo 52-159) Rango 4-935 ng/ml. Martinuzzo M, Duboscq C et al Enviado al Congreso de la SAH 2015

Correlación con las pruebas basales:tp, APTT ytt Correlación APTT- cc de dabigatran 200 150 100 50 N=27 R pearson : 0,76 R 2 = 0,59 p< 0,0001 3 pacientes con APTT normal tenían concentraciones de DAB menores de 50 ng/ml 0 0 200 400 600 800 1000 Correlación TP (% ACT)- cc de dabigatran 150 100 50 0-50 200 400 600 800 1000 N=27 R pearson : - 0,70 R 2 = 0,50 P<0,0001 En 22 muestras el TT fue mayor de 180 seg Tpo de trombina CC DAB ng/ml 110 52 27 10 145 47 185 51 140 40 Martinuzzo M, Duboscq C et al PRESENTADO al Congreso de la SAH 2015

Ensayo anti Xa cromogénico Inhibidor de FXa (plasma ) + FXa FXares FXares + aa-(aa).pna Ensayos de anti FXa P-NA Ab405 Se mide Absorbancia vs concentración 2 1,8 Ensayo cromogenico 1,6 Una unidad anti Xa es la cantidad de inhibidor de FXa que produce la inhibición de una unidad de factor Xa en las condiciones del ensayo Abs 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 0,4 0,8 anti Xa/ml Bemiparin Enoxapatin Bemiparin Bemiparin Enoxaparin Se informa em UI/ml Se informa en ng/ml para apixaban o rivaroxaban.

Medida por actividad anti Xa cromogénica en ensayos sin agregado de AT calibrados con set altos y bajos de calibradores Mani, H. Thromb Haemost 2012; 108: 191 198 Intercept 23ng/mL Rivaroxaban Intercept 13 ng/ml

Anti Xa cromogénico Ensayos adaptados para Rivaroxaban CV 15% interlab con igual reactivo CV hasta 25% interlab con diferente reactivo Específico para drogas anti Xa Detecta concentraciones bajas de la droga pero con > CV No se afecta por otras coagulopatias TP Se debe estandarizar para Rivaroxaban Usar tromboplastina sensible Cada fabricante debería calibrar sus TBP y obtener un ISI para Rivaroxaban CV < 10% con ISI específico Poco sensible a cc bajas de droga Se afecta en coagulopatías Lab especializados, No disponible en lab de menor complejidad Actualmente hay ensayos comerciales que están empezando a estar disponibles Alto costo Disponible en lab clínicos de menor complejidad Bajo costo Tripodi A,, J Thromb Haemost 2013; 11: 576-8. Samama MM, J Thromb Haemost 2013; 11: 579-80.

APIXABAN Los distintos tests de anti Xa tienen distinta dinámica de inhibición del Xa pero la variación es mucho menor que la observada con las TBP En el caso del reactivo Rotachrom cubre un rango de concentración entre 7,8 y 240 ng/ml (concentración esperada para con 2,5 mg de apixaban 2 veces al día 20-120 ng/ml). No obstante debe cubrir más concentración para poder tener acceso a posibles sobredosis o acumulación de droga, a través de una mayor dilución de la muestra puede lograrse ya que la linealidad se mantiene al diluir el plasma en plasma normal lo que permite incrementar el rango reportable. Barrett YC, et al. Thromb Haemost 2010; 104: 1263 1271

APIXABAN Medida de apixaban en plasma de pacientes que recibían distintas dosis post SCA, la actividad anti Xa calibrada con cal de Apixaban o con cal de LMWH correlacionaron bien con cc medidas por HPLC/MS Las técnicas deben ser modificadas con otras diluciones de la muestra porque las cc son más altas. No determinar con técnicas habituales porque no tenemos real idea de intensidad de anticoagulación hasta que no las probamos en nuestro sistema con calibradores para Apixaban. Las unidades anti Xa/ml de LMWH informan de diferente manera la intensidad de coagulación con distintas drogas. Becker, R. J Thromb Thrombolysis (2011) 32:183 187

Reunión de Subcomité se presentó un estudio multicéntrico organizado por el Sucomité de medida niveles de Apixaban (Job Haremberg) 12 laboratorios de Europa 5 plasmas con CC de Apixaban: 0-45-235 y 440 mg/ml Procesados en 4 días consecutivos PiCT Coamatic anti Xa Rotachrom anti Xa modificado STA Liquid Anti Xa HemosIL liquid anti Xa CV% Buenos resultados Los ensayos pendientes pero resultados en ng/ml comparables estadísticamente 50 400 Cc apixaban (ng/ml)

Qué dicen las guías? Screening Medición de la droga Anti FIIa Anti FXa Anti FIIa Anti Fxa Assay ISTH (2013) APTT TP (Riva) dtt Anti FXa assay ACCP (2012) TT ninguno ECT Anti FXa Assay EHRA (2013) APTT TP (Riva) dtt or ECT Anti FXa Assay ESC(2012) APTT TP(Riva) dtt or ECT Anti FXa Assay BCSH (2012) APTT TP dtt or ECT Anti FXa Assay SIMEL,SIBioC(2012) APTT TP dtt or ECT Anti Fxa Assay ASTH (2014) APTT /TT TP(Riva) dtt Anti Fxa Assay Goverment South Autralia (2014) APTT/TT dtt ISTH: International Society Thrombosis and Haemostasis ACCP: American College of Chest Physicians EHRA: European Heart Rhythm Association ESC: European Society of Cardiology BCSH: British Committee for Standards in Haematology SIMEL: Italian Society of Laboratory Medicine SIBio: Italian Society of Clinical Biochemestry and Laboratory Medicine ASTH: Australasian Society of Thrombosis and Haemostasia

screening APTT Anti FIIa Concentración dtt o ECT DOACS Rivaroxaban screening TP Anti F Xa concentración Anti FXa assay c/cal específicos Apixaban Endoxaban

El laboratorio de hemostasia y NOACS Todos modifican en mayor o menor medida las pruebas básicas y las pruebas específicas de hemostasia dependiendo del tiempo entre la toma y la muestra y del estado general del paciente Dabigatran: APTT, TT y TP en menor grado Apixaban /Rivaroxaban: TP y APTT en menor grado (a veces Apixaban no modifica el TP ) Se sugiere no estudiar al paciente cuando esta tomando la medicación Dabigatran : el TT diluído Fondaparinux, Rivaroxaban y Apixaban ensayos cromogénicos con DABIGATRAN APTT valle > x3 inhibicion de anti Xa con calibradores específicos para cada droga. No se sabe cual es la concentración segura para procedimientos quirúrgicos Riesgo sangrado > 400 ng/ml pico RIVAROXABAN? > 400 ng/%? APIXABAN? > 200 ng/%? Nivel seguro APTT valle <1.5 TT normal TP normal < 30 ng/ml? < 10 ng/ml

Zoológico de Bs As, Argenrina Gracias!! Somos lo que hacemos día a día de modo que la excelencia, no es un acto, sino un hábito Aristóteles