ARTICULO ORIGINAL MANIFESTACIONES TOMOGRÁFICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL HOSPITAL OBRERO Y LUIS URÍA DE LA OLIVA DE LA CIUDAD DE LA PAZ. LUNG TB IMAGES AT OBRERO AND LUO HOSPITAL S, IN THE CITY OF LA PAZ Dr. Fernando Contreras M. *, Dr. Carlos Pacheco M.**, Dra. Gina Conchari C ***. * Médico Radiólogo. Hospital Obrero Nº 1. CNS. La Paz ** Médico Radiólogo. Hospital Obrero Nº 1. CNS. La Paz *** Médico Residente- II. Radiología. Hospital Obrero Nº1. CNS. La Paz. RESUMEN Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar dependen de diversos factores. La Tomografía computarizada (TC) resulta ser una técnica con una alta sensibilidad, superior a la radiografía para la detección de casos de tuberculosis activa como inactiva. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer los hallazgos tomográficos mas frecuentes observados en pacientes con diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar. Bolivia tiene una de las más altas tazas de incidencia de tuberculosis en Latinoamérica, razón por demás suficiente para conocer los patrones típicos de la enfermedad. PALABRAS CLAVES Tuberculosis pulmonar activa, inactiva. ABSTRACT Pulmonary TB images depend on diverse aspects: CT happens to be a highly sensitive technique, and better than conventional X- Rays films, for active and inactive TB cases detection. The goal of this communication, is to show the most frequent CT findings, seen in patients with pulmonary TB,who were diagnosed by bacteriological methods. Bolivia has one of the highest TB rates in South America, reason enough to know the recognised facts about this disease, properly. KEY WORDS Pulmonary TB, active and inactive. INTRODUCCIÓN Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar dependen de diversos factores, como la exposición previa al bacilo de la tuberculosis, la edad y el estado inmunitario subyacente(1). Como es conocido, la radiografía simple alcanza una buena sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad pulmonar activa(2,3). Sin embargo, la tomografía computarizada TC convencional es superior a la radiografía simple en detectar cambios radiográficos sugestivos de actividad de la enfermedad(3). Se conoce que la TC es más sensible en el diagnóstico de la cavitación, y con las complicaciones asociadas a la tuberculosis post- primaria(1,2,4). La literatura reporta que los hallazgos en TC que se relacionan con actividad de la tuberculosis son: micro y macronódulos, cavitación, consolidación del espacio aéreo y opacidad en vidrio esmerilado, sugiriendo inactividad la presencia de bronquiectasias por retracción, enfisema, distorsión broncovascular, cambios fibróticos y adenopatías mediastínicas calcificadas(4,5). Con la TC de alta resolución. (HRTC) encontramos nódulos centrolobulillares, estructuras lineales ramificadas que significan propagación endobronquial. Estas últimas eran antiguamente conocidas como árbol en brotes o yemas(6). En el presente trabajo damos a conocer los hallazgos tomográficos más frecuentes encontrados en pacientes con diagnóstico confirmado de tuberculosis pulmonar y que han iniciado tratamiento en los Hospitales Luís Uría de la Oliva y Obrero N-1, dependientes de la Caja Nacional de Salud. Bolivia tiene una de las más altas incidencias de tuberculosis en Latinoamérica razón por demás suficiente para conocer los patrones típicos de la enfermedad. Sociedad Boliviana de Radiología 7
Estimaciones recientes de la Organización Mundial de la Salud sugieren que 1.800 millones de personas en todo el mundo están infectadas por la tuberculosis (TB), que hay 7,9 millones de casos nuevos por año, y que 1,8 millones de muertes son atribuibles a la TB cada año(7). La TC tiene una considerable precisión en la investigación de la tuberculosis primaria. Puede identificar focos de enfermedad en el pulmón no detectados en la radiografía simple(5,6,8). Puede detectarse una cavitación oculta, especialmente cuando está atrapada por un derrame pleural. Pueden identificarse por TC estenosis bronquiales, oclusiones bronquiales y lesiones tuberculosas endobronquiales polipoideas, que pueden ser responsables de atelectasia. La presencia de linfadenopatía hiliar o mediastínica se confirma o detecta fácilmente. Los ganglios linfáticos en la linfadenitis tuberculosa, especialmente cuando son mayores de 2cm de diámetro, muestran un centro de baja densidad con realce en el borde de la periferia(6,8,9). La adenopatía focal de este tipo en un niño o en un joven es muy indicativa de tuberculosis. La tuberculosis primaria puede complicarse con meningitis tuberculosa o tuberculosis miliar(8). La tuberculosis miliar puede detectarse mediante TC, especialmente en la TC de alta resolución, en una etapa en la que la radiografía de tórax puede ser normal(9). Algunas de las indicaciones de la TC y los posibles hallazgos son: La presencia de cavidades sugiere que el proceso de la enfermedad está activo, especialmente si el margen externo del proceso cavitario está mal definido y hay rosetas centrolobulillares satélites de infiltrados en el pulmón adyacente. La pared interna de una cavidad tuberculosa es lisa e irregular, y las cavidades sólo contienen habitualmente una pequeña cantidad de líquido. La detección por TC de un proceso cavitario subyacente y oculto por un gran derrame pleural puede ser indicador importante para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa(1,2,3,5,6,9). La TC detecta infiltrados que no se ven en radiografías, y pueden ayudar a explicar la presencia de adenopatía hiliar o mediastínica, especialmente en pacientes adultos. La calidad del patrón de nódulos pulmonares es bastante variable. Los propios ganglios pueden mostrar los rasgos característicos de la densidad baja central y el realce del reborde. En una etapa posterior puede detectarse la calcificación(1, 2, 3, 5, 6,9). La TC es más sensible que las radiografías normales para la detección de TB miliar(9).la bronquiectasia en asociación con tuberculosis se detecta fácilmente mediante TC(5, 8,9). La cavitación, especialmente si es extensa e irregular con una pared gruesa o en un área de consolidación, es muy sospechosa. Sin embargo, las áreas adyacentes del pulmón deben estudiarse con cuidado, puesto que pueden ser hallazgos asociados importantes. Entre estos están el engrosamiento septal interlobulillar, opacidad en vidrio deslustrado y el engrosamiento y la nodulación broncovasculares que producen opacidades ramificadas, aspecto de árbol en brote y rosetas de infiltración centrolobulillares. La infiltración miliar de los pulmones es un indicador absoluto de actividad. La asociación de derrames pleurales y pericárdicos con cambios parenquimatosos de tuberculosis es un fuerte indicador(5,8). En el hilio y el mediastino, la actividad esta indicada por ganglios linfáticos que muestran una densidad central baja con realce en el borde. Los cambios traqueobronquiales indicativos de actividad son el engrosamiento irregular de la pared con estrechamiento u obstrucción, realce con contraste de la pared engrosada y formación de manguitos peribronquiales periféricos indicativos de extensión periférica de la enfermedad(5,8). Entre los criterios tomográficos que sugieren actividad en la tuberculosis pulmonar y mediastínica tenemos: A nivel del parénquima: Nódulo centrolobulillar o estructura ramificada. Aspecto en árbol en brote, micronódulo, opacidad en vidrio deslustrado, consolidación, cavitación, engrosamiento septal interlobulillar, nódulos miliares, derrames pleurales y pericardicos, engrosamiento pleural(5,8,9). Los ganglios linfáticos se encuentran con una atenuación baja central, realce de borde periférico, el 20% se puede presentar calcificados. En tráquea y bronquios existe estrechamiento irregular, engrosamiento de la pared con realce con contraste, obstrucción con manguitos peribronquiales periféricos. Los signos que indican inactividad son en parénquima pulmonar calcificación, bronquiectasias, distorsión broncovascular, engrosamiento o retracción pleural, fibrosis, cavitación(5,8,9). Los ganglios linfáticos tienen una densidad homogénea y se encuentran calcificados en un 80%. La tráquea y los bronquios presentan un estrechamiento generalmente liso, un engrosamiento de la pared mínimo o ausente y obstrucción sin manguitos peribronquiales periféricos(5,9). MATERIAL Y MÉTODOS Con la finalidad de conocer los hallazgos tomográficos en relación a tuberculosis activa e inactiva. Se revisaron 8 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
en forma retrospectiva, los estudios tomográficos de pacientes de los Hospitales Luis Uría de la Oliva y Obrero Nº 1 CNS. El período de estudio comprendió desde enero a septiembre del 2008. Cuadro Nº 1 Criterios tomográficos de actividad. Hospital Obrero- LUO. CNS. Ingresaron al estudio pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar confirmado por métodos bacteriológicos que se realizaron TC y que se encuentran realizando algún esquema de tratamiento, también pacientes internados y de consulta externa con diagnóstico de tuberculosis pulmonar confirmada en los Hospitales Luis Uría de La Oliva y Obrero Nº 1 y con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar Post primaria que han presentado complicaciones. Durante este tiempo se realizaron 37 estudios tomográficos de tórax a pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Cuadro Nº 2 Criterios tomográficos de inactividad. Hospital Obrero- LUO. CNS. Fueron revisados un total de 32 estudios tomográficos de pacientes con tuberculosis pulmonar con diagnóstico bacteriológico confirmado, y que han iniciado los esquemas de tratamiento. No se incluyó a pacientes en los que no se había confirmado el diagnóstico bacteriológico (5 estudios). Todos los estudios fueron realizados en la unidad de Tomografía, Servicio de Diagnóstico por Imagen Hospital Obrero N-1, el cual cuenta con un TC Helicoidal Philips Brilliance TM 10 cortes. El protocolo de estudio para TC de tórax convencional es el siguiente: Colimación de 1,5mm, 120Kvp y 250mA, index de 10mm. Pich 0.9. Tiempo de rotación 0.5. La TC convencional se realizó en 29 pacientes. 27 Estudios fueron estudios contrastados, y sólo 2 se realizaron en fase simple. Por indicación del medico tratante. Sólo en 3 pacientes se realizó Tomografía de Alta Resolución (HRTC). RESULTADOS El estudio estuvo conformado por 21 varones (66%) y 11 Mujeres (34%), con un rango de edad entre los 30 y 75 años. Con una edad media de 58 años con un desvió estándar (DE) 20. La localización de lesión más frecuente encontrada fueron los lóbulos superiores. (Figura 1 y 2). Figura Nº 1 Reconstrucción multiplanar coronal y MIP. Área de condensación que ocupa LSD. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS). Se revisó los estudios tomográficos (TC convencional y HRTC) de estos 32 pacientes en la estación de trabajo. Los estudios fueron informados por dos médicos radiólogos. En esta revisión se realizaron reconstrucciones bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) con proyecciones multiplanares y en algunos casos con proyecciones de máxima intensidad (MIP). En base a estos informes se realizó una tabla de datos con los hallazgos típicos para tuberculosis activa e inactiva. Se clasificó estos estudios según los hallazgos encontrados en cada informe. Sociedad Boliviana de Radiología 9
Figura Nº 2 Reconstrucción multiplanar coronal Patrón intersticial destructivo en LSI Figura Nº 3 TC de Tórax. Corte Axial. Zonas de Consolidación. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS). De los 32 estudios revisados, 19 (59%) cumplieron con los criterios de actividad, 13 estudios (41%) tenían criterios de inactividad. Figura Nº4 TC de Tórax. Corte Axial. Zona de condensación con broncograma aéreo. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS). Recogimos los siguientes resultados según la tabla de datos confeccionada para los criterios tomográficos de actividad Cuadro Nº 3 Criterios tomográficos de actividad. (Hospital Obrero- LUO. CNS. Elaboración propia). El Infiltrado micronodular fue el segundo hallazgo más frecuente, observada en 11 estudios (58%) (Figura 5, 6a y 6b). El hallazgo más frecuente de tuberculosis activa fue la consolidación, observada en 12 estudios (63%) (Figura 1, 3 y 4). 10 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
Figura Nº5 TC ALTA RESOLUCIÓN (HRTC) Corte Axial. Opacidades nodulares mínimas (Cortesía Hospital Obrero Nº 1 CNS). Figura Nº.- 6 b (Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS). El derrame pleural se presentó en 6 estudios (31%). (Figura 7, 8 a y 8b) Como el tercer hallazgo de actividad más frecuente. Según la literatura actual las Proyecciones de máxima intensidad (MIP) pueden identificar nódulos pulmonares pequeños (de 1 a 3mm), como demostramos en las figuras 6 a y 6b. Figura Nº 7 TC. Cortes axiales V. Mediastínicas. Derrame pleural basal izquierdo (Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS). Figura Nº 6 a Sociedad Boliviana de Radiología 11
Figura Nº 8 a MIP. Derrame Masivo con colapso pulmonar (Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS). Figura Nº 9 (Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS). Figura Nº 10 Figura Nº 8b MIP. Derrame Masivo con colapso pulmonar (Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS). La cavitación fue observada en 4 estudios (21%) (Figuras 9 y 10), como masas cavitadas de pared gruesa. Una de las lesiones observadas presentaba una imagen hipodensa en relación a necrosis (Figura 10). La opacidad en vidrio esmerilado se observó en 4 estudios (21%). (Figura Nº 11) 12 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
Figura Nº 11 Tc. Cortes Axiales. Opacidad en vidrio esmerilado basal bilateral. Los hallazgos tomográficos más frecuentes de inactividad fueron la fibrosis y las bronquiectasias que se encontraron en 10 estudios respectivamente (77%) (Figura 12 a, 12 b y 13). Figura Nº 12 a Reconstrucción coronal MIP. Fibrosis Pulmonar Tres estudios (16%) tuvieron el diagnóstico de tuberculosis miliar. Los macronódulos solo fueron descritos en 2 estudios (10%). Las adenopatías mediastinales no calcificadas, se observó en 9 estudios (47%) Los hallazgos de actividad se encontraron asociados. Trece pacientes tenían criterios tomográficos de inactividad, nosotros encontramos las siguientes frecuencias según muestra el cuadro Nº 4. Cuadro Nº 4 Criterios tomográficos de inactividad. Hospital Obrero- LUO. CNS. Elaboración propia. Figura Nº 12b Corte Axial. Ventana Pulmonar. Fibrosis Pulmonar. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS) Sociedad Boliviana de Radiología 13
Figura Nº 13 Dilataciones bronquiales basales Bilaterales. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS) Figura Nº 15 TC. Tórax. Cortes axiales. V. mediastínica. Granuloma calcificado. (Cortesía Hospital Obrero Nº 1 CNS). El engrosamiento pleural y la retracción estuvo presente en 9 estudios (69%). (Figura 14). Figura Nº 14 Reconstrucción multiplanar coronal. Engrosamiento pleural y retracción. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS) El patrón intersticial destructivo fue observado sólo en 5 casos (38%) (Figura Nº 16). Figura Nº 16 Corte Axial. Ventana Pulmonar Patrón intersticial destructivo. (Panal de abeja) LSI. Se observó un patrón enfisematoso en 7 estudios (54%). El granuloma calcificado se observó en 3 estudios (16%) (Figura Nº 15). Las adenopatías mediastinales calcificadas se observó en 10 estudios (77%). (Figura Nº 17). Existió asociación entre las condiciones observadas. 14 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
Figura N- 17 Reconstrucción multiplanar Coronal. Adenopatías mediastínicas calcificadas (Cortesía Hospital Obrero Nº 1 CNS). Figura Nº 19 TC. Ventana Mediastínica. Empiema pleural. Entre las complicaciones que se observaron por tuberculosis post primaria encontramos tres estudios con neumotórax (Figura 18). y tres con empiema pleural (9%) (Figura 19). Respectivamente. Figura Nº 18 MIP. Reconstrucción Coronal. Neumotórax DISCUSIÓN La TC convencional resulta ser una técnica con una muy alta sensibilidad y superior a la radiografía para la detección de casos de tuberculosis activa como inactiva, como también en la detección de cavitación y complicaciones de la tuberculosis post- primaria. (2, 5). Es importante conocer los hallazgos típicos en la tuberculosis activa, nosotros encontramos al igual que en otras series, (5, 8,,9) que la manifestación más frecuente de una tuberculosis pulmonar activa es la condensación, sin embargo este patrón se encuentra asociado a otros que también sugieren actividad como el vidrio esmerilado, y el patrón micronodular. Realzamos la asociación que existe de los distintos patrones de actividad con el derrame pleural. Hemos encontrado que no todos nuestros casos de tuberculosis activa tienen adenopatías mediastinales y que inclusive algunas pueden estar calcificadas, así como reporta la literatura(5, 7). se espera que hasta un 20% de éstas estén calcificadas. Los hallazgos tomográficos de tuberculosis inactiva casi siempre están asociados, nosotros observamos frecuentemente el engrosamiento y la retracción pleural, la fibrosis pulmonar y las bronquiectasias, las adenopatías se encuentra calcificadas. Sociedad Boliviana de Radiología 15
Al igual que González Constán,(5) hemos encontrado que la TC convencional (TCMD) y sus técnicas en reconstrucción 2D, 3Dy MIP como la HRTC demuestran, exquisitamente los patrones tomográficos ya en una tuberculosis activa como en una inactiva. Nuestro trabajo apoya el valor de la tomografía computarizada convencional y sus diferentes técnicas para la investigación de una tuberculosis pulmonar activa e inactiva. Es importante dar a conocer que el patrón tomográfico más frecuente observado en una tuberculosis activa es la consolidación, seguidas por signos de diseminación broncógena ya sea por el patrón micronodular fino y el patrón de árbol en brotes. En caso de una tuberculosis inactiva es muy frecuentemente observar la fibrosis pulmonar asociada a adenopatías calcificadas, bronquiectasias, que han sido los hallazgos mas típicos en este estudio. REFERENCIAS 1.- Armstrong P, Dee P. Infections of the lung and pleura. En: Gay SM, editor. Imaging of diseases of the chest. 2nd ed. St Louis: Mosby- Year Book, Inc, 1995; p. 170-88. 2.- Leung AN. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology 1999; 210:307-22.[Medline] 3.- Hatipoglu ON, Osma E, Manisali M, Uçan ES, Balci P, Akkoçlu A, et al. High resolution computed tomographic findings in pulmonary tuberculosis. Thorax 1996;51(4):397-402.[Medline] 4.- Anjali Agrawal, Lung, Postprimary Tuberculosis, emedice Review, Chicago. USA, 2007. [Medline] 5.- E González Constán, J Franco Serrano a, M L Domingo Montañana y cols. Tomografía computarizada de alta resolución en tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo negativa, Rev Clin Esp. 2003;203:532-5. 6. Lee Joseph, Sagel Stuart et al. BODY TC CON CORRELACION RM, VOL2, Lippincott Williams & wilkins, PhiladePhia, USA, 2007: 421-490. 7.- Dye C, Scheele S, Dolin P, et al. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA. Aug 18 1999;282(7):677-86. [Medline]. 8.- Lee KS, Hwang JW, Chung MP, Kim H, Kwong OJ. Utility of CT in the evaluation of pulmonary tuberculosis in patients without AIDS. Chest 1996;110:977-84.[Medline] 9.- Poey C, Verhaegen F, Giron J, Lavayssiere J, Fajadet P, Duparc B. High resolution chest CT in tuberculosis: evolutive patterns and signs of activity. J Comput Assist Tomogr 1997;21(4):601-7.[Medline] 16 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1