Efectos negativos a la salud derivados del consumo de marihuana Nora D. Volkow, M.D., Ruben D. Baler, Ph.D., Wilson M. Compton, M.D., and Susan R.B. Weiss, Ph. A la luz del escenario cambiante relacionado con la legalización de la marihuana para uso médico y recreacional, es más probable que los pacientes pregunten a los médicos acerca de las posibles reacciones adversas o favorables resultado del consumo de cannabis. La noción popular parece ser que la marihuana es un placer inocuo, el cual no debiera ser regulado ni considerado ilegal. Actualmente, la marihuana es la droga ilícita más usada en los Estados Unidos, un 12% de las personas mayores de 12 años dice haberla utilizado en el último año, siendo consumida principalmente por la gente joven. La manera empleada en su consumo es mediante la inhalación. Las hojas rayadas grisáceo-verdosas y las flores de la cannabis sativa son fumadas (junto con las ramas y las semillas) en cigarrillos, cigarros, pipas, pipas de agua o blunts (marihuana enrolada en hoja de tabaco comúnmente usada en la elaboración de cigarros). El hashish es un producto creado con la resina de las flores de la marihuana y es usualmente fumado (por si misma o mezclada con tabaco), pero puede ser consumida de manera oral. La marihuana también puede ser usada para hacer una infusión, y sus extracciones a base de aceite pueden ser mezclados para crear comida. El uso regular de la marihuana durante la adolescencia es de particular preocupación, ya que el uso por este grupo etario está asociado a un posible aumento de consecuencias negativas. Aunque muchos estudio han reportado efectos negativos, otros no lo han hecho así, y la pregunta acerca de si la marihuana es dañina o no sigue siendo tema de un acalorado debate. Aquí revisamos el estado actual de la ciencia relacionada a los efectos negativos del consumo recreacional de marihuana, enfocándose en aquellas áreas en las cuales la evidencia tiene más peso. EFECTOS ADVERSOS Riesgo de adicción Fuera de algunas discusiones controversiales respecto al estatus adictivo de la marihuana, la evidencia muestra claramente que el uso a largo plazo de la marihuana puede llevar a la adicción. De hecho, aproximadamente el 9% de aquellos que experimentan con marihuana van a convertirse en adictos (de acuerdo a los criterios para dependencia del Manual diagnóstico y estadístico de desórdenes mentales, 4ta edición [DSM-IV]. El número aumenta de 1 de 6 dentro de aquellos que empezaron a consumir marihuana durante la adolescencia y de 25 a 50% dentro de aquellos que fuman marihuana diariamente. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Uso y Salud del 2012, un estimado de 2.7 millones de personas de 12 o más años calzan dentro de los criterios del DSM-IV para dependencia de marihuana, y 5.1 millones de personas calzan dentro del criterio para dependencia de cualquier droga ilícita (8.6 millones calzan dentro del criterio para dependencia de alcohol). Hay también un reconocimiento de buena fe de síndrome de abstinencia (que incluyen irritabilidad, problemas para dormir, disforia, craving y ansiedad), que hacen difícil dejar el consumo, contribuyendo a su recaída. El uso de marihuana en adolescentes es particularmente problemático.
THC, el ingrediente principal de la marihuana. Este punto de vista ha recibido considerable e apoyo en estudios utilizando animales, los cuales han mostrado, por ejemplo, que la exposición durante el período prenatal o adolescente al THC puede recalibrar el sistema de recompensa a otras drogas, y que una exposición durante el período prenatal interfiere con dinámicas citoesqueléticas, que son críticas para el establecimiento de las conexiones axonales entre neuronas. La vulnerabilidad de la adolescencia a consecuencias negativas derivadas del consumo de marihuana a largo plazo esta probablemente relacionado con el hecho de que el cerebro, incluyendo el sistema endocannabinoide, sufre un desarrollo activo durante la adolescencia. De hecho, un comienzo temprano y regular en el uso de marihuana predice un incremento en el riesgo de producir una adicción a la marihuana, lo que a cambio produce un aumento en el riesgo de usar alguna otra droga ilícita. Comparado a las personas que comienzan a usar marihuana en la adultez, aquellos que comenzaron durante la adolescencia son de 2 a 4 veces más proclives a manifestar síntomas de dependencia a la marihuana luego de 2 años después de su primer uso. Efectos en el desarrollo del cerebro El cerebro se mantiene en un estado de actividad, el desarrollo resultado de la experiencia durante el periodo prenatal durante la niñez y la adolescencia hasta la edad de aproximadamente 21 años. Durante estos periodos de desarrollo, es intrínsecamente más vulnerable que un cerebro maduro a los efectos negativos de largo plazo debido a repercusiones del ambiente, como la exposición al tetrahidrocannabinol, o Comparado con el grupo de control, los adultos que fumaron marihuana regularmente durante la adolescencia muestran una dañada conectividad ctividad neuronal (menos fibras) en regiones específicas del cerebro. Estas incluyen el precuneo,, un nodo clave involucrado en funciones que requieren un alto nivel de integración (ej., estados de alerta y autoconsciencia), y la fimbria,, un área perteneciente nte a la región del hipocampo importante en el aprendizaje y la memoria. Al mismo tiempo se han reportado reducciones en la conectividad funcional en las redes pre frontales responsables de las funciones ejecutivas (incluyendo control e inhibiciones) y la red subcortical, la cual procesa hábitos y rutinas. Adicionalmente, estudios en imágenes de personas que consumen cannabis han revelado una actividad pre frontal decreciente y volúmenes reducidos en el hipocampo. Así, ciertas regiones cerebrales serían más vulnerables que otras a los efectos a largo plazo de la marihuana. Un estudio muestra que una baja regulación selectiva de receptores de cannabinoides-1 (CB1) en diversas regiones de la corteza cerebral en fumadores de larga data de marihuana ha sido correlacionado con años de consumo de cannabis y que esto sería reversible luego de 4 semanas de abstinencia. Cambios en receptores CB1 han sido vistos en regiones subcorticales. Los efectos negativos del uso de marihuana en la conectividad funcional a nivel cerebral es particularmente prominente si el uso comienza en la adolescencia y adultez temprana, esto ayudaría a explicar el descubrimiento de la asociación entre el uso frecuente de marihuana desde la adolescencia hacia la adultez y una disminución en el puntaje IQ. Los impedimentos en la conectividad cerebral asociados con la exposición a la marihuana en la adolescencia son consistentes con los descubrimientos clínicos que indican que el sistema cannabinoide juega un rol prominente en la formación de sinapsis durante el desarrollo cerebral. Posible rol como entrada hacia otras drogas Datos epidemiológicos y preclínicos sugieren que el uso de marihuana en adolescentes podría influir en la aparición de múltiples comportamientos adictivos en la adultez. En roedores expuestos a cannabinoides durante su adolescencia, se observa una reactividad reducida en las neuronas dopaminérgicas que modulan la región de recompensa cerebral. La exposición de roedores
a la cannabis en el ambiente uterino altera la regulación del desarrollo del sistema mesolímbico de dopamina de la cría afectada. Si una reducida reactividad dopaminérgica en la región de recompensa cerebral es efecto de la exposición temprana a la marihuana, este efecto podría ayudar a comprender la creciente susceptibilidad al abuso de drogas y la adicción severa a estas más tarde en la vida, la cual ha sido reportada por la mayor parte de estudios epidemiológicos. Esta teoría es asimismo consistente con estudios animales los cuales muestran que el THC puede influir al cerebro a una mayor respuesta hacia otras drogas. Aunque estos descubrimientos apoyan la idea de que la marihuana sería una entrada hacia otras drogas, otras sustancias, tales como el alcohol y la nicotina, también pueden ser categorizadas con el concepto de entrada. Sin embargo, una explicación alternativa es que las personas con mayor susceptibilidad hacia el consumo de drogas y sus comportamientos asociados son simplemente más proclives al inicio con marihuana debido a su fácil acceso y su subsecuente interacción social con otros usuarios de drogas, todo lo anterior incrementaría la probabilidad de que ellos experimenten con otras sustancias. Relación con enfermedad mental El uso regular de marihuana es asociado con un aumento de riesgo de ansiedad y depresión, pero no ha sido posible establecer causalidad aun. Marihuana se encuentra también correlacionada con psicosis (incluidos aquellos síntomas relacionados con esquizofrenia), especialmente entre personas con una predisposición genética, y con la exacerbación del curso de la enfermedad en pacientes con esquizofrenia. Un uso severo de marihuana, mayor potencia de la droga, y exposición a temprana edad pueden todas afectar negativamente a la trayectoria de la enfermedad (ej., acelerar el tiempo del primer episodio psicótico de 2 a 6 años). No obstante, es inherentemente dificultoso establecer causalidad en este tipo de estudios debido a factores externos al uso de marihuana los cuales se encontrarían directamente asociados con los riesgos de enfermedad mental. En adición, otros factores podrían predisponer a las personas hacia ambas; uso de marihuana y enfermedad mental. Esto vuelve difícil establecer confidencialidad en la atribución de incremento del riesgo de enfermedad mental y uso de marihuana. Efectos en el desempeño escolar y logros de vida En el año 2013 estudios de observación del futuro de estudiantes de secundaria, muestra que el 6.5% de los estudiantes reportan un uso de marihuana diario o cercano a este, y este monto probablemente representa una subestimación del uso real, ya que la gente joven que ha dejado la escuela presenta rangos particularmente elevados de uso frecuente de marihuana. Como el uso de marihuana debilita funciones cognitivas críticas, ambas durante intoxicación aguda y durante días después, muchos estudiantes podrían encontrarse funcionando a un nivel cognitivo que se encuentra por debajo de sus capacidades naturales por considerables periodos de tiempo. A pesar de que los efectos agudos pueden mermar luego de que el THC es eliminado del cerebro, esto posee serios riesgos a la salud a largo plazo producto de la acumulación de un uso frecuente por un período de tiempo. La evidencia sugiere que ese tipo de uso desemboca en deficiencias cognitivas medibles y de larga duración, particularmente entre aquellos que inicial el uso de marihuana en la adolescencia temprana. Por otra parte, fracasos en el aprendizaje escolar, incluso en cortos o esporádicos períodos de tiempo (un efecto secundario de la intoxicación aguda), llegarán a interferir con la subsecuente capacidad de logro de metas educacionales mayormente exigentes o desafiantes, un descubrimiento que explicaría también la asociación hecha entre uso regular de marihuana y bajos resultados escolares. La relación entre uso de cannabis por parte de gente joven y daño psicosocial es tendiente a lo multifacético, lo cual podría explicar la inconsistencia entre estudios. Por ejemplo, ciertos estudios sugieren que los déficit a largo plazo serían reversible y podrían permanecer en un rango sutil en lugar de deshabilitar una vez que la persona se abstiene de uso. Otros estudios muestran que un uso excesivo y de largo plazo de marihuana resulta en discapacidades en funciones de memoria y atención que persisten y se incrementan al transcurrir de los años de uso regular y con la iniciación de este uso durante la adolescencia. Como se señaló anteriormente el uso temprano de marihuana es asociado con deficiencias en el desempeño escolar y aumenta el riesgo de abandono escolar, a pesar de que reportes de factores ambientales que influyen en el riesgo de uso de cannabis a temprana edad y abandono escolar sugiere que la relación sería más compleja. El uso abusivo de marihuana ha sido conectado con menores ingresos, mayor necesidad de asistencia socioeconómica, desempleo, conducta antisocial, y menor satisfacción en la vida. Riesgo de accidentes vehiculares Tanto la exposición inmediata como a largo plazo a la marihuana disminuyen la habilidad en la capacidad de conducción; la marihuana es la droga ilícita más frecuentemente reportada en conexión con accidentes vehiculares, incluyendo accidentes fatales. Existe una relación entre la concentración de THC en la sangre, y la performance
en estudios de simulación de conducción y control de los reflejos, los cuales son un buen predictor de la habilidad de manejo en la vida real. El consumo reciente de marihuana y niveles de THC en la sangre de 2 a 5 mg. Son asociadas con disminuciones sustanciales en la habilidad de conducción. De acuerdo con un meta análisis, el riesgo total de verse envuelto en un accidente aumenta a casi el doble cuando una persona conduce pronto luego del consumo de marihuana. En el análisis de culpabilidad de un accidente, las personas que dan positivo a THC (nivel mínimo de detección es de aproximadamente 1 ng. por mililitro), y particularmente aquellos con niveles mayores en la sangre, fueron 3 a 7 veces más probables de ser responsable de un accidente vehicular que una persona que no ha consumido drogas o alcohol antes de la conducción. En comparación, el riesgo total de un accidente vehicular aumenta por un factor de al menos 5 por conductores con un nivel de alcohol en la sangre sobre un 0.08%, el límite legal en la mayoría de los países, y se incrementa en un factor de 27 para personas menores de 21 años de edad. No es de sorprender por tanto, el riesgo asociado al uso de alcohol en combinación con marihuana, el cual aparece siendo mayor que aquel asociado con el uso de cualquiera de ambas drogas por sí solas. Riesgo en el desarrollo de cáncer y otros efectos en la salud Los efectos de fumar marihuana a largo plazo en el riesgo de cáncer pulmonar son aun oscuros. Por ejemplo, el uso de marihuana por el equivalente de 30 o más pitillos por año fue asociado con un incremento incidental de cáncer pulmonar y varios tipos de cáncer ubicados en el tracto digestivo superior; no obstante, la asociación desaparece luego de tomar en cuenta a potenciales cofundandores de estas enfermedades tales como el consumo de cigarrillo. A pesar de que la posibilidad de una correlación positiva entre el fumar marihuana y cáncer no puede ser descartada, la evidencia sugiere que el riesgo es menor con marihuana que con tabaco. De todas formas, el humo de cigarrillos que contiene ambas; marihuana y tabaco es un potencial cofundador con una prevalencia que varía dramáticamente entre países. Fumar marihuana es también asociado con la inflamación de las largas vías respiratorias, asociación consistente con el hecho de que fumadores regulares de marihuana son más proclives en el reporte de síntomas de bronquitis crónica que los no fumadores; sin embargo, los efectos a largo plazo de bajos niveles de exposición a marihuana no parecieran ser significantes. La capacidad inmunológica del sistema respiratorio en fumadores de marihuana podría encontrarse comprometida, como lo indican incrementos de tasas de infecciones respiratorias y neumonía. El uso de marihuana ha sido al mismo tiempo asociado con condiciones vasculares que incrementan el riesgo de infartos al miocardio, ataques, y ataques isquémicos transitorios durante intoxicación por marihuana. El actual mecanismo subyacente a los efectos de la marihuana en los sistemas cardiovascular y cerebro vascular son complejos y no del todo entendidos. Limitaciones de la evidencia y vacíos en el conocimiento La mayoría de los efectos a largo plazo del uso de marihuana que han sido señalados en este escrito han sido observados entre usuarios de larga data o con consumes excesivos, pero múltiples (por lo general ocultos) factores interrelacionados aparecen en detrimento de nuestra habilidad de establecer causalidad (incluyendo el uso frecuente de marihuana en combinación con otras drogas). Estos factores también complican nuestra habilidad para acceder a los verdaderos efectos de la exposición intra uterina hacia la marihuana. En efecto, a pesar de ello el uso de marihuana por mujeres embarazadas, y sujetos animales sugieren que la exposición a la cannabis durante el embarazo podría alterar el proceso y trayectoria normal de desarrollo cerebral, nuestro entendimiento de los efectos a largo plazo de exposición pre natal a la marihuana en humanos es muy pobre aun. El contenido de THC, o la potencia de la marihuana, así detectada en muestras confiscadas, se ha encontrado sostenidamente creciendo desde alrededor de 3% en los 1980 s a 12% en 2012. Este incremento en el contenido de THC genera preocupaciones sobre que las consecuencias del uso de marihuana podrían ser peores hoy que en el pasado y quizás explicaría el aumento de visitas de emergencia respondiendo a reportes de uso de marihuana y en el incremento de accidentes vehiculares fatales. Este aumento en el contenido de la potencia de THC en el tiempo también plantea interrogantes sobre la actual relevancia de los descubrimientos realizados en estudios anteriores sobre los efectos del uso de marihuana, especialmente estudios enfocados en consecuencias a largo plazo.
Existe también la necesidad de mejorar nuestro entendimiento sobre cómo aprovechar el potencial de beneficios médicos de la planta de marihuana sin la exposición de personas enfermas a sus riesgos intrínsecos. El avalado reporte hecho por el Institute of Medicine, Marijuana and medicine, reconoce el potencial beneficio de fumar marihuana en la estimulación del apetito, particularmente en pacientes con VIH y el relacionado síndrome de desgaste, y combatiendo las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, dolor severo, y ciertas formas de espasmos. El reporte indica al mismo tiempo la existencia de cierta evidencia para el beneficio del uso de marihuana en la disminución de presión intraocular en el tratamiento del glaucoma. No obstante, el reporte destaca la importancia de enfocar esfuerzos investigativos en el potencial terapéutico de cannabinoides sintética o farmacéuticamente puros. Algunos médicos continúan prescribiendo marihuana con propósitos medicinales a pesar de la limitada evidencia sobre su beneficio. Esta práctica levanta particulares preocupaciones en relación con el uso a largo plazo por la población más vulnerable. Por ejemplo, existe cierta evidencia que sugiere que en pacientes con síntomas de VIH, el uso de marihuana podría incluso exacerbar los déficit cognitivos asociados a la enfermedad.
De modo similar, se vuelve necesaria mayor investigación para comprender los potenciales efectos del uso de marihuana sobre un declinar cognitivo, relativo a la edad, tanto de manera general como sobre el deterioro sobre la memoria en particular. Estudios son necesarios sobre las formas en las cuales políticas gubernamentales respecto a la marihuana afectarán la salud pública. Comprendemos que sobre las fuerzas del mercado de drogas es bastante limitado (ej., el encanto sobre nuevos flujos tributarios producto de la venta legal de marihuana, la Guerra en torno al precio, publicidad dirigida hacia la juventud, y la emergencia de medicinas en base a la cannabis).
Históricamente, ha habido una correlación inversa entre el uso de marihuana y la percepción de sus riesgos entre adolescentes. Asumiendo que esta relación inversa tiene carácter de causalidad, una mayor permisividad en políticas sobre cultura y sociales llevará levará a un incremento del número de gente joven expuesta a la cannabis de manera regular? Entre estudiantes, la prevalencia reportadas de consume regular de marihuana ha crecido sostenidamente en los años recientes y quizás pronto llegará a intersectar la línea de consumo de tabaco. Al mismo tiempo necesitamos información sobre los efectos de exposición indirecta al humo de cannabis y cannabinoides. La exposición indirecta es un asunto importante en material de salud pública, pero aun no tenemos un entendimiento claro de sus efectos. Estudios en diferentes estados de USA (ej., Colorado, California y Washington) y diversos países (ej., Uruguay, Portugal y Holanda) donde se encuentra ocurriendo un cambio en políticas sociales y legales podrían entregar datos muy relevantes para dar nuevas formas a futuras políticas. Conclusiones El uso de marihuana ha sido asociado a importantes efectos adversos, algunos de los cuales han sido determinados con un alto nivel de confidencialidad. La marihuana, así como otras drogas de las cuales se llega a abusar, puede resultar en adicción. Durante una intoxicación, la marihuana puede interferir con el funcionamiento cognitivo (ej., memoria y percepción temporal) y funciones motoras (ej., coordinación), y estos efectos pueden derivar en consecuencias deteriorativas (ej., accidentes vehiculares). El uso repetido de marihuana durante la adolescencia podría resultar en cambios a largo plazo a nivel cerebral que pueden poner en peligro logros educacionales, profesionales y sociales. En este aspecto, las drogas legales (alcohol y tabaco) ofrecen una perspectiva preocupante, asociadas a la mayor cantidad de enfermedad producto de consumo de sustancias, no debido a ser precisamente más peligrosas que aquellas ilegales, sino que debido a su status legal lo cual permite a su vez mayor exposición por parte de la población. Con la evolución política en torno a la legalización de la marihuana, resulta razonable y probablemente prudente hipotetizar que su uso aumentará y que, por extensión, n, aumentará también el número de personas para quienes habrá consecuencias negativas a nivel sanitario.