REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Dr. Juan P. Rojas Olave Dr. Juan P. Salazar Azocar DEPARTAMENTO MEDICINA DE URGENCIA UNIVERSIDAD DE CHILE medicina de ur gencia univer sidad de chil e

CONTENIDOS FISIOPATOLOGÍA DEL PCR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MUERTE RCP BÁSICO RCP AVANZADO HIPOTERMIA DIFERENCIAS ENTRE ADULTO Y PEDIÁTRICO REANIMACIÓN PRESENCIADA UP DATE EN RCC

INTRODUCCIÓN Principal causa de muerte Norteamérica- Europa. Difícil cuantificación nacional por codificación CIE10 I00-I99 de causa muerte CV. Baja supervivencia. Extrahospitalario 5-10%. Intrahospitalario <20%. Desarrollo de guías por sociedades científicas (AHA/ACC, ERC) y cambios 2000-2005.

INTRODUCCIÓN PCR: Diagnóstico clínico. No responde a estímulos. No ventila. Sin pulso. OBJETIVO = RETORNO CIRCULACION ESPONTANEA. RCP básico (SVB/BLS): mantención VA + ventilación + circulación+dea. RCP avanzado (SVA/ACLS): Uso de drogas, manejo avanzado VA, otros dispositivos.

CADENA DE SUPERVIVENCIA 1)Reconocimiento y activación del sistema. 2)RCC básica precoz. 3)Uso DEA. 4)RCC avanzada

FISIOPATOLOGÍA. Hipoperfusión/Hipoxia cerebral 2º a: Arritmias: TV sin pulso/fv. Circuitos reentrada cardiopatía estructural. Automatismo patológico acidosis. Hipoxia: Trauma Asfixia. Tóxicos. Etc.

Fases RCC: FISIOPATOLOGÍA. Fase I: Eléctrica 0-4 minutos. DFib precoz corrige trastorno eléctrico. Fase II: Circulatoria. 4-10 minutos. Requiere soporte circulatorio previo a DFib. Fase III: Metabólica >10 minutos. Activación cascada inflamatoria. Mejores resultados con epinefrina, hipotermia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Está el paciente en PCR o está Fallecido? Diferenciar de historia natural de enfermedad terminal irrecuperable. Añoso. Séptico. Cáncer avanzado. Deterioro orgánico. Elementos Clínicos. No responde a estímulos. Sin ventilación espontánea/ gasping. Sin pulso/ actividad eléctrica cardíaca.

FENÓMENOS CADAVÉRICOS Inmediatos Sistema nervioso Pérdida de conciencia Pérdida de reflejos Flaccidez muscular Relajación de esfínteres Cese de funciones (minutos) vitales Sistema Ausencia de: cardiovascular latidos del corazón pulso circulación Mediatos (horas) Sistema respiratorio Fenómenos físicos Fenómenos químicos Inmovilidad torácica Ausencia de respiración Enfriamiento Deshidratación Livideces cadavéricas Rigidez cadavérica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnósticos diferenciales: Trastorno neurológico: Post- ictal. Status no-convulsivo. ACV. Depresores SNC BDZ, opioides. Trastorno metabólico: Hipotermia. Hipoglicemia. Hipoxia/Hipercapnia. Hiper/hipokalemia. - Trastorno circulatorio: TEP alto riesgo. Bradicardia Severa Hemorragia.

RCP básico

Secuencia RCP básico adulto Serie de evaluaciones y acciones. Buscar respuesta activar sistema emergencia. Permeabilizar VA/evaluar respiración ventilar. Evaluar pulso compresión torácica. Instalar AED DF Considerar seguridad personal. Métodos barrera. Asegurar la escena.

BUSCAR RESPUESTA Una vez que la escena está segura. Golpear ligeramente en el hombro. está usted bien? Signos de vida: tos, respiración, movimientos.

ACTIVAR SISTEMA EMERGENCIA Dos posibilidades: Rescatista solitario: Activar sistema. Conseguir un AED. Volver e iniciar RCC. Varios rescatistas: Uno activa el sistema y consigue el AED. Otro inicia RCC. Si causa es hipóxica: RCC x 2 (5 ciclos), luego buscar ayuda.

PERMEABILIZAR VA/ EVALUAR RESPIRACIÓN

PERMEABILIZAR VA/ EVALUAR RESPIRACIÓN Si sospecha/evidencia de trauma sólo protrusión mandíbula.

VENTILAR Dar 2 ventilaciones de 1 segundo. Recordar que: Exceso de volumen va hacia el estómago. Hiperventilación es mortal. Primeros minutos requieren más perfusión que oxigenación.

MASAJE TORÁCICO Técnica: Supino, idealmente sobre superficie dura. Rescatista de rodillas al lado del paciente. Espacios cerrados a horcajadas sobre el paciente. Comprimir el centro del tórax 4-5 cm. Frecuencia de 100 x. C:V= 30:2. Dejar que tórax se reexpanda completamente. t de compresión= t de expansión. EVITAR INTERRUPCION DE MASAJE

MASAJE TORÁCICO

MASAJE TORÁCICO

MASAJE TORÁCICO Consideraciones: Comprimir el centro del tórax 4-5 cm. 40% compresiones de insuficiente profundidad. Dejar que tórax se reexpanda completamente. Falta de reexpansión P intratorácicas, con PPC. t de compresión= t de expansión. Frecuencia de 100 x Con un t de compresión 20-50% mejoraría PPCo y PPCe con frecuencias hasta 150 x. C:V=30:2. Si IOT, no detener masaje. Cambio de operadores cada 5 ciclos. EVITAR INTERRUPCION DE MASAJE. En la práctica, RCC sin masaje 25-50% del tiempo. Detener si signos de vida.

DESFIBRILACIÓN FV ritmo más frecuentemente encontrado en PCR adulto no traumático observado. Si PCR presenciado + RCP DF lo antes posible. Si PCR no presenciado o sin RCP RCC x 2 min (5 ciclos) luego DF. Reiniciar masaje INMEDIATAMENTE después de DF. Continuar con RCP x 2 (5 ciclos), luego reevaluar ritmo.

Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular

qué es?

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

HH

ASISTOLIA - AESP

CAUSAS REVERSIBLES

Alineación de ejes para permeabilizar la vía aérea

MANEJO DE VÍA AÉREA No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de una técnica específica para mantener la vía aérea y proporcionar ventilación en adultos en PCR.

MANEJO DE VÍA AÉREA Las ventajas de la IOT sobre la ventilación con bolsa-mascarilla incluyen: Mantener la permeabilidad de la vía aérea, protección de la aspiración de contenido gástrico o de sangre de la orofaringe La posibilidad de proporcionar un volumen corriente adecuado y fiable incluso con compresiones torácicas ininterrumpidas La posibilidad de aspirar las secreciones de la vía aérea y proporcionar una vía para administrar drogas.

DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS Asai T, Kawachi S. Use of the laryngeal tube by paramedic staff. Anaesthesia 2004;59:408 9. Asai T, Moriyama S, Nishita Y, Kawachi S. Use of the laryngeal tube during cardiopulmonary resuscitation by paramedical staff. Anaesthesia 2003;58:393 4.

Durante el tratamiento inmediato del PCR sólo unas pocas drogas están indicadas y apoyando su uso hay una evidencia científica limitada. Sólo tras haber administrado las descargas iniciales (si están indicados) y haber iniciado las compresiones torácicas y la ventilación las drogas deberían tenerse en consideración. Hay tres grupos de drogas importantes en el manejo del PCR que fueron revisadas durante la Conferencia de Consenso 2005: vasopresores, antiarritmicos y otras drogas.

VASOPRESORES No hay estudios placebo-control que muestren que el uso rutinario de cualquier vasopresor en cualquier fase del PCR aumente la sobrevida al alta hospitalaria. El objetivo primario de la reanimación cardiopulmonar es reestablecer el flujo sanguíneo a los órganos vitales hasta la restauración de la circulación espontánea. A pesar de la falta de datos, los vasopresores continúan siendo recomendados como formas de aumentar la perfusión coronaria y cerebral durante la RCC.

V S

ANTIARRITMICOS Al igual que los vasopresores, la evidencia de que las drogas antiarrítmicas son beneficiosas en el PCR es limitada.

AMIODARONA Tras las tres descargas iniciales, la amiodarona en la FV refractaria mejora el resultado a corto plazo de sobrevida al ingreso hospitalario comparada con placebo o lidocaína. La amiodarona también parece mejorar la respuesta a la desfibrilación en FV o taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable.

AMIODARONA INDICACIONES FV/TV refractarias Taquicardia ventricular (TV) hemodinámicamente estable y otras taquiarritmias DOSIS 300 mg iv bolo Considerar segunda dosis de 150 mg a los 3 5 min Dosis máxima acumulada en 24 hrs de 2,2 gr

LIDOCAINA INDICACIONES La lidocaína está indicada en FV/TV refractaria (cuando la amiodarona no está disponible). DOSIS Dosis inicial de 1 1,5 mg/kg para FV/TV sin pulso refractarias a tres choques. Bolo adicional de 0,5 0,75 mg si es necesario. La dosis total no debería superar los 3 mg/kg en la primera hora.

SULFATO DE MAGNESIO INDICACIONES FV refractaria a descargas en presencia de posible hipomagnesiemia Taquiarritmias ventriculares en presencia de posible hipomagnesiemia Torsades de pointes Toxicidad digitálica DOSIS 2 g durante 1-2 min; puede repetirse después de 10-15 min.

OTRAS DROGAS ATROPINA INDICACIONES Asistolia Actividad eléctrica sin pulso (AESP) con una frecuencia <60 lat/min Bradicardia sinusal, atrial o nodal cuando la condición del paciente es hemodinámicamente inestable

OTRAS DROGAS El bicarbonato causa producción de CO 2, que difunde rápidamente dentro de las células. Esto tiene los siguientes efectos: Exhacerba la acidosis intracelular Produce un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio isquémico Presenta una carga de sodio grande y osmóticamente activa a una circulación aún comprometida y al cerebro Produce un desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, inhibiendo así la liberación de oxígeno a los tejidos.

OTRAS DROGAS BICARBONATO DE SODIO Dar rutinariamente bicarbonato sódico durante el PCR o tras el retorno a la circulación espontánea no se recomienda. Considerar el bicarbonato sódico para la hiperkalemia con riesgo vital o PCR asociado con hiperkaliemia, acidosis metabólica severa o sobredosis de tricíclicos.

DESFIBRILACIÓN La desfibrilación es un eslabón clave en la Cadena de Supervivencia y es una de las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar la sobrevida en PCR por FV/TV.

DESFIBRILACIÓN La desfibrilación requiere la descarga de suficiente energía eléctrica para desfibrilar una masa crítica de miocardio, abolir los frentes de onda de la FV y permitir la restauración de una actividad eléctrica sincronizada espontánea en forma de un ritmo organizado. La energía óptima para la desfibrilación es la que consigue la desfibrilación a la par que causa el mínimo daño miocárdico. La selección de un nivel de energía apropiado también reduce el número de choques repetidos lo que además limita el daño miocárdico.

DESFIBRILACIÓN Presenciado o No presenciado 1 descarga o 3 descargas Monofásico o Bifásico

DESFIBRILACIÓN Formas de onda y niveles de energía Los desfibriladores monofásicos descargan corriente unipolar Hay dos principales tipos de forma de onda monofásica. Monofásica amortiguada sinusoidal Monofásica truncada exponencial

Onda monofásica amortiguada sinusoidal Onda monofásica truncada exponencial

DESFIBRILACIÓN Formas de onda y niveles de energía Los desfibriladores bifásicos, por el contrario, descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en una dirección negativa durante los restantes milisegundos de la descarga eléctrica. la bifásica truncada exponencial y la bifásica rectilínea

Figura 3.3 Onda bifásica truncada exponencial Figura 3.4 Onda bifásica rectilínea

DESFIBRILACIÓN No hay evidencia de que una forma de onda o aparato bifásico sea más efectivo que otro. Se ha informado de que la eficacia de la primera descarga del BTE (bifásica truncada exponencial) con 150-200 J es del 86-98%

DESFIBRILACIÓN La descarga bifásico inicial debería no ser menor de 120 J para formas de onda RLB y de 150 J para BTE. Idealmente la energía inicial debería ser de 150 J para todas las formas de onda. Si el usuario desconoce el rango de dosis efectivo del aparato, que use una dosis de 200 J para el primer choque

DESFIBRILACIÓN Uso seguro del oxígeno durante la desfibrilación La técnica de contacto de las palas con el tórax Presión en las palas Posición de las palas Tamaño de las palas Agentes conductores Parches comparados con palas

HIPOTERMIA Altamente efectiva en reducir requerimiento metabólico. De rutina en cardiocirugía con CEC. Casos esporádicos de recuperación de RCP prolongado asociado a hipotermia accidental. 2 RCT apoyan enfriamiento paciente comatoso luego de ROSC. Mejor outcome neurológico. Menor mortalidad. Bernard SA, et al. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346:557-63. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-56.

HIPOTERMIA Clase IIa: Inducir hipotermia moderada (32-34ºC) x 12-24hrs en PCR extrahospitalario si persiste comatoso luego de ROSC y si ritmo inicial es FV. Clase IIb: Puede ser útil en otros ritmos ó en PCR intrahospitalario.

CUÁNDO DETENER RCP? No existe un tiempo exacto para detener las maniobras. Situaciones especiales: Hipotermia. Trauma. Embarazo. Niños.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Tiempo RCP <10 min 48%. >10 min 2%. Edad >80 años <2%. <60 años 15% Prognosis After Resucitation Score. Cancer. Sepsis. Inmovilidad. Neumonia. IRC. +4 0% sobrevida.

Update en reanimación

Masaje Torácico Aortic and right atrial pressure tracings demonstrating the coronary perfusion pressure gradient during the relaxation phase of chest compressions. Note the rapid fall off in the diastolic gradient with the cessation of chest compressions, and the time required to rebuild a maximal CPP after such interruption.