DICTAMEN N.º 169/2013, de 22 de mayo. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado a instancia de D. X, a consecuencia de daños derivados de la asistencia sanitaria recibida en el Hospital H, cuando fue sometido a una intervención quirúrgica de postectomía. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El expediente objeto de consulta tiene su inicio en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración presentada el día 25 de mayo de 2012 por D. X, actuando a través de letrada mandatada al efecto, en virtud de la cual insta el pago de una indemnización de 50.000 euros, reparadora de los perjuicios sufridos como consecuencia de las secuelas subsiguientes a una intervención quirúrgica de fimosis realizada en el Hospital H el día 20 de septiembre de 2010. Refiere la parte reclamante en sustento de su pretensión que en la fecha y centro hospitalario precitados el afectado fue intervenido quirúrgicamente de fimosis por el personal de su Servicio de Urología, produciéndose un resultado inadecuado, que denota una transgresión de la lex artis, dado que el miembro operado habría quedado con defectos estéticos que le han impedido mantener relaciones sexuales satisfactorias y que le han provocado problemas psicológicos, estando pendiente de someterse a una nueva operación para corregir las anomalías de la primera y en tratamiento por los trastornos psíquicos derivados de las consecuencias de la operación. Aporta el interesado en sustento de sus alegaciones copia de varios informes médicos concernientes a la realización de la técnica quirúrgica que motiva la reclamación, así como a su ulterior evolución postoperatoria. De estos últimos se desprende que en fecha 16 de febrero de 2011 era objeto de seguimiento por el personal médico de atención primaria en su localidad de residencia, constatándose entonces la presencia de zona inflamatoria que no cede completamente después del tiempo pasado. Acompaña también copia de un parte de interconsulta de 15 de marzo de 2012 por el que se le deriva para valoración del personal del Servicio de Urología del Hospital K, por presentar cicatriz queloidea ulterior a postectomía -o circuncisión-. Asimismo, en cuanto a los trastornos de índole psiquiátrica alegados, se argumenta que el accionante sufre una depresión grave, para cuya acreditación no puede aportar los informes del personal médico que le viene tratando de dicha patología, tanto en W como en K, por lo que interesa que sea la propia Administración quien recabe esos documentos de los facultativos que asisten al paciente. Segundo. Historia clínica.- A la vista de dicha reclamación, la Gerencia de Inspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) instó la remisión de la historia clínica del paciente obrante en el Hospital H, que fue remitida con fecha 29 de junio de 2012. Entre la documentación obrante en la misma figura el documento de consentimiento informado suscrito por el paciente para someterse a cirugía de circuncisión, en cuyo apartado 4 se consigna: Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como infecciones en la herida quirúrgica, cuya complicación puede conducir a la pérdida total o parcial del órgano, y riesgo de infección general, hemorragia, incluso con consecuencias imprevisibles, cicatrices antiestéticas, incurvación del extremo del pene y lesión uretral con aparición de fístulas, estenosis de meato. [ ] El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros ) pero pueden llegar a requerir una reintervención. [ ]. Tercero. Admisión a trámite.- Adoptado acuerdo de inicio de procedimiento con fecha 20 de julio de 2012 por parte del Coordinador de los Servicios Provinciales de Coordinación e Inspección del SESCAM de Ciudad Real, se cursó comunicación al interesado informándole de ello y de otros diversos extremos concernientes a la tramitación. Cuarto. Periodo de prueba.- Seguidamente, el instructor del procedimiento acordó la apertura de la fase de prueba, resolviendo instar copia de la historia clínica del paciente obrante en el Hospital H y los informes de su Servicio de Urología y del facultativo que practicó la cirugía que motiva la reclamación. Quinto. Información de los Servicios de Urología del Hospital H y del Hospital K.- En respuesta a las medidas probatorias arbitradas por el instructor del procedimiento, con fecha 5 de septiembre de 2012 el Director Gerente del Hospital H cursó comunicación informando del fallecimiento en el año 2011 del médico especialista en urología que realizó la intervención practicada al reclamante en dicho centro. Junto a esta comunicación obra copia de un informe descriptivo de la consulta externa mantenida por el reclamante el día 2 de mayo de 2012 con el personal del Servicio de Urología del Hospital K, en el que consta textualmente: Antecedentes personales: Cicatriz en prepucio. [ ] Enfermedad actual: paciente de 30 años intervenido en Hospital de H de Fimosis, que refiere mala evolución. [ ] Exploración Física: Pequeña cicatriz queloidea prepucial por mala * Ponente: Francisco Javier Díaz Revorio 1
cicatrización. [ ] Evolución: se incluye en lista de espera quirúrgica para resección de cicatriz prepucial queloidea con anestesia local, a pesar de ser informado de probable recidiva de dicha cicatriz por defecto de cicatrización. [ ] Programado para dicha intervención el día 7 de noviembre de 2012. Sexto. Informe de la Inspección Médica.- Con fecha 5 de noviembre de 2012 se emitió informe por el Médico Inspector de los Servicios Sanitarios asignado al procedimiento, donde propone desestimar la reclamación, estableciendo las siguientes conclusiones sobre el tratamiento que la motiva: 1. El paciente [ ] fue intervenido de fimosis [ ] tras firmar el correspondiente consentimiento informado. Entre las posibles complicaciones que se recogían se encontraban las cicatrices antiestéticas. [ ] 2. Una vez cicatrizada la herida de la circuncisión, ha desarrollado una cicatriz queloidea en el prepucio. [ ] 3. Como ha quedado acreditado en las consideraciones médicas, las cicatrices queloideas afectan al 15-20 % de los hispanos, no se pueden prevenir y guardan relación con una predisposición genética del individuo. [ ] 4. Por tanto, no se puede concluir que el desarrollo de una cicatriz queloidea sea consecuencia de una mala técnica quirúrgica. De hecho, en el informe remitido por el Servicio de Urología del Hospital K, han advertido al paciente de la probabilidad de que recidive dicha cicatriz tras la intervención prevista para el día 07/11/2012, por defecto de cicatrización. [ ] 5. La patología psiquiátrica, trastorno ansioso-depresivo, era muy anterior a la intervención de fimosis, tal y como se recoge en los cinco primeros puntos del apartado de descripción de los hechos. [ ] 6. La actitud terapéutica y diagnóstica seguida con el paciente, a mi juicio, se ajusta totalmente a la literatura médica actual y en ningún momento se produjo mala praxis médica. [ ] [ ]. Séptimo. Informe de la asesoría médica de la entidad aseguradora de la Administración.- Con fecha 26 de noviembre de 2012 se emitió informe por la asesoría médica de la entidad aseguradora del SESCAM, suscrito por un facultativo especialista en urología, en el que se expresan las siguientes conclusiones respecto al caso sometido a su consideración: 1. El paciente consultó por fimosis y se le indicó correctamente la realización de una circuncisión. [ ] 2. Antes de la cirugía firmó un Documento de Consentimiento Informado para circuncisión. En el punto 4, entre las posibles complicaciones se detalla probable aparición de "cicatrices antiestéticas". [ ] 3. La circuncisión se realizó sin incidencias (20-09-10). El postoperatorio transcurrió dentro de la normalidad: no infección y desprendimiento espontáneo de la sutura reabsorbible. [ ] 4. Su MAP detectó una zona inflamatoria en la cicatriz, por lo que se remitió al urólogo. [ ] 5. En el Hospital K fue diagnosticado de "pequeña cicatriz queloidea prepucial". A pesar de que se le explicó la elevada posibilidad de recidiva después de la resección quirúrgica, el paciente insistió en una solución quirúrgica. [ ] 6. Los queloides son cicatrices hipertróficas que no están relacionadas con la técnica quirúrgica, sino con una especial forma de cicatricial de algunas personas. [ ] 7. En contestación a la reclamación se puede afirmar que: [ ] a) La formación de una cicatriz queloidea no está relacionada con la técnica quirúrgica. [ ] b) No existió falta de información previa, ya que el paciente firmó un documento de consentimiento informado específico para circuncisión. [ ] c) Los problemas psiquiátricos que padece el paciente ya se habían diagnosticado con anterioridad a la cirugía (trastorno ansioso depresivo con agitación psicomotriz 06-09-09) [ ] 8. La actuación de todos los profesionales implicados en este caso fue totalmente correcta, ajustándose al "estado del arte" de la medicina y cumpliendo en todo momento con la "lex artis ad hoc". Octavo. Trámite de audiencia.- Ofrecido trámite de audiencia a la parte reclamante, mediante comunicación remitida el día 9 de enero de 2013, no hay constancia de la posterior realización de acto alguno por parte de sus destinatarios. Noveno. Propuesta de resolución.- Con fecha 11 de marzo de 2013 fue formulada propuesta de resolución por el Secretario General del SESCAM, de signo contrario al reconocimiento de responsabilidad patrimonial, que se basa en la falta de antijuridicidad del daño objeto de reclamación, toda vez que los informes facultativos obrantes en el expediente indican que los servicios médicos implicados en la asistencia sanitaria prestada al reclamante habrían actuado con arreglo a los criterios determinados por la lex artis y que este fue informado adecuadamente de los riesgos que comportaba la cirugía. Décimo. Informe del Gabinete Jurídico.- Por último, previa petición cursada al efecto, con fecha 27 de marzo de 2013 se emitió informe por parte del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades en relación con el expediente y propuesta de resolución analizados, en el que el letrado informante se manifiesta igualmente partidario de la desestimación de la reclamación. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha en el que tuvo entrada el día 30 de abril de 2013. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El expediente objeto de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora de los perjuicios atribuidos a la atención sanitaria prestada al reclamante en el tratamiento de una patología urológica. 2
La tramitación de dicha reclamación se encuentra sometida a las reglas formales aplicables al mencionado instituto jurídico, regulado sustancialmente por el Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en cuyo artículo 142.3 -versión resultante de la modificación operada por la disposición final cuadragésima de la Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible-, se dispone que para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [ ] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. Así, como los daños objeto de reclamación han sido cifrados por el perjudicado en 50.000 euros, excediendo dicha cuantía del importe al que se anuda la obligatoriedad de la consulta, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los expedientes tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran plasmadas primordialmente en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el citado artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Partiendo de este principal referente normativo, el examen de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que ya han sido descritas en los antecedentes, presenta algunas irregularidades que deben ser objeto de consideración respecto de las dos cuestiones que se tratan seguidamente: 1.- Sobre el modo de emisión del informe preceptivo del servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable -artículo 10.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo-. El médico instructor del procedimiento intentó dar cumplimiento a este trámite de forma totalmente adecuada, instando la emisión del informe del Servicio de Urología del Hospital H, así como el del facultativo especialista perteneciente al mismo que llevó a cabo la cirugía cuestionada por el paciente; sin embargo, a esta petición se dio respuesta por la Gerencia de dicho centro de manera insuficiente, limitándose a informar que el médico actuante había fallecido en el año 2011. De tal modo, no se dispone de una valoración por parte de la unidad médica implicada, sobre las razones invocadas para dar fundamento a la reclamación, aunque esta se hubiera visto notablemente condicionada, en este caso, por el hecho desgraciado de haberse producido la defunción del médico responsable directo del paciente. Ahora bien, a falta de ese informe del Servicio de Urología implicado, se ha recabado e integrado en el expediente toda la información que conforma la historia clínica del paciente obrante en dicha unidad médica, así como en los demás servicios y unidades del Hospital imputado, por lo que, habiendo fallecido el facultativo que practicó la intervención -el único que quizás podría haber añadido algún dato adicional no reflejado en dicha historia clínica-, cabe estimar que la información médica recibida constituye el único soporte instrumental que serviría de base para dar contenido al informe omitido, máxime cuando la reclamación ha sido presentada 20 meses después de efectuarse la cirugía. Por otro lado, se dispone también de la copia de un informe facultativo emitido el día 5 de septiembre de 2012 por el personal del Servicio de Urología del Hospital K, donde el paciente afectado ha seguido en tratamiento para hacer frente a su problema cicatricial en el pene; documento este en el que se reflejan varios datos de interés sobre la evolución de esa patología dérmica y la posibilidad de lograr una mejoría en el mismo mediante una reintervención programada para el día 7 de noviembre de 2012. Por último, también se cuenta con el informe final del médico de la Inspección de Servicios Sanitarios encargado del expediente, que hace una valoración conjunta de toda la información clínica y episodios asistenciales que guardan relación con la reclamación, vinculados a diferentes disciplinas medicas (urología y psiquiatría) y localizables en centros de distintas circunscripciones geográficas (T, A y V), ponderando de forma integral la procedencia de las alegaciones de la parte reclamante. En virtud de todo lo anterior, cabría entender que se dispone de suficiente información emitida por parte del personal médico del SESCAM relativa al estado de salud del reclamante y al modo de funcionamiento del servicio imputado, lo que posibilita la formulación de un pronunciamiento acabado sobre el hecho lesivo objeto de reclamación y la improcedencia de la responsabilidad exigida; especialmente cuando, por las razones que luego se expondrán, en el supuesto analizado es inequívoca la relación causal existente entre la cirugía realizada y la secuela cicatricial esgrimida por el perjudicado, así como la falta de antijuridicidad de dicha lesión, por razón del correcto cumplimiento del deber de información sobre los riesgos inherentes a la intervención practicada y la ausencia de todo signo de anormalidad en la actuación médica realizada, sin posibilidad real de que un mejora -puramente formal-, del trámite analizado pudiera aportar nuevos datos o elementos de juicio que varíen el posicionamiento de este Consejo. 3
4 2.- Sobre la petición de actividad indagatoria efectuada por la parte reclamante. La letrada del solicitante, a fin de demostrar la eventual relación existente entre la secuela cicatricial sufrida por su mandante y los trastornos psiquiátricos que también padece, alegó en el escrito de reclamación que el Sr. X está siendo tratado en K y W de su grave depresión, que como consecuencia de estos hechos ha sufrido, sin que el mismo tenga acceso a los informes por parte de los especialistas que lo están tratando y que ya han sido varios, por lo que no es posible aportar informes, se solicita sea la propia administración quien los aporte o solicite que los especialistas que han tratado a mi cliente emitan dichos informes. Obviando esta petición, así como cualquier valoración sobre su procedencia y dudosa viabilidad, el instructor del procedimiento adoptó un posterior acuerdo de 24 de julio de 2012, determinando la apertura de un periodo de prueba, en el que la única medida contemplada a ese efecto fue la incorporación de la historia clínica del paciente obrante en los servicios médicos del Hospital H. Notificado este acuerdo a la parte reclamante, no se formuló alegación alguna de contrario o insistiendo sobre la mencionada petición plasmada en el escrito de reclamación; como tampoco lo ha hecho posteriormente, cuando en el trámite final de audiencia se le ha ofrecido el examen completo del expediente, sin suscitarse tampoco objeciones por parte de la letrada reclamante. De tal modo, aunque un correcto tratamiento de dicha solicitud de actividad indagatoria hubiera precisado de la adopción del correspondiente pronunciamiento en el acuerdo referido, en sintonía con lo previsto en el artículo 80.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, cabe soslayar ahora la articulación de medidas tendentes a la subsanación de dicha irregularidad, dada la ulterior pasividad mostrada por la parte reclamante y la incidencia de evidentes motivos de economía procesal, en el entendimiento de que concurren suficientes razones y elementos de juicio en apoyo del rechazo de la reclamación -en los que posteriormente se abundará-, y toda vez que la hipotética conexión causal planteada entre ambas patologías deviene ahora irrelevante para fundamentar el pronunciamiento de este Consejo, que resulta contrario al reconocimiento de responsabilidad. El expediente se halla adecuadamente ordenado con arreglo a un criterio cronológico y enteramente foliado, disponiendo además de un índice de los documentos que lo conforman, todo lo cual ha facilitado su examen y toma de conocimiento. Dicho lo anterior, procede pasar al examen las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley. -Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989,1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál
sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1.998 (Ar. RJ 1998,9967)-. Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquella. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001,10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000,6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999,4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Continuando con el estudio de las legitimaciones activa y pasiva suscitadas por la reclamación, ha de señalarse en relación con la primera que esta resulta incuestionable, al plantearse la solicitud de indemnización como medio de reparación de unos perjuicios consistentes en lesiones físicas y trastornos psiquiátricos padecidos por el propio accionante. 5
De otro lado, nada cabe oponer respecto a la legitimación pasiva de la Administración imputada, pues la intervención del servicio público autonómico que motiva la reclamación se identifica con nitidez, al atribuir el perjudicado los efectos lesivos por los que pretende reparación a una actuación del personal del Servicio de Urología del Hospital H, perteneciente a la red de centros del SESCAM, cuya efectiva participación en el controvertido proceso clínico no es objeto de cuestión. En cuanto al momento en que fue ejercida la acción indemnizatoria, su análisis ha de verificarse a tenor de la regla singular aplicable a los supuestos en los que se pretende compensación por daños de carácter físico o psíquico a las personas, en los que el plazo [de un año] comenzará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas -artículo 142.5, inciso final, de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre-. Examinada la historia clínica del paciente y la documentación aportada por el mismo, se observa que la patología queloidea aparecida en su pene tras la cirugía realizada el día 20 de septiembre de 2010 todavía era objeto de valoración y seguimiento médicos el día 16 de febrero de 2011, cuando pasó consulta en su Centro de Salud, apreciándose entonces la persistencia de una zona inflamatoria que no cede completamente después del tiempo pasado. Posteriormente, hay constancia de que el paciente siguió buscando un tratamiento médico que solucionara o mejorara su problema de cicatrización, requiriendo atención médica en el Servicio de Urología del Hospital K, donde se habría programado una reintervención, consistente en resección de cicatriz prepucial, para el día 7 de noviembre de 2012. Así, aunque no se sabe si esta operación se ha ejecutado realmente, ni cual habría sido su resultado -aspectos que proyectan incertidumbre sobre la entidad del daño reclamado-, cabe considerar que en el momento en el que se formuló la reclamación la situación médica del paciente no podía calificarse aún como plenamente estabilizada, dada la posibilidad de obtener una mejoría o curación mediante la aplicación de otras medidas terapéuticas pendientes de realización. En consecuencia, no cabe afirmar que la reclamación presentada con fecha 25 de mayo de 2012 se halle afectada de prescripción. 6 V Requisitos sustantivos, daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Pasando a ponderar la efectividad de los daños alegados, la documentación clínica obrante en el expediente revela que el reclamante ha padecido, siquiera temporalmente, un problema de cicatrización en su pene tras someterse a una intervención quirúrgica de postectomía en el Hospital H; por lo que, sin entrar en otras consideraciones sobre la eventual aparición o agravamiento de patologías psiquiátricas o acerca de la persistencia y actual gravedad del dicha complicación cicatricial -que podría haber mejorado o desaparecido de haberse practicado la operación ya aludida, prevista para el 7 de noviembre de 2012-, cabe percibir la presencia de daños efectivos susceptibles de valoración y compensación económica a través de instituto de la responsabilidad patrimonial, en el caso de haber concurrido los requisitos necesarios para su reconocimiento. Abordando, seguidamente, el examen de la relación de causalidad invocada y del carácter antijurídico de los daños aducidos, la lectura del escrito de reclamación muestra que su fundamento se encuentra en la imputación de una hipotética deficiencia asistencial e informativa al personal del Servicio de Urología del Hospital H, a quien que se achaca haber actuado en contra de la lex artis de aplicación, alegando que tal vulneración se habría evidenciado por el insatisfactorio resultado de la operación de postectomía -circuncisión- practicada al paciente. Sin embargo, el contenido de los informes médicos recabados durante la instrucción y la documentación clínica obrante en el expediente llevan al convencimiento de que, aunque la cicatriz queloidea y antiestética aparecida al paciente en el órgano intervenido tiene un innegable nexo causal con dicha cirugía, la inexistencia de deficiencias de tipo asistencial o informativo durante dicho proceso clínico impiden considerar que los perjuicios reclamados, sean cuales fueren, tengan carácter antijurídico. De otro lado, como acertadamente señalan la generalidad de informes integrados en el expediente, no hay signo alguno que permita relacionar causalmente los supuestos trastornos psiquiátricos sufridos por el reclamante -o un agravamiento en los mismos- con las consecuencias insatisfactorias de la tan citada cirugía de circuncisión, dado que lo único realmente acreditado al respecto es el padecimiento previo de una patología de naturaleza ansioso depresiva, que ya había sido diagnosticada con notable antelación a la práctica de dicha intervención quirúrgica. Como viene manifestando reiteradamente este Consejo al abordar el examen de este tipo de supuestos, conviene recordar primeramente el dispar nivel de exigencia aplicable a las actuaciones de la ciencia médica en sus ramas curativa y satisfactiva -por todas, Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000 (Ar. RJ 2000,7799, FJ 9º)-, incluyendo dentro del ámbito de la primera aquellas intervenciones en las que, persiguiéndose la sanación del enfermo, la diligencia del médico consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguirla, pero sin operar una garantía de resultado que solo es propia de la medicina satisfactiva. Así, las limitaciones evidentes de la ciencia médica y de la técnica desarrollada en esa disciplina, que impiden garantizar un resultado positivo frente a cualquier dolencia o enfermedad, obligan a ponderar conjuntamente la habitual concurrencia de los riesgos derivados del propio proceso patológico padecido por el enfermo, de las pruebas y exploraciones realizadas en su diagnóstico y de los tratamientos e intervenciones prescritos para su curación bajo el prisma de la lex artis ad hoc. Por ello, tal concepto se ha erigido como piedra angular en nuestra jurisprudencia para ponderar la idoneidad del actuar de los servicios sanitarios y declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración en caso de desatención, de suerte que cuando la actuación médica se ha movido dentro de los criterios de dicha lex artis el paciente debe soportar los daños derivados de los riesgos vinculados a las técnicas y tratamientos empleados, en tanto que los mismos carecerían del carácter antijurídico exigido por el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Como expresión legal positivada de dicho criterio jurisprudencial, el vigente tenor del artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, ha instaurado como regla de ponderación de la antijuridicidad, aplicable al caso
planteado, que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos [ ]. En consecuencia, el examen de la actuación médica desarrollada bajo la perspectiva de la lex artis ad hoc constituye pieza clave para ponderar, tanto la relación causal invocada, cuando se apela a un funcionamiento anormal del servicio sanitario, como para valorar la antijuridicidad de los daños alegados y la radicación del eventual deber de soportarlos. Sobre estos extremos, los informes médicos incorporados al procedimiento durante la instrucción no dan cabida a la posibilidad de un funcionamiento anormal. Así, procede hacer mención, en primer término, al contenido del informe del médico inspector encargado de la instrucción, que formula las siguientes conclusiones sobre el caso clínico analizado: 1. El paciente [ ] fue intervenido de fimosis [ ] tras firmar el correspondiente consentimiento informado. Entre las posibles complicaciones que se recogían se encontraban las cicatrices antiestéticas. [ ] 2. Una vez cicatrizada la herida de la circuncisión, ha desarrollado una cicatriz queloidea en el prepucio. [ ] 3. Como ha quedado acreditado en las consideraciones médicas, las cicatrices queloideas afectan al 15-20% de los hispanos, no se pueden prevenir y guardan relación con una predisposición genética del individuo. [ ] 4. Por tanto, no se puede concluir que el desarrollo de una cicatriz queloidea sea consecuencia de una mala técnica quirúrgica. De hecho, en el informe remitido por el Servicio de Urología del Hospital K, han advertido al paciente de la probabilidad de que recidive dicha cicatriz tras la intervención prevista para el día 07/11/2012, por defecto de cicatrización. [ ] 5. La patología psiquiátrica, trastorno ansioso-depresivo, era muy anterior a la intervención de fimosis, tal y como se recoge en los cinco primeros puntos del apartado de descripción de los hechos. [ ] 6. La actitud terapéutica y diagnóstica seguida con el paciente, a mi juicio, se ajusta totalmente a la literatura médica actual y en ningún momento se produjo mala praxis médica. [ ] [ ]. Por otro lado, resulta plenamente coincidente con dichas apreciaciones lo expresado en el dictamen emitido por la asesoría médica de la entidad aseguradora del SESCAM -D-, que señala como conclusión de sus valoraciones: 1. El paciente consultó por fimosis y se le indicó correctamente la realización de una circuncisión. [ ] 2. Antes de la cirugía firmó un Documento de Consentimiento Informado para circuncisión. En el punto 4, entre las posibles complicaciones se detalla probable aparición de "cicatrices antiestéticas". [ ] 3. La circuncisión se realizó sin incidencias (20-09-10). El postoperatorio transcurrió dentro de la normalidad: no infección y desprendimiento espontáneo de la sutura reabsorbible. [ ] 4. Su MAP detectó una zona inflamatoria en la cicatriz, por lo que se remitió al urólogo. [ ] 5. En el Hospital K fue diagnosticado de "pequeña cicatriz queloidea prepucial". A pesar de que se le explicó la elevada posibilidad de recidiva después de la resección quirúrgica, el paciente insistió en una solución quirúrgica. [ ] 6. Los queloides son cicatrices hipertróficas que no están relacionadas con la técnica quirúrgica, sino con una especial forma de cicatricial de algunas personas. [ ] 7. En contestación a la reclamación se puede afirmar que: [ ] a) La formación de una cicatriz queloidea no está relacionada con la técnica quirúrgica. [ ] b) No existió falta de información previa, ya que el paciente firmó un documento de consentimiento informado específico para circuncisión. [ ] c) Los problemas psiquiátricos que padece el paciente ya se habían diagnosticado con anterioridad a la cirugía (trastorno ansioso depresivo con agitación psicomotriz 06-09-09) [ ] 8. La actuación de todos los profesionales implicados en este caso fue totalmente correcta, ajustándose al "estado del arte" de la medicina y cumpliendo en todo momento con la "lex artis ad hoc". De tal modo, debiendo reputarse correcto el comportamiento del servicio médico actuante en su vertiente específicamente técnica, cabe añadir, en cuanto al aspecto informativo de la atención sanitaria, que tampoco cabe advertir en este orden deficiencia alguna que pueda operar como generadora de un hipotético daño moral o con incidencia sobre el requisito de antijuridicidad analizado. Como se indica en los informes previamente transcritos y revela el contenido de la historia clínica integrada en el expediente, en ella obra un formulario de consentimiento informado suscrito por el reclamante, en el que ciertamente se le hace advertencia de posibles complicaciones inherentes a la operación a la que se iba a someter -circuncisión-, significando sobre algunas de ellas: Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como infecciones en la herida quirúrgica, cuya complicación puede conducir a la pérdida total o parcial del órgano, y riesgo de infección general, hemorragia, incluso con consecuencias imprevisibles, cicatrices antiestéticas, incurvación del extremo del pene y lesión uretral con aparición de fístulas, estenosis de meato. [ ] El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros ) pero pueden llegar a requerir una reintervención [ ]. Consiguientemente, puede afirmarse que el personal médico actuante, con independencia de las explicaciones verbales que pudieran haberse dado al perjudicado -sobre cuyo alcance sería ocioso arbitrar medidas de clarificación-, cumplió adecuadamente, en cualquier caso, con el deber de información por escrito que imponía la normativa vigente, reflejado primordialmente en los artículos 4 al 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Así, a tenor del conjunto de valoraciones médicas precedentes, que no son rebatidas por informe pericial alguno, ni cuestionadas dialécticamente por el reclamante tras la sustanciación del trámite de audiencia, no cabe advertir tacha alguna respecto a la idoneidad del controvertido proceso asistencial, toda vez que en el mismo no son advertibles rasgos de 7
anormalidad sobre los que apoyar fundadamente un pronunciamiento estimatorio, ligado a un funcionamiento irregular del servicio público sanitario en ninguna de las posibles facetas a considerar. En virtud de todo lo anterior, como de la actividad probatoria desarrollada en el expediente solo cabe inferir que la asistencia médica prestada se ajustó en sus diversos órdenes a los criterios de actuación exigibles en virtud de la lex artis ad hoc, en opinión de este Consejo procede considerar que la patología dérmica que origina la reclamación no reviste carácter antijurídico, puesto que constituye una complicación previsible y un riesgo característico de la cirugía a la que el paciente se sometió, de la que debe considerarse correctamente advertido y cuyas consecuencias lesivas debe asumir. De tal modo, ha de concluirse que no concurren los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración. VI Sobre la indemnización solicitada.- Aunque sea improcedente la declaración de responsabilidad patrimonial instada, cabe hacer una última y breve consideración sobre el importe de la indemnización pretendida por el reclamante, poniendo de manifiesto, primeramente, la completa indeterminación con que esta se plantea, al solicitarse una compensación económica de 50.000 euros, pero sin dar explicación alguna sobre los conceptos lesivos ponderados y los criterios de desglose o cuantificación empleados para llegar a esa cifra. En estas circunstancias, dada la notable penuria probatoria con la que se articula la reclamación, su parquedad expositiva en este aspecto, la posible reversibilidad de la secuela cicatricial alegada -supeditada a un tratamiento quirúrgico que podría haberse ya realizado- y la completa ausencia de elementos de objetivación que permita una aplicación pormenorizada del sistema de baremación de daños corporales que viene siendo de empleo habitual -contemplado en la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre-, resulta inviable hacer una valoración alternativa a la realizada por la parte reclamante, toda vez que estaría desprovista de criterios de contraste y privada de un respaldo probatorio que permita identificar y modular adecuadamente la entidad de los conceptos lesivos a ponderar. En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen: Que careciendo de carácter antijurídico los daños aducidos por D. X, derivados de la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Urología del Hospital H, al someterse a una intervención quirúrgica de postectomía, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. 8