ENDOMETRIOSIS PROFUNDA EN RM. CORRELACIÓN CON HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS OBJETIVOS: -Valorar los hallazgos en RM de la endometriosis profunda -Comparar los hallazgos descritos en la RM preoperatoria con los encontrados en la laparoscopia de las pacientes intervenidas en los últimos 3 años en nuestro hospital por endometriosis profunda MATERIAL Y MÉTODO Revisamos las resonancias realizadas en nuestro hospital en los 3 últimos años con el diagnóstico de sospecha de endometriosis profunda y entre ellas, presentamos 7 casos de pacientes intervenidas, comparando los hallazgos descritos en la RM preoperatoria con los encontrados en la laparoscopia. Se excluyen las pacientes con hallazgos en RM de endometriosis profunda que no han sido intervenidas, bien por presentar escasas manisfestaciones clínicas o por haber sido ya intervenidas por el mismo motivo en anteriores ocasiones (cirugías incompletas) y desestimarse por el momento una nueva intervención. REVISIÓN DEL TEMA: Nos centraremos en distintos apartados para conocer la enfermedad y el papel que la RM juega en ella. 1. Concepto y clínica 2. Localización de las lesiones- clasificación quirúrgica 3. Características de los implantes en RM 4. Limitaciones de la RM 5. Protocolo RM 6. Casos demostrativos
1. CONCEPTO Y CLÍNICA La endometriosis se define como la presencia de tejido histológicamente similar al endometrio en localizaciones fuera del útero, induciendo una reacción inflamatoria crónica. Se subdivide en: 1. Endometriosis ovárica 2. Endometriosis peritoneal 3. Endometriosis profunda La endometriosis profunda es una enfermedad multifocal definida por la infiltración subperitoneal de implantes endometriósicos en una profundidad de al menos 5mm, afectando a ligamentos útero-sacros, recto, tabique rectovaginal, vagina o vejiga. Así como la endometriosis peritoneal puede ser asintomática, la profunda casi nunca lo es. Las pacientes suelen presentar un dolor intenso que afecta a su calidad de vida. La clínica, no obstante, puede ser muy variable y hay una considerable superposición de síntomas con otras afecciones lo que retrasa el diagnóstico; dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, síntomas urinarios, dificultad para defecar, infertilidad... Así, una vez se llega al diagnóstico de sospecha por la clínica y exploración física es imprescindible conocer la extensión de la enfermedad. Únicamente se trata a las pacientes sintomáticas, muchas de las cuales requieren cirugía. La exploración física, el abordaje ecográfico (transvaginal y transrectal) así como la endoscopia rectal son insuficientes para valorar dicha extensión. Incluso la laparoscopia diagnóstica presenta limitaciones para visualizar pequeños implantes escondidos tras adherencias o en localización subperitoneal. La RM, aunque con limitaciones, es el método de imagen de elección para valorar la extensión locorregional del proceso una vez sospechado y caracterizar las lesiones. Es sumamente importante para decidir la estrategia y vía de abordaje quirúrgica, conocer las localizaciones y topografía de las lesiones, ya que el objetivo del tratamiento es la escisión completa y en un único tiempo de todas las lesiones. Es frecuente tratar pacientes con cirugías previas incompletas.
2. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES-CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICA Existe una clasificación quirúrgica de las lesiones atendiendo a su localización. Localización: 1. Saco de Douglas anterior 1a. vejiga 1b. tabique vesicovaginal (más caudal) 2. Saco de Douglas posterior 2a. tabique rectovaginal (10%). Suelen ser lesiones de pequeño tamaño. 2b. pared posterior del fórnix vaginal hacia el tabique rectovaginal (65%). Suelen ser de pequeño tamaño. 2c. lesiones en reloj de arena ; extensión craneal hacia la pared rectal anterior de las lesiones 2b (25%). Suelen ser de gran tamaño afectando a torus uterino y ligamentos útero-sacros. 2a 2b 2c Radiographics 2006, 26: 1705-1718 3. Afectación de pared pélvica 3a. afectación ureteral Normalmente el abordaje quirúrgico de las lesiones localizadas en el saco de Douglas anterior (incluyendo la vejiga) es por vía laparoscópica, la cual permite, si fuera necesario, la realización de cistectomía parcial.
En el caso de implantes localizados en el saco de Douglas posterior, el abordaje puede ser laparoscópico (si existe únicamente afectación de ligamentos úterosacros) o laparoscópico y vaginal (si existe afectación vaginal). Cuando existe afectación de pared rectal se suele realizar laparotomía (sobre todo cuando es necesaria la resección y anastomosis del asa afecta). 3. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES EN RM El espectro de hallazgos en RM de los implantes endometriósicos varía en función de la morfología y señal de los mismos. Morfología y señal : Implante pequeños profundos: se visualizan como focos puntiformes hemorrágicos hiperintensos en T1. Implantes grandes profundos: normalmente presentan contenido glandular y mucha fibrosis presentando en T1 una señal predominante intermedia o baja con regiones puntiformes hiperintensas, señal uniformemente baja en T2 y realce debido al gran componente fibrótico. Afectación de ligamentos útero-sacros: a veces, no se puede determinar su afectación por alteración de la señal sino por el engrosamiento de los mismos, bilateral o asimétrico (mayor de 9mm) o la presencia de nodularidad en su interior. Afectación vesical: alteración morfológica y de señal consistente en focos hiperintensos en T1 en una pared vesical engrosada de forma focal o difusa. Afectación rectal: engrosamiento de pared rectal, hipointenso en T2, a veces con focos puntiformes hemorrágicos en T1. 4. LIMITACIONES DE LA RMN No es sensible para la detección de pequeños implantes no hemorrágicos. Presenta una menor sensibilidad diagnostica para los implantes localizados en vejiga y pared rectal.
5. PROTOCOLO RMN Las pacientes acuden en ayunas (4-6horas) y administramos un agente antiperistáltico. Tras distender la vagina y el recto con gel ecográfico, se realiza la RM. En nuestro hospital realizamos para el estudio de endometriosis las siguientes secuencias: TT2-SE en los 3 planos T1-SE axial T1 Spir axial. No utilizamos contraste intravenoso de forma rutinaria al no existir consenso en sus indicaciones y al haberse demostrado la exactitud de la RM para valorar la extensión de la enfermedad incluso sin la introducción del mismo. 6. CASOS DEMOSTRATIVOS: CASO 1 T2-SE coronal T1-SE axial T2-SE sagital T1 Spir axial RMN: Imagen hipointensa espiculada localizada a la altura de ligamentos útero-sacros que se extiende proximalmente a torus uterino sugiriendo afectación por endometriosis profunda a dicho nivel. Endometriomas ováricos bilaterales Laparoscopia: Fondo de útero con zona de consistencia aumentada y aspecto de fibrosis. Endometriosis ovárica
CASO 2 RMN: Dilatación ureteral bilateral, mayor en el lado izquierdo, condicionada por tractos hipointensos en localización parauterina bilateral sugestivo de endometriosis profunda. T2-SE axial Laparoscopia: Adherencia de útero a peritoneo vesical con importante fibrosis. Ambos uréteres dilatados atrapados por la fibrosis. CASO 3 RMN: Hipointensidad y ligero engrosamiento del tabique recto-vaginal compatible con foco de endometriosis. T2-SE axial Laparoscopia: Magma adherencial que afecta a pared lateral y pared posterior izquierda de útero y recto. Nódulo de aspecto fibroso en tabique.
CASO 4 RMN: Gran placa hipointensa de endometriosis en tabique rectovaginal que se extiende a pared rectal anterior. Laparoscopia: Endometriosis pélvica profunda y del tabique rectovaginal T2 -SE axial T2 -SE sagital CASO 5 RMN: Tejido de aspecto fibroso que rodea a la pared lateral y posterior derecha del cérvix uterino sugestivo de endometriosis profunda. Laparoscopia: Confirmación de los hallazgos T2 -SE axial T2 -SE sagital
CASO 6 T2 -SE axial T2 -SE coronal RMN : Aspecto adherencial de la pelvis con útero, anejos y uréter izquierdo atrapados en el contexto de una gran placa de fibrosis. Laparoscopia: Uréter izquierdo de paredes engrosadas con tejido fibroso paraureteral UroRMN CASO 7 RMN: Placa de señal intermedia en T2 que invade fascia mesorrectal compatible con foco de endometriosis profunda. Laparoscopia: Confirmación de los hallazgos. T1-SE axial T2 -SE axial
CONCLUSIONES: -La RM es la técnica de elección para valorar la extensión locorregional de la endometriosis profunda, ya que existe una buena correlación entre los hallazgos laparoscópicos y los referidos en los informes de RM. -Se recomienda su realización en el estudio preoperatorio de las pacientes, porque ayuda a determinar la vía de abordaje quirúrgica con el fin de conseguir la escisión completa y en un único tiempo de todas las lesiones. BIBLIOGRAFÍA: Chiara Del Frate, MD. Rossano Girometti, MD. Marco Pittino, MD. Giovanni Del FRate, MD. Massimo Bazzocchi, MD. Chiara Zuiani, MD Deep Retroperitoneal Pelvic Endometriosis; MR Imaging Appearance with Laparoscopic Correlation. Radiographics 2006, 26: 1705-1718 J.-H. J. Hensen andj. B. C. M. Puylaert. Endometriosis of the Posterior Cul-De- Sac: Clinical Presentation and Findings at Transvaginal Ultrasound Am. J. Roentgenol. June 1, 2009 192:1618-1624 N. Hottat, C. Larrousse, V. Anaf, J.-C. Noel, Matos, J.Absil, and T. Metens Endometriosis: Contribution of 3.0-T Pelvic MR Imaging in Preoperative Assessment--Initial Results Radiology October 1, 2009 253:126-134 DonnezJ, Squifflet J. Laparoscopic excision of deep endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31: 567 580 ChapronC, Fauconnier A, Vieira M, et al. Anatomic distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003; 18: 157 161 KoninckxPR, Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6: 231 241 ZanardiR, Del Frate C, Zuiani C, Del Frate G, Bazzocchi M. Staging of pelvic endometriosis based on MRI findings versus laparoscopic classification according to the American Fertility Society. Abdom Imaging 2003; 28(5): 733 742. ChapronC, Dubuisson JB. Laparoscopic treatment of deep endometriosis located on the uterosacral ligaments. Hum Reprod 1996; 11: 868 873
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