MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SERVICIO DE NEFROLOGIA INFORME DE ROTACION EXTERNA APELLIDOS Y NOMBRES: BARRAZA DURAND, JONATHAN ARTURO PROFESIÓN: MEDICO RESIDENTE ESPECIALIDAD: NEFROLOGIA. NIVEL: CUARTO AÑO. RESOLUCION AUTORITATIVA: 1267-2012 SEDE: HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSAO DE SÃO PAULO PAIS: BRASIL. DURACIÓN: 01 de Octubre al 31 de Diciembre del 2012. FUENTE DE FINANCIAMIENTO: AUTOFINANCIADO LIMA-PERÚ 1
INDICE Introducción 3 Objetivos generales y específicos de la rotación 5 Metodología del Programa de Capacitación 5 Contenido Curricular 7 Descripción de la sede de Capacitación 8 Personal Docente que intervino directamente 10 Resumen de las actividades realizadas 11 Conclusiones y Recomendaciones 16 Anexos 17 Bibliografía 19 2
INTRODUCCION La Insuficiencia Renal Crónica Terminal es un problema de salud pública, debido al aumento de su incidencia y prevalencia, principalmente por el incremento de enfermedades crónicas como la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial. Las terapias de sustitución renal son la hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal, esta última terapia ha demostrado mejorar de la calidad de vida e incrementar la sobrevida general de los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERCT). Los datos del NHANES 2009 que estimo una población americana 310 millones de habitantes mostro que la población con ERCT en tratamiento sustitutivo de la función renal es de 571 414 pacientes, con una prevalencia anual que incrementa 2% por año y una incidencia anual de 116395 pacientes año, de la población total de pacientes con ERCT, 72 553 tienen un injerto funcionante, con una lista de espera para el trasplante renal de 85 539 pacientes a la cual se le suma 34 000 pacientes por año y con un tiempo promedio en lista de espera 1,7años, habiéndose realizado 17 736 trasplantes ese año, el gasto para los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) es el 23% del MEDICARE (seguro americano de salud), y cuando se añaden los costos de los pacientes con ERCT gastan aproximadamente el 31% del MEDICARE en el sector de pagos por servicio, estos resultados son similares a los diversos registros mundiales y que muestra que la ERCT es un claro problema de salud pública y ocasiona una gran carga económica para las naciones. Siendo el trasplante renal una de las alternativas terapéuticas esta debe ser evaluada adecuadamente, pues el proceso no solo pasa por el pre trasplante y el acto quirúrgico sino por el seguimiento y mantenimiento del paciente, su reinserción social y la búsqueda de una mejor sobrevida general y del injerto. Nuestro país no es ajeno a esta terapia, El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) crea el Programa Piloto de Trasplante Renal el año 2007 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia realizándose el primer trasplante renal el 14 de diciembre del 3
2007, llegando a realizar hasta la fecha 72 Trasplantes renales en su gran mayoría con donante vivo relacionado, obteniendo en ellos una mejora de su calidad de vida y una adecuada sobrevida general y del injerto. El Hospital do Rim e Hipertensão (HdRH) fue fundado en 1998 como parte de la Fundación Oswaldo Ramos con el objetivo del cuidado del paciente con enfermedad nefrourológica e cardiovascular, desde su concepción su actividad se dedico a la asistencia diaria de pacientes, enseñanza en pregrado y postgrado así como investigación clínica, capacitación y actualización permanente de los profesionales en sus diferentes áreas; desde su fundación ha tenido una actividad trasplantadora prolija, recientemente el 6 de Noviembre 2012 recibió el Premio Joseph Murray, un alto reconocimiento que realiza la Universidad de Harvard a los exponentes da medicina moderna, el premio fue otorgado por tener un programa ejemplar de trasplante renal ya que los últimos 12 años trasplantó cerca de 10 mil pacientes y como institución realiza aproximadamente 1000 procedimientos por año. En base a lo expuesto, la rotación externa para conocer la experiencia de un centro de Trasplante Renal a gran escala ha sido considerada dentro del Programa de Residentado Médico de Nefrología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con sede en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y constituyó la oportunidad de adquirir nuevas competencias y conocimientos en ese campo. En este informe se describen los aspectos desarrollados durante la rotación externa en el Hospital do Rim e Hipertensão (Hospital del Riñón e Hipertensión) en Sao Paulo Brasil, incluyendo aspectos como la organización de un sistema de trasplantes, el sistema de captación de órganos y tejidos, la preparación del paciente en el proceso Pre Trasplante, durante el acto Quirúrgico, el seguimiento post operatorio, el seguimiento a largo plazo y el manejo de las principales complicaciones tempranas y tardías de este procedimiento. 4
CONTENIDO: Resumen de las actividades realizadas en la rotación externa del programa de entrenamiento de la Residencia Médica en Nefrología Clínica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, realizada en el Hospital del Riñón e Hipertensión de la ciudad de Sao Paulo Brasil llevada a cabo entre el 1 de octubre al 31 de diciembre del año 2012. Programación y coordinación del Hospital del Riñón e Hipertensión de la ciudad de Sao Paulo Brasil: Dra. Tainá de Sandes Freitas, Médico Nefrólogo. Objetivo General: Realizar la observación y el seguimiento en forma integral de los procesos de selección de receptores, procura de órganos de donantes cadavéricos y vivos (relacionados y no relacionados), de la evolución clínica y complicaciones, así como de los protocolos de inmunosupresión y organización del sistema de trasplante de órganos. Objetivos Específicos: Conocer el modelo de Trasplante renal a gran escala en Brasil. Participar en el manejo del paciente trasplantado en el proceso de Pre- Trasplante, durante el acto quirúrgico y en el seguimiento post trasplante. Conocer el manejo de las principales complicaciones médicas como quirúrgicas, precoces y tardías que se presentan en el proceso de Trasplante Renal. Conocer el uso, indicaciones, contraindicaciones y principales complicaciones de los esquemas de inmunosupresión empleados en el proceso de Trasplante Renal. 5
METODOLOGIA DEL PROGRAMA DE CAPACITACION Participación en las visitas médicas diarias con los Asistentes de los diferentes Pisos de Hospitalización del HdRH (Lunes a Viernes). Participación en el proceso de Evaluación del paciente que será sometido a trasplante renal seguimiento y manejo del Post Operatorio inmediato, mediato y de las complicaciones tardías. Evaluación diaria de los pacientes internados en los distintos pisos de hospitalización del HdRH. Asistencia a las reuniones académicas de Nefrología de la UNIFESP (1 vez por semana días martes). Asistencia a las reuniones académicas Para Residentes de Nefrología UNIFESP (1 vez por semana los días miércoles). Asistencia a las reuniones Clínico-Patológicas en Trasplante renal (HdRH- HSP) los días Lunes y Viernes. Participación activa en el plan de trabajo y realización de la prescripción de los pacientes de los diferentes pisos de hospitalización del HdRH Realización de Guardias diurnas de fin de semana programadas en Hospitalización. Asistencia en la Realización de Biopsias de Riñón Trasplantado. 6
CONTENIDO CURRICULAR Sistema de Trasplantes de Órganos y Tejidos Captación de órganos y tejidos Preparación Pre operatoria: Selección del Receptor y Donante Terapia inmunosupresora: Terapia de Inducción (Indicaciones) y Terapia de Mantenimiento. Manejo Intraoperatorio del Trasplante renal (Quirúrgico y Médico). Manejo del Paciente Trasplantado Renal en el Post Operatorio inmediato. Manejo y Seguimiento del Paciente Post trasplantado Renal. Complicaciones quirúrgicas del Trasplante Renal. Complicaciones médicas del Trasplante Renal. Manejo del Rechazo Agudo en Trasplante Renal. Manejo de la Nefropatía crónica del Injerto. Recidiva de enfermedad renal de Fondo en el post-trasplante renal. 7
DESCRIPCION DE LA SEDE DE CAPACITACION Hospital del Riñón e Hipertensión es parte de la Fundación Oswaldo Ramos, y órgano suplementar del Hospital Sao Paulo, una entidad privada sin fines de lucro, ubicada en la zona sur de Sao Paulo, Av. Borges Lagoa, 960 - Vl. Clementino. Inicio sus actividades en agosto de 1998, a pesar de ser un hospital general prestando asistencia médica en diversas aéreas, es un hospital especializado en el diagnóstico y tratamiento completo de las enfermedades renales incluyendo terapia dialítica y Trasplante Renal. El 70% de la atención médica es prestada a través del Sistema Único de Salud (SUS) Brasileño siendo el restante cubierto por los seguros privados. Ese programa asistencial solido es complementado por un reconocido programa de investigación científica clínica en las áreas de Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia Renal y Trasplante todos desarrollados para ofrecer mejores terapias para los pacientes. Con una gran producción científica publicada en revistas médicas locales y extranjeras. La característica principal del Hospital es su Programa de Trasplante Renal actualmente el mayor del Mundo, siendo considera por 12 años consecutivos como Líder mundial en Trasplante Renal, habiendo incrementado el número de trasplantes realizados (en promedio 3 por día), siendo en su mayoría de donantes cadavéricos. En el año 2012 un aproximado de 840 trasplantes renales entre adultos, niños y Trasplante duplo (Riñón Páncreas). La eficiencia en la integración de los diversos sectores asociado a un espíritu colectivo son los principales determinantes para el éxito de este programa. 8
El ambiente físico del Hospital está constituido por 11 pisos con 3 sótanos y un anexo especial para el seguimiento post-trasplante. Sótano está destinado a los consultorios de evaluación de los pacientes en preparación para Trasplante. Primer piso dedicado a la recepción y la atención de pacientes en Emergencia. Segundo piso destinado a hospital día donde se realiza cerca de 70 biopsias renales por mes, laboratorio de análisis clínicos y patología clínica. Tercer piso destinado al servicio de Diagnóstico por Imágenes, urología y hemodinámica. Cuarto piso destinado a la unidad de Hemodiálisis ambulatoria y a la Unidad de Cuidados Intensivos. Quinto piso destinado al centro quirúrgico. Sexto piso 30 camas para pacientes trasplantados, 3 de hemodiálisis y la oficina de SPOT EPM (Servicio de Procura de Órganos y Tejidos Escuela Paulista de Medicina). Séptimo Piso 6 camas para pacientes post operados inmediatos, 24 camas para pacientes Trasplantados, y oficina de Educación Continua. Octavo, Noveno y Decimo Piso, para pacientes con complicaciones médicas o Quirúrgicas y sala especializada en enfermedades infecciosas y aislamiento en caso que lo requiera. Decimo Primer piso para investigación clínica. Ambulatorio de post-trasplante: Cuenta con 10 consultorios, 1 enfermería, atiende de 7am 18horas. 9
PERSONAL DOCENTE QUE INTERVINO DIRECTAMENTE Profesor: Dr Osmar Medina Pestana (Director Hospital Del Riñón e Hipertensión) Dr. Helio Tedesco Silva Junior (Jefe de Estudios clínicos UNIFESP, medico Asistente) Dra. Maria Angela Brito (Sub directora Programa Trasplante renal) Dra. Maria Lucia dos Santos Vaz (Coordinadora Pre-Trasplante) Dra. Tainá Vera de Sandes Freitas (Directora Clínica). Dra. Marina Cristelli Pontello (jefe de hospitalización). Dra. Fernanda Pita Mendes da Costa (Asistente del sexto piso). Dra. Marcela Alencar (Asistente del decimo piso) Dra. Claudia Totoli (Asistente del séptimo piso) Dra. Ana Paula Baptista (Asistente del noveno Piso) Dra. Luciana Wang Gusukuma (Asistente del Séptimo Piso) Dra. Geovana basso (Asistente del Séptimo Piso) Dra. Suelen Stopa Martins (Asistente del Sexto Piso) Dra. Carolina Araujo (Jefe de Ambulatorio post trasplante) Dr. Marcello Franco (Patólogo UNIFESP - HdRH) Dr. Luis Moura (Patólogo UNIFESP) 10
ACTIVIDADES REALIZADAS I. HOSPITALIZACIÓN: Acciones: Asistencia a pacientes post trasplantados renales y de riñón-páncreas, desde trasplantes inmediatos hasta complicaciones tardías. Visitas asistenciales con: Dr. Helio Tedesco (martes). Dra.Tainá de Sandes. Dra. Marina Cristelli. Dra. Geovana basso. Dra. Luciana Wang Gusukuma. Revisión de anatomía patológica de las biopsias renales realizadas durante la hospitalización con: Dr. Marcello Franco Participación activa en la selección de pacientes para trasplante renal y de riñón páncreas, discusión de los posibles donantes y la terapia inmunosupresora a emplear. Dra. Geovana basso. Dra. Suelen Stopa Martins. Dra. Maria Lucia dos Santos Vaz. Lugar: sala de hospitalización del sexto y septimo piso Tiempo: 5 semanas. 11
II. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL PRE-TRASPLANTE Y EL POST- TRASPLANTE: 1. Ambulatorio post-trasplante: Asistencia de pacientes post trasplantados renales y de riñón-páncreas en las primeras semanas luego del trasplante así como el seguimiento a largo plazo: Discusión de Casos: Dra Carolina Araujo. Dra. Fernanda Pita Mendes da Costa. Dra.Tainá de Sandes. Lugar: Ambulatorio Post trasplante Tiempo: 4 semanas (turno diurno) 2. Ambulatorio pre-trasplante: Asistencia de pacientes en el pre trasplante renales y de riñón-páncreas para su adecuada preparación e ingreso a lista de espera de trasplante. Discusión de Casos: Dra. Maria Lucia dos Santos Vaz. Lugar: Primer Sótano del HdRH. Tiempo: 4 semanas (turno tarde). 12
III. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL: Asistencia de pacientes post-trasplantados renales en estado críticos, así como el manejo activo de pacientes en el post operatorio inmediato Pancreas-riñón. Discusión de Casos: Dr. Antonio Tonete. Dr. Flávio Resende. Dra. Maria Peruzzo. Lugar: cuarto piso del HdRH. Tiempo: 2 semanas. IV. CENTRO QUIRÚRGICO: CIRUGÍA DE TRASPLANTE RENAL, PANCREAS- RIÑÓN Y ANESTESIOLOGÍA EN TRASPLANTE: Asistencia al acto quirúrgico del trasplante renal y páncreas-riñón, la recepción y preparación de los órganos a ser trasplantados, biopsia renal en el acto quirúrgico, así como al manejo de la anestesia antes, durante y después del trasplante. Discusión de Casos: Dra Taina de Sandes. Lugar: Quinto piso del HdRH. Tiempo: 1 semana. 13
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS: 1. Guardias de fin de semana Discusión de casos: Medico Asistente de guardia. Lugar: 6-9 piso Tiempo: 2 veces al mes. 2. Presentación oral: Tema: Derivaciones urinarias Mitrofanoff en trasplante. Discusión: Dra. Taina de Sandes. Lugar: Sala de reuniones del Hospital del Riñón e Hipertensión. Tiempo: Lunes 22 de octubre 2012. 3. Participar de las actividades académicas de la Disciplina de Nefrología- UNIFESP. Discusión: Dr. Osmar Medina Pestana. Lugar: Anfiteatro Hospital del Riñón e Hipertensión. Tiempo: Todos los martes durante toda la rotación externa. 14
4. Participar de las actividades de los residentes de nefrología en Patología Renal UNIFESP. Discusión: Dr. Luis Moura. Lugar: Sala de reuniones del Hospital del Riñón e Hipertensión. Tiempo: Todos los miércoles durante toda la rotación externa. 5. Participar de las actividades de los residentes en Trasplante Renal UNIFESP. Discusión: Dra. Taina de Sandes. Lugar: Sala de reuniones del Hospital del Riñón e Hipertensión. Tiempo: Todos los lunes cada 2 semanas durante toda la rotación externa. 15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La oportunidad de conocer otro sistema de salud que tiene la capacidad de albergar entre sus instituciones un sistema de trasplante a gran escala, ha sido una experiencia enriquecedora y altamente gratificante por lo aprendido. Un sistema público-privado asesorado y dirigido por la Fundación Oswaldo Ramos que le ha permitido al hospital do Rim e Hipertensão poder ser uno de los centros trasplantadores más importantes del mundo, y ya que Brasil comparte características geográficas, pluriculturales, sociales y económicas me han permitido poder extrapolar nuevos conocimientos aplicables a nuestra población. Un hecho importante que garantiza el éxito de su sistema de trasplante es que la terapia dialítica así como el manejo integral de la enfermedad renal crónica está garantizada en todas sus modalidades para la población brasilera. Toda esta organización nos lleva a reflexionar que solo es posible realizar proyectos a gran escala cuando las organizaciones funcionan engranadas, y que toda tentativa de crear nuevos programas deben estar acorde con nuestra realidad y tomando las oportunidades verdaderas que tenemos para poder garantizar terapias tan especializadas y caras como los programas de diálisis crónica y trasplante renal. Las actividades realizadas, las destrezas desarrolladas y las vivencias adquiridas al lado del grupo de personas que trabajan con excelencia para mantener al Hospital del Riñón e Hipertensión como una institución líder a nivel nacional de Brasil, regional y mundial se constituye en el lugar ideal para el desarrollo de una experiencia integral en el trasplante renal. 16
ANEXOS: 17
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BIBLIOGRAFÍA 1. Manyalich M. Evolución del procuramiento de Órganos en el mundo. Rev. Med. Clin. Condes 2010; 21(2):145-151 2. Medina PO. Organization of a High-Volume Kidney Transplant Program- The Assembly Line Approach. Transplantation 2006; 81: 1510 152. 3. United States renal Data System. 2011 USRDS ANNUAL DATA REPORT volume one Atlas of Chronic Kidney Disease in the United States. 4. Torres C : Apuntes sobre la Historia de la Nefrología en los últimos 50 años, Sociedad Peruana de Nefrología. 5. Cieza J y cols. Sobrevida en hemodiálisis según el periodo de ingreso de pacientes entre 1982 y 2007 en Lima, Perú. Rev Med Hered 2011,22: 157-161. 6. Zegarra L y cols. Resultados preliminares del programa piloto de trasplante renal: Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Acta méd peruana 2010, 27: 183-187. 7. Brenner and Rector. The Kidney. 8va ed. Ed Saunders. 19