Resumen de beneficios

Mire en el interior Beneficios del plan Beneficios de medicamentos recetados Lista de áreas de servicio PLANES TUFTS MEDICARE PREFERRED HMO 2015 Resumen de beneficios Este Resumen de beneficios cubre los planes en el siguiente condado de Massachusetts: Worcester Basic No Rx Basic Rx Value No Rx Value Rx Prime No Rx Prime Rx Vigente del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 H2256_2015_45SPA

SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de cargo por servicio). Original Medicare es gestionado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (como ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre y qué paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de atención médica de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. O utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto Lo que debe saber sobre Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar para los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letras grandes. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-800-701-9000. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener información adicional llame nuestro Servicios para Miembros al 1-800-701-9000. 1

Lo que debe saber sobre Horario de funcionamiento Del 1º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Horario del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Horario del este. Números de teléfono y sitio web de Si usted es miembro de este plan, llame de forma gratuita al 1-800-701-9000. Si usted no es miembro de este plan, llame de forma gratuita al 1-800-978-2222. Nuestro sitio web: tuftsmedicarepreferred.org Quién puede afiliarse? Para afiliarse a, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Massachusetts: Worcester. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si hace uso de proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios. Debe utilizar en general farmacias que pertenezcan a la red para comprar sus medicamentos recetados para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (tuftsmedicarepreferred.org). O llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare... y más. Nuestros miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, usted podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Basic RX, Tufts Medicare Preferred HMO Value RX y Prime RX cubren medicamentos de la Parte D. Además, todos los planes cubren los fármacos de la Parte B, como quimioterapia y algunos fármacos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de fármacos recetados de la Parte D) y cualquier restricción existente en nuestro sitio web, tuftsmedicarepreferred.org. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis fármacos para Tufts Medicare Preferred HMO Basic RX, Value RX y Prime RX? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá utilizar su formulario para ubicar el nivel en que está su medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel de medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento tratamos las etapas de beneficio que se suceden luego de que alcanza su deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Tufts Health Plan o Tufts Medicare Preferred para obtener más detalles. 2

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar para los servicios cubiertos Basic No Rx Basic Rx Cuál es el monto de la prima mensual? $33.00 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. $65.60 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Cuál es el monto del deducible? Este plan no tiene deducible. $100 por año para los fármacos recetados de la Parte D. Existe algún límite a cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales para sus costos directos de su bolsillo para la atención médica y en hospital. Su(s) plan(es) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si llega al límite en los costos directos de su bolsillo, sigue obteniendo servicios cubiertos de hospital y médicos pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales. Existe un límite al pago que realizará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red. Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios se aplica. Tufts Health Plan Medicare Preferred es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Tufts Health Plan Medicare Preferred depende de la renovación del contrato. 3

Value No Rx Value Rx Prime No Rx Prime Rx $109,00 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. $144,60 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales para sus costos directos de su bolsillo para la atención médica y en hospital. Su(s) plan(es) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si llega al límite en los costos directos de su bolsillo, sigue obteniendo servicios cubiertos de hospital y médicos pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red. Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios se aplica. $148,00 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. $183,50 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales para sus costos directos de su bolsillo para la atención médica y en hospital. Su(s) plan(es) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si llega al límite en los costos directos de su bolsillo, sigue obteniendo servicios cubiertos de hospital y médicos pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red. Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios se aplica. 4

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Basic No Rx No cubierto Ambulancia Copago de $200 El copago se aplica por día. Atención quiropráctica 2 Servicios odontológicos Suministros y servicios para la diabetes 2 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías Basic Rx Manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se desplazan): Copago de $15 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, empastes, extracciones o reemplazos de piezas dentales): Copago de $30 Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Plantillas o calzado terapéutico: El copago puede aplicarse si recibe otros servicios médicos durante la misma visita al consultorio. Se requiere derivación únicamente para capacitación de autocontrol de la diabetes. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, tomografías computarizadas): Copago de $150 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías ambulatorias: Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): El copago se aplica por día. 5

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value No Rx No cubierto Copago de $100 El copago se aplica por día. Value Rx Manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se desplazan): Copago de $15 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, empastes, extracciones o reemplazos de piezas dentales): Copago de $20 Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Plantillas o calzado terapéutico: El copago puede aplicarse si recibe otros servicios médicos durante la misma visita al consultorio. Se requiere derivación únicamente para capacitación de autocontrol de la diabetes. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, tomografías computarizadas): Copago de $75 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías ambulatorias: Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): El copago se aplica por día. Prime No Rx No cubierto Copago de $50 El copago se aplica por día. Prime Rx Manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se desplazan): Copago de $15 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, empastes, extracciones o reemplazos de piezas dentales): Copago de $15 Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Plantillas o calzado terapéutico: El copago puede aplicarse si recibe otros servicios médicos durante la misma visita al consultorio. Se requiere derivación únicamente para capacitación de autocontrol de la diabetes. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, tomografías computarizadas): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías ambulatorias: Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): El copago se aplica por día. No pagará más de $75 por los servicios de radiología de diagnóstico. 6

ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Basic No Rx Basic Rx Visitas al consultorio del médico 2 Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Visitas al médico de atención primaria: $0-15 de copago, dependiendo del servicio Visita a especialista: Copago de $30 Antes de recibir los servicios de un especialista, debe obtener una derivación de su PCP. 20% del costo Elementos cubiertos por el plan: Equipo de seguridad para el baño para miembros que tienen una discapacidad funcional cuando tener el elemento mejorará la seguridad: Inodoro elevado estándar: 1 por miembro de por vida Barras de soporte para el baño estándar: 2 por miembro de por vida Asiento para bañera estándar: 1 por miembro de por vida Atención médica de emergencia Copago de $65 Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención de emergencia. Cuidado de los pies (servicios de podología) 2 Servicios de audición 2 Atención médica domiciliaria Exámenes y tratamientos en los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $30 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $30 Examen de audición de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $30 No se requiere derivación para los exámenes de audición de rutina. 7

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value No Rx Value Rx Prime No Rx Prime Rx Visitas al médico de atención primaria: $0-15 de copago, dependiendo del servicio Visita a especialista: Copago de $20 Antes de recibir los servicios de un especialista, debe obtener una derivación de su PCP. 10% del costo Elementos cubiertos por el plan: Equipo de seguridad para el baño para miembros que tienen una discapacidad funcional cuando tener el elemento mejorará la seguridad: Inodoro elevado estándar: 1 por miembro de por vida Barras de soporte para el baño estándar: 2 por miembro de por vida Asiento para bañera estándar: 1 por miembro de por vida Copago de $65 Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención de emergencia. Exámenes y tratamientos en los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $20 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $20 Examen de audición de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $20 No se requiere derivación para los exámenes de audición de rutina. Visitas al médico de atención primaria: $0-10 de copago, dependiendo del servicio Visita a especialista: Copago de $15 Antes de recibir los servicios de un especialista, debe obtener una derivación de su PCP. 10% del costo Elementos cubiertos por el plan: Equipo de seguridad para el baño para miembros que tienen una discapacidad funcional cuando tener el elemento mejorará la seguridad: Inodoro elevado estándar: 1 por miembro de por vida Barras de soporte para el baño estándar: 2 por miembro de por vida Asiento para bañera estándar: 1 por miembro de por vida Copago de $65 Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención de emergencia. Exámenes y tratamientos en los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $15 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $15 Examen de audición de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $15 No se requiere derivación para los exámenes de audición de rutina. 8

ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Basic No Rx Basic Rx Atención de salud mental 2 Rehabilitación ambulatoria 2 Visita de paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura para paciente internado se limitará a 90 días. Copago de $250 por día para los días 1 a 5. No paga nada por día para los días 6 a 90. Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $30 Visita ambulatoria de terapia individual: Copago de $30 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 9 Visita de terapia ocupacional: Copago de $30 Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: $0-30 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia del habla: Copago de $30. Visita de fisioterapia: $0 de copago para las visitas 1-6 $30 de copago para las visitas 7 y siguientes Servicios ambulatorios por abuso de sustancias 2 Visita de terapia grupal: Copago de $30 Visita de terapia individual: Copago de $30

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value No Rx Value Rx Visita de paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura para paciente internado se limitará a 90 días. Copago de $170 por día para los días 1 a 5. No paga nada por día para los días 6 a 90. Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $20 Visita ambulatoria de terapia individual: Copago de $20 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Copago de $20 Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: $0-20 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia del habla: Copago de $20. Visita de fisioterapia: $0 de copago para las visitas 1-6 $20 de copago para las visitas 7 y siguientes Visita de terapia grupal: Copago de $20 Visita de terapia individual: Copago de $20 Prime No Rx Prime Rx Visita de paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura para paciente internado se limitará a 90 días. $200 de copago por estadía Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $15 Visita ambulatoria de terapia individual: Copago de $15 Usted no pagará más de $400 por los servicios cubiertos para atención hospitalaria para pacientes internados en un año calendario. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Copago de $15 Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: $0-15 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia del habla: Copago de $15. Visita de fisioterapia: $0 de copago para las visitas 1-6 $15 de copago para las visitas 7 y siguientes Visita de terapia grupal: Copago de $15 Visita de terapia individual: Copago de $15 10

ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Basic No Rx Basic Rx Cirugía ambulatoria 2 Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $200 Ambulatorio en hospital: Copago de $200 El copago ambulatorio se aplica por visita. $0 por una consulta de 15 minutos para fisioterapia o terapia ocupacional previo al alta. Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (apoyos, miembros artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transporte Atención de urgencia No cubierto Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos vinculados: Los siguientes artículos adicionales están cubiertos por el plan: Medias de compresión gradual o medias quirúrgicas; o mangas de mastectomía para miembros con linfedema de las extremidades superiores: hasta 2 pares cada 6 meses Pelucas para miembros que experimentan pérdida de cabello debido al tratamiento contra el cáncer: hasta $350 por año calendario No cubierto $15-65 de copago, dependiendo del servicio La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles temporalmente. Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención necesaria de urgencia. 11

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value No Rx Value Rx Prime No Rx Prime Rx Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $150 Ambulatorio en hospital: Copago de $150 El copago ambulatorio se aplica por visita. $0 por una consulta de 15 minutos para fisioterapia o terapia ocupacional previo al alta. No cubierto Dispositivos protésicos: 10% del costo Suministros médicos vinculados: Los siguientes artículos adicionales están cubiertos por el plan: Medias de compresión gradual o medias quirúrgicas; o mangas de mastectomía para miembros con linfedema de las extremidades superiores: hasta 2 pares cada 6 meses Pelucas para miembros que experimentan pérdida de cabello debido al tratamiento contra el cáncer: hasta $350 por año calendario No cubierto $15-65 de copago, dependiendo del servicio La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles temporalmente. Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención necesaria de urgencia. Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $100 Ambulatorio en hospital: Copago de $100 El copago ambulatorio se aplica por visita. $0 por una consulta de 15 minutos para fisioterapia o terapia ocupacional previo al alta. No cubierto Dispositivos protésicos: 10% del costo Suministros médicos vinculados: Los siguientes artículos adicionales están cubiertos por el plan: Medias de compresión gradual o medias quirúrgicas; o mangas de mastectomía para miembros con linfedema de las extremidades superiores: hasta 2 pares cada 6 meses Pelucas para miembros que experimentan pérdida de cabello debido al tratamiento contra el cáncer: hasta $350 por año calendario No cubierto $10-65 de copago, dependiendo del servicio La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles temporalmente. Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención necesaria de urgencia. 12

ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Servicios de visión 2 Atención preventiva Basic No Rx Basic Rx Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidos exámenes anuales de detección de glaucoma): $0-30 de copago, dependiendo del servicio Examen de visión de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $30 Lentes de contacto: Anteojos (lentes y monturas): Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Nuestro plan paga hasta $150 cada año por lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). Debe utilizar un proveedor de EyeMed Vision Care para recibir el beneficio de exámenes ópticos de rutina cubiertos. Debe comprar sus anteojos o lentes de contacto en un proveedor EyeMed para recibir la bonificación anual de $150 por año. De lo contrario, el beneficio se limitará a $90 por año. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría para reducir el abuso del alcohol. Medición de masa ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia conductual). Examen de detección de problemas cardiovasculares. Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino. Colonoscopía. Examen de detección de cáncer colorrectal. Examen de detección de depresión. Examen de detección de diabetes. Prueba de detección de sangre oculta en materia fecal. Sigmoidoscopía flexible. 13

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value No Rx Value Rx Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidos exámenes anuales de detección de glaucoma): $0-20 de copago, dependiendo del servicio Examen de visión de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $20 Lentes de contacto: Anteojos (lentes y monturas): Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Nuestro plan paga hasta $150 cada año por lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). Debe utilizar un proveedor de EyeMed Vision Care para recibir el beneficio de exámenes ópticos de rutina cubiertos. Debe comprar sus anteojos o lentes de contacto en un proveedor EyeMed para recibir la bonificación anual de $150 por año. De lo contrario, el beneficio se limitará a $90 por año. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría para reducir el abuso del alcohol. Medición de masa ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia conductual). Examen de detección de problemas cardiovasculares. Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino. Colonoscopía. Examen de detección de cáncer colorrectal. Examen de detección de depresión. Examen de detección de diabetes. Prueba de detección de sangre oculta en materia fecal. Sigmoidoscopía flexible. Prime No Rx Prime Rx Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidos exámenes anuales de detección de glaucoma): $0-15 de copago, dependiendo del servicio Examen de visión de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $15 Lentes de contacto: Anteojos (lentes y monturas): Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Nuestro plan paga hasta $150 cada año por lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). Debe utilizar un proveedor de EyeMed Vision Care para recibir el beneficio de exámenes ópticos de rutina cubiertos. Debe comprar sus anteojos o lentes de contacto en un proveedor EyeMed para recibir la bonificación anual de $150 por año. De lo contrario, el beneficio se limitará a $90 por año. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría para reducir el abuso del alcohol. Medición de masa ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia conductual). Examen de detección de problemas cardiovasculares. Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino. Colonoscopía. Examen de detección de cáncer colorrectal. Examen de detección de depresión. Examen de detección de diabetes. Prueba de detección de sangre oculta en materia fecal. Sigmoidoscopía flexible. 14

ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Atención preventiva, cont. Cuidados paliativos ATENCIÓN CON HOSPITALIZACIÓN Atención hospitalaria para pacientes internados Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF) Basic No Rx Basic Rx Examen de detección del VIH. Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoría. Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA). Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría. Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócica. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (única vez). Visita anual de bienestar ( Wellness ). Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto. No paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de medicamentos y atención de relevo. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado. Copago de $250 por día para los días 1 a 5. No paga nada por día para los días 6 a 90. No paga nada por día a partir del día 91. Para la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $40 por día para los días 1 a 20. Copago de $100 por día para los días 21 a 44. Copago de $0 por día para los días 45 a 100. 15

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value No Rx Value Rx Examen de detección del VIH. Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoría. Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA). Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría. Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócica. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (única vez). Visita anual de bienestar ( Wellness ). Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto. No paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de medicamentos y atención de relevo. Prime No Rx Prime Rx Examen de detección del VIH. Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoría. Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA). Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría. Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócica. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (única vez). Visita anual de bienestar ( Wellness ). Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto. No paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de medicamentos y atención de relevo. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado. Copago de $170 por día para los días 1 a 5. No paga nada por día para los días 6 a 90. No paga nada por día a partir del día 91. Para la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $30 por día para los días 1 a 20. Copago de $60 por día para los días 21 a 44. Copago de $0 por día para los días 45 a 100. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado. $200 de copago por estadía No paga nada por día a partir del día 91. Usted no pagará más de $400 por los servicios cubiertos para atención hospitalaria para pacientes internados en un año calendario. Para la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $20 por día para los días 1 a 20. Copago de $0 por día para los días 21 a 100. 16

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Cobertura inicial Costos compartidos minoristas estándar Nivel Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Nuestro plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedidos por correo. un mes dos meses tres meses Nivel 1 (genérico preferido) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Nivel 2 (genérico no preferido) Copago de $6 Copago de $12 Copago de $18 Nivel 3 (marca preferida) Copago de $35 Copago de $70 Copago de $105 Nivel 4 (marca no preferida) Copago de $65 Copago de $130 Copago de $195 Nivel 5 (medicamentos de especialidad) 30% del costo Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Nuestro plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D 17

NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico Value Rx Prime No Rx Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Nuestro plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedidos por correo. Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedidos por correo. un mes dos meses tres meses un mes dos meses tres meses Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Copago de $6 Copago de $12 Copago de $18 Copago de $6 Copago de $12 Copago de $18 Copago de $35 Copago de $70 Copago de $105 Copago de $35 Copago de $70 Copago de $105 Copago de $65 Copago de $130 Copago de $195 Copago de $65 Copago de $130 Copago de $195 33% del costo 33% del costo 18

Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx Basic Rx Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx Cobertura inicial, cont. Standard Mail Order Cost-Sharing Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 1 (genérico preferido) Copago de $3 Copago de $7 Copago de $10 Nivel 2 (genérico no preferido) Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15 Nivel 3 (marca preferida) Copago de $35 Copago de $70 Copago de $105 Nivel 4 (marca no preferida) Copago de $65 Copago de $130 Copago de $195 Nivel 5 (medicamentos de especialidad) 30% del costo Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia de la red. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos del Nivel 1 y Nivel 2 y usted paga la suya. Después de haber alcanzado sus deducibles de $100 del Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5 y usted paga su parte. 19

Value Rx Prime No Rx Prime Rx un mes dos meses tres meses un mes dos meses tres meses Copago de $3 Copago de $7 Copago de $10 Copago de $3 Copago de $7 Copago de $10 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15 Copago de $35 Copago de $70 Copago de $105 Copago de $35 Copago de $70 Copago de $105 Copago de $65 Copago de $130 Copago de $195 Copago de $65 Copago de $130 Copago de $195 33% del costo 33% del costo Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia de la red. Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia de la red. 20

Período sin cobertura Basic No Rx Basic Rx La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado donut hole en inglés). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) llega a $2,960. Luego de entrar al período sin cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Value No Rx Cobertura en situación catastrófica Después de que sus costos de medicamentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes: 5% del costo, o Copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. 21

Value Rx Prime No Rx Prime Rx La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado donut hole en inglés). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) llega a $2,960. Luego de entrar al período sin cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado donut hole en inglés). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) llega a $2,960. Luego de entrar al período sin cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Después de que sus costos de medicamentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes: 5% del costo, o Copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Después de que sus costos de medicamentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes: 5% del costo, o Copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. 22

SECCIÓN III Información adicional sobre Saver Rx (HMO) Círculos de derivación Su PCP trabaja con ciertos especialistas del plan, lo que se llama círculo de derivación, para proporcionarle la atención que necesita. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención y ayudará a disponer el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro del plan. En la mayoría de los casos, debe obtener una derivación de su PCP antes de poder consultar a otro proveedor de atención médica. Esto significa que usted no tendrá acceso a la red total de Tufts Medicare Preferred HMO, excepto en situaciones de atención de urgencia o emergencia o para diálisis renal fuera del área. Healthways SilverSneakers SilverSneakers promociona la actividad física ofreciendo acceso a clases, equipos de ejercicio y otras instalaciones. Los miembros reciben una membresía de gimnasio básica y acceso a más de 11,000 centros que participan. SilverSneakers ofrece diferentes formas de obtener la actividad que necesita para mantenerse saludable. Programas de bienestar y control del peso El plan ofrece una bonificación anual de $150 para servicios de bienestar para membresías de gimnasios, asesoramiento nutricional o clases de gimnasia como Pilates, Tai Chi o aeróbicos y programas de bienestar que incluyen actividades de aptitud de la memoria. El plan también ofrece un beneficio anual de $150 para el control de peso para tarifas de programas para perder peso como WeightWatchers, Jenny Craig, NutriSystem o un programa de pérdida de peso de un hospital. 23

Servicios de interpretación en múltiples idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-701-9000. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-701-9000. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-800-701-9000. 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-800-701-9000. 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務. Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-701-9000. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurancemédicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-701-9000. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-701-9000 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-701-9000. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-701-9000번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. 24

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-701-9000. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. كيلع سيل يروف مجرتم ىلع لوصحلل.انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ Arabic:.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس. 1-800-701-9000 ىلع انب لاصتالا ىوس Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-800-701-9000 पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-701-9000. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-701-9000. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-701-9000. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-701-9000. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-800-701-9000にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです 25

26

TIENE PREGUNTAS? Llame al 1-800-978-2222 // TTY 1-888-899-8977 Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. (del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8 p. m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. VISÍTENOS EN: www.thpmp.org Tufts Health Plan Medicare Preferred es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Tufts Health Plan Medicare Preferred depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Relations number at 1-800-701-9000 or, for TTY users, 1-800-208-9562, Monday - Friday 8:00 a.m. - 8:00 p.m. (from Oct. 1 - Feb. 14 representatives are available 7 days a week, 8:00 a.m. - 8:00 p.m.). After hours and on holidays, please leave a message and a representative will return your call on the next business day. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Sírvase llamar a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-800-701-9000 o, para usuarios con problemas auditivos (TTY), al 1-800-208-9562, de lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. (desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero hay representantes disponibles los 7 días de la semana, desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m.). Después del horario de atención y en días feriados, por favor deje un mensaje y un representante le devolverá su llamada el día laborable siguiente.