REVISIÓN DE TEMA Imágenes diagnósticas en patología inflamatoria de los senos paranasales María Isabel Mantilla M.* *Radióloga. Profesora Asistente del Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario San Ignacio. La enfermedad inflamatoria de los senos paranasales es muy común y conlleva a incapacidades laborales frecuentes. La sinusitis puede ser causada por infección, alergia, inmunosupresión o una combinación de estos factores. La mucosa sinusal se edematiza por la inflamación. Esto conlleva a obstrucción del ostium de drenaje y retención de secreciones. El cambio en la tensión de oxígeno favorece que haya infección bacteriana secundaria. Los gérmenes más comunes son Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Staphylococcus; bacteroides; y hongos como Aspergillus, Mucor y Cándida[1,2]. En un estudio multicéntrico publicado en Arch Otolaryngol Head Neck Surg en noviembre de 1997 se encontró que el síntoma más común que reportaban los pacientes con diagnóstico de sinusitis era fatiga. También había dolor o presión sobre los senos paranasales. El 34% tenían tomografía axial computarizada (TAC) normal[3]. El diagnóstico de sinusitis es clínico, basado en una historia sugestiva con síntomas como dolor facial, dolor dentario o con hallazgos en el examen físico como secreción nasal purulenta. La TAC debe hacerse sólo para definir la anatomía y el patrón de compromiso inflamatorio antes de la cirugía, o cuando se sospecha la presencia de complicaciones[1,2].
La sinusitis crónica se debe a inflamación aguda persistente o a episodios repetidos de sinusitis aguda. Puede llevar a una mucosa atrófica, esclerosada o polipoide hipertrófica. Las paredes óseas suelen estar engrosadas y escleróticas[2]. La sinusitis alérgica afecta de modo simétrico todas las cavidades paranasales y con frecuencia hay pólipos. Pueden existir simultáneamente la sinusitis alérgica y la infecciosa porque la mucosa polipoide resiste menos las infecciones. En los niños menores de 2 años las lágrimas, las secreciones normales retenidas y la mucosa normal redundante pueden explicar las "anormalidades" radiológicas. Por esta razón el Colegio Americano de Criterios Radiológicos recomienda que no se haga ningún estudio de imágenes en sinusitis aguda en niños. En sinusitis crónica o en caso de complicaciones de sinusitis, se debe utilizar TAC más que radiografías simples, debido a su baja especificidad[4]. La mucosa sinusal normal es tan fina que no se observa en ningún estudio de imágenes. El aire hace contacto con las paredes óseas del seno. En las radiografías simples la hipoplasia del seno maxilar puede hacer que éste se vea opaco sin que existan cambios inflamatorios. Para valorar la unidad ostiomeatal anterior se realizan cortes finos en el plano coronal en TAC. A esta unidad drenan los senos maxilares, las celdillas etmoidales anteriores y los senos frontales (figura 1). Figura 1. Corte coronal de TAC de senos paranasales. Visualización de las unidades ostiomeatales, las celdillas etmoidales, los senos maxilares y las fosas nasales.
Las celdillas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales drenan a través del receso esfenoetmoidal, que se identifica mejor en las imágenes axiales de TAC. El engrosamiento de la mucosa puede representar cambios agudos si la cavidad paranasal era previamente normal. Si antes estaba totalmente ocupada por material de tejidos blandos, representa la evolución de un proceso agudo o subagudo. Y si persiste en varios exámenes implica cambios inflamatorios crónicos (figura 2). Un nivel hidroaéreo representa cambios inflamatorios agudos a menos que previamente se haya realizado un lavado antral (figura 3). Figura 2. Corte coronal de TAC de senos paranasales. Engrosamiento mucoso periférico de los senos maxilares y de las celdillas etmoidales, con obstrucción de la unidad ostiomeatal izquierda y del ostium de drenaje del seno maxilar derecho.
Figura 3. Corte axial de TAC de senos paranasales. Nivel hidroaéreo en los senos maxilares por sinusitis aguda. En pacientes con trauma múltiple a quienes se les coloca sonda nasotraqueal o nasogástrica se produce alteración en el drenaje sinusal normal y se pueden ver niveles hidroaéreos[5]. Complicaciones de la sinusitis Alrededor de 3% de los pacientes con sinusitis tiene cierto grado de inflamación orbitaria o preseptal. Puede haber edema palpebral, celulitis, absceso preseptal, absceso orbitario subperióstico y trombosis de senos cavernosos. Estas complicaciones son más frecuentes cuando hay compromiso de celdillas etmoidales, porque la inflamación produce erosión de la lámina papirácea y las venas etmoidales anterior y posterior no tienen válvulas[2]. En estos casos debe hacerse un estudio con medio de contraste intravenoso. También puede haber meningitis, absceso epidural o absceso cerebral. En la figura 4 se observa un absceso en la región inferomedial de la órbita izquierda que ocasiona desplazamiento de los músculos rectos interno y recto inferior, y que es secundario a sinusitis etmoidomaxilar ipsilateral.
Figura 4. Corte coronal de TAC de senos paranasales con medio de contraste intravenoso. Absceso intraorbitario secundario a sinusitis etmoidomaxilar izquierda. Quistes y pólipos Son complicaciones locales de la sinusitis. El quiste de retención se encuentra en 10% de los pacientes con sinusitis previa. Se debe a obstrucción de una glándula seromucinosa. Es más frecuente en el seno maxilar[1,2] (figura 5). Los pólipos son elevaciones locales de la mucosa, con acumulación intercelular de líquido. Los pólipos inflamatorios no suelen sangrar.
Figura 5. Corte coronal de TAC de senos paranasales. Quiste de retención en el piso del seno maxilar derecho. No es posible establecer una diferenciación clara entre pólipo intrasinusal y quiste de retención en radiografías simples o en TAC. Se identifican como masas homogéneas de tejidos blandos, con bordes lisos (figura 6). Pueden ser únicos o múltiples. Figura 6. Corte coronal de TAC de senos paranasales. Pólipo en la pared lateral del seno maxilar derecho.
Un pólipo antral puede crecer tanto que se prolapsa a través del orificio del seno y aparece como un pólipo nasal. Se puede extender hacia la nasofaringe. Los pólipos se han asociado con alergia, rinitis vasomotora, rinosinusitis infecciosa, diabetes, fibrosis quística, intolerancia a la aspirina y exposición al níquel[1,2]. Cuando existen múltiples pólipos en la cavidad nasal, pueden confundirse con tumores como el papiloma invertido o el linfoma, que remodelan el hueso. Poliposis sinunasal Corresponde a compromiso inflamatorio de la mucosa de las fosas nasales y de las cavidades paranasales. Hay masas polipoides que expanden las fosas nasales y las cavidades paranasales, con ensanchamiento de la unidad ostiomeatal. También se encuentra adelgazamiento en las paredes de las celdillas etmoidales (figura 7). Se presenta con rinorrea, cefalea, anosmia y episodios recurrentes de sinusitis purulenta. El diagnóstico diferencial se hace con papiloma invertido, linfoma, carcinoma de células escamosas, metástasis[1,2] Figura 7. Corte coronal de TAC de senos paranasales. Poliposis sinunasal. Hay masas de tejidos blandos en los senos maxilares y la fosa nasal izquierda con ensanchamiento de la unidad ostiomeatal izquierda.
Enfermedades micóticas Se ha descrito compromiso de los senos paranasales en aspergilosis, mucormicosis, candidiasis, histoplasmosis, criptococosis, coccidioidomicosis, blastomicosis norteamericana y rinosporidiosis. En las fases iniciales puede haber una inflamación inespecífica, aunque rara vez se encuentran niveles hidroaéreos. Posteriormente hay engrosamiento y esclerosis del hueso o erosión y remodelación ósea[1,2] (figura 8). Figura 8. Corte axial de TAC de senos paranasales. Sinusitis micótica. Hay engrosamiento y esclerosis en las paredes de los senos maxilares. Mucoceles Se desarrollan por obstrucción de un orificio sinusal o un compartimiento de un seno tabicado. La pared de la lesión está formada por la mucosa sinusal y la cavidad del seno se expande, dando lugar a adelgazamiento de las paredes y remodelación de las mismas. Ocurre en los senos frontales en 60-65% de los casos. En los senos maxilares en 10% y en los senos esfenoidales en 1-2%.
El mucocele clásico es una lesión no infectada que ocasiona síntomas por su tamaño: proptosis, abombamiento de la frente, masa superomedial en la órbita. En TAC se ven como masas con densidad líquida, aunque con contenido mayor de proteínas[2] (figura 9). Por esta razón en las secuencias potenciadas en T1 en imágenes de resonancia magnética se ven como masas de alta señal, mayor que el líquido cefalorraquídeo y el parénquima nervioso (figura 10). Figura 9. Corte axial de TAC de senos paranasales. Mucocele frontal derecho. Masa de densidad mayor al líquido que ocupa y expande el seno frontal derecho. Figura 10. Corte coronal de resonancia magnética de senos paranasales, secuencia T1. Mucocele esfenoidal. Masa de alta señal por su contenido de proteínas, que ocupa el seno esfenoidal. BIBLIOGRAFÍA 1. Rao Vijay, El-Noueam Khaled, Sinonasal Imaging. Anatomy and Pathology, Radiol Clin North Am, 1998, 36 (5): 921-939.
2. Som Peter, Brandwein Margaret, "Sinonasal Cavities: Inflammatory Diseases, Tumors, Fractures, and Postoperative Findings", en Som P., Curtin H., eds. Head and Neck Imaging, 3a ed. St. Louis: Mosby, 1996: 127-185. 3. Bhattacharyya Timothy, Piccirillo Jay, Wippold Franz, "Relationship Between Patient-Based Descriptions of Sinusitis and Paranasal Sinus Computed Tomographic Findings", Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 123: 1189-1192. 4. Kronemer Keith, McAlister William, "Sinusitis and its imaging in the pediatric population", Pediatr Radiol 1997, 27: 837-846. 5. Kountakis S., Burke L., Rafie J., y cols., "Sinusitis in the intensive care unit patient", Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 117 (4): 362-366.