Oregon College Savings Plan Formulario de solicitud de retiro Withdrawal Request Form Utilice este formulario para retirar fondos del Plan Use this form to withdraw funds from the Plan Preguntas? Llame al número telefónico gratuito 1.866.772.8464 Questions? Call toll-free 1.866.772.8464 P.O. Box 55914, Boston, MA 02205-5914 Visite www.oregoncollegesavings.com Visit www.oregoncollegesavings.com Instrucciones Instructions Lea el Folleto de divulgación del Plan y el Acuerdo de participación (que se encuentra en el Folleto de divulgación del Plan). El Folleto de Divulgación del Plan también contiene una explicación de las consecuencias fiscales, si las hubiera, al realizar un retiro. Hay una copia disponible en línea o llamando al Plan. Please read the Plan Disclosure Booklet and Participation Agreement (contained within the Plan Disclosure Booklet). The Plan Disclosure Booklet also contains a discussion of the tax implications, if any, of taking a withdrawal. A copy is available online or by calling the Plan. Complete un formulario independiente para cada tipo de retiro, para cada destinatario y/o cada Beneficiario designado. Calcule por lo menos 7 a 10 días como tiempo de procesamiento y tránsito por el correo. Copias adicionales de este formulario o cualquier formulario están disponibles en línea o llamando al Plan. Complete a separate form for each type of withdrawal for each designated payee and/or for each Beneficiary. Allow at least 7-10 days for mail and processing time. Additional copies of this form, or any form, are available online or by calling the Plan. Llene este formulario en letras mayúsculas con tinta azul o negra, fírmelo y féchelo y luego envíelo por correo al Plan a la dirección que figura más arriba. Print in capital letters with blue or black ink, sign and date the form, then mail it to the Plan at the above address. Se requiere una Garantía de Firma de Medallion en la Sección 5: i) por solicitudes de retiro de $100,000 o más; ii) para la Cuenta de una entidad o una Cuenta en la que el individuo que completa el formulario se desempeña como representante legal del Titular de Cuenta o iii) si ha cambiado la dirección de la cuenta o la Cuenta fue transferida a un nuevo Titular de Cuenta en los últimos 30 días 1. A Medallion Signature Guarantee is required in Section 5: (i) for withdrawal requests of $100,000 or more; (ii) for an entity Account or an Account for which the individual completing the form is acting in a legal capacity as a representative of the Account Owner or (iii) if the address on the account has been changed or the Account was transferred to a new Account Owner in the past 30 days. 1 Tipo de retiro (Marque una sola casilla). Type of Withdrawal (Check only one box.) Retiro calificado El retiro se utilizará para cubrir Gastos de Educación Superior Calificada del Beneficiario en una Institución Educativa Elegible, y generalmente se acredita al finalizar el colegio secundario o vocacional elegible para participar en programas federales de ayuda financiera de acuerdo con el Título IV de la Ley de Educación Superior de 1965. Qualified Withdrawal The withdrawal will be used for the Qualified Higher Education Expenses of the Beneficiary at an Eligible Educational Institution, which is generally an accredited postsecondary educational or vocational school that is eligible to participate in federal financial aid programs under Title IV of the Higher Education Act of 1965. Retiro no calificado El retiro no se utilizará para cubrir Gastos de Educación Superior Calificada del Beneficiario. Non-Qualified Withdrawal The withdrawal will not be used for the Qualified Higher Education Expenses of the Beneficiary. Retiro debido a una beca calificada otorgada al Beneficiario El retiro debe ser igual o menos que el monto de la beca. Withdrawal due to a qualified scholarship awarded to the Beneficiary The withdrawal must be equal to or less than the amount of the scholarship. Retiro debido a la asistencia del Beneficiario a una Academia Militar de los Estados Unidos Withdrawal due to the Beneficiary s attendance at a United States Military Academy Retiro debido a discapacidad del Beneficiario Withdrawal due to the disability of the Beneficiary Retiro debido a muerte del Beneficiario Withdrawal due to the death of the Beneficiary 2 Información de cuenta Account Information - - - Número de Cuenta y Cartera (Consulte su estado de cuenta.) Portfolio and Account Number (Refer to your statement.) Teléfono durante el día Day Telephone Number Nombre del titular de la cuenta o custodio (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido, sufijo) o nombre de la entidad Account Owner or Custodian Name (First, MI, Last, Suffix), or Entity Name Nombre del beneficiario (primer nombre, inicial del segundo, apellido, sufijo) Beneficiary Name (First, MI, Last, Suffix) 1 La Garantía de Firma de Medallion se encuentra disponible en bancos o compañías de fideicomiso, bancos de ahorro, asociaciones de ahorro y préstamos o de miembros de una bolsa de comercio nacional y garantizan que el firmante es la persona correcta para proporcionar instrucciones. Un escribano público no puede proporcionar una Garantía de Firma de Medallion. Comuníquese con su banco o corredor, si es necesario. A Medallion Siganture Guarantee is available from banks or trust companies, savings banks, savings and loan associations or members of a national stock exchange and warrants that the signer is the appropriate person to provide instruction. A notary public cannot provide a Medallion Signature Guarantee. Please contact your bank or broker, if needed.
3 Información del retiro Withdrawal Information Infórmenos el monto que debemos retirar de esta Cuenta. Escriba un monto específico o "TODO" junto a cada Cartera de inversión. Tell us how much to withdraw from this Account. Write a specific amount or ALL next to each Investment Portfolio. Los retiros calificados pueden ser pagaderos al Titular de Cuenta o a la Institución Educativa Elegible. Qualified Withdrawals may be made payable to the Account Owner or to the Eligible Educational Institution. Los retiros no calificados y otros tipos de retiros se pagarán al Titular de Cuenta o al Beneficiario según lo indique el Titular de Cuenta. Non-Qualified Withdrawals and other types of withdrawals will be made payable to the Account Owner or Beneficiary as directed by the Account Owner. Marque esta casilla si es un retiro sistemático y complete la Sección 4. La Cartera de Inversión de la cual se realiza un retiro sistemático debe tener un valor actual de mercado de por lo menos $1,000 para establecer esta opción y solamente puede realizar el retiro de una Cartera de Inversión. Check this box if this is a systematic withdrawal and complete Section 4. The Investment Portfolio from which a systematic withdrawal is to be made must have a current market value of at least $1,000 to establish this option and you can only withdraw from one Investment Portfolio. Marque esta casilla para entrega al día siguiente (Opcional, se debitarán $15 de su Cuenta). Check this box for overnight delivery (Optional, $15 will be deducted from your Account.) Nombre de la Cartera de Inversión (escriba los nombres de las carteras de la lista) Investment Portfolio Name (write in the portfolio name(s) from the list) Monto total del retiro Total Withdrawal Amount Indique un monto específico o escriba TODO Indicate a specific amount or write ALL Nota: Los Fondos no se pueden retirar hasta 10 días después del recibo de cada aportación. Si corresponde, se realizará un pago por separado al beneficiario designado en la Sección 5 una vez que las unidades estén disponibles para el retiro. Note: Funds cannot be withdrawn until 10 days after the receipt of each contribution. If applicable, a separate payment will be made to the payee designated in Section 5 once the units are available for withdrawal. Age-Based Portfolio (age based) Target Allocation Portfolio - Aggressive (2806) Target Allocation Portfolio - Moderate (2807) Target Allocation Portfolio - Conservative (2808) Diversified U.S. Equity Portfolio (2811) Nombres de las Carteras de Inversión (Número de la Cartera) Investment Portfolio Names (Portfolio Number) Diversified Intl Equity Portfolio (2816) Diversified Fixed Income Portfolio (2818) Balanced Index Portfolio (2813) U.S. Equity Index Portfolio (2812) International Equity Index Portfolio (2815) Social Choice Portfolio (2819) Inflation Linked Bond Portfolio (2817) Fixed Income Index Portfolio (2814) Money Market Portfolio (2810) Principal Plus Interest Portfolio (2809) 2
4 Información del retiro sistemático (Opcional) Systematic Withdrawal Information (Optional) Al completar esta sección, usted autoriza al Plan a retirar sistemáticamente fondos de su Cuenta y a pagar dichos montos al beneficiario indicado en la Sección 5. Estos retiros sistemáticos continuarán hasta que la Cartera de Inversión de la que se realiza el retiro sistemático tenga fondos insuficientes para continuar realizando los pagos o usted informe al Plan por escrito que deje de realizar dichos pagos. By completing this section, you authorize the Plan to systematically withdraw funds from your Account and to pay such amounts to the payee indicated in Section 5. These systematic withdrawals will continue until the Investment Portfolio from which the systematic withdrawal is made has insufficient funds to continue making payments or you advise the Plan in writing to stop making such payments. Seleccione la frecuencia de sus retiros. Select the frequency of your withdrawals. Mensual Monthly Trimestral Quarterly Anual Annually Seleccione el(los) mes(es) de sus retiros. Select the month(s) of your withdrawals. Todos los meses (o ) Every Month (or ) Ene. Jan. Feb. Feb. Mar. Mar. Abr. Apr. May. May Jun. Jun. Jul. Jul. Ago. Aug. Sep. Sep. Oct. Oct. Nov. Nov. Dic. Dec. Seleccione la(s) fecha(s) de sus retiros. Select the date(s) of your withdrawals. 1. 1st 15. 15 th Otro Other 5 Información de pago (Marque una sola casilla. Si no marca ninguna, se enviará un cheque a la dirección registrada.) Payment Information (Check only one box. If none is checked, a check will be mailed to your address of record.) Pagar al Titular de Cuenta con cheque (El cheque se enviará por correo a la dirección registrada). Pay to Account Owner by Check (A check will be mailed to your address of record.) Pagar al Titular de Cuenta por Transferencia Electrónica de Fondos (EFT por sus siglas en inglés) (Los fondos serán recibidos por su banco en pocos días.) Pay to Account Owner by Electronic Funds Transfer (EFT) (Funds will be received by your bank in a few days.) Usted puede seleccionar esta opción solamente si su información bancaria ha sido parte del archivo durante por lo menos 30 días y ha sido verificada por su banco. You may select this option only if your banking information has been on file for at least 30 days and it has been verified by your bank. Antes de seleccionar esta opción, puede llamar para confirmar la información de su cuenta bancaria. Before selecting this option, you may call to confirm your bank account information. Su cuenta bancaria será acreditada por separado por el monto de las aportaciones y las ganancias, si las hubiera, retiradas de cada Cartera de Inversión. Dependiendo del número de Carteras de Inversión que tenga, podría recibir múltiples depósitos a su cuenta bancaria. Your bank account will be credited separately for the amount of contributions and earnings, if any, withdrawn from each Investment Portfolio. Depending upon the number of Investment Portfolios you own, you could receive multiple deposits into your bank account. Si selecciona este método pero no tiene una cuenta bancaria registrada o si agregó o modificó información a su cuenta bancaria en los últimos 30 días, se le enviará un cheque por correo a la dirección registrada. If you select this method but you do not have a bank account on file or if your banking information has been added or changed within 30 days, a check will be mailed to your address of record. Pagar al Beneficiario con cheque (El cheque se enviará por correo a la dirección registrada del Beneficiario). Pay to Beneficiary by Check (The check will be mailed to the Beneficiary s address of record.) Pagar a la Institución Educacional Elegible (Se enviará un cheque a la institución indicada más abajo. ) Confirme las instrucciones de envío por correo con su universidad antes de enviar este formulario para obtener el pago y proporcione la identificación de estudiante, si la universidad así lo requiere. Nota: Los pagos de gastos calificados para una Institución Educativa Elegible extranjera se abonarán directamente al Titular de Cuenta. Pay to Eligible Educational Institution (A check will be mailed to the institution designated below.) Please confirm the mailing instructions with your school before submitting this form for payment and provide a student ID, if required by the school. Note: Payments for qualified expenses for a foreign Eligible Educational Institution will be paid directly to the Account Owner. Nombre de la Institución educativa elegible (universidad) Eligible Educational Institution Name (School) Nombre del estudiante, identificación u otra información de identificación. (Esta información aparecerá solamente en el cheque.) Student Name, ID or other Identifying Information (This information will appear only on the check.) Dirección postal de la universidad (línea 1) School Mailing Address (Line 1) 3
Dirección postal de la universidad (línea 2) School Mailing Address (Line 2) Ciudad, estado, código postal de la universidad School City, State, Zip 6 Firma y certificación (Firme esta sección o no se podrá procesar la transacción.) Signature and Certification (Sign this section or the transaction cannot be processed.) Al firmar a continuación, certifico que la información que consta en este Formulario es verdadera, completa y correcta. Autorizo un retiro de mi Cuenta en base a esta información. Comprendo y acepto todos los términos que se presentan en la presente y en el Folleto de Divulgación del Plan y el Acuerdo de Participación. By signing below, I certify that the information contained in this form is true, complete and correct. I authorize a withdrawal from my Account based on this information. I understand and agree to all terms as presented here and in the Plan Disclosure Booklet and Participation Agreement. Si el retiro es para cubrir Gastos de Educación Superior Calificada, también certifico que el retiro solicitado representa gastos de educación superior calificada para la inscripción o asistencia de mi Beneficiario a una Institución Educativa Elegible. A mi leal saber y entender, ni yo ni mi Beneficiario hemos enviado otras solicitudes al Plan, ni a otro Programa de matrícula calificado, para obtener el reembolso o el pago de estos gastos. If this withdrawal is for Qualified Higher Education Expenses, I further certify that the requested withdrawal represents Qualified Higher Education Expenses for the enrollment or attendance of my Beneficiary at an Eligible Educational Institution. To the best of my knowledge, no other request has been previously submitted to this Plan, or to any other qualified tuition program, for reimbursement or payment of this/these expense(s) by me or my Beneficiary. Si participo en el Plan de Aportación Automática (ACP), mi participación en ACP se cancelará si he solicitado un retiro del saldo total de mi Cuenta (en todas las Carteras de inversión), pero continuará si sólo he solicitado un retiro parcial de mi Cuenta, a menos que un Formulario de Información de Banca Electrónica acompañe este formulario. If I am participating in the Automatic Contribution Plan (ACP), my participation in ACP will be cancelled if I have requested a withdrawal of my entire Account balance (in all Investment Portfolios) but it will continue if I have only requested a partial withdrawal from my Account unless an Electronic Banking Information Form accompanies this form. Si realizo aportaciones a través de deducciones de la nómina de sueldos, comprendo que mis aportaciones de la nómina de sueldo continuarán hacia esta Cuenta, independientemente del monto retirado, a menos que notifique a mi empleador que deje de realizar mi deducción de la nómina de sueldo o presente un Formulario de Deducción de la Nómina de Sueldo actualizado para redistribuir las aportaciones entre mis otras Cuentas, si las hay. If I am making contributions by payroll deduction, I understand that my payroll contributions will continue into this Account, regardless of the amount withdrawn, unless I notify my employer to stop my payroll deduction, or I submit an updated Payroll Deduction Form to reallocate payroll contributions among my other Account(s), if any. Certifico que soy el Titular de Cuenta o tengo la autoridad para actual como tal. (Si soy una persona que actúa en plena capacidad legal como representante del Titular de Cuenta, o del Titular de Cuenta de una entidad; a continuación aparece un sello de Garantía de Firma de Medallion). Si retiro el saldo total de mi cuenta, solicito la cancelación de mi Acuerdo de Participación y el cierre de mi Cuenta. I certify that I am the Account Owner, or I have the authority to act as the Account Owner. (If I am an individual acting in a legal capacity as a representative of the Account Owner, or an entity Account Owner, a Medallion Signature Guarantee appears below.) If I am withdrawing my entire account balance, I request the cancellation of my Participation Agreement and the closure of my Account. Firma del Titular de Cuenta, Custodio o Representante Autorizado de una Cuenta Individual o de una Entidad Signature of Account Owner, Custodian or Authorized Representative of an Individual or Entity Account Owner INFORMACIÓN IMPORTANTE IMPORTANT INFORMATION Se requiere una Garantía de Firma de Medallion: i) para todas las Cuentas de la entidad o Cuentas para las cuales el individuo que completa este formulario se desempeña como representante legal del Titular de Cuenta individual, o ii) si ha cambiado la dirección de la cuenta o la Cuenta fue transferida a un nuevo Titular de Cuenta en los últimos 30 días. Se requiere una Garantía de Firma de Medallion para todas las solicitudes de retiro de $100,000 o más. Es posible que se le solicite que proporcione una constancia de su autoridad para actuar en nombre de esta Cuenta a su banco o corredor antes de proporcionar una Garantía de Firma de Medallion. A Medallion Signature Guarantee is required: (i) for all entity Accounts or Accounts for which the individual completing this form is acting in a legal capacity as a representative of the individual Account Owner; or (ii) if the address on the account has been changed or the Account was transferred to a new Account Owner in the past 30 days. A Medallion Signature Guarantee is required for all withdrawal requests of $100,000 or more. You may be required to provide proof of your authority to act on behalf of this Account to your bank or broker before a Medallion Signature Guarantee will be provided. Nota: No se requiere una Garantía de Firma de Medallion si se ha entregado un Formulario de Poder Legal del Plan para una Cuenta Individual o si el formulario del Poder Legal del Plan acompaña a este formulario a menos que la solicitud de retiro sea por $100,000 o más. Note: A Medallion Signature Guarantee is not required if a Plan Power of Attorney Form is on file for an Individual Account, or if a Plan Power of Attorney Form accompanies this form unless the withdrawal request is $100,000 or more. Fecha Date 4
EL GARANTE DEBE ANEXAR EL SELLO AQUÍ GUARANTOR TO AFFIX STAMP HERE Envíe este formulario por correo a: Mail this form to: Correo regular Regular Mail (de ser necesario, llame para obtener la dirección de correo con entrega al día siguiente.) (If needed, call for overnight mailing address.) Oregon College Savings Plan P.O. Box 55914 Boston, MA 02205-5914 OR0913.WRF A14225 5