Rafael Cuervo Pinto Médico Especialista de Área Servicio de Urgencias. HCSC

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En el paciente diabético que ingresa en Urgencias Pauta basal bolo siempre o existen alternativas?

Que recomiendan las sociedades?

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Que recomiendan las sociedades? www.semesdiabetes.es

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Y al alta? Tres alternativas: 1) Dar de alta en tratamiento con insulina en pauta basal bolo y reevaluar tratamiento de forma ambulatoria 2) Hacer una adaptación progresiva al tratamiento al alta durante el ingreso (Paso de basal bolo a hipoglucemiantes no insulínicos +/- Insulina) y comprobar eficacia del mismo previo al alta 3) Cambio directo de tratamiento con insulina en pauta basal- bolo a hipoglucemiantes no insulínicos en el momento del alta

Insulinas Dos tipos o Insulina basal (Lentas o ultralentas) (Glargina, Detemir, NPH, NPL) o Insulina prandial (Rápidas) (Glulisina, Aspártica, Lispro, regular) Niveles Plasmá2cos de Insulina Lispro (Humalog ), aspart (Novorapid ), glulisina (Apidra ) Regular (Actrapid ) Insulina NPL (Humalog Basal ) y NPH (Humulina NPH e Insulatard NPH ) Detemir (Levemir ) Glargina (Lantus ) 0 4 8 12 16 20 24 Tiempo (h)

Pauta basal bolo Insulinas Insulina plasmática Desayuno Comida Cena

Insulinas Implicaciones de una pauta basal-bolo al alta o Uso de dos dispositivos diferentes de insulina U(Rápida y lenta) o Necesidad de monitorización de glucemia capilar en domicilio o Educación diabetológica sobre manejo de los dispositivos, control y detección de hipoglucemias, técnica de inyección para evitar lipodistrofias) o Riesgo de hipoglucemias

Contexto

Contexto - - - - - - Muchos de los pacientes de Urgencias permanecen durante el ingreso en Unidades de Corta Estancia (UCEs) o Salas de Observación Las UCEs mayoritartiamente (65%) dependen de los Servicios de Urgencias 1 La estancia media en UCE es baja, con una media de 3,25 días (DE 2,11) 2 El 80% de los pacientes de UCE son dados de alta a domicilio. 2 La edad media de los pacientes es de 66,7 años (DE 10,1) Las tres patologías más prevalentes en pacientes de UCE son Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia respiratoria e Infección urinaria/respiratoria, que constituyen el 71% de los diagnósticos 2 1. PROYECTO REGICE. Llopis Roca F, et al. Emergencias 2014;26:57-60 2. REGICE 2. Llopis Roca, F et al. Emergencias. Aceptado para publicación

Hipoglucemiantes no insulínicos (HNI) Clásicos o Metformina: Primera elección en casi todas la guías. Bajo riesgo de hipoglucemia, perfil beneficioso/neutro sobre el peso. Contraindicaciones: Insuficiencia renal (ClCr <60ml/min), Enfermedades agudas o cronicas que puedan producir hipoxia tisular (ICC, Insuficiencia respiratoria ) Uso de contrastes radiologicos, debut como CAD, insuficiencia hepática. o Secretagogos: Sulfonilureas / Meglitinidas. Fármacos que favorecen descensos de Hb glicada significativos en monoterapia o asociados a otros tratamientos, bajo precio. Problemas: Elevado riesgo de hipoglucemia (sobre todo SU), Múltiples interacciones medicamentosas. En ficha tecnica se recomienda su suspensión y sustitución por insulina en infecciones, traumatismos o cirugías mayores que requieran ingreso o Tiazolidinedionas: Efectivos y con bajo riesgo de hipoglucemia pero favorecen la retención hídrica y pueden empeorar situaciones de ICC y su efecto tarda varias semanas

Hipoglucemiantes no insulínicos (HNI) Liver Pancreas Sulfonylureas Meglitinides Impaired insulin secretion Muscle, fat, and liver Hepatic glucose overproduction Biguanides TZDs Glucose level Gut Insulin resistance α- Glucosidase inhibitors TZDs Biguanides DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones. 1. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4):281 303. 2. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008:1329 1389. 3. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3):360 372. 4. Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18(4):247 254. Glucose absorption

Hipoglucemiantes no insulínicos Nuevos o Efecto incretínico (HNI) - Los pacientes con DM2 presentan un defecto en la secreción y sensibilidad a insulina así como una NO supresión del glucagón postprandial. - Los fármacos con efecto incretínico son aquellos con acción sobre el glucagón - El efecto incretina viene determinado por el Péptido 1 Similar al Glucagón (GLP-1) que es secretado por células intestinales. - Acciones de GLP1: - Aumenta la secreción de insulina - Suprime la secreción de glucagón - Retrasa el vaciado gástrico produciendo sensación de saciedad - Semivida corta (2 minutos) al ser inactivado por la Dipeptilpeptidasa-4 (DPP-4). - Estrategias nuevas en las terapias antidiabéticas no insulínicas 1 : - Análogos de GLP1 resistentes a la acción de la DPP-4 con una semivida más larga (Liraglutide, Lixisenatide, Exenatide) - Inhibidores de DPP-4 que producen un aumento de niveles circulasntes de incretinas GLP1 y GIP (Linagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina, Vildagliptina)

Hipoglucemiantes no insulínicos Análogos GLP1 (HNI) Disminuyen la glucemia postprandial y presentan un efecto beneficioso sobre el peso Administración por vía subcutánea. Exena2da en dosis única semanal o bien una a dos dosis diarias, según presentación; liraglu2da y lixisena2da, en dosis única diaria. El riesgo de hipoglucemia es bajo, su administración en monoterapia (sin indicación en España), no precisa de monitorización de la glucemia por riesgo de hipoglucemia, solo debe monitorizarse si se asocia a insulina o a sulfonilureas. Solo están contraindicados en caso de alergia al compuesto. Insuficiencia renal: exena2da (no ajuste en IR leve, escalada de dosis con precaución en IR moderada y no recomendado en IR severa a terminal), liraglu2da (no ajuste en IR leve, no recomendado en el resto), lixisena2da (no precisa ajuste de dosis en IR leve a moderada, no se recomienda su empleo en IR severa a terminal). Insuficiencia hepádca: exena2da y lixisena2da no precisan ajuste de dosis; no se recomienda liraglu2da en ningún estadio de insuficiencia hepá2ca. Efectos secundarios: diges2vos (náuseas, vómitos, etc). Riesgo de pancreadds. Actualmente precisan de visado: IMC > 30 con mal control de glucemia tras 3 meses de terapia con me]ormina o insulina basal o sulfonilureas.

Hipoglucemiantes no insulínicos (HNI) Inhibidores DPP4 Disminuyen la glucemia posprandial sin efecto sobre la saciedad o el peso. Administración por vía oral en dosis única diaria (linaglip2na, saxaglip2na, sitaglip2na) o en dos dosis (vildaglip2na). El riesgo de hipoglucemia es bajo. Solo están contraindicados en caso de alergia al compuesto. Insuficiencia renal: linaglip2na (sin ajuste de dosis, incluso en diálisis), saxaglip2na (en IR moderada a grave reducir dosis a la mitad, no emplear en diálisis), sitaglip2na (en IR moderada reducir dosis a la mitad, en IR severa o en diálisis reducir dosis a ¼), vildaglip2na (mitad de dosis en IR moderada, severa y en diálisis). Insuficiencia hepádca: linaglip2na (no precisa ajuste), saxaglip2na (no recomendada en insuficiencia hepá2ca severa estadio C Child), sitaglip2na y vildaglip2na no están indicados. Efectos secundarios: diges2vos (náuseas, vómitos, etc.) Riesgo de pancreadds.

Insulina basal + HNI Incretinico GLP1+ Insulina basal o Lixisena2de: GetGoal- L Riddle MC et al. Diabetes Care 2013;36:2489-96; GetGoal- Duo 1 Riddle MC et al. Diabetes Care 2013;36:2497-2503 o Exena2de: Buse JB et al. Ann Intern Med 2011;154:103-112. WolffenbuFel BHR. Et al. Diabetologia 2013;56 suppl1:s7. o Liraglu2da: Rosenstock et al. Diabetes 2011; 60 (Suppl. 1): A76 DPP4i + Insulina basal o Linaglip2na: Yki- Järvinen H et al. Diabetes Care 2013;36:3875-82 o Sitaglip2na: Vilsboll T et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:167-77; Hong ES et al. Diaetes Obes Metab 2012;14:795-802. Singh DP et al. Diabetes. 2013;62 Suppl1:A373. o Vildaglip2na: Fonseca V et al. Diabetologia 2007;50:1148-55 o Saxaglip2na: Barneg AH; Curr Med Res Opin 2012; 28:513-23. Barneg AH et al. Clin Drug Inves2g 2013;33:707-17

Insulina basal + HNI Incretinico CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA COMBINACIÓN o HB GLICADA: Reducción media de HbA1c en un periodo de seis meses - 0,8±0,1% frente a - 0,3±0,1 del placebo añadido a la insulina (p<0.001) o Glucemia basal: Reducción de 13 ±2 mg/dl frente a 6 ±2 mg/dl en el grupo placebo añadido a insulina (p = 0,027) o Glucemia postprandial: Se ha demostrado una reducción importante de la glucemia postprandial con la adición de Lixisena2de y Exana2de a insulina. Dicha reducción es más modesta con la adición del DDP4i Sitaglip2na. Para el resto se carece de estudios o no se ha demostrado dicho efecto. o Hipoglucemia: Menor riesgo de hipoglucemia que con la adición de placebo pese a su mayor efec2vidad en el descenso de Hb glicada, lo que probablemente se jus2fica por la necesidad de emplear menos dosis de insulina o Peso: Reducción significa2va para la adición de GLP1-0,9 ± 0,5 kg frente a +0,4 ± 0,4kg de la adición del placebo. Los DPP4i 2enen un efecto neutro sobre el peso. Ahrén B. Worl J Diabetes 2014; 15:40-51

Insulina basal + HNI Incretinico INTRAHOSPITALARIO? o Estudio mul2céntrico randomizado. N = 90 (Pacientes diabé2cos previamente tratados con Dieta, o ADOs o insulina en dosis bajas (<0,4U/Kg/día) o Tres grupos de estudio: Sitaglip2na sola, Sitaglip2na + Insulina basal (glargina), Insulina en pauta basal bolo (Glargina + Lispro), todos ellos asociados a una pauta de corrección con Lispro. o Resultados: No existen diferencias en la glucemia media, en el número de lecturas de glucemia entre 70-140mg/dl; o >200mg/dl; ni en el número de tratamientos fallidos, ni en las estancia media hospitalaria ni en el número de episodios de hipoglucemia entre los tres grupos de estudio. El número de inyecciones de insulina y la dosis total de insulina empleada fue significa2vamente menor en los dos grupos de sitaglip2na que en el grupo Basal- Bolo (p<0,001) o Conclusiones: Se recomienda por parte de los autores tratamiento con sitaglip2na + pauta de corección en aquellos pacientes diabe2cos con hiperglucemias leves o moderadas, sitaglip2na + insulina basal en casos de hiperglucemia más severa, e insulina en pauta basal bolo clásica en pacientes con glucemia >400mg/dl, Uso de insulina previo > 0,4UI/ kg/día, aquellos en estado grave, pancrea22s, insuficiencia hepá2ca o renal severas. Umpierrez GE et al. Diabetes Care 2013; 36:3430-35

Insulina basal + HNI Incretinico GLP- 1 como tratamiento intrahospitalario? o En estudio en la actualidad o Actualmente serían valorables en aquellos pacientes que lo tuviesen como tratamiento previo siempre y cuando su enfermedad actual no lo contraindique (Pancrea22s, Insuf. renal severa, Insuf hepá2ca en algunos casos ) y posiblemente en combinación con insulina basal como lo más óp2mo. o Probablemente será una realidad inminente

PERFILES DPP4i (En monoterapia o asociado a insulina basal) o Contraindicación de me]ormina o Insuficiencia renal o Paciente con alto riesgo de hipoglucemia o Anciano o det. Cogni2vo que dificulta pauta basal bolo al alta o Pluripatología y/o polimedicación que dificulta otros ADOs

PERFILES GLP- 1 (Asociado a insulina basal) o Contraindicación de me]ormina o Insuficiencia renal moderada o Mal control previo de diabetes pese a tratamiento adecuado (3 meses) o Obeso (IMC>30) o Situación cogni2va conservada o Otros factores de Riesgo CV asociados que se vean claramente beneficiados por la pérdida de peso

FUTURO SGLT2 o Dapagliflozina, comercializada desde enero 2014. Fármaco glucosurico. Puede asociarse a insulina u otros ADOs, perfil favorable sobre el peso. o Corta experiencia aún como para que su uso actualmente se plantee en el paciente de Urgencias considerando a este como inestable y/o de alto riesgo de complicaciones. Asociaciones fijas Insulina basal GLP1? o Insulina Glargina + Lixisena2de o Insulina Degludec + Liraglu2de Nuevos análogos de insulina basal: Degludec?

HOY: SI (salvo escasas excepciones) EN LOS PROXIMOS AÑOS SEGURAMENTE: En el paciente diabético que ingresa en Urgencias Pauta basal bolo siempre o existen alternativas? - - - BASAL BOLO EN ESTANCIAS MEDIAS LARGAS O TRATAMIENTO BASAL BOLO AL ALTA BASAL + HNI (DPP4i,GLP1 u otros) EN MUCHOS: ESTANCIAS MEDIAS MAS BREVES SIN INTENCION DE PAUTA BASAL BOLO AL ALTA ADOs SOLOS: SÓLO CASOS SELECCIONADOS (COMO ACTUALMENTE)

TRACK DAY DIABETES VIERNES 13 DE JUNIO SALA DE CONFERENCIAS 2 MODULO 1

MUCHAS GRACIAS!!!