FONDO NACIONAL DE DESARROLLO REGIONAL (FNDR) PROCESO PRESUPUESTARIO 2007 Nombre del proyecto CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DE UN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD CARDIOVASCULAR PARA LA REGIÓN DEL MAULE Código BIP : 30064953-0 Localización : VII Región del Maule Director : Prof. Dr. Iván Palomo G. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Talca Subdirectores : Dr. Gonzalo Díaz P. Prof. MgCs. Elba Leiva M. Dr. Patricio Maragaño L.
ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. IDENTIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA... 3 1.1. Epidemiología... 3 Mortalidad... 3 Morbilidad... 4 Discapacidad... 4 1.2. Carga de enfermedad... 5 1.3. Factores de riesgo... 5 1.3.1. FR tradicionales... 5 1.3.2. FR no tradicionales... 6 1.4. Estrategias asociadas a promoción de la salud cardiovascular... 7 2. DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN... 9 2.1. Área de influencia... 11 2.1.1 Área territorial... 11 2.1.2 Influencia directa... 11 2.1.3 Influencia indirecta... 11 2.1.4 Red regional de establecimientos de atención de salud... 12 2.1.5 Capacidad de atención de dichos establecimientos... 13 2.1.6 Establecimientos alternativos, señalando distancias entre ellos... 13 2.2. Población... 14 2.2.1 Población según INE... 14 2.2.2 Población beneficiaria... 14 2.2.3 Población usuaria de atención abierta y cerrada... 14 2.3. Estudio de oferta y demanda... 15 2.3.1 Oferta... 15 2.3.2. Demanda... 15 3. OBJETIVOS... 16 3.1. Objetivo general... 16 4. IDENTIFICACIÓN, DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN... 18 4.1. Identificación y definición... 18 4.2 Determinación de la alternativa óptima... 19 5. EVALUACIÓN SOCIAL Y ECONÓMICA... 20 6. CALENDARIO DE INVERSIONES... 24 6.1. Primer semestre... 24 6.2. Segundo semestre... 24 7. COSTOS DE OPERACIÓN Y MANTENCIÓN... 25 8. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES (CARTA GANTT)... 26 9. ANTECEDENTES COMPLEMENTARIOS Y DE RESPALDO... 27 DE LA INFORMACIÓN... 27 9.1. Etapa de diseño... 27 9.2. Etapa de ejecución... 30 ANEXO... 31 2
MINISTERIO DE PLANIFICACIÓN Y COOPERACIÓN MIDEPLAN DEPARTAMENTO DE INVERSIONES MINISTERIO DE HACIENDA DIRECCIÓN DE PRESUPUESTO DEPARTAMENTO DE INVERSIONES Y CRÉDITO PÚBLICO PROCESO PRESUPUESTARIO 2007 Nombre del proyecto: CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DE UN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD CARDIOVASCULAR PARA LA REGIÓN DEL MAULE Postula: Universidad de Talca Facultad Ciencias de la Salud 1. IDENTIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Las Enfermedades Cardiovasculares (Enf. CV), es decir Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) son la primera causa de muerte en el mundo, Chile y nuestra Región. Si bien los llamados Factores de Riesgo CV (FR CV) tradicionales explican alrededor del 70% de las Enf. CV, existe un grupo de pacientes que no presentan FRE CV. A continuación se describen los aspectos más relevantes en relación con la epidemiología de las Enf. CV a nivel mundial, nacional y regional. 1.1. Epidemiología Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las Enf. CV son la principal causa de muerte en el mundo y son un importante problema de salud pública en los países en desarrollo. Tal es así que representan aproximadamente el 30% de las muertes a nivel mundial, porcentaje que aumentará al 40% el año 2020 debido, en parte, al envejecimiento de la población (1). Es conocido que las Enf. CV afectan a todos los grupos sociales e imponen dos tipos de cargas económicas: (a) afectan la productividad de los individuos y su capacidad para generar ingresos y (b) originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo. Es muy probable que el progresivo envejecimiento de la población y el constante incremento de las Enf. CV provoque un crecimiento significativo de la demanda de los servicios curativos (2). Mortalidad Las Enf. CV son la causa más frecuente de mortalidad en ambos sexos. Según un reciente estudio (Atlas de mortalidad Cardiovascular Chile, 1997-2003), realizado por investigadoras de nuestro Programa de Investigación en Factores de Riesgo en Enf. CV (PIFRECV, http://pifrecv.utalca.cl; resolución Nº 114 de marzo de 2005; ver anexo) y Financiado por el Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS) las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes en Chile y la 3
Región del Maule, son las siguientes: IAM, 189.9 (Chile) y 203.9 (VII Región), y ECV, 186.9 (Chile) y 204.9 (VII Región) (3). El riesgo de morir por una Enf. CV aumenta progresivamente con la edad y es mayor para los hombres en todas las etapas de la vida. Del total de pacientes bajo control en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) de atención primaria en la Región del Maule, el 41% corresponde a personas mayores de 65 años. Según antecedentes del PSCV del Ministerio de Salud (MINSAL), la mortalidad por Enf. CV presenta variación a lo largo del país. Un factor asociado a éste fenómeno es el diferente grado de envejecimiento en las regiones, sin embargo, y al ajustar por edad las diferencias persisten, encontrándose a la Región del Maule entre las cuatro regiones que presentan valores significativamente superiores al promedio del país. Estas diferencias podrían estar asociadas a variaciones en la prevalencia de los factores de riesgo (4). Según el atlas de mortalidad cardiovascular antes mencionado solo dos regiones están por sobre la media nacional, mas allá esta nuestra región (3). La Región del Maule presenta una de los más altos porcentajes de ruralidad del país y existen pocos estudios que comparen FR de Enf. CV entre la población urbana y rural, por lo que se desconoce la influencia de este aspecto en la mortalidad regional. En nuestra Región existen alrededor de 100.000 pacientes adscritos al PSCV, incluyendo diabéticos, hipertensos y dislipidémicos. Morbilidad Según el MINSAL las Enf. CV son una de las principales causas de morbilidad en el adulto. La hipertensión arterial (HTA) ocupa uno de los primeros lugares de causa de consulta en el nivel primario. Durante 1996 en Chile se produjeron alrededor de 81.000 egresos de causa circulatoria, lo que representa casi el 6% del total de egresos en el país para ese año. Similar situación ocurre en el Servicio de Medicina del Hospital Regional de Talca, donde la causa circulatoria ocupa el primer lugar de egresos. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS), realizada por el MINSAL durante el 2003, alrededor de un 20% de la población dice ser hipertensa (5) Discapacidad Las Enf. CV son una causa importante de discapacidad en mayores de 15 años. Dependiendo de la patología específica, los pacientes pueden presentar entre 2 a 27 veces más discapacidades que la población general, siendo mayores en los casos de ECV y Diabetes. 4
1.2. Carga de enfermedad Las Enf. CV son también un importante motivo de pérdida de años de vida saludable (AVISA). En 1993 se perdieron mas de 200.000 AVISA por Enf. CV, lo que representó el 11% del total de la carga de enfermedad del país. Además de las consecuencias obvias de una defunción, las Enf. CV son una gran carga económica para el individuo, la familia, y también para la sociedad, considerando que la mayoría de los que se enferman requerirán atención médica especializada en servicios clínicos de alta complejidad tecnológica; de ahí su denominación de enfermedades catastróficas. En el Hospital Regional de Talca existe una importante lista de espera para atención de alta complejidad (ej. Coronariografía y Cirugía cardiaca) (6). 1.3. Factores de riesgo La investigación de los FR de las Enf. CV uno de los campos de mayor desarrollo en la epidemiología. A través de ellas se han identificado conductas que contribuyen marcadamente a la aparición de estas enfermedades, así como también se ha demostrado que los individuos pueden reducir su riesgo al modificar estas conductas. A los FR de las Enf. CV se les ha clasificado en FR tradicionales o clásicos y no tradicionales o emergentes. En esta oportunidad los FR solo serán nombrados. 1.3.1. FR tradicionales A los FR clásicos se les puede agrupar en mayores y condicionates; entre los primeros algunos no se pueden modificar (edad y sexo) y otros en cambio si pueden ser modificados (tabaquismo, HTA, diabetes y dislipidemias); entre los FR condicionantes se incluyen el sedentarismo, y la obesidad (tabla 1) (7-9). 5
Tabla 1. Factores de riesgo tradicionales de Enf. CV FR mayores No modificables Edad y sexo (hombre 45 años o mujer posmenopáusica) Antecedentes personales de Enf. CV Antecedentes familiares de Enf. CV (solo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer grado: madre, padre o hermanos, antes de los 55 años en los varones y 65 años en las mujeres) Modificables Tabaquismo (fuma 1 cigarrillos/día) HTA (Presión arterial 140/90 mmhg en al menos 3 controles) Diabetes Miellitus (Glicemia en ayunas 126 mg/dl en al menos 2 ocasiones o glicemia casual 200 mg/dl asociada a síntomas clásicos) Dislipidemia: colesterol total 200 mg/dl o colesterol LDL 130 mg/dl o colesterol HDL <40 mg/dl y triglicéridos (TGC) 150 mg/dl) FR condicionantes Obesidad (Índice de masa corporal, IMC = peso / talla 2 : 30) Obesidad abdominal (circunferencia de cintura: 88 cm en la mujer o 102 cm en el hombre) Hábito sedentario (No realiza actividad física de intensidad moderada con una frecuencia de al menos 3 veces a la semana, durante un mínimo de 30 minutos) Colesterol HDL <40 mg/dl Triglicéridos 150 mg/dl Enf. CV, Enfermedades cardiovasculares; HTA, Hipertensión arterial; LDL, Lipoproteínas de baja densidad; HDL, Lipoproteínas de alta densidad. 1.3.2. FR no tradicionales En los últimos años se ha demostrado que, además de los FR tradicionales, existen los denominados FR no tradicionales o emergentes, que explican la aparición de estas patologías en personas que no presentan FR tradicionales o pueden presentar sinergia con ellos. Entre los FR no tradicionales se encuentran los que se indican en la tabla 2. 6
Tabla 2. Factores de riesgo no tradicionales de Enf. CV Hiperhomocisteinemia Hiperfibrinogenemia Hiperlipemias de base genética: o Lipoproteína (a) o Alelos de apoe Anticuerpos antifosfolípidos Infecciones: o Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori o Enfermedad periodontal Proteína C reactiva Trombofilias hereditarias Enf. CV, enfermedades cardiovasculares El estudio Perfil cardiovascular de adultos entre 18 y 74 años de la ciudad de Talca, 2005, recientemente, realizado por nuestro programa de investigación PIFRECV, y patrocinado por el Servicio de Salud del Maule y la Dirección comunal de Talca, ha mostrado una alta prevalencia de los FR clásicos en la población adulta de la capital regional. 1.4. Estrategias asociadas a promoción de la salud cardiovascular El MINSAL contempla el PSVC que se ejecuta a nivel de atención primaria en los Consultorios de Salud. Además existe el programa Vida Chile en el que organizaciones sociales e instituciones públicas y privadas participan de los planes comunales de promoción de salud. Sin embargo éstas, y eventualmente otras acciones, no han logrado disminuir la mortalidad por Enf. CV y por supuesto los FR Cardiovascular. El hecho de que nuestra Región presente mayor tasa de mortalidad cardiovascular que la mediana nacional y que los factores de riesgo clásicos presentan una alta prevalencia, justifica crear el Centro de Investigación y promoción de la salud Cardiovascular para la región del Maule que se preocupe de investigar los FR CV en las diferentes comunas de la Región del Maule y, junto con otras instituciones, especialmente del área Salud y Educación, desarrolle estrategias tendientes a la promoción de la salud cardiovascular. La implementación de este Centro, permitirá aumentar la capacidad técnica instalada en la Región para planificar, investigar, coordinar y ejecutar intervenciones basadas en la población en general y en aquellas que respondan a Enf. CV y factores de riesgo relacionados. 7
Las estrategias implementadas a través de este Centro incluirán enfoques ambientales y de políticas o programas de educación y concientización que apoyen la necesidad de cambios en los estilos de vida, de políticas y de sistemas a favor de la salud cardiovascular. Los principios fundamentales que orientan el Centro se materializan en dos líneas de acción: Una línea de acción orientada a la investigación científica (Creación de una plataforma de estudio y análisis de los factores de riesgo de las patologías que mas vidas cobran en nuestra región y en el país), y la otra orientada a colaborar en la promoción de la salud cardiovascular en la región del Maule. En Chile hay un limitado conocimiento acerca de los métodos de intervención que permitan cambiar las conductas y los estilos de vida de la población. La intervención en los estilos de vida debiera estar orientada a la prevención de Enf. CV y al estudio de los factores de riesgo asociados. Así mismo, la generación de políticas de promoción de la salud, debieran estar condicionadas por las trasformaciones que se producen en el perfil epidemiológico de cada región y por aspectos relacionados con problemas de la dieta, de la nutrición y la actividad física. Nuestro país ha adquirido sistemáticamente los problemas nutricionales y de salud de los países desarrollados, adoptando conductas poco saludables donde prevalece el consumo de alimentos con alta densidad calórica y un aumento del estilo de vida sedentario, lo que se conoce como dieta occidental. Referencias 1. Informe sobre la salud en el mundo 2002, OMS 2. Escobar MC, Petrasovits A, Peruga A, Silva N, Vives M, Robles S. 2000. Myths about the prevention and control of non-communicable diseases in Latin America. Salud Publica Mex 42(1):56-64. 3. Icaza G, Nuñez L. Atlas de mortalidad por Enfermedades cardiovasculares en Chile, 1997-2003. Disponible en www.minsal.cl. 4. Los objetivos sanitarios de la década 2000-2010. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. 5. 2003. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta Nacional de Salud 2003. Departamento. de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Informe Técnico. 6. Servicio de Cardiología del Hospital Regional de Talca 7. 1999. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 17(2):151-183. 8. 2001. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Jama 285(19):2486-2497. 9. Lamon-Fava S, Wilson PW, Schaefer EJ. 1996. Impact of body mass index on coronary heart disease risk factors in men and women. The Framingham Offspring Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 16(12):1509-1515. 8
2. DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN Como respuesta a los cambios epidemiológicos y demográficos el MINSAL, propone un modelo de atención integral de salud con un fuerte énfasis preventivo y promocional, que incluye un enfoque de salud familiar. El objetivo central de esta política pública, representada en el Plan de Promoción de Salud, consiste básicamente en generar entornos saludables que permitan a las personas tener una mayor calidad de vida. Un aspecto importante a destacar es que este Plan considera como relevante el tema de la promoción y prevención con el fin de generar comunidades y familias saludables, las que se constituyen como redes de apoyo capaces de resolver problemáticas de carácter biopsicosocial. A pesar de que este tipo de iniciativas han logrado posicionar el tema de los estilos de vida saludables, fundamentalmente en niveles primarios de atención, todavía no se ha podido extrapolar el tema a contextos comunitarios e intersectoriales, persistiendo un enfoque asistencial de salud, lo que sumado a la falta de equipamiento especializado y la escasa disponibilidad de tiempo que dedican los profesionales de salud a desarrollar e implementar estrategias de promoción de la salud, atentan contra la aplicación y desarrollo de esta iniciativa. De ahí, la necesidad de contar con centros especializados capaces de implementar acciones y establecer metas con impactos favorables de mediano y largo plazo. La construcción y equipamiento del un Centro de Investigación y Promoción de la Salud Cardiovascular en la Región del Maule, se fundamenta no solo en la búsqueda de conocimiento e investigación, sino en el saber aplicado. Se espera que este centro condicione la generación de una serie de componentes orientados al establecimiento de vínculos e intercambio con un fuerte componente social, entre los que se cuentan las personas, actores sociales, grupos u organizaciones (institucionales y comunitarias). El objetivo central del proyecto es conocer y monitorear los FR CV en la región del Maule, sin embargo, en su propuesta se incluye la identificación y caracterización de aquellos elementos que en constante interacción con el entorno, ya sea a nivel individual, familiar y colectivo, puedan contribuir a reducir las probabilidades de que surjan problemas relacionados con aspectos cardiovasculares. Los factores protectores permiten fomentar estilos de vida saludables y a la vez sirven para disminuir FR CV nombrados en el punto 1. Si bien es cierto, la región del Maule presenta iniciativas destinadas a enfrentar FR CV, éstas carecen de un sistema de vínculos que permitan abordar la problemática desde un enfoque multidisciplinario e intersectorial, lo que conlleva a fragmentar la realidad en aspectos sectoriales que no permiten abordar el problema de manera diferenciada de acuerdo a las características y el nivel de riesgo cardiovascular de los individuos. Durante la última década, las Enf. CV han sido la principal causa de muerte en Chile y en la VII Región. En la medida que las expectativas de vida aumentan, la población envejece acumulando patologías crónicas, entre ellas las Enf. CV, que además están fuertemente condicionadas por el estilo de vida moderno con dietas hipercalóricas, sedentarismo y estrés en la mayoría de la población. Es así como el Programa de Enf. CV del Servicio de Salud del Maule, ha crecido permanentemente, alcanzando cifras tan altas como 100.000 pacientes bajo control por 9
hipertensión, diabetes y/o dislipidemias. También en los hospitales las ECV son la primera causa de ingreso a las Unidades de Tratamiento Intensivo, de Chile y en la VII Región. La prevalencia de los FR clásicos es alta en la población general, lo que implica una gran demanda asistencial con un costo económico y humano progresivo. El conocimiento de los FR no tradicionales permitiría discriminar en forma más selectiva el pronóstico de la población con FR CV clásicos positivos y en algunos casos predecir en forma anticipada su aparición, mejorando así estrategias de intervención según riesgo. En varios de los FR emergentes hay variaciones genéticas y ambientales, lo que hace más interesante conocer la prevalencia de estos factores en nuestro país y específicamente en la VII Región. Las tasas de morbi-mortalidad de Enf. CV son altas, lo cual exige una alta demanda asistencial (curativa) y continuará en ascenso si no se actúa en forma interinstitucional. En el Servicio de Salud los niveles secundario y terciario son de tipo curativo, y en el nivel primario, que debe desarrollar actividades preventivas, entre otros factores, el hecho que presente una fuerte carga de actividades asistenciales curativas, impide que las primeras tengan impacto en los marcadores de en los FR CV, clásicos y emergentes. La nueva ley sanitaria, sin descuidar la curación, pone el acento en la prevención de las enfermedades. Las Enf. CV afectan fuertemente la productibilidad laboral, costo asociado a licencias médicas, disminución de la capacidad productiva funcional (ECV) por disfunciones no recuperables que afectan la capacidad productiva funcional. El costo diario de un paciente con IAM es de $200.000.- Tanto los hospitales de la Región (atención secundaria) en su función curativa y los consultorios de atención primaria, debido a la presión asistencial, no tienen capacidad para monitorear los FRCV, clásicos y emergentes. Esta establecido que dichos factores actúan en forma sinérgica, y al respecto los FR CV emergentes juegan un rol muy importante, generando incluso por si solos, su propia cuota de morbimortalidad. Todo lo anterior genera un déficit de información agregada permanente en el sistema institucional de salud, no impactando con ello en la disminución de las tasas de morbimortalidad de Enf. CV. Si a lo anterior sumamos: (a) que entre Santiago y Concepción no existe oferta de centros que se dediquen a investigar, con fines preventivos, los marcadores de riesgo CV emergentes, (b) que en la Región de Maule no se cuenta con un sistema institucional o de otro tipo que provea información agregada y permanente, en función de parámetros poblacionales de FR CV emergentes y clásicos, de tal forma que ello permita disminuir la morbilidad de Enf. CV, por una parte a través del enfoque preventivo que promueve la política en salud, y por otra parte, instaurar en la Región el servicio de exámenes de marcadores de riesgo CV emergentes y otros. 10
2.1. Área de influencia 2.1.1 Área territorial VII Región del Maule 2.1.2 Influencia directa a) Pacientes con FR CV y/o Enf. Cardiovascular atendidos en los centros de salud de atención primaria, secundaria y terciaria, de la Región del Maule. b) Individuos aparentemente sanos que puedan ser pesquisados como portadores de FR clásicos y/o emergentes en los estudios que se realizarán con participación de la población regional. c) Organizaciones sociales e instituciones públicas y privadas que participan de los planes comunales de promoción de salud a nivel regional. d) Establecimientos educaciones acreditados en la estrategia Vida Chile: Establecimientos educacionales promotores de salud. e) Establecimientos preescolares acreditados en la en la estrategia Vida Chile. Establecimientos educacionales promotores de salud (Fundación Integra- Junji). f) Núcleo familiar de pacientes que presenten Enf. CV, 2.1.3 Influencia indirecta Los investigadores básicos y clínicos que realizan investigación aplicada en el contexto de los FR de las Enf. CV, podrán contar con tecnología de alto nivel, lo que les permitirá realizar un aporte significativo en el conocimiento de los FR CV en la Región del Maule, y por otra parte, postular a fondos concursables tanto nacionales como internacionales, lo que permitirá que el centro pueda realizar estudios sobre FR de Enf. CV. El Centro, adicionalmente contribuirá a la formación continua de profesionales de la salud en su área de competencia, como también ocurrirá lo propio en docencia de pre y postgrado. 11
2.1.4 Red regional de establecimientos de atención de salud En las tablas 3 a 5 se indican algunos datos básicos sobre los establecimientos de salud de la Región del Maule. Tabla 3. Número de hospitales por provincia Provincia Número Curicó 5 Talca 3 Linares 3 Cauquenes 2 Total 13 Tabla 4. Número de hospitales, según nivel de complejidad Tipo Número 1 2 2 1 3 3 4 7 Tabla 5. Número de Consultorios y Postas rurales, separados por provincias Talca Curicó Linares Cauquenes Total Consultorios 12 14 9 3 38 Postas rural 45 34 50 29 158 12
2.1.5 Capacidad de atención de dichos establecimientos En las tablas 6 y 7 siguientes se indican algunos antecedentes sobre la capacidad de atención de los establecimientos de salud de la VII Región. Tabla 6. Número de camas de hospital, distribuidos por provincias Provincia Número de camas Talca 689 Curicó 582 Linares 524 Cauquenes 167 Tabla 7. Número de atenciones prestadas por el Servicio de Salud del Maule, año 2002 según nivel de atención Nivel de atención Número Primaria 1.050.337 Urgencia 629.525 Especialidades 388.982 2.1.6 Establecimientos alternativos, señalando distancias entre ellos Grupos de investigación alternativos existen en Santiago y Concepción. Las distancias entre Talca y ambas ciudades se indican a continuación: Talca- Santiago : 255 Kms. Talca- Concepción : 255 Kms. 13
2.2. Población 2.2.1 Población según INE En la tabla 8 se indica la población regional, mayor de 10 años, agrupada según sexo y grupos etáreos. Tabla 8. Población Regional según sexo y grupos etáreos Edad Total Hombres Mujeres 10-20 años 167336 85115 82221 20-50 años 402669 199830 203139 > 50 años 187957 91637 96320 Total 758262 376582 381680 Del total indicado, un poco más de 200.000 habitantes corresponden a población rural. 2.2.2 Población beneficiaria La población beneficiaria del proyecto serán todos los individuos de la Región. Los estudios que se realicen incluirán personas de todas las provincias y comunas de la región; pacientes adscritos al Programa Cardiovascular, como también individuos aparentemente sanos, de ambos sexos y todas las edades. Además los exámenes especializados estarán disponibles para quien lo requiera a un costo de operación. 2.2.3 Población usuaria de atención abierta y cerrada Como ya se indicó en el punto 2.2.2, cualquier individuo de la Región será potencial beneficiario, esté o no adscrito al Programa Cardiovascular. La población usuaria del citado Programa a nivel regional es de 101.693 pacientes. De ellos el 58% son portadores de hipertensión arterial; el 23% son dislipedemicos y el 18% presentan Diabetes Mellitus. Adicionalmente será población usuaria del centro, cualquier habitante de la región desde la etapa preescolar, hasta el adulto mayor 14
2.3. Estudio de oferta y demanda 2.3.1 Oferta En la Región del Maule existen alrededor de 40 Consultorios de Salud, los que atienden pacientes adscritos al Programa Cardiovascular. En estos establecimientos estudian los FR clásicos, algunos de ellos son cuantificados directamente en el Consultorio y los que requieren de laboratorio en general son derivados a uno de los 13 hospitales (punto 2.1.4). Que se atiendan los pacientes no significa que se realicen estudios sobre los FR de Enf. CV. Por otra parte, en nuestra Región no existe ningún centro que tenga capacidad implementada para estudiar los FR emergentes de Enf. CV. El interés principal del Centro esta dirigido al estudio de los FR de Enf. CV, donde los profesionales de laboratorio con experiencia en dislipidemias, factores de riesgo emergentes y bioestadística tienen mucha importancia, así como médicos cardiólogos, diabetólogos, neurólogos y cirujanos vasculares, profesionales directamente relacionados con las Enf. CV y otros, por lo que este Centro congregará un importante equipo multidisciplinario. En el punto 9.d se nombran los profesionales que participan de este proyecto. Un proyecto de este tipo debería ser instalado en la Universidad de Talca, específicamente al lado de la Facultad de Ciencias de la Salud (Campus Lircay), porque cuenta con laboratorios que complamentarán la planta física y equipamiento solicitado en este proyecto. La Universidad cuenta con los académicos y profesionales, que junto con la participación de los médicos especialistas, formarán el equipo necesario para realizar los estudios sobre FR de Enf. CV, así como también exámenes especializados, todo lo cual será un aporte a la salud regional. 2.3.2. Demanda De los aproximadamente 760.000 habitantes mayores de 10 años de la Región del Maule y especialmente los casi 600.000 mayores de 20 años un porcentaje importante es potencialmente portador de uno o más FR CV, clásicos y/o emergentes. El Programa Cardiovascular tiene inscritos aproximadamente 100.000 pacientes. En ellos solo se utilizan métodos de laboratorio para estudiar FR CV clásicos. Existe un importante número de personas que siendo portadoras de FR clásicos y/o emergentes no están siendo estudiadas. Los pacientes que requieren exámenes especializados como por ejemplo el estudio de trombofilias adquiridas y hereditarias, estudios especializados de dislipidemias no están disponibles en la Región, y son derivados a Santiago. Sin duda que la creación del Centro, que entre sus acciones ofrecerá servicios especializados de laboratorio significará un mejor nivel de salud a la población. 15
3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general Identificar y caracterizar aquellos elementos que en constante interacción con el entorno, contribuyen a reducir las probabilidades de que surjan problemas relacionados con Enf. CV a partir de la implementación de estrategias que consideren investigación de FR CV, promoción de salud, formación técnica y capacitación en la región del Maule. 3.2. Objetivos específicos Investigación aplicada Caracterizar epidemiologicamente a la población de la región del Maule, en relación a factores de riesgo clásicos y emergentes en Enf. CV. Definir la magnitud de las Enf. CV y evaluar las estrategias existentes en atención primaria y secundaria de enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares. Identificar enfoques culturalmente adecuados para promover la salud cardiovascular dentro de las diferentes poblaciones presentes en la región del Maule. Identificar prácticas y acciones saludables que promuevan intervenciones de salud cardiaca en la región del Maule. Identificar los factores protectores más característicos presentes en los pacientes adscritos a los programas cardiovasculares de la región del Maule Implementar sistemas de Control (seguimiento y monitoreo) de las intervenciones relacionadas con el programa cardiovascular, a través de investigaciones aplicadas que permitan identificar potencialidades y deficiencias de su implementación, ejecución e impacto. Promoción de salud Promover la salud cardiovascular en diversos entornos (centros de salud, lugares de trabajo, escuelas y Jardines infantiles, organizaciones sociales y en la comunidad) mediante la implementación de prácticas saludables que incentiven cambios en los estilos de vida. Patrocinar e implementar campañas de información y concientización pública que permitan aumentar el conocimiento acerca de los síntomas de las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares. 16
Fortalecer la prevención mediante una mejor concientización y educación sobre los factores de riesgo y los factores protectores de la salud que permitan adoptar cambios en el estilo de vida de la población Implementar redes de apoyo, que involucren a instituciones públicas y a diversas organizaciones sociales de salud existentes en la región del Maule, con el fin de establecer una mayor integralidad en las intervenciones y optimizar el uso de los recursos. Formación técnica Capacitar permanentemente a los equipos de los Centros de Salud de la región del Maule, a través de talleres, seminarios, congresos y otros eventos en temáticas surgidas a partir de las investigaciones desarrolladas por el centro de investigación en RF CV. 17
4. IDENTIFICACIÓN, DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN 4.1. Identificación y definición Para evaluar las alternativas se deben igualar los productos a lograr en cada una de ellas: a) Estudios poblacionales estratificados sobre FRECV tradicionales y emergentes. b) Servicios de exámenes sobre FRECV tradicionales y emergentes. c) Educación continua a los profesionales de la salud de la Región. d) Educación a la comunidad regional urbana y rural (Campañas). En el contexto anterior el estudio propuesto en las observaciones a la ficha EBI no es una alternativa válida, ya que para monitorear se requiere capacidad instalada (centro y equipamiento) y recurso humano (conocimiento), motivo por el cual no será evaluado como tal. El análisis del espectro de alternativas de solución a la alta demanda asistencial, tanto a nivel primario como secundario, que genera la alta morbi-mortalidad CV permite centrarse en dos posibles soluciones: alternativa pública y alternativa interintitucional pública. a) Alternativa pública Que el propio Sistema de Salud (ej. Hospital Regional) implemente el Centro propuesto en este proyecto. b) Alternativa interinstitucional pública Que el Gobierno Regional y la Universidad de Talca desarrollen una alianza estratégica, en la que cada una de las partes aporta una fracción de los recursos necesarios para crear el Centro de Investigación y Promoción de la Salud Cardiovascular para la región del Maule Las dos alternativas implican un costo de creación similar, ya que requieren infraestructura y equipamiento. Pueden igualar los servicios en las dos alternativas, aún cuando la alternativa pública difícilmente podría realizar estudios de prevalencia, educación continua a profesionales de la salud y campañas en población. Los exámenes que se pueden incluir inicialmente entre los servivios se encuentran: (a) Biología molecular: Factor V Leiden Mutación, Protrombina G20210 Polimorfismo de la ApoE, Mutación de la enos; (b) exámenes bioquímicos y hematológicos: Perfil lipídico, Fibrinógeno, Homocisteína, PCR ultrasensible, Adiponectina, Antitrombina III, Proteína C (antigénica y funcional), Proteína S, Resitencia a la Proteína C activada, Anticuerpos antifosfolípidos (acl IgG, IgM; AL), Ac anti-protrombina (IgG, IgM) y Ac. anti-beta2 glicoproteína I (IgG, IgM). 18
El costo por investigadores es un poco mayor en la alternativa pública porque ésta debe contratar los servicios de expertos desde otros centros. 4.2 Determinación de la alternativa óptima En términos generales, tanto la alternativa pública e interinstitucional pública presentan rentabilidad social. Sin embargo, la alternativa pública (Hospital de Talca), difícilmente desarrollará estudios de prevalencia de FR CV, programas de educación continua y campañas en la población. De las dos alternativas, la que aparece como más viable desde el punto de vista social (alta cobertura, equidad), y organizacional (crea una estructura en la Región y para sus habitantes), es la alternativa interinstitucional pública que se expresa en la creación del Centro (alternativa b). La Universidad pretende colaborar en el mejoramiento de la salud CV de los habitantes de la Región, a través de la creación de este Centro, por ello para contribuir al logro de los objetivos pone a disposición de la comunidad recursos humanos calificados e infraestructura de excelente nivel. La creación del Centro de Investigación y Promoción de la Salud Cardiovascular, permitirá, por una parte, crear una plataforma de estudio y análisis de los FR de las patologías que más vidas cobran en nuestra Región y dejan los pacientes con discapacidades muy importantes. La creación de este Centro en la Región permitirá dar un paso más al desarrollo y a la descentralización. Este Centro será más que estudios aislados, su creación implica un compromiso con las autoridades de salud regionales, a trabajar juntos para lograr una disminución de la morbilidad y mortalidad por Enf. CV en un plazo de 3-5 años. Adicionalmente la implementación del Centro de Investigación en la Región del Maule, permitiría desarrollar una labor asistencial de gran importancia para un grupo importante de pacientes. Ello significará mejorar la calidad y oportunidad del diagnóstico de algunas patologías, lo que resultará en un mejoramiento de la calidad de vida de algunos enfermos, y mejorando la sobrevida en otros. En ese sentido, este proyecto que permitirá desarrollar e implementar un laboratorio que cuente con metodologías que no posee el Laboratorio Central del Hospital Regional de Talca, ni otro laboratorio de la Región, representa una clara coherencia con el desarrollo estratégico regional. 19
5. EVALUACIÓN SOCIAL Y ECONÓMICA La construcción y equipamiento del Centro de Investigación y Promoción de la Salud Cardiovascular para la Región del Maule, representará una expresión concreta de descentralización y también un impulso para el desarrollo regional. El aprobar este proyecto, en parte, representará una clara decisión política de regionalización de apoyo al desarrollo tecnológico en una región diferente a la Metropolitana. Sin duda que esto tendrá un importante impacto económico-social. Serán beneficiarios de este proyecto, la comunidad maulina, los pacientes adscritos al Programa Cardiovascular, los enfermos portadores de Enf. CV, y los profesionales de la salud y la comunidad Regional en general. En la medida que ello ocurra, se estará aportando al desarrollo regional. Se integrará a las 30 comunas de la región del Maule a través de todas aquellas organizaciones sociales e instituciones públicas que participan en los Planes de Promoción de Salud respectivos y en el Concejo Regional para la Promoción de Salud, Vida Chile. Con respecto a este tema, el Consejo ha formulado una serie de metas de impacto al 2010 formuladas a partir de consultas a especialistas y reuniones de carácter técnico. Gran parte de estas metas están relacionadas con FR CV y otras corresponden a factores protectores (psicosociales y ambientales). La posibilidad de concretar estas metas pasa necesariamente por involucrar a los principales actores locales, públicos y privados con un enfoque multidisciplinarlo e intersectorial. Productos del Centro El impacto social será muy importante. En la región del Maule existen y existirán pacientes que requieren exámenes especializados de laboratorio, particularmente en el contexto de las Enf. CV. Hay aquí un componente de equidad para pacientes de la Región que no pueden realizarse los exámenes en Santiago o ven postergada la oportunidad con que se recibe la atención requerida porque sus muestras deben ser derivadas a la región Metropolitana. Este proyecto se inscribe dentro de la cooperación universitaria, de la relación con el entorno. El proyecto instalará un servicio de información agregada sobre FR CV emergentes y clásicos, lo que permitirá su análisis. Para ello se establecerá a través de la SEREMIA de Salud, el Servicio de Salud del Maule y Direcciones comunales de Salud, convenios que garanticen la obtención de: a) Estudios poblacionales estratificados en función de ciertas variables de interés investigativo y asociado al Programa CV, por un período de 10 años. b) Servicios de exámenes: servicios de exámenes y marcadores de riesgo CV emergentes y clásicos para el sistema público de atención secundaria y primaria a costo operativo para el 20
sistema público de salud, y gratuidad para los que califiquen como indigentes, esto por el periodo antes indicado. Estos estudios están relacionados con las 4 líneas de investigación del PIFRECV, programa que presenta este proyecto: Epidemiología, Diabetes e Insulina-Resistencia, Trombofilias e Infecciones. La información se expresará en informes semestrales que servirán como insumos para el Programa CV, y serán entregadas a través de las autoridades de salud (Seremi de Salud y Departamentos de Salud Provinciales y Comunales), lo que permitirá tomar decisiones de intervención en la estrategia de Salud. Esto será un insumo para influir en la prevalencia de los FRCV posibles de modificar. Los informes incluirán estadística anual y comparada nacional e internacionalmente. Además se generarán publicaciones en revistas de corriente principal, nacionales e internacionales. Esto podría permitir que en el mediano plazo se puedan realizar estudios sobre el efecto de productos activos naturales y el vino (flavonoides) sobre la hemostasia, pudiendo ello dar lugar a patentes y negocios con base tecnológica. En relación a los productos del Centro, asociados a los objetivos específicos, podemos señalar los siguientes: Objetivos Específicos Productos Investigación aplicada Caracterizar epidemiologicamente a la población de la región del Maule, en relación a factores de riesgo clásicos y emergentes en Enf. CV. Definir la magnitud de las Enf. CV y evaluar las estrategias existentes en atención primaria y secundaria de enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares. Identificar enfoques culturalmente adecuados para promover la salud cardiovascular dentro de las diferentes poblaciones presentes en la región del Maule. Identificar prácticas y acciones saludables que promuevan intervenciones de salud cardiovascular en la región del Maule. Identificar los factores protectores más característicos presentes en los pacientes adscritos a los programas cardiovasculares de la región del Maule Aplicación de instrumentos que permitan identificar y definir la población que presentan factores de riesgo clásicos y emergentes en Enf. CV. Aplicación de instrumentos para medir la magnitud y evaluar las estrategias existentes en atención primaria y secundaria de enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares. Medir el impacto en la población de la región de las estrategias orientadas a promover la salud cardiovascular. Aplicación de encuestas para evaluar el grado de conocimiento que tienen los habitantes sobre los signos de advertencia en accidentes cardiovasculares y sus factores de riesgo Sistematizar prácticas y acciones saludables presentes en la región del Maule 21
Implementar sistemas de Control (seguimiento y monitoreo) de las intervenciones relacionadas con el programa cardiovascular, a través de investigaciones aplicadas que permitan identificar potencialidades y deficiencias de su implementación, ejecución e impacto. Análisis y registro de antecedentes de pacientes adscritos a los programas cardiovasculares de la región del Maule relacionados con los factores protectores. Diseño de un sistema de control que permita mejorar el resultado de los indicadores de los programas cardiovascular de la región del Maule y la calidad de vida de los pacientes. Promoción de salud Promover la salud cardiovascular en diversos entornos (centros de salud, lugares de trabajo, escuelas y jardines infantiles, organizaciones sociales y en la comunidad) mediante la implementación de prácticas saludables que incentiven cambios en los estilos de vida. Patrocinar e implementar campañas de información y concientización pública que permitan aumentar el conocimiento acerca de los síntomas de las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares, además de las causales nutricionales de Enf. CV en comunidades rurales y urbanas de la región del Maule Fortalecer la prevención mediante una mejor concientización y educación sobre los factores de riesgo y los factores protectores de la salud que permitan adoptar cambios en el estilo de vida de la población Realización de talleres en diversas instituciones publicas y organizaciones sociales acerca de la promoción de salud y estilos de vida saludables Diseñar una campaña promocional que involucre a instituciones publicas y organizaciones acerca de los síntomas de las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares. Diseñar una campaña promocional que involucre a instituciones publicas y organizaciones acerca de los factores de riesgo y los factores protectores de la salud que permitan sensibilizar la adopción de cambios en el estilo de vida de la población Conformación del Directorio del Centro de investigación con diferentes entidades públicas y organizaciones sociales de la región del Maule Implementar redes de apoyo, que involucren a instituciones públicas y a diversas organizaciones sociales de salud existentes en la región del Maule, con el fin de establecer una mayor integralidad en las intervenciones y optimizar el uso de los recursos. 22
Formación técnica Capacitar permanentemente a los equipos de los Centros de Salud de la región del Maule, a través de talleres, seminarios, congresos y otros eventos en temáticas surgidas a partir de las investigaciones desarrolladas por el centro de investigación en FR CV. Realización de talleres y/o cursos para profesionales de la salud publica en temas relacionados con Enf. CV. Realización de evaluaciones y sistematización permanente de los talleres y /o cursos de capacitación Este proyecto tiene una alta probabilidad de éxito; esta afirmación se fundamenta en los siguientes hechos: El equipo humano que participa en el proyecto posee una sólida formación científica y asistencial; esta formado por académicos de la Universidad de Talca y médicos del Hospital Regional de Talca (ver punto 9.1d.). El proyecto cuenta con un decidido apoyo de las autoridades de Salud regional y comunal y de la Universidad de Talca. 23
6. CALENDARIO DE INVERSIONES Si bien, el calendario de inversiones esta planteado en la carta Gantt general del proyecto, proyectado a tres años (punto 8). A continuación se describe lo que específicamente corresponde a inversiones. Esta etapa del proyecto se desarrollará durante el primer año de ejecución (año 2007): 6.1. Primer semestre a) Construcción del Centro de Investigación y Promoción de Salud Cardiovascular. b) Licitación del mobiliario para el Centro: escritorios, sillas, cardex, mesones, repisas de laboratorio, lavamanos y mesa de sala de reuniones. 6.2. Segundo semestre Equipamiento de las dependencias del Centro: secretaría, sala de toma de muestras, laboratorio, oficina y sala de reuniones. En la tabla 12 se indica el presupuesto solicitado según ítemes. Tabla 12. Recursos solicitados al FNDR Item M$ Terreno 0* Construcción 50.000 Mobiliario 11.000 Gastos Administración de Obras** 0 Administración 1.000 TOTAL 62.000 * El terreno donde se construirá el Centro pertenece a la Universidad de Talca.. ** El supervisor es funcionario de la Universidad de Talca. 24
7. COSTOS DE OPERACIÓN Y MANTENCIÓN Remuneraciones. Inicialmente el Centro funcionará con personal académico y profesionales de laboratorios de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Talca, a tiempo parcial. La contratación de otros profesionales, se realizará según corresponda (Proyectos de investigación en ejecución y servicios de laboratorio requeridos). Insumos* Servicios basicos* Mantención de equipos Mantención de edificio* * Estos items serán aportados por la Universidad de Talca. Ingresos Entre los ingresos del Centro, se incluyen: Facultad de Ciencias de la Salud : M$ 2.000 anuales Programa de Investigación : M$15.000 anuales (inicialmente 4 años) Prestaciones de servicios especializados : No es posible estimar exactamente Proyectos específicos concursables : No es posible estimar exactamente 25
26 8. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES (CARTA GANTT)
9. ANTECEDENTES COMPLEMENTARIOS Y DE RESPALDO DE LA INFORMACIÓN 9.1. Etapa de diseño a) Antecedentes del terreno El Centro se construirá en un terreno lateral al edificio de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Talca, ubicado en el sector sur-poniente del campus Lircay. Se adjuntan los siguientes certificados: de dominio vigente, plano de ubicación y dimensiones del terreno. b) Programa médico arquitectónico El plano arquitectónico y los proyectos específicos ( proyectos de arquitectura; proyecto de estructuras; proyecto de instalación de agua potable y alcantarillado; proyecto de calefacción, aire acondicionado y extracción de aire; y planos de mobiliario de laboratorio),se adjuntan. Este proyecto contempla la utilización de dos laboratorios (total: 70 m 2 ) existentes en la Facultad de Ciencias de la Salud y que forman parte del Centro, y representan un aporte como contraparte de la Universidad de Talca (valor aproximado M$ 25.000.-). Adicionalmente la Universidad de Talca aportará los computadores que requiere el Centro, en principio tres. c) Catastro de equipamiento A continuación se nombran los equipos de laboratorio que existen, en buen estado, en los Laboratorios del Prof. Dr. Iván Palomo G. y de la Prof. MgCs. Elba Leiva M., que pasarón a formar parte del equipamiento del Centro, como la contraparte aportada por la Universidad de Talca (valor total aproximado M$: 30.000): Termociclador*(n=2) Transiluminador U.V.*(n=2) Lector y lavador de microplacas** Coagulómetro*** Freezer -70 C (n=2) Balanza analítica (n=2) ph metro (n=2) Centrifuga estándar Centrifuga de tubos ependorf Centrifuga digital refrigerada Centrifuga de tubos ependorf refrigerada Cámaras electroforesis* (n=3) Fuente de poder*(n=3) 27
Purificador de agua Espectrofotómetro U.V-visible (n=2) Agitadores magnéticos Cámara fotográfica Polaroid*(n=2) Refrigeradores (n=3) *Varias son las técnicas de biología molecular que se han ido desarrollando en los últimos años, pero sin duda que la Reacción de la polimerasa en cadena (PCR): clásica, PCR- RFLP ( restrict fragment length polymorphism ), PCR alelo específica y PCR anidada, son las más usadas. La PCR permite amplificar segmentos cortos de DNA genómico ** Para las diferentes pruebas que permiten estudiar Anticuerpos antifosfolípidos por ELISAs. ***Para estudiar Anticoagulante lúpico, que corresponde a un tipo de Anticuerpos antifosfolípidos. d) Recursos Humanos Hace un tiempo se formó el Grupo de Investigación en FR de ECV, constituido por académicos de la Facultad de de Ciencias de la Salud, y de otras dos unidades de la Universidad, y médicos del Hospital Regional de Talca, agrupados en cuatro líneas de investigación: Epidemiología: Prof. Dra. Loreto Nuñez (Salud pública), Prof. Dra. Gloria Icaza (Bioestadística), Dr. Jorge Toro (Epidemiología) Dr. Patricio Marín (Cardiólogo), EU. Mg. Ana Luisa Jiménez y EU. Mg. Eva Casanova. Dislipidemias e insulinoresistencia: Prof. Mg. Elba Leiva y Prof. Dra. Verónica Mujica, Prof. Dr. Miguel Arredondo (Bioquímica y Biología celular), Dra. Gloria Casanova (Neurología), TM. Lic. Roxana Orrego, TM. Lic. Sergio Nuñez Trombogénesis y Disfunción endotelial: Prof. Dr. Iván Palomo, Prof. Dr. Armando Rojas (Cultivo celular), BQ. Mg. Fernando Poblete (Biología molecular), Dra. Pilar Canales (Neurología), Dra. Sandra Hasbún (Cirugía vascular), TM. Lic. Marcelo Alarcón y TM. Lic. Carla Toro. Infecciones: Prof. Mg. Carlos Padilla, Prof. Dr. Sergio Matus (Periodoncia), Dr. Patricio Maragaño (Cardiología), Dr. Gonzalo Díaz (Medicina interna). Este equipo humano da garantía de que el Centro realizará los estudios que se requieran sobre FR de ECV y prestará los servicios de laboratorio que se han indicado. 28
Estructura orgánica El Centro de Investigación y promoción de Salud Cardiovascular, tendrá la siguiente estructura orgánica: Directorio Director Comité Ejecutivo Asesores externos Subdirectores Coordinador Línea de Investigación Epidemiología Coordinador Línea de Investigación Dislipìdemias e Insulino Resistencia Coordinador Línea de Investigación Trombogénesis y Disfunción Endotelial Coordinador Línea de Investigación Infecciones Directorio : Estará integrado por el Director del Centro, que lo presidirá, Subdirectora del Centro, un asesor externo, Seremi de salud (representante), un integrante del Consejo Regional, un integrante del Consejo Vida Chile y un representante del Gobierno Regional del Maule. Director : Prof. Dr. Iván Palomo G. Subdirectores : Dr. Gonzalo Diaz P. Prof. MgCs. Elba Leiva M. Dr. Patricio Maragaño L. Coordinadores Línea de Investigación: Cada área tiene su coordinador Línea de investigación Epidemiología :Prof. Dra. Gloria Icaza y Dra. Loreto Núñez Línea de investigación Dislipidemia e Insulino Resistencia :Prof. MgCs. Elba Leiva y Dra. Verónica Mujica Línea de investigación Trombogénesis y Disfunción endotelial : Prof. Dr. Iván Palomo Línea de investigación Infecciones : Prof. MgCs. Carlos Padilla y Prof. Sergio Matus 29