Análisis de un proyecto de tesis Dr. Jorge O. Alarcón V. Profesor principal UNMSM 27 de mayo de 2017
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Situación Problemática (cuatro párrafos) 1.2 Formulación del Problema 1.3 Justificación de la Investigación 1.4 Objetivos de la Investigación
1.1 Situación Problemática Párrafo 1: Como consecuencia de la transición demográfica en Latinoamérica (LA), el número total de individuos mayores de 60 años de edad se incrementará, estimando más de 57 millones para el año 2025 (Guzmán, 2002). Por otro lado, los bajos niveles socio-económicos y educativos, son los ingredientes adicionales para permitir el incremento de la prevalencia de condiciones médicas como demencia. Por estas razones, demencia empieza a ser considerada un problema de salud pública en LA. La prevalencia de demencia en LA es similar a las publicadas en países desarrollados (Llibre Rodriguez, et al, 2008; Kalaria, et al, 2008; Nitrini, et al, 2009). El análisis de ocho estudios de cohorte basados en población (Nitrini, et al, 2009) realizados en LA (Brasil, Cuba, Chile, Perú y Venezuela), demostró que la prevalencia de demencia en el adulto mayor es similar a la reportada en países desarrollados; alcanzando el 7,1%. En el Cercado de Lima (Custodio, García, Montesinos, Escobar, y Bendezú, 2008), sobre 1532 individuos evaluados, se encontraron 105 casos de demencia, que corresponde a una prevalencia de 6,85%, siendo la enfermedad de Alzheimer el diagnóstico más frecuente (56,3%).
Párrafo 1 El incremento de adultos >60 años + nivel S-E bajo+ nivel educativo bajo= incremento de demencia. Demencia = problema de salud pública Pero: La frecuencia de demencia es similar en países desarrollado que países de ingresos medios en AL Esta idea no se desarrolla más en el texto. Solo por la frecuencia? Este sería un argumento contra la influencia del nivel S-E y educativo bajos en el incremento de la demencia.
Párrafo 2 En nuestro país, aún la tasa de analfabetismo de la población de más de 15 años de edad es alta, 5,7% según las cifras del instituto nacional de estadística e informática (INEI, 2013); y esta tasa es mayor en zonas rurales y en el género femenino (INEI, 2015). Se ha calculado que la tasa de analfabetismo alcanza el 21,2% en los mayores de 60 años de edad y es mayor en el género femenino (32,4% vs 9,3% del género masculino) (INEI, 2013). Por otro lado, la proporción de pobladores que tienen solo educación primaria es del 21,9% y es mayor en las zonas rurales (43% vs. 16% de las zonas urbanas) (INEI, 2015).
Párrafo 2 El analfabetismo es alto en el país, en zonas rurales, mujeres y en >60 años (INEI) Este es el único aspecto del párrafo anterior que se desarrolla y sin mayor desarrollo acerca de su conexión con el DC
Párrafo 3 : Por otro lado, en la práctica clínica diaria la evaluación de un paciente con sospecha de deterioro cognitivo (Desai y Grossberg, 2005), luego de realizados las pruebas cognitivas breves (PCBs) y las escalas de vida diaria; incluye determinar primero, si éste es secundario a demencia, deterioro cognitivo leve o es un caso de estado cognitivo normal. El siguiente paso es confirmar el deterioro cognitivo a través de una amplia evaluación neuro-psicológica e intentar establecer el tipo de demencia, básicamente si es neurodegenerativa, vascular o mixta. El problema fundamental en países en desarrollo está en decidir qué paciente debe ser sometido a las amplias sesiones de evaluación cognitiva; pues los profesionales especializados en neuropsicología son escasos y sus evaluaciones requieren por lo menos 3 sesiones de una hora cada vez; por lo que necesitamos PCBs que tengan adecuada sensibilidad y especificidad. Las pruebas aplicadas actualmente en nuestro medio, no cumplen con ambos requisitos, y detectan demencia en estadio moderado a avanzado, por lo que es necesario encontrar una prueba que sea capaz de detectar demencia en etapas tempranas. Lamentablemente, en nuestro país sólo se han validado PCBs en individuos viviendo en comunidad urbana de Lima con alto nivel de educación, como la prueba de dibujo del reloj-versión de Manos (PDR-M) (Custodio, García, Montesinos, Lira y Bendezú, 2011), Addenbrooke s Cognitive examination (ACE) (Custodio, Lira, Montesinos, Gleichgerrcht, y Manes, 2012), test de alteración de la memoria (T@M) (Custodio et al, 2014a) y la prueba de la moneda peruana (Oscanoa, Cieza, Parodi y Paredes, 2016).
Párrafo 3 1. La evaluación del DCL es especializada y compleja. 2. No se sabe cómo decidir qué paciente debe ser evaluado de esta manera. 3. Los profesionales especializados son escasos 4. Por tanto necesitamos PCBs más sensibles y específicas 5. Las pruebas actuales no son sensibles ni específicas 6. Las pruebas no detectan DCL 7. En el país solo se han validado PCBs en población urbana con alto nivel educativo Quiere decir que necesitamos una prueba de screening? Pero si son escasos los especialistas una mayor detección temprana agravaría el problema.
Párrafo 4: Actualmente, la atención del paciente con deterioro cognitivo es realizado por especialistas en neurología, geriatría o psiquiatría; sin embargo la mayor demanda de atención se realiza en los servicios de atención primaria, donde el profesional cuenta con escaso tiempo y preparación para realizar una adecuada evaluación cognitiva y detectar en forma oportuna casos de deterioro cognitivo leve y demencia. De esta forma, los pacientes bajo sospecha son derivados a los sistemas de atención especializada, donde deben ser evaluados en los escasos servicios de neuropsicología. Una PCB como el Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) (Storey, Rowland, Conforti y Dickson, 2004) podría ayudar en la detección oportuna en este nivel de atención, y parece tener un buen perfil para cumplir con este requisito (Ramos-Rios, Mateos-Álvarez y López-Moríñigo 2009).
Párrafo 4 La atención del paciente con deterioro cognitivo es realizado por especialistas. Pero, la mayor demanda de atención se realiza en los servicios de atención primaria (AP) El profesional de AP tiene escaso tiempo y preparación para realizar una adecuada evaluación cognitiva y detectar casos de deterioro cognitivo leve y demencia. Los pacientes bajo sospecha son derivados a servicios especializados Los servicios de neuropsicología son escasos. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS)podría ayudar en la detección oportuna en este nivel de atención, y parece tener un buen perfil para cumplir con este requisito. Demanda de DC? El profesional de AP detecta o no detecta? Cómo es que deriva sino se detecta? Esta es una hipótesis, pero que no tiene sustento en lo anterior.
1.2 Formulación del Problema Pregunta de investigación: Cuál es la sensibilidad y especificidad del RUDAS en la detección del deterioro cognitivo leve y demencia en personas iletradas? La pregunta se desliga de muchos aspectos de los párrafos anteriores y además introduce un nuevo concepto: la persona iletrada, no tratado anteriormente.
Alternativa de situación problemática En la actualidad el incremento de la demencia en el país es un problema de salud pública, como ocurre en todo el mundo y AL. El adecuado manejo de este problema requiere un diagnóstico temprano que permita limitar la discapacidad e incluso poner a pruebas alternativas de tratamiento temprano. En la actualidad el diagnóstico de deterioro cognitivo es especializado y tardío. Es probable que en la población haya más casos de deterioro leve que no son diagnosticados tempranamente. Para ello se requiere desarrollar instrumentos de evaluación poblacional que puedan ser aplicados a nivel primario (atención primaria) En la actualidad no hay este tipo de instrumentos o no se aplican. Existe una prueba (RUDAS) que cumpliría con estos requisitos; pero no ha sido probada en nuestro medio. Por tanto, proponemos un estudio para probar la validez de esta prueba en nuestro medio..
Alternativa que culmina en la siguiente pregunta de investigación Cuál es la sensibilidad y especificidad del RUDAS en la detección del deterioro cognitivo leve y demencia en la población.?