DOLOR ABDOMINAL Gisella Vanina Lavia Soria Elena Díaz Martínez Sonia Bolaño Veiras INTRODUCCIÓN El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias de Atención Primaria. Es un síntoma derivado de múltiples patologías, tanto orgánicas como funcionales y tanto abdominales como extraabdominales. Se trata además de la forma de manifestación más frecuente de las enfermedades quirúrgicas del abdomen, si bien hay que tener en cuenta que su intensidad no siempre es proporcional a la gravedad del cuadro que lo desencadena. ETIOPATOGENIA El dolor abdominal se puede dividir en dos categorías según su origen y características: Dolor visceral: producido por el estiramiento de fibras de la pared o la cápsula de órganos huecos o sólidos, tanto intraabdominales como torácicos; la zona del dolor puede no corresponder con la zona en la que se encuentra el órgano afecto. Dolor parietal: producido por irritación de las fibras que inervan el peritoneo parietal y se localiza sobre el área afectada. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS Edad Según la edad del paciente serán más frecuentes determinadas patologías: Adolescencia: apendicitis aguda y adenitis mesentérica. Adultos: apendicitis aguda, perforación de ulcus péptico, pancreatitis, colecistitis, estrangulaciones herniarias. Edad avanzada: cáncer de colon, isquemia intestinal, diverticulitis, impactación fecal. Sexo En mujeres el dolor abdominal es frecuentemente de origen ginecológico, sobre todo en edad fértil. 1
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Antecedentes personales 1. Alergias medicamentosas y tratamientos realizados por el paciente. 2. Antecedentes médico-quirúrgicos. 3. Antecedentes ginecológicos (fecha de la última regla, contactos sexuales de riesgo, DIU). 4. Hábitos tóxicos. 5. Ingesta alimentaria. 6. Existencia de episodios previos similares. 7. Otros: traumatismos, actividad laboral, viajes recientes o contacto con animales. Antecedentes familiares Cáncer de colon, poliposis intestinal, porfirias. Características del dolor 1. Localización: -Hipocondrio y flanco derecho: neumonía y pleuritis, ulcus duodenal, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, apendicitis retrocecal, hepatitis aguda. -Hipocondrio y flanco izquierdo: rotura esplénica, aneurisma disecante, ulcus duodenal, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, neumonía y pleuritis, infarto esplénico. -Central, epigastrio y mesogastrio/periumbilical: ulcus gastroduodenal, apendicitis, pancreatitis, rotura esofágica, esofagitis, diverticulitis, hernia inguinal estrangulada, aneurisma aórtico, trombosis mesentérica, obstrucción intestinal, cetoacidosis diabética. -Fosa Iliaca derecha e hipogastrio: apendicitis, quiste ovárico, absceso tubo-ovárico, rotura de folículo De Graaf, diverticulitis, cólico nefrítico, adenitis mesentérica, hernia inguinal estrangulada, enfermedad de Crohn, absceso del Psoas, epididimitis y torsión testicular, pielonefritis, embarazo ectópico roto, enfermedad pélvica inflamatoria. -Fosa Iliaca izquierda e hipogastrio: las mismas causas que en fosa ilíaca derecha, salvo la apendicitis. 2. Velocidad de instauración: -Inicio brusco (alcanza su máxima intensidad en segundos): ulcus perforado, embarazo ectópico, disección de aneurisma de aorta, irritación peritoneal, isquemia intestinal aguda. 2
-Inicio rápido (tarda minutos en alcanzar la máxima intensidad): cólico biliar, perforación o estrangulación de víscera hueca, pancreatitis. -Inicio gradual (tarda horas en instaurarse y su localización es difusa): colecistitis, apendicitis aguda. 3. Tipo de irradiación: Hablamos de irradiación para referirnos a la zona de propagación del dolor, por ejemplo, en la pancreatitis es frecuente la irradiación en cinturón a la espalda, en la patología obstructiva biliar desde el borde costal derecho a escápula y hombro del mismo lado, en el cólico nefrítico a trayecto ureteral y testículo, 4. Patrón del dolor: -Cólico: dolor ondulante, característico de la obstrucción de víscera hueca. -Continuo. Factores que mejoran o empeoran el dolor Investigar el comportamiento del dolor con la respiración, con la posición, con el movimiento, con la ingesta y con la defecación. Síntomas asociados 1. Las náuseas y los vómitos son muy frecuentes. Suelen aparecer antes del dolor en las gastroenteritis; cuando son posteriores al dolor deben hacernos pensar en un proceso abdominal agudo. Son importantes también las características de los vómitos: aspecto bilioso, hemático (lesiones de mucosa gástrica o esofágica), fecaloideo (obstrucción intestinal baja). 2. Otros síntomas acompañantes: hipo, alteración del ritmo intestinal, fiebre, características de las heces (acintadas, melénicas, rectorragia), síntomas urinarios, mareo, síncope, disnea, edemas, síndrome constitucional. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Valoración del estado general y toma de constantes (tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria). Observar además la posición adoptada por el paciente y su actitud (inmóvil en un cuadro de irritación peritoneal y agitado en el dolor cólico). 2. Exploración física general: destacando la importancia de la auscultación cardiopulmonar en pacientes que presenten dolor en hemiabdomen superior, para descartar patología torácica. 3
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 3. Exploración abdominal: -Inspección: es importante identificar cicatrices, eventraciones, hernias, distensión abdominal, hematomas, circulación colateral, lesiones cutáneas. -Auscultación abdominal, siempre antes de la palpación para no alterar la frecuencia de los ruidos abdominales: disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos (íleo paralítico, peritonitis generalizada), ruidos intensos y metálicos (obstrucción intestinal), soplos vasculares (aneurisma de aorta o infarto esplénico). -Palpación abdominal: en busca de dolor localizado, difuso, masas, megalias, globo vesical, ascitis, orificios herniarios. Se iniciará la palpación siempre en las zonas no dolorosas. Hay que comprobar la positividad del signo de Blumberg y otros signos característicos de la exploración abdominal según la sospecha. Signos en la exploración abdominal Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresión abdominal es un dato esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Puede estar ausente en el paciente anciano. La contractura involuntaria (defensa) es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercana a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular; lo que se denomina abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos pacientes ancianos ó en los pacientes a los que se les han administrado analgésicos. Recordar que hay órganos abdominales que no producen irritación peritoneal, como son riñón, páncreas y la mayor parte del duodeno; de ahí la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales. Hay que diferenciarla de la contractura muscular voluntaria que se produce cuando el paciente está muy nervioso durante la exploración o en aquellos con musculatura muy desarrollada. El signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración; es característico de la colecistitis aguda. Signo de McBurney: es la compresión dolorosa en el punto de McBurney (trazando una línea desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha, en la unión del 1/3 inferior con los 2/3 superiores). Muy sugestivo de apendicitis aguda. Signo de Rovsing: al comprimir en un punto simétrico al de McBurney en el lado izquierdo se produce dolor en el lado derecho en una apendicitis aguda. Signo de Courvoisier- Terrier: palpación de la vesícula biliar (colecistitis aguda, neoplasia de vías biliares, neoplasia de páncreas). Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo (apendicitis aguda, adenitis mesentérica). 4
Signo del psoas: consiste en colocar la mano del explorador en una de las fosas ilíacas del paciente y hacer que este levante en extensión la extremidad inferior de ese lado. La aparición de dolor traduce la existencia de un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas, por ejemplo una apendicitis aguda. -Percusión abdominal: neumoperitoneo (ausencia de matidez hepática), matidez en flancos (liquido en cavidad peritoneal), timpanismo (meteorismo), puñopercusión renal (cólico nefrítico, pielonefritis). 4. Tacto rectal: en primer lugar se debe realizar una inspección de la región anal y perianal para descartar la presencia de hemorroides, fisuras, algún tipo de tumoración, fecalomas. Valoraremos también la existencia de dolor a la palpación en el fondo de saco de Douglas y el aspecto de las heces. 5. En mujeres a veces será necesario también realizar una exploración genital, en función de la sospecha clínica. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Tira reactiva de orina: presencia de hematuria en el cólico renal, leucocituria en las infecciones urinarias. 2. Test de embarazo: tener en cuenta su realización en mujeres en edad fértil. 3. Electrocardiograma: el infarto de miocardio, sobre todo inferior, puede manifestarse como dolor abdominal. Hay que realizar un ECG en todo dolor de hemiabdomen superior, con sintomatología mal definida, especialmente si el paciente tiene factores de riesgo cardiovascular o presenta sintomatología vegetativa (náuseas, vómitos, sudoración profusa). 4. Glucemia capilar: la cetoacidosis diabética puede asociar dolor abdominal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Gastritis aguda: inflamación aguda de la mucosa gástrica en relación con el alcohol, AINES, otros fármacos, radioterapia, etc. Cursa con dolor epigástrico, nauseas, vómitos y sensación de plenitud postprandial. Una vez retirado el agente causal se recupera en días. 5
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 2. Gastroenteritis aguda: dolor abdominal tipo cólico acompañado de náuseas, vómitos y diarrea, pudiendo existir fiebre y datos clínicos de deshidratación. 3. Ulcera péptica: dolor quemante en epigastrio o hipocondrio derecho que alivia con la ingesta o con antiácidos. La palpación del abdomen es normal salvo ligeras molestias a nivel de epigastrio. Puede acompañarse de hemorragia gastrointestinal aguda con vómitos sanguinolentos o en posos de café o deposiciones melénicas. 4. Pancreatitis aguda: dolor epigástrico irradiado a espalda o en cinturón. Suelen existir antecedentes de etilismo o colelitiasis. 5. Cólico biliar: dolor tipo cólico intenso en hipocondrio derecho o epigastrio acompañado de náuseas y vómitos. Suelen existir antecedentes de litiasis biliar. La presencia de fiebre nos orientará al diagnóstico de una colecistitis aguda (dolor, fiebre y signo de Murphy positivo) y si se agrega ictericia, pensaríamos en una colangitis (Triada de Charcot: fiebre, ictericia y cólico biliar). 6. Apendicitis aguda: dolor periumbilical o epigástrico seguido de dolor en FID, náuseas y vómitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia y fiebre o febrícula. 7. Diverticulitis aguda: dolor intenso en FII, fiebre y signos de irritación peritoneal. 8. Isquemia mesentérica: es más frecuente en ancianos con antecedentes de FA, aterosclerosis o hipercoagulabilidad. Dolor inicialmente periumbilical de tipo cólico, que luego se hace difuso y continuo y puede acompañarse de rectorragia. El dolor no cede con analgesia. La exploración abdominal suele ser normal en fases iniciales. 9. Obstrucción intestinal: el paciente presenta dolor inicialmente cólico y luego continuo, con vómitos y ausencia de expulsión de gases y heces. A la exploración el abdomen está distendido y timpanizado; en la fase inicial se auscultan ruidos aumentados y metálicos y en la fase tardía éstos están ausentes. Suelen existir antecedentes de cirugía abdominal o hernias. 10. Perforación de víscera hueca: dolor abdominal muy intenso, de comienzo súbito, con el paciente inmóvil, y signos de irritación peritoneal generalizada. 11. Rotura de aneurisma abdominal: dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor 6
desde hace varias semanas), con masa pulsátil en epigastrio. Puede observarse diferencia de pulso o de TA en extremidades y/o signos de obstrucción arterial. Suele aparecer en pacientes varones de edad avanzada. 12. Cólico renoureteral: dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. La presencia de fiebre orienta hacia una pielonefritis aguda. 13. Anexitis aguda: dolor en fosa ilíaca e hipogastrio, pueden existir escalofríos y fiebre; a la palpación, el anejo está agrandado y doloroso en el tacto vaginal/rectal. 14. Embarazo ectópico: dolor anexial agudo acompañado, muchas veces, de signos de hipovolemia. Puede ir acompañado de metrorragia y precederse de un período de amenorrea. 15. Dolor abdominal de origen torácico: el infarto agudo de miocardio, sobre todo de localización inferior, el tromboembolismo pulmonar, la neumonía, etc. son causas relativamente frecuentes de dolor abdominal. 16. Abdomen agudo traumático: se relaciona con accidentes de tráfico en el 60% de los casos. Puede presentarse como síndrome hemorrágico por rotura de víscera maciza, produciendo shock por hipovolemia y/o síndrome peritonítico por rotura de víscera hueca. 17. Dolor abdominal de origen psicógeno: es un diagnóstico de exclusión. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE 1. Presencia de signos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, mala perfusión periférica), alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria. 2. Diagnóstico de enfermedad que precise tratamiento quirúrgico. 3. Sospecha de enfermedad que requiera evaluación y tratamiento médico en hospital (pancreatitis aguda, diverticulitis aguda). 4. Signos de peritonismo o distensión abdominal. 5. Fiebre sin datos de gastroenteritis. 6. Hernias no reductibles. 7. Vómitos fecaloideos o sanguinolentos. 8. Rectorragia, si existe sospecha de megacolon tóxico o colitis isquémica o si hay sangrado profuso o anemia importante. 9. Si tras realizar una exploración completa no hemos alcanzado 7
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias un diagnóstico y se requieren pruebas hospitalarias urgentes. 10. Pacientes que no responden al tratamiento habitual. 11. Pacientes con inmunosupresión o tratamiento con corticoides. MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO PACIENTE QUE NO PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL Se valorará la necesidad de dieta, hidratación y analgesia y se realizará observación domiciliaria con reevaluaciones posteriores en caso de persistencia o empeoramiento de los síntomas. Si el paciente no es derivado al hospital y no se ha llegado a un diagnóstico definitivo iniciaremos el tratamiento en función del diagnóstico de presunción: 1. Patología péptica y enfermedad por reflujo gastroesofágico: anti- H 2 o inhibidores de la bomba de protones. 2. Gastroenteritis aguda: rehidratación vía oral, analgésicos/antitérmicos y antieméticos si precisa. 3. Cólico biliar y renal: analgésicos, AINES y espasmolíticos. 4. Dismenorrea: AINES. PACIENTE QUE PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL El paciente debe permanecer a dieta absoluta, se canalizará una vía venosa periférica y, en función de la patología sospechada, se administrará analgesia (registrando la hora de administración), oxigenoterapia y se procederá a sondaje vesical/ nasogástrico. Hay que tener en cuenta que en caso de afectación por dolor primará la analgesia sobre la valoración posterior en el hospital. BIBLIOGRAFÍA Abreu Galan, Miguel Angel. García Criado, Emilio. Otero Cacabelo, Mercedes. Toquerdo de la Torre, Francisco. Dolor abdominal agudo. Guía de buena práctica clínica en situaciones de urgencia. Editorial International Marketing and Communication, S.A. Pág 63. Arah, L. Cartwright, MD. y Mark P. Knudson, MD, MSPH. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-978. Jiménez Murillo, L. y Montero Pérez, FJ. Dolor abdominal agudo. Medicina de Urgencias y Emergencias (4ª Ed.): Guía diagnóstica 8
y protocolos de actuación. Editorial Elsevier. 2010. Capítulo 46. Pág 320-333. Montoro Huguet, Miguel. Garcia Pagan, Juan Carlos. Dolor abdominal agudo. Manual de emergencias en gastroenterologia y hepatologia. Editorial Jarpyo Editores S.A. 2010. Seccion IV Pág 77. Philip D. Sloane, Lisa M. Slatt, Mark H Ebell. Abdominal Pain. Essentials of Family Medicine. Wolters Kluwer. Lippincott- Williams and Wilkins. 2008. Capítulo 22. Pág 325. 9