Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL VIH/sida/ITS Avda. Venezuela y Florida - Tel. 204-604 E-mail: direccion@pronasida.gov.py
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL Programa Nacional de Control del VIH/Sida/ITS Informe de la Situación Epidemiológica del VIH Paraguay 2015
MINISTRO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL MSP-BS DR. ANTONIO CARLOS BARRIOS DIRECTORA DE VIGILANCIA DE LA SALUD DGVS DRA. AGUEDA CABELLO DIRECTORA DE VIGILANCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DGVS DRA. ESTELA QUIÑONEZ DIRECTORA DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL VIH/Sida/ITS DRA. TANIA SAMUDIO PARAGUAY 2015
EQUIPO TECNICO: DRA. GLORIA AGUILAR DR. ANIBAL KAWABATA SR. ROLANDO ROLON LIC. FELICITA DURE LIC. DANIEL SOSA LIC. GUSTAVO ECHEVERRÍA
INTRODUCCION Según datos elaborados por ONUSIDA, en el año 2014, 36,9 millones de personas vivían con el VIH. La epidemia en América latina se mantiene estable, y la transmisión del VIH sigue produciéndose en poblaciones de mayor riesgo. Desde la aparición del primer caso de Infección por el VIH en el Paraguay en el año 1985, ha inducido a una exigencia cada vez mayor sobre la capacidad del Sistema de Salud para dar respuesta a esta epidemia. El cambio del perfil epidemiológico desde los inicios de la enfermedad hasta hoy en día, ha hecho que la prevención por sobre todas las cosas y el conocimiento del manejo de la infección haya tenido una influencia muy importante sobre la calidad de vida de las personas. En este contexto, es muy importante la actitud que toma la sociedad sobre temas como la educación sexual, adicciones, identidad sexual, discriminación, tolerancia con el enfermo y conocimiento sobre la infección por el VIH que pueden constituirse en barreras Socioculturales. MARCO LEGAL El Programa Nacional de Control de Sida/ITS (PRONASIDA) fue creado por Resolución Ministerial Nº 38 del año 1988 y ampliado en sus funciones como responsable de intervenir y controlar la Infecciones de Transmisión Sexual en el año 1998. Cuenta con una Ley Nº 3940/09, que establece derechos, obligaciones y medidas preventivas con relación a los efectos producidos por el VIH y el SIDA. El PRONASIDA, como ente rector del Respuesta Nacional, conforma un equipo técnico que integra a los principales referentes de cada área programática, con un coordinador para llevar adelante los trabajos de procesamiento y análisis de la información recogida, así como para revisar documentos e informes previos. Manejando dos ejes de acción: ejerce la rectoría de la Respuesta Nacional amplia, integrada y comprometida a la epidemia de VIH e infecciones de transmisión sexual, y gestiona la provisión en forma descentralizada de los servicios de promoción, prevención y atención integral a las personas, bajo los principios de respeto a los derechos humanos, la equidad, el acceso universal, y el enfoque de género, para disminuir el avance de la epidemia y mejorar la calidad de vida de las personas con VIH y Sida e infecciones de transmisión sexual, para lo cual se ha ampliado a nivel país el acceso oportuno al diagnóstico a través de las pruebas rápidas para VIH, sífilis previa consejería, y manejo sindrómico de las ITS.
FUENTE DE INFORMACION El Sistema Experto (notificación de casos en vía web) es la fuente inicial de elaboración de la base de datos, la cual está diseñada para cruzar los datos provenientes del área de Consejería y Laboratorio del PRONASIDA, además de los datos consignados desde los Servicios de Atención Integral de las Regiones Sanitarias del Paraguay. Estos datos fueron cruzados con los informes de Notificación del VIH, datos de Embarazadas y seguimientos de las mismas. Los datos de consultorio fueron utilizados para confirmar los niños expuestos que reúnen los requisitos para su inclusión en la Base de datos. Para los datos de Mortalidad, se utilizó la base de fallecidos del SSIEV y la base de Diagnóstico del VIH del 2008 al 2015 (códigos y C.I.), para realizar la triangulación de datos en un primer momento con el ID de Cédula de Identidad del paciente y las causas de mortalidad relacionadas al VIH (B20-B24). Los datos de población fue extraído de la publicación sobre la PROYECCIÓN DE LA POBLACIÓN NACIONAL, ÁREAS URBANA Y RURAL POR SEXO Y EDAD, 2000-2025 (Revisión 2015), elaborada por la La Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos de la Secretaría Técnica de Planificación de la Presidencia de la República. Se realizó la limpieza de la Base de datos, tomándose en cuenta las fuentes primarias de donde fueron extraídas la información. Se revisaron los códigos para eliminar los duplicados de pacientes o los diagnosticados en años anteriores. Y se eliminaron todos los datos que no reunían los criterios de la Infección por el VIH.
ANALISIS DE LA SITUACION EPIDEMIOLOGICA DEL VIH EN EL PARAGUAY Desde el inicio de la epidemia en el año 1985 hasta el año 2014 estaban registradas un total de 13.933 personas con infecciones relacionadas al VIH de los cuales 4.318 fueron categorizadas como Sida. En el año 2015 se diagnosticaron 1.430 nuevos casos de los cuales 423 categorizadas como sida. Tabla 1 Las muertes relacionadas con la infección del VIH hasta el año 2015 fueron de 2.850 personas, estimándose una población que vive con el VIH de 12.513 personas. Tabla 2 Tabla 1. Registros de personas con VIH. Paraguay. 2015 Categorías 1985 a 2014 2015 Total Diagnósticos por Infección al VIH 13.933 1430 15.363 Casos Sida 4.318 423 4.741 Tabla 2. Registros de Personas viviendo con el VIH. Paraguay. 2015 1985 a 2015 2015 Total Diagnósticos por VIH Número de fallecidos Numero de PVV (Personas que Viven con la infección de VIH) 15.363 2.850 12.513
Gráfico 1. Distribución mensual de Nuevos diagnósticos de VIH. Paraguay. 2015 (n=1430) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 105 119 105 86 94 137 147 157 132 129 117 102 Observaciones Mediana Mínimo Máximo 1430 118 86 157 Entre los meses de Junio a Agosto del año 2015 se registraron la mayor cantidad de Nuevos casos de infección por el VIH. Tabla 3. Distribución por Grupo de Edades de Nuevos Diagnósticos con el VIH. Paraguay. 2015 (n=1430) Edad (años) Nro. Casos % <1 6 0,42 1 a 4 9 0,63 5 a 9 7 0,49 10 a 14 11 0,77 15 a 19 99 6,92 20 a 24 253 17,69 25 a 29 248 17,34 30 a 34 208 14,55 35 a 39 167 11,68 40 a 44 140 9,79 45 a 49 105 7,34 50 y más 177 12,38 TOTAL 1430 100,00 En la tabla 3, se puede observar la distribución de los nuevos diagnósticos según grupos de edades, de todos los nuevos diagnósticos del 2015 el 49.58% se encontraba en el grupo entre 20 a 34 años.
Gráfico 2. Distribución de Nuevos diagnósticos de VIH según sexo. Paraguay. 2015 (n=1430) 36,36 63,64 MUJER HOMBRE Gráfico 3. Distribución de Nuevos diagnósticos de VIH según edad y sexo. Paraguay. 2015 (n=1430) 50 y más 65 112 45 a 49 37 68 40 a 44 49 91 35 a 39 62 105 30 a 34 70 138 25 a 29 86 162 HOMBRE 20 a 24 86 167 MUJER 15 a 19 49 50 10 a 14 8 3 5 a 9 3 4 1 a 4 4 5 <1 1 5 En los últimos años se ha ido registrando un incremento del número de nuevos diagnósticos en edades comprendidas en los mayores a 50 años. En el año 2013 se registraron aproximadamente 80 hombres y 40 mujeres en este grupo de edad, y luego fue incrementándose por encima de 100 en los hombres y 50 en las mujeres.
Gráfico 4. Razón Hombre/Mujer de Nuevos diagnósticos de VIH. Paraguay. 2011 a 2015 RAZON H/M 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,82 1,67 1,66 1,75 1,35 2011 2012 2013 2014 2015 Gráfico 5. Tasa de Nuevos diagnósticos de VIH según sexo y población total. Paraguay. 2011 a 2015 T/H T/M T/Total 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 26,16 26,70 22,40 22,35 22,77 19,66 20,46 21,17 18,09 18,40 16,91 13,68 13,95 14,65 15,54 5,00 0,00 2011 2012 2013 2014 2015 La tasa de notificación de los casos de VIH ha ido aumentando en los últimos 5 años en ambos sexos, en los hombres se observa un incremento en más de 4 puntos por cada 100.000 habitantes del sexo masculino.
Gráfico 6. Tasa de Nuevos diagnósticos de VIH en personas de 15-19 años de edad y de 20 a 24 años de edad. Paraguay. 2000 a 2015 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 12,27 12,37 4,54 3,28 17,08 17,57 15,57 14,5 4,34 3,97 15 A 19 20 A 24 2,36 2,34 22,19 18,3 6,03 5,68 22,93 25,91 27,35 8,26 8,99 9,77 33,4 35,34 34,83 41,62 39,71 14,73 11,89 11,22 11,73 12,23 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gráfico 7. Tasa de Nuevos diagnósticos y números de Nuevos diagnósticos de VIH en Menores 5 años. Paraguay. 2011 a 2015 25 <5a (Nro Casos) TI<5a 20 21 22 15 10 12 13 15-5 3,03 1,73 1,86 3,15 2,14 2011 2012 2013 2014 2015
Gráfico 8. Distribución de Nuevos diagnósticos de VIH según Categoría de Exposición. Paraguay. 2015 (n=1430) 120,00 100,00 97,76 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 2,10 0 0,14 Sexual Vertical Sanguinea *No Concluyente * incluyen dos casos no concluyentes por falta de datos para determinar la categoría de la exposición de la infección por el VIH. Gráfico 9. Distribución de Nuevos diagnósticos de VIH según Género. Paraguay. 2015 (n=1430) 70,0% 60,0% 63,4% 50,0% 40,0% 36,4% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,2% Mujer Hombre Trans
Gráfico 10. Distribución de Embarazadas con diagnóstico de Infección con el VIH. Paraguay. 2015 (n=520) 26,04 73,96 Embarazadas No Embarazadas Se registraron 131 (26.04%) embarazadas con diagnóstico de VIH en el periodo Enero a Diciembre del año 2015. Gráfico 11. Distribución de Embarazadas con VIH por Grupo de edades. Paraguay. 2015 (n=131) 40 37 35 32 30 25 20 26 19 15 12 10 5 0 3 2 0 0 0 <10 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 y más
Gráfico 12. Número de Diagnósticos de Infección por el VIH en Embarazadas. Paraguay. 2011 a 2015 160 140 135 141 131 120 100 112 109 80 60 40 20-2011 2012 2013 2014 2015 Gráfico 13. Distribución de Nuevos diagnósticos de VIH según Población Masculina. Paraguay. 2015 (n=910) 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 67,3% 31,6% 0,3% 0,8% HSH TRANS UD PG En la población masculina el 31.6% correspondían a HSH (Hombres que tienen Sexo con Hombres) y el 67.3% a PG (Población General o Heterosexuales). También se registraron 3 personas TRANS que correspondían al 0.3% y 7 personas usuario de drogas (UD).
Gráfico 14. Distribución de Nuevos diagnósticos de VIH según Tipo de Población Femenina. Paraguay. 2015 (n=520) 120,0% 100,0% 98,5% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 1,0% 0,6% MTS UD PG Se registraron 5 (1.0%) Mujeres Trabajadoras Sexuales (MTS) y 3 (0.6%) Usuarias de Drogas. Tabla 4. Distribución de los Nuevos diagnósticos de VIH según sexo y punto de corte de cd4 al ingreso. Paraguay. 2015 (n=1026) SEXO <200 >=200 FA % FA % TOTAL HOMBRE 293 43,22 385 56,78 678 MUJER 130 37,36 218 62,64 348
Gráfico 15. Distribución de Nuevos diagnósticos de según sexo y punto de corte de cd4 al ingreso. Paraguay. 2011 a 2015 <200 200 a 349 350 a 499 500 y más 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11,52 19,71 17,97 17,71 13,57% 24,82 23,01 21,39 20,93 20,40% 18,62 17,55% 15,09 17,59 20,21 18,47 20,48 18,22 19,83% 22,26 20,34 20,84 26,68 25,66% 22,00 26,99 22,89 24,42 22,41% 24,82 44,86 43,59 40,07 43,19 43,22% 28,10 31,53 35,24 36,43 37,36% 2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015 HOMBRE MUJER Los linfocitos-t CD4 (CD4) son las células atacadas por el VIH para reproducirse, el virus manipula el código genético celular para que el CD4 modifique su comportamiento y produzca copias del VIH. Por ello los CD4 infectados ya no pueden realizar su función habitual de activar el sistema inmunitario frente a la presencia de infecciones de carácter oportunistas. La medición de la cantidad de células CD4 en sangre se considera crítico si el valor se encuentra por debajo a 200 células/mm 3. Y en los últimos 5 años en el hombre se mantuvo en una proporción por encima del 40% y en la mujer ha ido aumentando del 28.10 a 37.36%. Gráfico 15
Gráfico 16. Distribución de casos Sida según punto de corte del Valor de CD4. Paraguay. 2015 (n=1026) 41,23% 58,77% Sida No Sida Los casos de Sida (CD4 menor a 200 células/mm 3 ) registrados en el año 2015 según datos laboratoriales realizados, fueron de 423 personas de 1026 que se realizaron la medición del valor de CD4 en sangre, al momento del diagnóstico. Gráfico 17. Distribución de casos VIH y Sida. Paraguay. 2011 a 2015 Casos VIH Casos Sida 1600 1400 1200 1153 1284 1209 1369 1430 1000 800 600 400 200 314 339 341 387 423 0 2011 2012 2013 2014 2016
Indígena Militar PPL TTS UD MTS EMBARAZA DA HSH PG Gráfico 18. Distribución de los nuevos diagnósticos según tipo de población. Paraguay. 2015 (n=1430) 80 70 69,52 60 50 40 30 20 20,56 10 0 1,07 0,36 0,71 0,21 0,79 0,36 6,42 *PPL: Personas Privadas de su Libertad, UD: Usuario de Drogas; MTS: Mujeres Trabajadoras Sexuales; HSH: Hombres que tienen Sexo con Hombres; PG: Población General. Mortalidad Tabla 5. Registros de personas fallecidas con Nuevos Diagnósticos de VIH. Paraguay. 1985 a 2015 1985 a 2014 2015 Total 1.587 92 1.679 Desde el primer caso de VIH en el Paraguay (1985) hasta el año 2014, se registraron 1.587 fallecidos diagnosticados en el mismo año. En el 2015, 92 personas fallecieron por causas relacionadas al VIH (B20-B24)
Tabla 6. Distribución de personas fallecidas que fueron diagnosticadas con VIH en el año según sexo. Paraguay. 2015 (n=92) SEXO Fallecidos Vivos FA % FA % TOTAL Hombre 63 7,08 847 93,08 910 Mujer 29 5,88 491 94,42 520 Tabla 7. Registros de Total de Personas Fallecidas con VIH en el año (Nuevos diagnósticos + Conocidos diagnósticos). Paraguay. 1985 a 2015 Sexo 1985 a 2014 2015 Total Hombre 1845 160 2005 Mujer 752 93 845 Total 2597 253 2850 Desde el primer caso de VIH en el Paraguay (1985) hasta el año 2014, se registraron 2.297 fallecidos con diagnósticos en el mismo año o en años anteriores. En el año 2015 se registraron 253 personas fallecieron por causas relacionadas al VIH (B20-B24).
Gráfico 19. Tasa de Mortalidad Acumulada Paraguay. 2006 a 2015 6,00 Tasa hombres Tasa mujeres Tasa total 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 4,21 4,21 3,98 3,42 3,06 2,81 2,83 2,74 2,23 1,89 1,39 1,47 4,11 2,89 1,64 4,02 3,33 2,93 2,61 1,87 1,81 4,91 4,32 3,55 3,25 2,16 2,15 4,69 3,74 2,78 0,00 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gráfico 20. Razón Hombre/Mujer relacionados con la Mortalidad de pacientes con VIH. Paraguay. 2006 a 2015 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 2,27 3,10 1,57 2,76 2,55 1,81 2,26 2,04 2,32 1,72 1,00 0,50-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tabla 8. Tasas de Nuevos diagnósticos por Infección con el VIH según Departamento. Paraguay. 2015 (n=1343) Departamento FA % CENTRAL 521 38.8 CAPITAL 357 ALTO PARANA 95 26.6 7.1 ITAPUA 61 4.5 CORDILLERA 27 CONCEPCION 40 SAN PEDRO 42 3.1 CAAGUAZU 59 AMAMBAY 41 PARAGUARI 13 PTE. HAYES 16 MISIONES 22 CANINDEYU 11 CAAZAPA 3 BOQUERON 14 GUAIRA 13 ÑEEMBUCU 7 ALTO PARAGUAY 1 Total 1343 100 2.0 3.0 4.4 3.1 1.0 1.2 1.6 0.8 0.2 1.0 1.0 0.5 0.1 *En 87 casos no se pudieron acceder a los datos sobre la procedencia del paciente.
CENTRAL CAPITAL ALTO PARANA ITAPUA CORDILLERA CONCEPCION SAN PEDRO CAAGUAZU AMAMBAY PARAGUARI PTE. HAYES MISIONES CANINDEYU CAAZAPA BOQUERON GUAIRA ÑEEMBUCU ALTO PARAGUAY Gráfico 21. Tasas de Nuevos diagnósticos por Infección con el VIH según Departamento. Paraguay. 2011 a 2015 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 2011 2012 2013 2014 2015
Tabla 9. Resumen de la Epidemia de la Infección por el VIH según Departamento. Paraguay. 2015 Departamento VIH Sida Fallecidos Embarazadas TIPO DE POBLACION HSH MTS TRANS UD CENTRAL 521 187 27 51 114 2 2 5 CAPITAL 357 105 32 10 132 2 0 4 ALTO PARANA 95 27 5 18 2 0 0 0 ITAPUA 61 23 6 10 8 0 0 0 CORDILLERA 27 4 0 3 7 0 0 0 CONCEPCION 40 7 3 1 1 0 0 0 SAN PEDRO 42 9 5 7 4 0 0 0 CAAGUAZU 59 20 8 8 7 0 0 0 AMAMBAY 41 8 2 8 4 0 0 0 PARAGUARI 13 5 0 4 0 0 0 1 PTE. HAYES 16 2 2 1 2 0 1 0 MISIONES 22 4 1 1 1 0 0 0 CANINDEYU 11 1 0 1 1 0 0 0 CAAZAPA 3 1 0 2 0 0 0 0 BOQUERON 14 0 1 2 3 1 0 0 GUAIRA 13 2 0 2 0 0 0 0 ÑEEMBUCU 7 1 0 1 2 0 0 0 ALTO PARAGUAY 1 0 0 1 0 0 0 0 Total 1343 406 92 131 288 5 3 10
Tabla 10. Estudios realizados. POBLACIÓN FUENTE AÑO PREVALENCIA VIH PREVALENCIA SIFILIS Mujeres Puérperas ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SIFILIS y VIH EN PARTURIENTAS Y PUERPERAS 2012/2013 0,50% (IC 95% 0,36-0,69) 0,35% Trabajadores Sexuales Masculinos (TSM) Estudio de prevalencia y comportamiento en TSM 2006 10,70%. Usuarios de Drogas ESTUDIO DE PREVALENCIA DE VIH/SIFILIS Y COMPORTAMIENTOS DE RIESGO. 2013 Asunción y Central 4.75 (IC 95% 2.88-7.31) Interior del país 0.9% (IC 95% 0.30-2.16) Asunción y Central 7.50 (IC 95% 5.11-10.53) 1:1 Interior del país 10.28% (IC 95% 7.8-13.17) 1:1 Clientes de Trabajadoras Sexuales Estudio de prevalencia y comportamiento en Clientes de TSF 2006 1,60% Militares Estudio del Comportamiento, Prácticas, Actitudes y Prevalencia de VIH y Sífilis en Militares 2011 0.22% (IC 95% 0.1 0.6) 1.8% (IC 1.3%, 2.6%) Hombres y Mujeres privadas de libertad ( PPL) Estudio de seroprevalencia del VIH y Sífilis en PPL. 2008 0,70% Asunción y Central 13,0% (IC 95% 10.1 15.9) Asunción y Central 10.3% (IC 95% 7.4 13.2) Hombres que tienen Sexo con hombres (HSH) VIH/Sida y Sífilis y Factores de Riesgo 2014 AMAMBAY 8.00% (IC 95% 2.99 16.60) CAAGUAZU 1.64 (IC 95% 0.32 4.72) AMAMBAY 26.67% (IC 95% 17.11-38.14) CAAGUAZU 5.46 (IC 95% 2.65 9.82) ITAPUA 0 ITAPUA 13.89 (IC 95% 6.86-24.06) Población indígena en 3 ejes geográficos. Estudio de prevalencia y CAP en población indígena 2011 0.4% (IC 95% 0.1 1.0) 9.7% (IC 95% 8.2 11.5) Poblacion trans Estudio de prevalencia y comportamientos de riesgo 2014 26.77% ( IC 95% 20.74 33.51) 24.24% (IC 95% 18.45 30.82) Trabajadoras Sexuales Femeninas (MTS) Estudio de prevalencia y comportamiento en MTS 2014 1.37% (CI 95% 0.68-2.73%) 9.18% (95% CI 7.02-11.91%)
CASCADAS DEL CONTINUO DE LA ATENCION DEL VIH 1º Pilar de la cascada: número de personas estimadas que viven con VIH en el pais 2º Pilar de la cascada: número de personas vivas registradas con VIH en el pais 3º Pilar de la cascada: número de personas que se vinculan (llegan) a los servicios de atención del país (consulta, retira medicamentos y se hacen las pruebas de seguimiento por lo menos 1 vez) 4º Pilar de la cascada: número de personas que quedan retenidas en los servicios (consultan, retiran medicamentos y se hacen las pruebas de seguimiento más de 2 veces) 5º Pilar de la cascada: número de personas que continúan en tratamiento antirretroviral 6º Pilar de la cascada: número de personas que tienen carga viral no detectable
METAS 90-90-90 1º Pilar de la cascada: número de personas vivas registradas con VIH en el pais 2º Pilar de la cascada: número de personas que continúan en tratamiento antirretroviral 3º Pilar de la cascada: número de personas que tienen carga viral no detectable De las personas estimadas que viven con VIH en el pais, el 90% deben estar diagnosticadas, de estas el 90% deben recibir tratamiento antirretroviral y el 90% deben llegar a carga viral suprimida.
CONCLUSIONES Los nuevos diagnósticos por el VIH en nuestro pais presentan las siguientes características: - El número de diagnósticos es mayor en jóvenes y adultos mayores, entre los nuevos diagnósticos del 2015 el 49.58% se encontraba en el grupo entre 20 a 34 años - En cuanto a la proporción, en hombres sigue siendo mayor con respecto a las mujeres. - De las mujeres diagnosticadas en el año 2015, el 26,04% eran embarazadas - La vía transmisión más frecuente sigue siendo la vía sexual, 97,8% - El mayor número de casos notificados provenían de la capital y el área metropolitana, también las zonas fronterizas como Alto Paraná e Itapúa. - La tasa de mortalidad por la infección por el VIH se han mantenido estables en los últimos años. Es importante el fortalecimiento de las estrategias de prevención y educación, así como también el acceso universal a los servicios de la salud para el diagnóstico precoz y tratamiento antirretroviral oportuno. La inclusión de programas enfocados al hombre sigue siendo un tema pendiente en los servicios de asistencia así como la atención a los adolescentes.