SOLICITUD DE "MICROCRÉDITO BANCARIBE PERSONA NATURAL"

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE Fecha Nombre de Oficina Código de Oficina N MIS N de Trámite SOLICITUD DE "MICROCRÉDITO BANCARIBE PERSONA NATURAL" PARA SER LLENADO POR BANCARIBE DATOS DEL CREDITO Monto Solicitado: Plazo: Código del Destino del Crédito: Destino del Crédito: RIF: J-949 DATOS DEL SOLICITANTE Nombres / Primer y Segundo Apellido: Cédula de Identidad / Pasaporte: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento (Paìs / Estado / Ciudad): V E Tiempo en el País: Edad: Profesión: Estado Civil: Cargas Familiares: Nivel Académico: Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino Dirección de Habitación (Urbanización, Sector, Barrio): Sin Estudio Primaria Secundaria Técnico Universitario Avenida: Nombre Edificio / Casa: Calle: Piso / Apto: Parroquia: Ciudad: Estado: Punto de Referencia: Tiempo en Dirección de Hab.: Tlf. Habitación Local: Teléfono Celular: Correo Electrónico: Tipo de Vivienda - Habitación: Vehículo Propio: Valor del Vehículo Bs: Marca del Vehículo: Modelo del Vehículo: Año del Vehículo: Propia Alquilada Familiar Hipotecada Si No IDENTIFICACION DEL NEGOCIO Nombre de la Empresa / Negocio: Ocupación del empresario: % Participación Accionaria: 4 5 6 3 Antigüedad de la Empresa / Años en la actvidad: Dirección de la Empresa / Negocio (Urbanización, Sector, Barrio): Avenida: Calle: Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial: Piso / Oficina: Parroquia: Ciudad: Estado: Punto de Referencia: Nº de Empleados: Teléfono (Local): Teléfono (Local): Teléfono Celular: Teléfono (Fax): Correo Electrónico: DATOS DEL CONYUGE Nombre / Primer y Segundo Apellido: Cédula de Identidad / Pasaporte: Lugar de Nacimiento (País / Estado / Ciudad): Fecha de Nacimiento: Tiempo en el País: V E Edad: Estado Civil: Nivel Académico: Profesión: Ocupación: Casado Concubino Sin Estudio Primaria Secundaria Técnico Universitario DATOS LABORALES DEL CONYUGE Nombre de la Empresa: Actividad Económica de la Empresa: Cargo: Relación con la Empresa: Tipo de Relación Laboral: Empleado Dueño % Participación Accionaria: Fijo Contratado Independiente Dirección de la Empresa (Urbanización / Sector): Avenida: Calle: Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial: Piso / Oficina: Parroquia: Ciudad: Estado: Punto de Referencia: Teléfono (Local): Teléfono (Celular): Teléfono (Fax): Correo Electrónico: REFERENCIAS PERSONALES DEL MICROEMPRESARIO Nombres / Primer y Segundo Apellido: Parentesco: Teléfono Hab. (Local): Teléfono Oficina (Local): Teléfono (Celular): Nombres / Primer y Segundo Apellido: Parentesco: Teléfono Hab. (Local): Teléfono Oficina (Local): Teléfono (Celular): REFERENCIAS BANCARIAS / RIESGO CON OTRAS INSTITUCIONES FINANCIERAS / TARJETAS DE CREDITO Institución: Desde: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta: Ahorro: Corriente: Otra: Institución: Desde: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta: Ahorro: Corriente: Otra: Institución: Desde: Tipo de Crédito: Monto (Bs): Plazo: Tipo de Garantías: Institución: Desde: Tipo de Crédito: Monto (Bs): Plazo: Tipo de Garantías: Tarjetas de Crédito (Otros Bancos): Si No Cantidad Total: Fecha de elaboración: 6/4/ Versión: Código: F-857 Página: /3 5 6 7 8 9 3 4 5 6 8 9

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE Fecha Nombre de Oficina Código de Oficina N MIS N de Trámite RIF: J-949 DATOS ECONÓMICOS ACTUALES DATOS DEL NEGOCIO INGRESOS MENSUALES MONTO (Bs) EGRESOS MENSUALES MONTO (Bs) Ingresos Mensuales Actuales Otros Ingresos Mensuales Actuales TOTAL INGRESOS MENSUALES Costos operativos, Costos de Ventas (Adquisición de Materia Prima, Mercancía, etc) Gastos Financieros Mensuales por Créditos Actuales (Tarjetas de Crédito, Crédito Hipotecario, Crédito Automóvil, otros) Gastos Fijos (Electricidad, agua,teléfono, mantenimiento, nómina) CAPITAL DE TRABAJO (Financiamiento, Cuentas por Cobrar) ADQUISICION DE EQUIPO REMODELACION DOTACION OTROS (Especifique) Otros Gastos Mensuales TOTAL EGRESOS MENSUALES () PLAN DE INVERSION (DESTINO DE LOS FONDOS SOLICITADOS) PARTIDAS DE INVERSION UNIDADES FINANCIAMIENTO (Bs) TOTAL DE FINANCIAMIENTO PORCENTAJE APORTE PROPIO (En caso de remodelación y adquisición de equipos) Ingresos Anuales Estimados (Después del Financiamiento) Otros Ingresos Adicionales TOTAL INGRESOS ANUALES ESTIMADOS () Costos Operativos, Costos de Ventas (Adquisición de Materia Prima, Mercancía, etc) Gastos Financieros Anuales por Créditos Actuales (Tarjetas de Crédito, Crédito Hipotecario, Automóvil, otros) Gastos Fijos (Electricidad, Agua, Teléfono, Mantenimiento, Nómina) Otros Gastos Anuales TOTAL EGRESOS ANUALES ESTIMADOS () INGRESOS NETOS DISPONIBLES PROYECTADOS () - () INGRESOS NETOS DISPONIBLES () - () DATOS ECONOMICOS "PROYECTADOS" (FLUJO DE CAJA) DATOS DEL NEGOCIO "ESTIMADOS" AÑO AÑO AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 INSTALACIONES Tipo de Local: Ubicación: Tenencia del Local: Área (M): Valor (Bs): Gravamen (Bs): Comentarios: PROVEEDORES Materia Prima / Productos Adquiridos: Nombre del Proveedor: % Total de Compras: Forma de Pago: Plazo de Pago: Comentarios: Traspaso CLIENTES Nombre del Cliente: Sector / Actividad: % Ventas: Forma de Cobro: Plazo de Cobro: Comentarios: PRODUCCION / SERVICIOS / VENTAS Línea de Productos / Servicios: % Total Ventas: % Total Utilidades: Mercado / Destino: Comentarios: Tipo de Ventas: Fuerza y Estrategia de Ventas: Competidores y Cuota del Mercado: Situación del Sector: Fecha de elaboración: 6/4/ Versión: Código: F-857 Página: /3

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE Fecha Nombre de Oficina Código de Oficina N MIS N de Trámite RIF: J-949 DATOS DEL FIADOR (PERSONA NATURAL) Nombre / Primer y Segundo Apellido: Cédula de Identidad / Pasaporte: Profesión: Ocupación: V E Estado Civill: Edad: Nivel Académico: Dirección de Habitación (Urbanización / Sector / Barrio): Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino Sin Estudio Primaria Secundaria Técnico Universitario Avenida: Calle: Nombre Edifico / Casa: Piso / Apto: Parroquia: Ciudad: Estado: Punto de Referencia: Tiempo Domicilio Actual: Teléfono Habitación (Local): Teléfono Celular: Vehículo Propio: Si No Valor Vehículo: Marca del Vehículo: Modelo del Vehículo: Tipo de Vivienda - Habitación: Correo Electrónico: Propia Alquilada Familiar Hipotecada DATOS LABORALES DEL FIADOR (PERSONA NATURAL) Nombre de la Empresa / Negocio: Actividad Económica de la Empresa / Negocio: Cargo: Relación con la Empresa: Tipo de Relación Laboral: Empleado Dueño % Participación Accionaria: Fijo Contratado Independiente Tiempo en el Lugar de Trabajo: Sueldo: Dirección de la Empresa / Negocio (Urbanización / Sector / Barrio): Avenida: Calle: Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial: Piso / Oficina: Parroquia: Ciudad: Estado: Punto de Referencia: Teléfono (Local): Teléfono (Fax): Correo Electrónico Laboral: DATOS DEL CONYUGE DEL FIADOR PERSONA NATURAL (EN CASO QUE APLIQUE) Nombres: Primer y Segundo Apellido: Cédula de Identidad / Pasaporte: Teléfono (Local) / Teléfono Celular: Correo Electrónico Personal: V E DATOS DEL FIADOR (PERSONA JURIDICA) Razón Social: Rif: Fecha de Constitución: Dirección (Urbanización / Sector / Barrio): Avenida: Calle: Nombre Edifico / Casa: Piso / Apto: Parroquia: Ciudad: Estado: Punto de Referencia: Teléfono (Local): Teléfono (Fax): Correo Electrónico: Nombre Persona Contacto: Cargo: Teléfono (Local): Nombre Representante Legal: C.I. / Pasaporte: Nombre Accionista: % Participación: Cargo: Patrimonio Personal (Bs): Fecha Balance: Cliente: Si No Nombre Accionista: % Participación: Cargo: Patrimonio Personal (Bs): Fecha Balance: Cliente: Si No Nombre Accionista: % Participación: Cargo: Patrimonio Personal (Bs): Fecha Balance: Cliente: Si No Me comprometo a suministrar oportunamente toda la documentación que BANCARIBE requiera para el debido análisis de la operación de crédito solicitada, así como a suscribir el correspondiente documento de crédito. Certifico que toda la información y documentos suministrados para tramitar la presente solicitud de crédito son auténticos y se corresponden con la lista de recaudos que BANCARIBE exige al efecto, por lo que le autorizo para que la verifique. Asimismo, BANCARIBE podrá suministrar y/o solicitar información personal y crediticia que me competa a cualquier institución financiera o buró de crédito. Cualquier error o falsedad en la información suministrada, deja sin efecto esta solicitud. Lugar Fecha Firma del Solicitante / Cónyuge Firma del Fiador / Cónyuge OBSERVACIONES GERENTE / ASESOR RESOLUCION (PARA SER LLENADO POR BANCARIBE) N MIS: Nombre y Apellido del empresario: Resultado de la Solicitud (Scoring) / Nº de Scoring: Resultado de la Solicitud (Comité de Crédito): Fecha de la Resolución: Monto Aprobado: Plazo: Años / Meses: Tasa: Firmas de Aprobación / Sello de Decisión del Comité de Crédito: Observaciones / Condiciones Adicionales del Crédito: Fecha de elaboración: 6/4/ Versión: Código: F-857 Página: 3/3

Tabla de Destinos de Crédito "crédito" Extraída textualmente del Manual de Especificaciones Técnicas denominado "Sistema Carteras Dirigidas", emitido por Sudeban, en vigencia a partir del de febrero de CÓDIGO DESTINO DEL CREDITO No aplica Actividades de comercialización Comercio al por mayor Productos alimentarios procesados, bebidas y tabaco Producto animal ganado 3 Producto animal aves 4 Producto animal pesquero 5 Granos, semillas, cereales y oleaginosas 6 Alimentos concentrados para animales 7 Prendas de vestir y cuero 8 Textiles 9 Madera, papel y derivados Porcelana, loza, vidrio para la construcción Productos de tocador y de belleza Productos de limpieza 3 Artículos del hogar, electrodomésticos y refrigeración 4 Computación 5 Juguetes y artículos de diversión 6 Artículos deportivos Comercio al por menor Productos alimentarios procesados, bebidas y tabaco (panaderías, tabaquerías, confiterías, areperas, servicios de comida rápida) Producto animal ganado (carnicerías, camiones cava para el comercio de carne en forma informal) 3 Producto animal aves (carnicerías, camiones cava para el comercio de carne de ave en forma informal) 4 Producto animal pesquero (pescaderías, camiones cava para el comercio de pescado en forma informal) 5 Granos, semillas, cereales y oleaginosas 6 Alimentos concentrados para animales 7 Prendas de vestir y cuero 8 Calzado 9 Textiles Madera, papel y derivados (librerías, papelerías, comercio informal de material de papel y derivados, etc ) Productos de porcelana, loza y vidrio Productos de tocador y de belleza 3 Productos de limpieza 4 Artículos del hogar, electrodomésticos y refrigeración 5 Computación 6 Juguetes y artículos de diversión 7 Artículos deportivos 8 Productos de orfebrería (joyas, bisutería, etc) 9 Expendio de comidas y bebidas en restaurantes, cafés y otros establecimientos de mesa y /o tocador Expendio de comidas y bebidas en unidades móviles de mesa y /o tocador (léase carritos ambulantes de comida permisados) Floristería Otros Prestación de servicios Transporte público para rutas urbanas y troncales Compra de unidades de transporte público Compra de piezas, partes, repuestos,etc 3 Latonería menor y tapicería de unidades 4 Pago de cupo en líneas de transporte colectivo (cooperativas) 5 Servicios conexos con los de transporte 6 Otros Servicios comunales, sociales y personales Servicios médicos Servicios odontológicos 3 Servicios veterinarios 4 Instrucción y enseñanza 5 Servicios de saneamiento y similares (recolección de desechos y reciclaje) 6 Servicios de tratamiento de belleza (peluquerías, depilación, masajes, limpieza e hidratación, etc)

Tabla de Destinos de Crédito "crédito" Extraída textualmente del Manual de Especificaciones Técnicas denominado "Sistema Carteras Dirigidas", emitido por Sudeban, en vigencia a partir del de febrero de CÓDIGO DESTINO DEL CREDITO 7 Servicios de telecomunicaciones (centros de comunicaciones y conexos, centros de computación, etc) 8 Sastrerías y costurera (reparación y reciclaje de prendas de vestir) 9 Servicio de reparación de artículos del hogar Servicios relacionados con el arte cinematográfico y de televisión Servicios relacionados con espectáculos teatrales y musicales Servicios de museos y bibliotecas 3 Servicio de reparaciones menores en los hogares (plomería, albañilería, herrería, jardinería, etc) 4 Servicios de reparación de vehículos de transporte (talleres mecánicos) 5 Servicios de lavandería 6 Servicios domésticos 7 Servicios de seguridad y vigilancia 8 Servicios funerarios 9 Servicios comunales, sociales y personales no clasificados Servicios conexos en el área agrícola Otros 3 Transformación y producción industrial 3 Fabricación de productos alimentarios, bebidas y tabacos 3 Fabricación de textiles, prendas de vestir y cuero 33 Fabricación de productos de madera incluyendo muebles 34 Fabricación de pulpa de madera, papel y cartón 35 Fabricación de objetos de barro, loza y porcelana 36 Fabricación de muebles de hierro o metálicos 37 Fabricación de productos metálicos 38 Fabricación de productos no metálicos (orfebrería) 39 Fabricación de productos de tocador (jabones, perfumes, otros) 3 Fabricación de jabones y preparados de limpieza 3 Fabricación de juguetes de plástico, piñatería, y otros. 3 Fabricación de productos de vidrio 33 Fabricación de productos de plástico (utensilios, herramientas, envases, etc). 5 Artesanal 5 Fabricación de productos alimentarios, bebidas y tabacos de forma artesanal 5 Fabricación de productos de madera incluyendo muebles de forma artesanal 53 Fabricación de productos de tocador (jabones, perfumes, otros) de forma artesanal 54 Fabricación de jabones y preparados de limpieza de forma artesanal 55 Otros

Tabla de Ocupaciones del "empresario" Nº Ocupaciones Zapaterias Venta Repuestos 3 Venta Auto Partes 4 Transporte Mercancias 5 Transporte Colectivo 6 Tienda Ropa 7 Tienda Bisuteria 8 Tapiceria 9 Taller Mecánico Restaurant Quincalla / Papelería Piñateria 3 Pescadería 4 Peluquería 5 Pastelería 6 Panadería 7 Marroquinería 8 Luncherías 9 Licorería Fruterías Ferretería Fábrica Textiles 3 Fábrica Calzados 4 Expendio Comida 5 Empresa Servicios 6 Confitería 7 Charcutería 8 Centro Comunicaciones 9 Carnicería 3 Cafés 3 Arepera 3 Fábrica de Muebles 33 Abasto