LA IMPORTANCIA DEL DIETISTA EN LA CINTA DE EMPLATADO. MANUEL SEGUNDO. Hace años en la distribución de la comida predominaba el sistema descentralizado, es decir, la comida se distribuía en contenedores transportados en carros calientes a las plantas donde se preparaba la bandeja de cada enfermo. Los múltiples inconvenientes de este sistema (el peligro de toxi-infecciones, el deterioro de los alimentos, el criterio dietético, la presentación del plato,...) han llevado a un sistema centralizado en el que las bandejas se preparan en la cocina, de forma manual en una cinta de emplatado. Al final de la cinta de emplatado un dietista debe comprobar que la bandeja cumple las condiciones de la dieta solicitada. En nueve líneas y con poco más de cien palabras hemos definido la importancia del dietista en la cinta de emplatado. Supervisa y controla el emplatado para que la bandeja que le llegue al paciente coincida con la dieta prescrita por su médico. Pero para llegar hasta este punto, que parece tan simple, se han tenido que producir varios pasos en los que la intervención de un dietista es necesaria, ya que este control y supervisión de las bandejas se debe llevar a cabo basándose en la puesta en práctica de las directrices consignadas por la UNCYD. La creación de Unidades de Nutrición Clínica y Dietética en los hospitales se perfila como la única alternativa posible para solucionar el problema de la desnutrición hospitalaria. Estas unidades no solo aseguran al enfermo un soporte adecuado desde el punto de vista nutricional que ayuda a acortar la estancia y facilitar su recuperación, sino que, de hecho, en muchos países estas unidades son consideradas como un servicio básico hospitalario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todo hospital regional debe contar con un grupo de dietistas. La presencia en las Unidades de Nutrición y Dietética de profesionales específicamente formados, garantiza su eficacia y la calidad del servicio prestado a los pacientes. A este respecto, podemos recordar opiniones como los de la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien en su 10ª Asamblea celebrada en 1974 señaló que todos los hospitales regionales (de 600 a 800 camas) e intermedios (de 70 a 150 camas) debían contar con la presencia de dietistas, y ello en una proporción aproximada de un dietista por cada cincuenta pacientes. 1
La legislación hace referencia al Real Decreto 536/1995, de 7 de abril de 1995 en el que se establecen las enseñanzas mínimas. Según este Decreto, las Competencias del Técnico en Dietética son "Elaborar dietas adaptadas a personas y/o colectivos y controlar la calidad de la alimentación humana, analizando sus comportamientos alimentarios y sus necesidades nutricionales; programar y aplicar actividades educativas que mejoren los hábitos de alimentación de la población, bajo la supervisión correspondiente. Competencias Profesionales Este profesional será capaz de: Organizar y gestionar, a su nivel, el área de trabajo asignada en la unidad/gabinete. Elaborar y supervisar dietas adaptadas a personas y colectivos, según sus necesidades nutricionales. Elaborar y supervisar dietas adaptadas a pacientes y colectivos, según su patología específica. Controlar y supervisar la composición cualitativa de los alimentos para determinar su calidad higiénico-dietética. Supervisar la conservación, manipulación y transformación de los alimentos de consumo humano. Promover la salud de las personas y de la comunidad a través de la educación alimentaria, mediante actividades de promoción y educación para la salud. 2
Los dietistas trabajan en los centros de elaboración de alimentos (cocinas centrales de hospitales) donde realizan funciones de supervisión de las comidas desde el punto de vista higiénico, nutricional y sensorial. Algunas de las funciones del dietista en esta área de trabajo son: Control de la preparación de las dietas y tipo de alimento que se utilice a lo largo de la jornada. Es decir, informar sobre las características, tipo y cantidades de dietas a preparar a los cocineros. Apoyo en la preparación de los platos a los cocineros, así como autorizar cambios en los menús, en función de las circunstancias, pero siguiendo los criterios decididos en la unidad. Apoyo a la cinta de emplatado, supervisando la presentación de las bandejas. Atender y solucionar las peticiones de las plantas sobre modificaciones o equivocaciones en las dietas. (religión, costumbres y preferencias particulares) (Actualmente todos estos procesos se han ido informatizando y la comunicación entre los servicios de hospitalización, las unidades de Dietética y Nutrición y el servicio de cocina se han facilitado bastante de una manera rápida, fluida y más eficaz.) 3
La existencia de una Unidad de Nutrición y Dietética, integrada por un equipo multidisciplinar de profesionales es también un factor determinante, que asegura que se prescriba al paciente la dieta más adecuada a su situación fisiopatológica y que actúa como nexo de unión entre las unidades de hospitalización y el servicio de cocina, mejorando la comunicación entre los diferentes servicios. La creación y funcionamiento de las Unidades de Nutrición y Dietética en los hospitales, funcionando en colaboración con las cocinas de los mismos, son la garantía de que el contenido nutricional de las comidas sea controlado, tanto en la cantidad como en la calidad solicitada. El elemento de esta unión lo conforma la dieta. El resultado que debe predominar en una dieta hospitalaria sobre todos los demás aspectos es el de su valor nutricional sin excluir, por supuesto, sus valores gastronómicos, No debemos abandonar en lo posible los valores que tradicionalmente hemos ligado con el acto de comer: el sabor, el olor, la presentación de la comida en platos y bandejas van a ser un motivo fundamental a la hora de influir en la ingesta de los mismos por parte del enfermo. Las dietas alimenticias van a constituir un elemento esencial de apoyo en muchos procesos de recuperación o bien constituir una de las bases principales del tratamiento de la enfermedad (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia,...) Dentro de las restricciones impuestas en la elaboración de una dieta (condimentación, materias primas prohibidas, sistemas de cocción, modificación de texturas, etc.) debemos hacer el esfuerzo máximo para optimizar el resultado gastronómico del plato. Para garantizar la calidad nutricional y gastronómica la planificación de las dietas se realiza de manera conjunta con la UNCYD y el Servicio de Cocina. Las dietas disponibles se registran en el que denominamos Código de Dietas. En este código están incluidas las valoraciones cualitativas y cuantitativas de cada dieta así como sus indicaciones y recomendaciones dietéticas. El Código de Dietas abarcará todas aquellas dietas de uso más habitual para el hospital con la finalidad de que la petición y su puesta en práctica sean entendidas por las personas implicadas. 4
Todos los platos que integran el Código de dietas poseen una ficha técnica en la que van incluida los ingredientes que los componen, su valoración, diagramas y puntos de control críticos. (Cuadro 1) Cuadro 1 GARBANZOS CON ESPINACAS INGREDIENTES GRAMOS GR. COMESTIBLES CALORIAS HIDR. C. PROTEINAS GRASAS GARBANZOS 60,0 60,0 205,6 33,0 11,6 3,0 ESPINACAS 83,0 83,0 14,9 1,0 2,2 0,2 ACEITE 10,0 10,0 90,0 0,0 0,0 10,0 CEBOLLA 10,0 8,5 2,4 0,5 0,1 0,0 PAN 5,0 5,0 13,6 3,0 0,4 0,0 AJOS 2,0 0,0 90,0 0,0 0,0 0,0 ESPECIAS SUMA TOTAL 170,0 166,5 416,4 37,5 14,3 13,2 DISTRIBUCION CALORICA % 36,0 13,7 28,6 ELABORACION: 1- Remojar los garbanzos durante 12 horas. 2- Lavar el grano. 3- Verter en marmita con agua hirviendo. 4- Hacer refrito de pan, ajo y pimentón. 5- Añadir las espinacas a los garbanzos previamente descongeladas y escurridas. 6- Añadir el refrito a los garbanzos. 7- Corregir la cantidad de agua. 8- Retirar la dieta sin sal y sazonar el resto. 9- Mantener en el punto de ebullición o próximo a él. 10- Servir en cubeta Gastronorm y mantener al baño María a más de 80º, no antes de 30 min. del comienzo del emplatado. 11- Emplatado. DIETAS A LAS QUE VA DIRIGIDO GLUTEN LACTOSA 0, 1, 2, 5, 8, 9 NO NO PCCs Parámetro Límite Registro Acción correctora Mantenimiento en Temperatura Horno o baño Mª > Temperatura de Anexo caliente 80 ºC Mantenimiento en caliente Distribución Tiempo 2 horas No No consumo 5
Aproximadamente 9 de cada diez enfermos ingresados en un hospital come por vía oral por tanto tan sólo el 10% restante se encuentra alimentado con nutrición artificial. 10% 90% Este dato debe resultar decisivo para valorar como se merece la importancia que la cocina tiene en un hospital. Para que la relación entre la cocina y la Unidad de Nutrición sea efectiva, es imprescindible elaborar un código de dietas basales y terapéuticas, adaptado a las necesidades y posibilidades del hospital, y controlar estrictamente su cumplimiento. En este sentido, lo ideal sería que se confeccionase un código lo más amplio posible, pues es la única forma de evitar las dietas especiales que tanto complican el funcionamiento de la cocina, al exigir una preparación y distribución individualizadas. La alimentación hospitalaria abarca dos grandes grupos: Alimentación normal (vía oral), alrededor de un 90% de los pacientes Alimentación artificial, un 10% de los pacientes hospitalizados Dentro de la alimentación normal hacemos dos apartados: dieta basal y dieta terapéutica. 6
La UNCYD, en estrecha colaboración con el Servicio de alimentación, elaborará el plan alimentario, que incluye la alimentación normal o basal y la especial, adecuado a las necesidades del centro y en él se fijará: la composición de cada comida la frecuencia en la rotación de los alimentos. Las diferentes preparaciones Alimentación normal o basal: en pacientes que no requieren modificaciones especiales en su alimentación, es el menú de la dieta básica hospitalaria y sus variantes. Las normas para la planificación de estos menús son: aporte suficiente de calorías equilibrio de nutrientes variación en los alimentos organolépticamente adecuada condiciones óptimas de higiene temperatura adecuada buena presentación alimentación especial: abarca todas las dietas terapéuticas codificadas, no codificadas y las personalizadas. Derivan del menú basal del hospital debido a que conlleva las siguientes ventajas: simplificación del trabajo de cocina posibilidades de variación del menú disminución de costes evita el intercambio de platos entre pacientes el paciente sometido a dieta especial ve que su comida no es tan diferente a la de los demás Por muy amplio que sea el Código de dietas es imposible cubrir todas las necesidades dieto-terapéuticas requeridas, algunas de ellas por su escasa demanda no se incluyen en el código, son las dietas no codificadas. No están desarrolladas con un código de menú preestablecido sino que serán diseñadas por los técnicos de la UNCYD debido a que suelen precisar muchas restricciones. 7
Un segundo componente que liga a la cocina hospitalaria con la salud es la exigencia absoluta de que la comida que nosotros servimos sea higiénicamente segura. No podemos incorporar ningún tipo de peligro de carácter alimentario (intoxicación, toxiinfección,...) a un colectivo que por sus circunstancias evidentes está muy indefenso para luchar, además, contra otra enfermedad de transmisión alimentaria. La seguridad y el autocontrol en las cocinas hospitalarias es, en la actualidad, referencia para las industrias afines de la alimentación de colectividades, por lo que auguramos un buen futuro en este aspecto. Sistema de Autocontrol Un sistema de autocontrol incluye un conjunto de actuaciones, procedimientos y controles que, de forma específica y programada, se realizan en todas las empresas del sector alimentario para asegurar que los alimentos, desde el punto de vista sanitario, son seguros para el consumidor. Los servicios de alimentación de los centros sanitarios y todas las empresas que le sumininistren productos alimentarios han de tener elaborado y puesto en práctica un sistema de autocontrol. El sistema de autocontrol lo integran unos planes generales de higiene (PGH) y un plan de análisis de peligros y puntos de control críticos (APPCC) PGH Conjunto de programas y actividades preventivas básicas para conseguir la seguridad alimentaria. Su objetivo es establecer procedimientos operativos sobre aspectos básicos de higiene. APPCC - Análisis de peligros: elaboración de la relación de las etapas del proceso en las que pueden aparecer peligros significativos, sus causas y las medidas preventivas para cada peligro descrito. (Cuadro 2) - Identificación de los puntos críticos: deben establecerse los lugares de la cadena de producción donde es posible la contaminación y/o proliferación de gérmenes de manera indeseable y en ellos se aplicarán las medidas preventivas definidas. Los técnicos en dietética colaboran en la cocina en la implantación del Sistema de autocontrol y siempre tomará parte en la verificación y validación del sistema. 8
Cuadro 2 Protocolo de la zona de emplatado De 8 a 10 h de la mañana y de 15 a 17 de la tarde, se realiza la limpieza y conexión de baños maría y plateros (según plan de limpieza). De 10 a 11:45 h de la mañana y de 17 a 18:45 h de la tarde se calientan los baños marías y los plateros con el termostato regulado a 90ºC Los plateros se podrán desconectar una vez alcanzados los 90ºC para que se atemperen. Hasta las 11:45 de la mañana y de las 19 h. De la tarde NO se puede empezar a colocar la comida en los baños maría de la cinta de emplatado. A las 12:15 de la mañana y las 19:30 h. de la tarde comienza el emplatado. Antes del término de la jornada se realizará la limpieza de la cinta de emplatado según plan de limpieza Para realizar el emplatado hay que utilizar además de ropa protectora, protector de pelo, mascarilla y guantes, utensilios adecuados: cucharones, espumadera, pinzas y no se puede tocar la comida con la mano aunque se lleve protegida con guante. Y se mantendrá silencio en la medida de lo posible El último paso es el de emplatado y distribución. El objetivo es hacer llegar los menús al paciente al que va destinado según la dieta prescrita a temperatura, tiempo y condiciones organolépticas adecuadas. Identificamos las bandejas y comprobamos que se colocan los alimentos en las bandejas adecuadas, 9
Referencias: Nutrición Clínica y Dietética. Proceso de Soporte. Junta de Andalucía. Real Decreto 536/95 del 7 de Abril. Real Decreto 548/95 del 7 de Abril. Decreto 39/96 del 30 de Enero. BOJA nº 61 del 25 de Mayo. Las Unidades de Nutrición en los Hospitales y su implicación en la cocina hospitalaria. Pilar García Peris Introducción a la Nutrición Clinica y Dietética. Pedro Pablo García Luna 10