REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE HEMATOLOGÍA BANCO DE SANGRE DEL INSTITUTO HEMATOLÓGICO DE OCCIDENTE DEL ESTADO ZULIA DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN UNA POBLACIÓN DEL ESTADO ZULIA Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al título de Médico Especialista en Hematología Tutor: Dr. José Luengo C.I. V-2.884.413 Médico Especialista en Hematología Dr. en Ciencias Médicas Profesor de LUZ Autora: M. I. Mailen Elena Gómez Gaitán C.I. E-40.936.825 Asesor Metodológico: Dr. Jesús Quintero C.I. 8.506.967 Especialista en Hematología Maracaibo, Enero 2014
DETECCIÓN E IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN UNA POBLACION DEL ESTADO ZULIA
DETECCIÓN E IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN UNA POBLACION DEL ESTADO ZULIA Autora: Mailen Elena Gómez Gaitán C.I. E- 40.936.825 Médico Especialista en Medicina Interna Tutor: Dr. José Luengo C.I.V-2.884.413 Médico Especialista en Hematología Dr. en Ciencias Médicas Profesor de LUZ Dirección: Avenida 65, Numero 19-40 Casa. Telf. 0414-0626385. Maracaibo Edo. Zulia. Correo Electrónico: dragomez.servidora@hotmail.com
APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO Quien suscribe, Dr. José Luengo, Cedula de Identidad Nº 2.884.413 en mi condición de TUTOR ACADÉMICO apruebo el Trabajo especial de Grado titulado: DETECCION E IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN UNA POBLACION DEL ESTADO ZULIA, realizado por la Médico Internista Mailen Elena Gómez Gaitan. C.I. E-40.936.825, el cual apruebo para dar continuidad en la realización del Trabajo Especial para optar al grado de Especialista en Hematología. DR. JOSE LUENGO C.I. V-2.884.413 Hematólogo Doctor en Ciencias Médicas
DEDICATORIA A Dios que por su infinita misericordia me abrió puertas para lograr una mas de mis metas para su gloria. A mis padres que han sido siempre el motor impulsor de mis sueños. A mis hermanos Natasha y Jorge Eliecer por el apoyo incondicional y el amor que me Profesan. A mis docentes a los cuales siempre he admirado por su gran dedicación y por ser mi inspiración.
AGRADECIMIENTO A Dios bendito señor por este nuevo día, por tu luz y protección. A mi familia por apoyarme e impulsarme para seguir adelante. Al Dr. Jesús Weir por ser el maestro guía en esta etapa de mi formación, ejemplo digno de conocimiento, ética y amor por la Hematología. Al Dr. José Luengo por compartir sus conocimientos y experiencias, digna de admiración, mi inspiración y modelo a seguir, simplemente GRACIAS!. Al Dr. Luis Paz por sus apreciadas orientaciones y por aclarar el rumbo a seguir en esta etapa. Al Dr. Jesús Quintero por sus enseñanzas sobre Metodología de la Investigación, responsabilidad, cumplimiento y sobre todo por su paciencia. Al la Lic. Ana Echeverria y a todo el personal que labora en el servicio de Hematología del Hospital Universitario, y del Banco de Sangre del Instituto Hematológico de Occidente de Maracaibo por su apoyo incondicional. A todos los pacientes que tuve la oportunidad de tratar a través de la práctica profesional, por el amor y la confianza que me brindaron. A todos mis compañeros de postgrado con los cuales compartí muchos momentos inolvidables. A todos y cada uno de los que me brindaron su apoyo. Gracias.
INDICE GENERAL Pág. DEDICATORIA... 5 AGRADECIMIENTO... 6 VEREDICTO... 7 INDICE GENERAL... 8 INDICE DE CUADROS... 10 INDICE DE TABLAS... 11 RESUMEN... 12 ABSTRACT... 13 INTRODUCCION... 14 CAPITULO I. EL PROBLEMA... 17 1.1. Planteamiento del Problema... 18 1.2. Formulación del Problema... 20 1.3. Objetivos de la Investigación... 21 1.3.1. Objetivo General... 21 1.3.2. Objetivos Específicos... 21 1.4. Delimitación de la Investigación... 21 1.5. Justificación e Importancia de la Investigación... 21 1.6. Factibilidad y Viabilidad... 22 CAPITULO II. MARCO TEORICO... 23 2.1. Marco Teórico Conceptual... 24 2.1.1. Bases Teóricas... 25 2.1.2. Antecedentes de la Investigación... 34 2.1.3. Glosario... 36 2.2. Marco Teórico Operacional... 38 2.2.1. Sistema de Variables... 38 2.2.2. Operacionalización de las Variables... 39
Pág. CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO... 40 3.1. Tipo de Investigación... 41 3.2. Población y Muestra... 41 3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión... 41 3.3. Método... 41 3.4. Técnicas de Recolección de Datos... 41 3.5. Técnicas de Análisis Estadístico de los Datos... 42 CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN... 43 4.1. Análisis de Resultados... 44 4.2. Discusión de Resultados... 49 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.... 51 CONCLUSIONES... 52 RECOMENDACIONES... 53 BIBLIOGRAFIA CITADA... 54 ANEXOS... 58
INDICE DECUADROS Cuadro 1. Operacionalización de las Variables... 39 Pág.
INDICE DE TABLAS TABLAS Pág. Nº 1. Distribución de la Población según su Patología y Año de Estudio... 45 Nº 2. Presencia de Anticuerpos Irregulares en la Población Estudiada Utilizando la Prueba de Antiglobulina Directa... 46 Nº 3. Presencia de Anticuerpos Irregulares en Pacientes Politranfundidos y con Anemia de Células Falciforme... 47 Nº 4. Tipificación del Anticuerpo Irregular Detectado en la Población Estudiada... 48
Gómez Gaitán Mailen Elena. DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN UNA POBLACIÓN DEL ESTADO ZULIA. Proyecto de Investigación presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Hematología. Maracaibo. República Bolivariana de Venezuela, 2013. 76 pp. RESUMEN El objetivo de esta investigación es detectar la presencia de anticuerpos irregulares en pacientes atendidos en el Banco de Sangre del Instituto Hematológico de Occidente del Estado Zulia. Materiales y Métodos: Se realizará un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal con diseño no experimental. La población estará conformada por los registros de los pacientes que presentaron anticuerpos irregulares en el suero, evaluados en el Laboratorio de Inmunohematología del Banco de Sangre del Instituto Hematológico de Occidente de Maracaibo, entre enero del 2008 y diciembre del 2012. Se seleccionaran todos los casos con anticuerpos positivos. Se incluirán pacientes con enfermedades hematológicas benignas y malignas, y otras enfermedades que requieran múltiples transfusiones, masculinos y femeninos, con edades comprendidas entre los 12 y los 75 años de edad. Resultados: La prevalencia de anticuerpos irregulares fue con mayor frecuencia en mujeres 97.03% (104) y en hombres 2.96% (4), El porcentaje es mayor en los trastornos hematológicos benignos 65,11% (1.859) sobre el 32,88% (939) de los trastornos hematológicos malignos y otros tipos de patologías hematológicas secundarias 1,99% (57), 3,78% (108) de 2855 pacientes estudiados fueron detectados anticuerpos circulantes con la prueba de antiglobulina directa en suero, de la población estudiada el Anti D 62,96% (68), Anticuerpos inespecíficos con14% (Fr 16) los cuales son anticuerpos que no se pueden identificar son el segundo grupo de anticuerpos mayormente encontrados en la población estudiada, anticuerpos como Anti M 3,70% (4), Anti D+C 2,77% (3), Anti E 2,77% ( 3), Anti H 1,85% (2) y las Crioaglutininas 1,85% (2) siendo estas después de los Anti D y anticuerpos inespecíficos los mas comunes en la población, donde el Anti M es un anticuerpo de poca significancia clínica lo contrario de los demás citados que pueden llegar a causar hemolisis de los glóbulos rojos sensibilizados, los anticuerpos Anti D+Anti K, Anti Fya+Anti K, Anti Lea+b, Anti C, Anti C1, Anti c, Anti Le Ca b, Anti Leb, Anti V+Crioaglutininas y Anti A+Anti I se encontraron con una baja prevalencia en la población estudiada.conclusión: los anticuerpos irregulares en la población estudiada se encuentran en el rango establecido a nivel mundial, con una proporción baja y con un incremento de la prevalencia en el sexo femenino mayor que en el sexo masculino, además de una alta proporción de pacientes con enfermedades benignas. Palabras claves: Anticuerpos irregulares, aloanticuerpos, sensibilización, medicina transfusiona. E-mail: dragomez.servidora@hotmail.com
Gómez Gaitán Mailen Elena. "DETECTION AND IDENTIFICATION OF ANTIBODY IRREGULAR IN THE ONE STATE POPULATION ZULIA". Proyecto de Investigación presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Hematología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2013. 76 pp. ABSTRACT The objective of this research was to detect the presence of irregular antibodies in patients attending the Hematology Blood Bank Western Institute of Zulia state. Materials and Methods: A retrospective, descriptive, cross-sectional study with no experimental design was performed. The population consisted of the records of patients who had irregular antibodies in serum, evaluated at the Laboratory of Immunohematology Blood Bank Western Institute of Hematology Maracaibo, between January 2008 and December 2012. All cases with positive antibodies were selected. Patients with benign and malignant hematologic diseases, and other diseases requiring multiple transfusions, male and female, aged between 12 and 75 years old. Results: The highest frequency of irregular antibodies were found in women 97.03 % (104) in men and 2.96 % (4), the percentage was higher in benign hematologic disorders 65.11 % (1,859) of the 32.88% (939) of malignant hematological disorders and other types of secondary hematologic diseases 1.99% (57). 3.78 % (108) of 2855 patients studied circulating antibody was detected with the direct antiglobulin test serum of the study population showed the Anti D more frequently with 62.96 % (68 ). With14 % nonspecific antibody (Fr 16) which are antibodies that can not be identified are the second group of antibodies mostly found in the population studied, antibodies Anti M 3.70% ( 4) Anti D + C 2.77 % ( 3) Anti E 2.77 % ( 3) 1.85% Anti H ( 2) Cold agglutinins and 1.85% (2) where these Anti D after the most common and nonspecific antibody in the population. Conclusion: irregular antibodies in the study population are in the range established worldwide, with a low rate and an increase in prevalence in the larger females than males, and a high proportion of patients with disease benign. Key words: Irregular antibodies, alloantibodies, awareness, transfusion medicine E-mail: dragomez.servidora@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN En los últimos 100 años se han encontrado más de 300 antígenos en los eritrocitos, detectados por sus respectivos anticuerpos producidos después de una transfusión o embarazos incompatibles y demostrados por diferentes pruebas de laboratorio: Aglutinación, hemólisis, neutralización, formación de rosetas con monocitos, etc. La mayoría de los anticuerpos encontrados son capaces de destruir las células eritrocitarias que expresen en su membrana el antígeno correspondiente. Los antígenos eritrocitarios se han podido agrupar en 29 sistemas de acuerdo a sus características bioquímicas, fisicoquímicas y su codificación genética. Se heredan de acuerdo a las leyes mendelianas. Los anticuerpos de los grupos sanguíneos se denominan autoanticuerpos cuando están dirigidos contra antígenos presentes en los hematíes del propio sujeto y aloanticuerpos cuando reaccionan con aloantígenos presentes en los hematíes de otros sujetos. Estos últimos anticuerpos a su vez, se pueden clasificar en naturales que se encuentran en el suero de un sujeto que no ha entrado en contacto con el antígeno a través de una transfusión o de una gestación y es probable que estos anticuerpos sean heteroaglutininas, producidas en respuesta a sustancias del ambiente similares a los antígenos eritrocitarios, y los inmunes (sensibilización) que aparecen tras exposición a antígenos extraños eritrocitarios a causa de una gestación o transfusión (anticuerpos irregulares). La respuesta inmune se observa de varias semanas a varios meses tras el primer contacto con el antígeno, siendo clínicamente significativos aquellos que son capaces de destruir las células transfundidas in vivo y la severidad de la reacción varía con la densidad del antígeno y las características del anticuerpo. El objetivo fundamental fue detectar la presencia de anticuerpos irregulares en una población del estado Zulia. Los aloanticuerpos antieritrocitarios diferentes de los anticuerpos naturales anti-a o anti-b, se denominan inesperados o irregulares. De acuerdo con el grupo de pacientes o donantes estudiados y dependiendo de la sensibilidad de los métodos empleados, estos anticuerpos pueden encontrarse según algunos autores en el 0,3% al 38% de la población. Los aloanticuerpos sólo reaccionan con los antígenos de los glóbulos antigénicos a diferencia de los autoanticuerpos, que podrían reaccionar con los glóbulos rojos propios o ajenos. La inmunización podría resultar de embarazos, transfusiones, trasplantes o administración de material inmunogénico. En algunos
casos ningún evento inmunizante específico puede identificarse. Los anticuerpos contra antígenos eritrocitarios podrían detectarse en cualquier estudio que utilice suero o plasma (incluyendo la tipificación ABO, la detección de anticuerpos y las pruebas de compatibilidad) o eluados preparados a partir de glóbulos rojos recubiertos con anticuerpos. En general, cuando se encuentran anticuerpos, es preciso determinar su especificidad y evaluar el significado clínico. La significación clínica de los anticuerpos antieritrocitarios es difícil de definir, pero podrían ser caracterizados como los que reducen la sobrevida de los glóbulos rojos transfundidos o se asocian a enfermedad hemolítica del feto y recién nacido. La relevancia clínica podría variar aun en el caso de anticuerpos de igual especificidad. Algunos destruyen los glóbulos rojos incompatibles en horas o minutos, otros disminuyen poco la sobrevida y otros causan destrucción celular no discernible. Se realizará un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal con diseño no experimental, la población estará conformada por los registros de los pacientes que presentaron anticuerpos irregulares en el suero, evaluados en el Laboratorio de Inmunohematologia del Banco de Sangre del Instituto Hematológico de Occidente de Maracaibo, entre enero del 2008 y diciembre del 2012. Se seleccionaron todos los casos con anticuerpos positivos, se incluyeron pacientes con enfermedades hematológicas benignas, malignas, y otras enfermedades que requirieron múltiples transfusiones, masculinos y femeninos, con edades comprendidas entre los 12 y los 75 años de edad, se revisaron todas las historias o registros de los pacientes que fueron atendidos en el banco de sangre de la institución. En dichas historias se analizaron los siguientes parámetros: Grupo sanguíneo y la determinación del Rh, Coombs directo, pantalla I y II, determinación de auto anticuerpos, titulación de anticuerpos y determinación de anticuerpos irregulares según los estándares de laboratorio establecidos por el manual del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS).Los datos se recogieron en un formulario diseñado para tal fin, el cual estará estructurado de la siguiente manera: Nombres, edad, sexo, raza, diagnóstico del paciente, tiempo del diagnóstico, transfusiones previas, número de transfusiones en toda su vida, fecha de la última transfusión, grupo sanguíneo, Coombs directo, titulación de anticuerpos irregulares, reacciones transfusionales en algún momento, determinación de anticuerpos irregulares, medicamentos. Los resultados se expresaron en media y desviación estándar, valores absolutos y porcentajes. Se realizo un análisis de frecuencia de las distintas variables, empleando el paquete estadístico SPSS versión 19.
CAPITULO I EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema. En los últimos 100 años se han encontrado más de 300 antígenos en los eritrocitos, detectados por sus respectivos anticuerpos producidos después de una transfusión o embarazos incompatibles y demostrados por diferentes pruebas de laboratorio: Aglutinación, hemólisis, neutralización, formación de rosetas con monocitos, etc. La mayoría de los anticuerpos encontrados son capaces de destruir las células eritrocitarias que expresen en su membrana el antígeno correspondiente. Los antígenos eritrocitarios se han podido agrupar en 29 sistemas de acuerdo a sus características bioquímicas, fisicoquímicas y su codificación genética. Se heredan de acuerdo a las leyes mendelianas. Los anticuerpos de los grupos sanguíneos se denominan autoanticuerpos cuando están dirigidos contra antígenos presentes en los hematíes del propio sujeto y aloanticuerpos cuando reaccionan con aloantígenos presentes en los hematíes de otros sujetos. Estos últimos anticuerpos a su vez, se pueden clasificar en naturales que se encuentran en el suero de un sujeto que no ha entrado en contacto con el antígeno a través de una transfusión o de una gestación y es probable que estos anticuerpos sean heteroaglutininas, producidas en respuesta a sustancias del ambiente similares a los antígenos eritrocitarios, y los inmunes (sensibilización)que aparecen tras exposición a antígenos extraños eritrocitarios a causa de una gestación o transfusión (anticuerpos irregulares). La respuesta inmune se observa de varias semanas a varios meses tras el primer contacto con el antígeno, siendo clínicamente significativos aquellos que son capaces de destruir las células transfundidas in vivo y la severidad de la reacción varía con la densidad del antígeno y las características del anticuerpo(1). Hay varios mecanismos por los cuales una persona puede aloinmunizarse a los glóbulos rojos después de una transfusión. Cuando los glóbulos rojos alogénicos son transfundidos, algunas de estas células son fragmentadas en el bazo, liberando muchas proteínas celulares solubles dentro del torrente sanguíneo. Cuando los linfocitos B se encuentran con estos antígenos extraños, interactúan con ellos a través de un receptor de inmunoglobulina que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Este enlace de antígeno-receptor hace que la célula internalice este complejo mediante un proceso conocido como endocitosis lo cual lleva a la degradación del antígeno en pequeños péptidos que se unen a moléculas clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) y que son transportadas a la superficie celular, donde este complejo es reconocido por los receptores de células T (RCT) de los linfocitos T ayudadores que expresan
19 el antígeno CD4, y cuando esta interacción ocurre, se produce la liberación de citoquinas por parte del linfocito T. Estas citoquinas son las interleukinas 1,2 y 4 que son las responsables de que la célula B se diferencie a célula plasmática productora de anticuerpos específicos para el antígeno que desencadenó todo el mecanismo descrito anteriormente. La respuesta primaria es de clase IgM y posteriormente de IgG, siendo estos los anticuerpos que detectamos en las pruebas pre- transfusionales. Un segundo mecanismo que también involucra a células rojas viejas fragmentadas, es la destrucción por los macrófagos del hígado y el bazo. Es decir que el proceso de endocitosis ocurre en las células del sistema retículo endotelial y no en los linfocitos B circulantes. Las proteínas de las membranas eritrocitarias fagocitadas también sufren una degradación en pequeños péptidos, que igualmente se unen a moléculas clase II del sistema HLA, y también son expresados en la superficie celular macrofágica donde interactuarán con los linfocitos T, quienes producirán las citoquinas responsables de la estimulación de los linfocitos B del microambiente y que pueden tener el mismo antígeno unido a receptores de inmunoglobulina. Si el receptor de inmunoglobulina sobre la célula B estimulada, es específico para el antígeno de los glóbulos rojos, entonces ocurrirá la aloinmunización. Cuando el estímulo antigénico es pequeño (ejemplo en las hemorragias feto-maternas) la aloinmunización ocurre por el primer mecanismo y cuando el estímulo antigénico es grande (transfusiones de glóbulos rojos) la aloinmunización se debe al segundo (2). Los aloanticuerpos que reaccionan contra los sistemas antigénicos de grupo sanguíneo diferentes al ABO, son denominados anticuerpos irregulares o anticuerpos inesperados siendo en la mayoría de los casos producidos por estímulos inmunológicos (transfusión, embarazo). El porcentaje de sensibilización es variable según los autores (0,3 a 40%) y dependerá de la población evaluada (politransfusión, enfermedad de base, características fenotípicas, etc.) y de los métodos que se empleen en su detección (2). Además, la presencia de anticuerpos inesperados puede ser secundaria a trasplantes o a la adquisición pasiva de anticuerpos a través de transfusión de plasma, inmunoglobulina G IV o inmunoglobulina anti Rh (4). El término de anticuerpos de significación clínica es difícil de definir en una forma exacta, pero en su amplio contexto podemos decir que son aquellos que provocan reducción de la sobrevida del eritrocito transfundido, alteraciones de laboratorio post transfusión, reacción
20 transfusional evidente y enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). El grado de significancia clínica varía entre anticuerpos de una misma especificidad. Hay anticuerpos que causan hemólisis post transfusional de eritrocitos incompatibles en minutos u horas, otros tardan algunos días y otros no causan destrucción aparente. Igual sucede en la EHRN, ya que algunos pueden producir hemólisis en el feto o en el recién nacido (RN) y en otros casos sólo producen sensibilización sin hemólisis. Existen tablas en las que se señala el comportamiento in vitro e in vivo más frecuentemente detectado en los anticuerpos, que son guía importante para el laboratorio de inmunohematología y para el clínico. En ocasiones, cuando se manejan anticuerpos menos frecuentes para los cuales no existen muchos datos, se cataloga como de significación clínica, si en su comportamiento in vitro, demuestran reactividad a 37 C y por Antiglobulina Humana (AGH), aunque ello no siempre coincide con el comportamiento in vivo. El objetivo principal de establecer la significancia clínica de los anticuerpos está relacionado con la decisión que debemos tomar ante un paciente sensibilizado que requiere transfusión y que probablemente no se cuente en un momento determinado con la sangre o los eritrocitos adecuados. Resulta imposible tener una política estricta en relación a la escogencia de sangre negativa para un determinado antígeno, basado únicamente en la especificidad. Cuando el paciente tiene múltiples anticuerpos es de gran importancia conocer la frecuencia de los antígenos en la población para determinar la posibilidad de conseguir sangre compatible, ya que en ocasiones el pronóstico de estos pacientes se empobrece por la dificultad en encontrar sangre compatible para los mismos. Esto se debe a que al cruzar las muestras la evidencia de aglutinación, conlleva a evitar la transfusión por el riesgo de causar hemolisis masiva. Debido a la importancia del tema y a los pocos estudios a nivel nacional acerca de la detección de anticuerpos irregulares, es necesario contar con más estudios sobre este contexto, a nivel regional y nacional que determinen la frecuencia y el comportamiento de estos anticuerpos en los pacientes que los han desarrollado y establecer una mejor orientación diagnóstica y terapéutica para mejorar la sobrevida de estos pacientes. 1.2. Formulación del Problema. Cuál es la frecuencia de anticuerpos irregulares que se pueden encontrar en una población determinada del Estado Zulia?
21 1.3. Objetivos de la Investigación. 1.3.1. General. Detectar la presencia de anticuerpos irregulares en una población del Estado Zulia. 1.3.2. Específicos. Clasificar a la población estudiada según las enfermedades presentes. Identificar la presencia de anticuerpos irregulares en la población estudiada. Clasificar el tipo de anticuerpo irregular detectado en estos sujetos. 1.4. Delimitación de la Investigación. La presente investigación se realizará en pacientes atendidos en el Banco de Sangre del Instituto Hematológico de Occidente del Estado Zulia, ciudad de Maracaibo, durante el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012. 1.5. Justificación e Importancia de la Investigación. La transfusión es un procedimiento seguro en la mayoría de los casos. En pacientes que son transfundidos con hemoderivadosis o grupos ABO y Rh (D), por lo general existe entre 1 y1,6% de posibilidades de sensibilizarse contra otros antígenos eritrocitarios, con potencial capacidad de reducir su vida media in vivo. No obstante, más del 2% de los receptores presentan positividad en la detección de anticuerpos irregulares, de allí que el profesional del banco de sangre deba definir su importancia clínica. En donantes usualmente el porcentaje de sensibilización es muy bajo (0,2%) y en las madres con grupo sanguíneo O negativo con productos Rh positivos el riesgo de sensibilización aumenta con cada parto. Los anticuerpos irregulares en la medicina transfusional juegan un papel muy importante, ya que a través de muchos años las investigaciones han demostrado que la aparición de éstos denota una serie de complicaciones clínicas y dentro de ellas destacan las reacciones
postransfusionales inmediatas, mediatas o tardías y la EHRN, problemas que han tenido siempre una gran envergadura en la medicina transfusional. 22 La presencia de estos anticuerpos en los pacientes con patologías que ameritan transfusiones, trae como implicación clínica la dificultad de hallar sangre compatible para poder optimizar la hemoglobina (Hb), debido a las posibles reacciones hemolíticas severas que podrían traer como consecuencia la muerte de estos individuos. Este hecho, podría evitarse tras la realización de la detección e identificación de estos anticuerpos a través de los métodos establecidos mundialmente. A pesar de la importancia de definir cuáles son los anticuerpos irregulares más frecuentes en nuestro medio y desarrollar el respectivo protocolo de detección, muy pocos estudios tanto a nivel regional como nacional, han abordado este problema. 1.6. Factibilidad y Viabilidad. Esta investigación es factible ya que en la actualidad a nivel mundial, es frecuente la determinación de anticuerpos irregulares en todos los bancos de sangre, para un mejor manejo y selección de donantes y receptores, procedimiento que se realiza en los pacientes politransfundidos con patología hematooncológica y mujeres embarazadas Rh (D) negativas, lo que permitirá seleccionar una muestra representativa. Al respecto, el laboratorio de inmunohematología del Banco de Sangre del Instituto Hematológico de Occidente del Estado Zulia, institución que brindara su infraestructura para la ejecución de este proyecto, dispone del recurso de paneles para genética y del personal calificado para la determinación de los anticuerpos irregulares en los pacientes seleccionados. Por otra parte, se tiene la autorización de las autoridades de la institución y del jefe del laboratorio del banco de sangre donde se hará la investigación. Al estar este proyecto, enmarcado dentro del posgrado de Hematología como requisito para la obtención del título de especialista, se garantiza la disponibilidad de tiempo para llevar a cabo este estudio en el tiempo establecido. Así mismo, la autora dispone de los recursos económicos necesarios para el financiamiento de la presente investigación.
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual. 2.1.1. Bases Teóricas. Los aloanticuerpos antieritrocitarios diferentes de los anticuerpos naturales anti-a o anti-b, se denominan inesperados o irregulares. De acuerdo con el grupo de pacientes o donantes estudiados y dependiendo de la sensibilidad de los métodos empleados, estos anticuerpos pueden encontrarse según algunos autores en el 0,3% al 38% de la población (3). Los al anticuerpos sólo reaccionan con los antígenos de los glóbulos antigénicos a diferencia de los auto anticuerpos, que podrían reaccionar con los glóbulos rojos propios o ajenos. La inmunización podría resultar de embarazos, transfusiones, trasplantes o administración de material inmunogénico. En algunos casos ningún evento inmunizante específico puede identificarse. Los anticuerpos contra antígenos eritrocitos podrían detectarse en cualquier estudio que utilice suero o plasma (incluyendo la tipificación ABO, la detección de anticuerpos y las pruebas de compatibilidad) o eluados preparados a partir de glóbulos rojos recubiertos con anticuerpos. En general, cuando se encuentran anticuerpos, es preciso determinar su especificidad y evaluar el significado clínico. La significación clínica de los anticuerpos antieritrocitarios es difícil de definir, pero podrían ser caracterizados como los que reducen la sobrevida de los glóbulos rojos transfundidos o se asocian a enfermedad hemolítica del feto y recién nacido. La relevancia clínica podría variar aun en el caso de anticuerpos de igual especificidad. Algunos destruyen los glóbulos rojos incompatibles en horas o minutos, otros disminuyen poco la sobrevida y otros causan destrucción celular no discernible. Daniels y col, publicaron una revisión acerca del significado clínico de los aloanticuerpos comúnmente encontrados, los datos referentes a algunos anticuerpos son escasos o nulos y las decisiones deben basarse en la premisa que sostiene que los anticuerpos significativos suelen ser activos a 37ºC y/o en las pruebas antiglobulínicas indirectas (PAI) (4). No obstante, no todos los anticuerpos que reaccionan a 37ºC in vitro y/o en las PAI son significativos. Sistema ABO. Los anticuerpos contra los antígenos del sistema ABO son los de mayor significancia clínica por las graves consecuencias que provoca una transfusión ABO incompatible. De allí que
25 su tipificación sea (a más de un siglo de su descubrimiento), la base sobre la cual descansa la terapia transfusional ya que sólo se podrán transfundir eritrocitos que sean antígenos-negativo para los anticuerpos del receptor. Plasma con altos títulos de anticuerpos sólo deben recibirlos individuos O. Existe la posibilidad de que individuos de grupo A 2 o A 2 B hagan en forma natural anti-a 1. Es estos casos se deberá transfundir eritrocitos A compatibles a 37 C y por AGH. Los anticuerpos del Sistema ABO son naturales, es decir, que no se requiere de un estímulo previo como las transfusiones o los embarazos para que aparezcan. En los individuos de grupo A o B la mayoría de los anticuerpos son de tipo IBM aunque pueden tener pequeñas cantidades de Ing. En individuos O, predominan los Ing. anti-a,-b,-a, B. Los anticuerpos Ing. pasan en forma pasiva y transitoria de la madre al feto a través de la placenta, los cuales pueden llegar a ocasionar EHRN por incompatibilidad ABO sobre todo cuando la madre es O y el recién nacido (RN) es A o B. Progresivamente a través del contacto con el medio ambiente, a partir de los 3-6 meses, el RN va produciendo sus propios anticuerpos, llegando a su máximo nivel entre los 5 y 10 años de edad y declinando en la ancianidad. Sistema Rh. Después del sistema ABO le sigue en importancia el sistema Rh, siendo el antígeno D el de mayor inmunogenicidad. Por lo tanto, debe ser considerado en el momento de preparar una transfusión y en el seguimiento prenatal de las pacientes que carezcan de dicho antígeno, para la adecuada prevención de la sensibilización en caso de que el feto fuera Rh (D) positivo. Se ha estimado que del 30 al 85% de las personas D-negativo que reciben transfusión D-positivo se sensibilizan y aproximadamente un 16% de las mujeres D-negativo se sensibilizan por embarazos sin prevención (4). Existen personas que tienen debilidad en la expresión del antígeno D (D débil). Son menos inmunogénicos que los D normales. Schmitdt y col. demostraron en 1962, que después de haber transfundido 68 unidades D débil en 45 receptores D-negativo, no se obtuvo sensibilización (5). Sin embargo, se ha reportado reacción hemolítica postransfusión (RHT) y EHRN, producidas por transfusión o por hemorragia feto-materna de eritrocitos D débil respectivamente. La mayoría de los pacientes catalogados como D débil reciben sangre D-positiva sin problemas. Pero existe la posibilidad de que alguno de estos pacientes no sea D débil sino D parcial y la transfusión de D- positivo pueda sensibilizarlo. Esta misma posibilidad existe en individuos D parcial que
26 reaccionan como D normales. La norma más generalizada es que a los receptores que resulten D- negativo por aglutinación directa no se les realice lectura por AGH y deberán recibir sangre D- negativo. Esto puede traducirse en un gasto innecesario o inadecuado de sangre D-negativo. En caso de que se realice la tipificación por AGH, debemos recordar la ejecución de la prueba de AGH directa o Coombs Directo, para validar el resultado y realizar una correcta interpretación. Usualmente se realiza en la tipificación de donantes. Al sistema Rh se le han asignado más de 56 antígenos, algunos de los cuales son obsoletos. De los 49 aceptados actualmente, los más importantes además del D, son el C, c, C w, E y e. En cuanto a los anticuerpos, le sigue en importancia los de especificidad anti-c y anti-e. Ocasionalmente pueden producirse en forma natural anticuerpos anti-e y anti C w.personas DCe/DCe sensibilizados con anti-e pueden presentar también anti-c, siendo la mayoría de las veces indetectable; por lo tanto, si se transfunden eritrocitos E-c+, se pudiera desencadenar una reacción transfusional. La situación inversa, en paciente sensibilizados con anti-c, usualmente este anticuerpo no se acompaña de anti-e ya que es menos frecuente que la persona que se sensibilice contra el c se haya puesto en contacto con el antígeno E. En ocasiones los haplotipos expresan determinantes antigénicos adicionales cuando están en posición cis, generando anticuerpos como por ejemplo el anti-ce, -ce (f), -ce y -CE. Usualmente no son detectados pero no son raros. Se demuestran por procedimientos de absorción. El anti-f puede estar presente como componente de algún suero anti-c o anti-e, pero tiene poca significancia. Todas las células que reaccionan con el anti-f expresan ambos antígenos. Una persona DCe/DcE que presente anti-f puede recibir sangre e- o c-, porque dichas células serán también f-.a veces los anti-c, son realmente anti-ce que aparece en individuos DcE/DcE sensibilizados. Si un reactivo catalogado como anti-c reacciona más como anti-ce, pudiera no detectar correctamente el antígeno C en haplotipos DCE. El antígeno G resulta de la presencia de una serina en la posición 103, por lo tanto está presente en individuos que tengan D o C. Su actividad anti-c + D no puede ser separada. Lo pueden hacer individuos D- que se sensibilicen con D-C+, o con D+C-. Virtualmente todos los D-C- son G-. Algunos autores opinan que es importante diferenciar el anti-g del anti-d en mujeres embarazadas para definir la prevención al D. Los anticuerpos contra antígenos de alta frecuencia son raros. El anti-rh29 que hacen los individuos Rh nulos y los anti-hr 0 (-Rh17) detectan epítopes sobre la proteína RhCcEe. Los anti
27 hr s y hr B recuerdan al anti-e, pueden encontrarse en pacientes africanos. Usualmente no tienen importancia clínica pero si son potentes podrían causar problemas ya que transfundirlos con sangre DcE/DcE podría sensibilizarlos contra antígenos de alta frecuencia (anti-hr o -Hr B ) o anti- E. Sistema Kell. Después del Sistema ABO y del Rh, el sistema Kell es el que le sigue en importancia ya que posee antígenos de alta inmunogenicidad. Los anticuerpos pueden causar RHT y severa EHRN, por destrucción inmune de precursores eritroides por los macrófagos del hígado fetal. Los antígenos pueden ser inactivados fácilmente por el 2- mercaptoetanol (2-ME), por el ditiotritol (DTT) o 2-aminoetilisotioronio (AET).Rara vez pueden aparecer sin estimulación antigénica, la mayoría son inmunes y reactivos por AGH. Algunos fijan complemento. Se han reportado casos de RHT inmediata con anti-k. En caso de requerirse transfusión, se deberá utilizar sangre negativa para el antígeno en todos los casos excepto para los anti Kp a,-ui a y K17. Anticuerpos anti-ku son producidos por individuos K 0 y se han asociado a RHT severas. En caso de requerirse transfusión, es recomendado utilizar sangre K 0 la cual es bastante difícil de conseguir. Sistema Duffy. Los anticuerpos anti-fy a son bastante comunes y pueden ocasionar EHRN y RHT. Los anti- Fy b son raros y por lo general más débiles. Usualmente son de tipo IgG y reaccionan por AGH. Ambos anticuerpos han estado involucrados en RHT inmediatas como tardías. Los antígenos de este sistema son afectados por las enzimas, de manera que estos anticuerpos no reaccionan cuando se utilizan procedimientos con enzimas. Demuestran efecto de dosis por lo que anticuerpos en bajo título solo serán detectados por células homocigotas para el antígeno. Los anti Fy3 son anticuerpos raros detectados por todas las células excepto por las Fy(a-b-); también han estado relacionados con RHT inmediatas y tardías. Cuando se detecta positividad para cualquiera de estos anticuerpos se debe transfundir sangre negativa para el antígeno. Los anti-fy5 también son raros, no reaccionan con las células Fy(a-b-) ni con el Rh nulo. Pueden provocar RHT tardía por lo que se deberá seleccionar sangre Fy(a-b-) para transfusión. Ninguno de estos anticuerpos (anti-fy3,-fy5) han estado implicados en EHRN severas.
28 Sistema Kidd. Los anticuerpos contra el sistema Kidd son a menudo, difíciles de detectar, convirtiéndose en peligrosos en la terapia transfusional, ya que provocan frecuentemente RHT tardía por activación de una robusta respuesta anamnéstica. Los anti-jk a pueden causar reacción inmediata. Ambos reaccionan por AGH, aunque se pueden detectar anticuerpos que reaccionan en salina, en muestras frescas o cuando están recientemente formados. La pobre reactividad de estos anticuerpos quizás obedezca a que muchas veces son detectados por su capacidad de fijación de complemento, de allí que muchos autores recomienden el reactivo de Coombs poliespecífico para su estudio. Muestras almacenadas pueden ser no reactivas. También demuestran efecto de dosis. Tanto el PEG como las enzimas incrementan la reactividad por AGH. El anti-jk3 es un anticuerpo muy raro que reacciona con todas las células excepto con las Jk(a-b). Puede causar RHT inmediata o tardía, por lo que se deberá seleccionar sangre Jk(a-b-). Los anticuerpos anti Kidd no causan por lo general EHRN pero hay un reporte de una EHRN severa por anti-jk a. Sistema MNS. Los anti-m y anti-n no son generalmente detectados a 37 C ni por AGH, por lo que pueden ser ignorados. En muy raras ocasiones se han detectado anticuerpos activos a 37 C capaces de causar reacciones. No se requiere de estímulo para su aparición. Se cree que son de tipo IgM, pero se pueden detectar anticuerpos parciales o totalmente de tipo IgG. No obstante, son de poca significación clínica. Los anti-m reaccionan fuertemente en medio ácido y demuestran efecto de dosis. La prueba cruzada deberá realizarse en caliente. En caso de que reaccionen a 37 C y por AGH, se deberá seleccionar sangre M negativa. Se han reportado casos raros de RHT y EHRN por este anticuerpo. Para el anti-n no se requiere buscar sangre N negativa solo compatible a 37 C y por AGH. Los anti-s,-s y-u son anticuerpos inmunes y capaces de provocar EHRN y RHT. Usualmente se detectan en fase de AGH. Las enzimas destruyen la reactividad del anti-s, afecta en forma variable a los anti-s y no afecta el comportamiento del anti-u. Se deberá seleccionar sangre negativa para el antígeno. Otros anticuerpos de alta frecuencia son extremadamente raros.
29 Sistema Lewis. Los anticuerpos contra el sistema Lewis se producen en individuos Le(a-b-) sin que requieran de estímulo inmune. Por lo general se detectan en mujeres embarazadas que transitoriamente se comportan como Le(a-b-). Son en su mayoría de tipo IgM por lo que no cruzan la placenta. Sin embargo, algunos anti-le a y menos frecuente los anti-le b, pueden ser detectados en fase de AGH, lo cual pareciera estar reflejando su capacidad de fijar complemento, aunque en algunas ocasiones la reactividad resulta por el componente IgG del anticuerpo. Un suero fresco que contenga anti-le a (y menos frecuentemente anti-le b ) puede hemolizar eritrocitos in vitro. Cuando existan anti Le a -Le b y Le a+b, se deberá seleccionar sangre compatible a 37 C y por AGH. Los anticuerpos anti Lewis no han sido implicados en EHRN severa. Sistema P1. El suero de los individuos P1- comúnmente tiene anti-p1. Reacciona a 4 C pero ocasionalmente puede reaccionar a 37 C. Es de tipo IgM por lo que no causa EHRN. Muy rara vez se ha involucrado en RHT. Su reactividad se incrementa con el uso de enzimas. En presencia de anti-p1 reactivo a 37 C, se debe seleccionar sangre compatible por AGH. Puede detectarse k aloanti-p natural en individuos P 1 y P k 2, el cual reacciona con todas las células rojas excepto con aquellos casos de raro fenotipo p y P k. Los anti-p pueden ser IgM o una mezcla de IgM más IgG. A diferencia de los anti P IgM producidos por los individuos P k, los autoanti-p que se detectan en los casos de Hemoglobinuria Paroxística por frío son de tipo IgG. Los anti-pp 1 P k (anti-tj a ) son producidos por individuos p negativo y reaccionan con todas las células excepto con ese raro fenotipo. Pueden fijar complemento, haciéndolos potentes hemolisinas. Han causado RHT y ocasionalmente EHRN. Sistema Lutheran. Los anticuerpos anti-lu b han estado implicados en RHT y en EHRN no severas. En cambio los anti-lu a, por estar poco desarrollado el antígeno en el RN, no se ha involucrado en EHRN ni en RHT. Ambos se han demostrado en suero de pacientes sin aparente estimulación previa. Los anti-lu3 son anticuerpos raros que se producen en personas de tipo recesivo Lu nulo. Las personas
con este anticuerpo solo pueden recibir sangre Lu nulo. A otros anticuerpos de alta frecuencia no se le ha detectado significancia clínica. 30 Mecanismos Inmunohemolíticos. La destrucción eritrocítica puede darse por dos mecanismos fundamentales: La hemólisis intravascular (HIV) y la hemólisis extravascular (HEV). La primera ocurre cuando se activa el complemento resultando finalmente en el complejo de ataque a la membrana. Esto trae como consecuencia que se pierda la integridad de la membrana y se libere Hb al plasma. La Hb libre se une a la haptoglobina y se excreta por el riñón como hemoglobinuria. Al saturarse la haptoglobina, la Hb libre se une a la albúmina como metalbúmina, que aparece de 3 a 6 horas posterior al episodio hemolítico y permanece por 24 horas. La incompatibilidad ABO produce HIV severa que puede desencadenar shock, Coagulación Intravascular Diseminada y muerte. Aunque la mayoría de los anticuerpos irregulares son de tipo IgG1 o IgG3, capaces de activar complemento, la mayoría no lo hace. Anticuerpos como por ejemplo los anti -JK a, -Jk b, -Vel, - PP 1 P k y -Le a pueden ocasionar lisis intravascular en raras ocasiones. La HEV ocurre cuando los eritrocitos están sensibilizados con IgG o con complemento pero sin activación completa de la cascada. Se lleva a cabo en el sistema retículoendotelial (a través de las células macrofágicas ubicadas fundamentalmente en el bazo y en el hígado), el cual es capaz de remover aproximadamente 400 ml de eritrocitos por día. Las células macrofágicas reconocen a los eritrocitos sensibilizados con IgG a través de sus receptores Fc (FcγRI, FcγRII y FcγRIII) y sensibilizados con fracciones de complemento a través de los receptores CR2, CR3 y CR4. La aproximación de los macrófagos hacia los eritrocitos sensibilizados puede ser visualizada in vitro. Estos pueden ser rodeados por el macrófago y destruidos completamente o sólo internalizar una porción de la membrana generando la aparición de los esferocitos. Existe otro mecanismo hemolítico extravascular denominado citotóxico mediado por anticuerpos (posiblemente más importante que el fagocítico propiamente dicho). La mayoría de las interacciones son similares a aquellas descritas como citotoxicidad mediada por anticuerpos en linfocitos: 1. Reconocimiento específico y adherencia celular 2. Contacto íntimo estimulando la fagocitosis de membrana y disparando la liberación de citotoxina específica de los macrófagos. 3. Actuación directa de la citotoxina específica de los macrófagos sobre la membrana de la célula blanco. Se produce lisis externamente con relación al macrófago sin que ocurra fagocitosis. No
requiere complemento. Puede haber liberación de Hb libre que explica la hemoglobinemia y hemoglobinuria asociada con la lisis extravascular. 31 Podríamos resumir los factores que influencian el comportamiento de los anticuerpos según las características del anticuerpo: Clase, subclase, especificidad, rango térmico, eficiencia para activar el complemento, afinidad, características cualitativas no del todo conocidas. Además, según la cantidad de moléculas de IgG o complemento unido a la membrana eritrocitaria, según las características del antígeno blanco: Cuantificación y distribución del antígeno sobre la membrana, presencia del antígeno en tejidos y/o fluidos orgánicos y finalmente, según el tipo de complemento presente sobre los eritrocitos circulantes y la actividad del sistema reticuloendotelial. Decisión de Transfusión. Es necesario tomar en cuenta otros factores, tales como: 1. Cuan urgente es la transfusión. 2. El diagnóstico clínico y la función de la médula ósea. 3. Si el paciente está inmunocomprometido o es poco respondedor. 4. La fuerza y amplitud térmica del anticuerpo. 5. La clase y subclase de Ig. 6. El resultado de las pruebas in vitro (ej. ensayo de quimioluminiscencia en monocitos). 7. Sobrevida in vivo, de difícil correlación con el comportamiento clínico ya que lo que pase con un pequeño volumen de célula marcadas, no refleja en forma precisa la respuesta a la transfusión de grandes volúmenes. Cuando no es posible conseguir sangre compatible se debe considerar lo siguiente: 1. Corregir la anemia como sea posible. 2. Autotransfusión pre depósito (cirugía). 3. Salvado de células (cirugía). 4. Ubicación de donantes de fenotipos conocidos. 5. Pruebas cruzadas en forma masiva. 6. Transfusión de sangre incompatible (o la menos incompatible) con o sin Inmunosupresión.
32 7. Evaluación de los miembros de la familia del paciente especialmente a los hermanos. 8. Pedir ayuda internacional. Cuando no quede otra alternativa que transfundir sangre antígeno positiva, se deberá escoger la menos incompatible, tomando las previsiones del caso. La misma conducta se tomará si no se tiene evidencia del comportamiento del anticuerpo. En estos casos hay que considerar la administración previa de altas dosis de Ig intravenosa o esteroides. La transfusión deberá administrarse lentamente y bajo estricta observación médica. Prácticamente todos los anticuerpos reactivos por AGH podrían estar implicados en EHRN. Por lo tanto, cuando se detecte un anticuerpo con estas características en una mujer embarazada, se deberán realizar todas las pruebas necesarias para definir si el feto es positivo para el antígeno y monitorizar el grado de afectación. La hemólisis causada por anticuerpos contra antígenos de baja frecuencia generalmente no es de suficiente severidad para requerir exanguinotransfusión aunque si puede necesitarse transfusión neonatal. Los anticuerpos detectados en las pruebas pretransfusionales deben identificarse, porque podría ser necesario transfundir glóbulos rojos sin los antígenos correspondientes. Si es factible, los pacientes con anticuerpos significativos deben recibir glóbulos rojos que carecen de los antígenos en cuestión. Aunque no se requieren identificación de anticuerpos inesperados o irregulares en el suero del donante, los hallazgos son útiles para caracterizar las unidades antes de la transfusión y para contar con reactivos de tipificación o muestras para enseñanza. Las técnicas de detección e identificación de anticuerpos son similares. Las de identificación pueden ser más focalizadas y en general se basan en los patrones de reactividad encontradas en las pruebas de detección. Cada centro debe establecer los métodos de detección e identificación que emplearan de rutina. A veces es conveniente la confección de diagramas de flujo para guiar a los técnicos durante la selección de estudios adicionales para definir las especificidades. Este enfoque es útil para agilizar el proceso de identificación y minimizar las investigaciones innecesarias. En la detección e identificación de anticuerpos se emplea suero o plasma, pero el plasma no es adecuado para apreciar la activación del complemento. Por tanto una alícuota de 5 a 10 ml de sangre entera contiene suero suficiente como para individualizar especificidades simples.
33 Diagnóstico. En la historia clínica del paciente es importante conocer el diagnóstico del mismo, los antecedentes transfusionales o gestacionales y las medicaciones recientes. En pacientes transfundidos con fechas recientes, la sangre circulante podría estar mezclada con las células del donante que, para separar los eritrocitos autólogos para tipificación, podrían requerirse procedimientos especiales. Para investigar anticuerpos en suero o plasma pueden usarse eritrocitos del grupo O comerciales, que se expenden en cajas de dos o tres frascos de células de donantes únicos. Los glóbulos rojos de donantes múltiples solamente se emplean en la evaluación de muestras de donantes. La decisión de usar dos o tres tipos de células en la detección de anticuerpos debe basarse en las circunstancias del laboratorio. Se seleccionan hematíes que expresan antígenos asociados con los anticuerpos más relevantes. Los reactivos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) con esta finalidad deben expresar los siguientes antígenos: D, C, E, c, 1 a b a b a b e, M, N, S, s, P, Le, Le, K, k, Fy, Fy, JK y JK. Algunos anticuerpos débilmente expresados sólo reaccionan con los glóbulos rojos de donantes homocigotos para los genes que controlan la expresión de estos antígenos, fenómeno serológico denominado efecto dosis. Los anticuerpos que suelen manifestar este efecto son los de los sistemas Rh, Duffy, MNS y Kidd. Los resultados de la investigación de los anticuerpos se interpretan como positivos o negativos, de acuerdo con la reactividad (por ejemplo, aglutinación). En el caso de los paneles el proceso puede ser más complejo y combinar conocimientos técnicos y aptitudes intuitivas. Los hallazgos incluyen un rango de resultados positivos y negativos en las distintas fases de las pruebas que deben explicarse en la conclusión final. La determinación del fenotipo eritrocitario del paciente y la especificidad probable de los anticuerpos también podrían intervenir en la interpretación definitiva. Las reacciones positivas y negativas son importantes en la identificación de anticuerpos. Las positivas señalan la etapa y la intensidad de la reactividad, las que pueden sugerir especificidades dadas. Las reacciones se comparan con los patrones antigénicos expresados por las células del panel, para asignar la especificidad. Cuando está presente el único aloanticuerpo, se producen reacciones positivas y negativas definidas que dan un patrón antigénico neto. Las reacciones negativas también son relevantes porque permiten descartar, por lo menos en forma