HABLAMOS DE LA COMORBILIDAD LA COMORBILIDAD La comorbilidad: término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario. El efecto de éstos trastornos o enfermedades adicionales.
El pensamiento médico se aclararía enormemente si el singular de las palabras etiología y causa se borrara de nuestros vocabularios. La causalidad no es nunca singular. (Stieglitz) Podemos hablar de una constelación patogénica (A. Balcells Gorina). Toda enfermedad produce enfermedad (Siebeck) El término "comórbido" tiene habitualmente dos definiciones: Indica una condición médica que existe simultáneamente pero con independencia de otra en un paciente (ésta es la definición más antigua y la más correcta. Indica una condición médica en un paciente que causa, es causada o esta relacionada de cualquier modo con otra condición en el mismo paciente (esta es una definición más nueva, no estándar y menos aceptada).
En psiquiatría, la comorbilidad consiste en la presencia de más de un diagnóstico que se da en un individuo simultáneamente. En psiquiatría ésto no implica necesariamente la presencia de múltiples enfermedades, sino que en realidad puede reflejar la incapacidad en este momento para asignar un único diagnóstico para todos los síntomas. First MB (2005). «Mutually exclusive versus co occurring diagnostic categories: the challenge of diagnostic comorbidity». Psychopathology 38 (4): pp. 206 10 En la mayoría de los casos no está claro si los diagnósticos concomitantes en realidad reflejan la presencia de distintas entidades clínicas o hacen referencia a las múltiples manifestaciones de una misma entidad clínica. El lenguaje es impreciso Puede llevar a pensar de manera imprecisa.» Lilinfeld SO, Wladman ID, Israel AC (1994)
La comorbilidad psiquiátrica ha sido, en cierta medida, un subproducto de algunas características de los actuales sistemas de diagnóstico. Dividir artificialmente una situación clínica compleja en varios pedazos puede impedir un enfoque holístico de cada paciente. Deriva de la norma (no explícita) del DSM de que un mismo síntoma no puede aparecer en más de un trastorno. Maj M, 2004 EL ENIGMA DE LA COMORBILIDAD Se han encontrado cinco veces más diagnósticos comórbidos si se basan en entrevistas semi estructuradas que si se basan en evaluaciones clínicas solamente. Se requiere un uso responsable y equilibrado del DSM de turno.» James Tew, MD y Harold Alan Pincus, MD. Dec. 2007
TDAH y TEP Se hace patente una preocupación por la interpretación de los síntomas de TDAH y de TEP. Existe algún solapamiento entre los dos síndromes. Pero no queda clara la comorbilidad: hacen falta más estudios.» A Daud y PA Rydelius (Karolinska Institut, Estocolmo). J Aten Disord. 2009 Sep; 13(2): 188 96 TDAH y TB El retraso medio de diagnóstico (y tratamiento) del trastorno bipolar en niños fue de 1,5 años. Diagnóstico a los 13,9 años. Comorbilidad con TDAH en 21 %. Destacaba irritabilidad severa. Diagnóstico y tratamiento previos como TDAH? Se ha pensado en TB?» CA Soutullo et al. J Affect Disord. 2009 Nov; 118(1 3): 39 47
TDAH y TND Distinguen tres dimensiones en el trastorno negativista desafiante: irritabilidad, terquedad e intención de dañar. Relación de irritabilidad con alteraciones emocionales. La dimensión terquedad estaba más fuertemente asociada con el TDAH.» A Stringaris y R Goodman (King's College London Institute of Psychiatry, London, UK). J Child Psichol Psychiatry, 2009 Mar; 50(3): 216 23. PODEMOS HABLAR DE DISARMONÍAS MADURATIVAS?
LOS DATOS LONGITUDINALES SUGIEREN QUE EL TDAH EN LA INFANCIA PUEDE SER CARACTERIZADO POR UN Y QUE LOS DIFERENTES RESULTADOS CLÍNICOS PUEDEN ESTAR ASOCIADOS CON DIFERENTES TRAYECTORIAS DE DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA Y MÁS ALLÁ Shaw P, Rabin C. New insights into attentiondeficit/hyperactivity disorder using structural neuroimaging. Curr Psychiatry Rep. 2009 Oct;11(5):393 8 NECESIDAD DE TENER A PARTIR DEL PERFIL NEUROCONDUCTUAL YA EN LA EDAD PREESCOLAR, SIGUIENDO EN LA ADOLESCENCIA Y EN LA ADULTEZ, CON LA IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENCIAS SEXUALES IDENTIFICADAS EN EL DESARROLLO DEL TDAH. Mahone EM, Wodka EL. The neurobiological profile of girls with ADHD. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(4):276 84.
EXISTE UN GRUPO DE NIÑOS CON SÍNTOMAS DE TDAH QUE TIENE UN Y QUE MUESTRAN UNA DISMINUCIÓN DE SUS SÍNTOMAS DE TDAH AL PONERSE AL SINCRONIZARSE LA EDAD CRONOLÓGICA CON LA MADURACIÓN. Gustafsson P, Holmström E, Besjakov J, Karlsson MK. ADHD symptoms and maturity a follow up study in school children. Acta Paediatr. 2010 Apr 30.. DONDE ESTÁ EL LÍMITE ENTRE LO NORMAL Y LO PATOLÓGICO? SE TRATA DE UNA VARIANTE DE LA CONDUCTA INFANTIL DE MADURACIÓN CON TRAYECTORIAS QUE SE ESTÁN QUEDANDO ATRÁS PERO QUE SE PONDRÁ AL DÍA? ALGUNOS NIÑOS MEJORAN CON EL TIEMPO DURANTE SU MADURACIÓN Y DESARROLLO. El Sayed E, Larsson JO, Persson HE, Santosh PJ, Rydelius PA. "Maturational lag" hypothesis of attention deficit hyperactivity disorder: an update. Acta Paediatr. 2003 Jul;92(7):776 84. Department of Woman and Child Health, Child and Adolescent Psychiatric Unit, Karolinska Institutet, Astrid Lindgren Children's Hospital, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden.
SISTEMA EDUCATIVO ACTUAL Guarderías o escuelas para bebés? Pre escolar a partir de 3 años o menos. Aprendizaje precoz y deficitario de la lectura y escritura. Y las matemáticas? Existe base de madurez neurológica para asimilar estos aprendizajes? Causa de desarmonías madurativas? PARA IR CONCLUYENDO
En nuestras consultas tenemos siempre un amplio grupo de niños/as con síntomas de hiperactividad, problemas de atención, e impulsividad. No queda claro el rol de los distintos profesionales: Psicólogos. Pediatras. Neuropediatras Paidopsiquiatras. Optometristas. La atención a la infancia y adolescencia está a cargo de diversos sectores NIÑOS Y FAMILIAS PERDIDOS Y DESORIENTADOS SIN SABER QUE HACER ENTRE LAS DIVERSAS OPINIONES DE DIFERENTES PROFESIONALES, A VECES CONTRAPUESTAS LOS PADRES Y LA FAMILIA Cuál es el nivel de tolerancia de los padres? Cuál es su nivel de salud emocional? Cuál es el grado de conflictividad conyugal? Situación de círculo vicioso (Toro, 2006) ESTILOS EDUCATIVOS LÍMITES NIÑO EL CENTRO ESCOLAR Cuál es el nivel de tolerancia de los centros educativos? Cuál es el nivel de prisa y exigencia para disponer de un diagnóstico?
Ninguna prueba complementaria médica ni psicológica que sirva para realizar el diagnóstico. EXISTE UN CONTINUUM ENTRE NORMALIDAD Y PATOLOGÍA Forma adecuada de diferenciar aquellos sujetos que cumplen los criterios de TDAH de los que no los cumplen: EVALUACIÓN CLÍNICA EXHAUSTIVA (Brown TE, 2006) Todas las personas a veces sufren alteraciones del tipo TDAH, pero solo aquellos que tienen alteraciones crónicas significativas de los síntomas de TDAH pueden recibir el diagnóstico de TDAH. Brown TE, 2003. LA PREGUNTA CLAVE Cuál es el punto de corte entre la normalidad y la alteración? Un problema es problema cuando causa problemas Seguimiento y valoración del deterioro clínico significativo de la actividad social, académica y laboral.
En lugar de considerar que el TDAH es solo un trastorno independiente de los demás, este síndrome podría considerarse un grupo de deterioros que se cruzan con otras categorías diagnósticas Los sujetos que tienen una debilidad de sus funciones ejecutivas son, probablemente, más vulnerables a muchos otros tipos de deterioros psiquiátricos. Brown TE, 2006 DÉFICIT DE ATENCIÓN COMO SÍNTOMA? VULNERABILIDAD DISARMONÍA MADURATIVA? POR LO TANTO NO TENER PRISA EN DIAGNOSTICAR: DIAGNÓSTICO FUNCIONAL. LA OBSERVACIÓN DE LA EVOLUCIÓN, LA MEJOR HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO (Boris Birmaher, 2008). VALORAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. TENER PRESENTE AL PSIQUIATRA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES (PAIDOPSIQUIATRA). HACEN FALTA ESTUDIOS CENTRADOS EN LOS PROGRAMAS PEDAGÓGICOS.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN cornella@comg.cat www.drjosepcornella.com