Nuevos avances en el diagnóstico de la Leishmaniasis Javier Rodríguez Granger UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Complejo Hospitalario Universitario de Granada H. Virgen de las Nieves Montevideo 6 Noviembre de 2016
Distribución de la Leishmaniasis Alvar et al, 2012
CASOS de Leishmaniasis OCUPA EL OCTAVO LUGAR ENTRE LAS ENFERMEDADES TROPICALES DESATENDIDAS Alvar et al, 2012
Taxonomía Dominio Eukarya ; clado Excavata ; filo Euglenozoa clase Kinetoplastea ; orden Trypanosomatida Adl et al, 2005 OMS 2010
Leishmania spp. Amastigote Fase diagnóstica Forma ovalada 3-5 µm Desprovista de flagelo Interior macrófagos del hospedador Promastigote Fase Infectiva Forma piriforme 2 x 12 µm Flagelo polar Interior tubo digestivo vector
Ciclo biológico de Leishmania spp. Hombre (HD): División amastigotes en macrófagos Flebotomo (HI): División promastigotes en aparato digestivo. CDC, imagen libre
Diagnóstico Clínico : LC y LMC : lesiones características LV : fiebre, esplenomegalia, pancitopenia. Importante diagnostico diferencial. Signos y sintomas alterados por otras infecciones o enfermedades DIRECTO INDIRECTO MICROSCOPÍA IFI CULTIVO DAT TAAN IC
Diagnóstico directo : toma de muestras LEISHMANIASIS CUTÁNEA / MUCOSA 1) Limpieza lesión con alcohol 70º/desbridamiento 2) Evitar exudados 3) Muestras: Aspirados de la base/borde de úlcera : 3-5 Raspado e incisión frotis Biopsia mucocutánea PAAF LEISHMANIASIS VISCERAL 1) Aspirados: Médula ósea Esplénicos : hemorragias? 2) Nódulos linfáticos 3) Biopsia hepática 4) Sangre periférica 5) Buffy coat 6) VIH : BAL, líquidos estériles, biopsia de diferente localización
Influencia de la muestra en el diagnóstico SENSIBILIDAD BDS = 90.4 % y MDS = 78.3 % en conjunto 95 %
Microscopía: muy específica, pero menos sensible Más utilizado
Cultivos : baja aplicación diagnóstica Observación de PROMASTIGOTES > Sensibilidad que microscopía Estudios epidemiológicos Microcultivos : mejora S y rapidez Medios de cultivo: 27ºC - Medio NNN (Novy-Nicolle-McNeal) - Medio líquido Schneider-Drosophila - Microcultivo (RPMI 1640-Schneider-NNN) Descontaminación: vancomicina y gentamicina (excepto MO) Lectura semanal : 4 subcultivos NEGATIVOS Más lento y tedioso: riesgo de contaminación Schneider-Drosophila Microcultivo capilar
SEROLOGÍA NO utilizables para las formas cutáneas y mucocutáneas
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: no invasivo y rápido
IMPORTANCÍA ANTÍGENO USADO Otros antígenos: proteínas nucleares, ribosomales y enzimas G. Srividya et al 2012
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: IC rk39
ANTÍGENO rk39 S: 92% E: 95%
INMUNOCROMATOGRAFÍA rk39 EN ORINA Trans R Soc Trop Med Hyg (2011) 105 (9): 537-539 Insuficiente especifidad en orina
TEST AGLUTINACIÓN DIRECTA (DAT)
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: DAT S: 98,8% E: 97,1% F Chappuis et al 2006
AGLUTINACIÓN ANTÍGENO EN ORINA : KATEX
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: IFI Sensibilidad y Especificidad aceptables : 87-100% / 77%-100% Antígenos : PROMASTIGOTES Anticuerpos detectables en estadios tempranos de enfermedad No detectables en 6 o 9 meses después de la curación. Titulos bajos mantenidos indicativo de RECAIDA Necesario Microscopio de fluorescencia Titulo positividad : 1/80 (dependiendo de población)
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: limitaciones Títulos de anticuerpos permanecen detectables durante meses o años después de la curación. No permiten el diagnóstico de las recaídas en el caso de la LV. Detectan infecciones asintomáticas : 1. Seroprevalencia en población sana < 10% poblaciones de moderada-baja endemicidad 2. > 30 % en áreas de alta transmisión Reacciones cruzadas : trypanososmas, toxoplasma, tuberculosis Coinfecciones Leishmania / VIH, baja sensibilidad (40-50 %)
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO EN VIH
DIAGNÓSTICO MOLECULAR FALTA ESTANDARIZACIÓN
DIAGNÓSTICO MOLECULAR : dianas K-DNA minicircle gen: Excelente diana para detección rápida y con la mayor sensibilidad Presente miles copias / células Mini-exon (spliced leader) gen: Involucrados en el proceso de empalme de mrna nuclear Presente de 100-200 veces repetidas en tandem en el genoma ITS (internal transcribed spacer):
DIAGNÓSTICO MOLECULAR Paiva-Cavalcanti et al, 2015
DIAGNÓSTICO MOLECULAR : S y E C M de Ruiter et al, 2014
USO DE PCR FRENTE A OTROS MÉTODOS AdultosVIH- AdultosVHI+ Niños Antinori S et al., 2007
EFICACIA DE TRATAMIENTO Anfotericina liposomal miltefosina Antimo + Anfoter Antimoniales Anfotericina liposomal Anfotericina + antimoniales Antinori S et al., 2009
EFICACIA DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS G. Srividya et al 2012
DIFERENTES CONDICIONES DIAGNÓSTICAS Singh et al., 2015
DIFERENTES CONDICIONES DIAGNÓSTICAS
DIFERENTES CONDICIONES DIAGNÓSTICAS Singh et al., 2015
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