Anticoncepción ANTICONCEPCIÓN CON GESTÁGENOS Juan Mozas, Miguel A. Díaz, Angel Santalla, Julia Gómez, Francisca Hurtado, Natalia Del Castillo La reciente introducción de varios métodos anticonceptivos con sólo gestágenos, fundamentalmente para evitar los efectos secundarios estrogénicos (menores como las náuseas, vómitos o mastalgia y mayores como el efecto trombógeno que depende de la dosis del mismo), ha favorecido el interés de los profesionales de la salud por estos procedimientos. En España, se encuentran disponibles dentro de estos posibles métodos anticonceptivos con sólo gestágeno, la minipíldora (Cerazet), un inyectable trimestral (Depo-Progevera), dos implantes subcutáneos (Implanon y Jadelle) y un DIU con gestágenos (Mirena) y pildoras de levonorgestrel (LNG) para anticoncepción de emergencia (Norlevo, Postinor). El efecto de evitar la gestación del anticonceptivo combinado oral (ACO) se debe al gestágeno por su triple mecanismo de acción: sobre el eje hipotálamohipofisario con inhibición de la ovulación, espesamiento del moco cervical impidiendo la penetración espermática y supresión de la maduración cíclica del endometrio. La acción del estrógeno acompañante es la del control del ciclo menstrual. PÍLDORAS CON SÓLO GESTÁGENOS. MINIPILDORAS Aunque las minipíldoras o píldoras que contienen sólo gestágeno ya estaban comercializadas hace tiempo en otros países, con diferentes gestágenos (noretisterona, levonorgestrel, linestrenol, diacetato de etinodiol), la de más reciente introducción y única comercializada en España es la píldora que contiene 75 microgramos de desogestrel (Cerazet ). Su metabolito activo, el 3-ketodesogestrel o etonogestrel, es un gestágeno con muy baja actividad androgénica, y por lo tanto, altamente selectivo. Frente a las minipíldoras tradicionales, cuya eficacia era menor que con los ACOs (índice de Pearl de 0,9 a 4,0 mujeres/año de uso), la nueva minipíldora de desogestrel es equiparable en eficacia con los ACOs (índice de Pearl de 0,14), al 1
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 conseguir de forma consistente evitar la ovulación (hasta en el 97% de los casos frente a otros gestágenos). La vida media del desogestrel es de casi 30 horas y las píldoras deben ser tomadas cada día sin omisión. La posología es de régimen continuo, sin descansos. Aunque deben tomarse en intervalos regulares de 24 horas, el reconocimiento actual de que un retraso en la toma no disminuye la eficacia anticonceptiva, ha llevado a la reciente ampliación en su ventana de olvido de la píldora de 3 a 12 horas. Tiene un impacto mínimo sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico, dada su poca acción androgénica y no afecta a los parámetros hemostáticos y la tensión arterial. El principal inconveniente, común a toda la contracepción con gestágenos, sea cual sea su vía de administración, es el deficiente control del ciclo, con desarreglos menstruales y amenorrea por atrofia endometrial, que puede conllevar abandonos si no se realiza una información precisa respecto a la alteración del patrón de sangrado. La minipildora puede usarse por mujeres que requieren un método anticonceptivo libre de estrógenos. Por esta razón, puede ser conveniente para las mujeres mayores de 35 años que fuman, que experimentan cefaleas tipo migraña o con síntomas neurológicos, que tienen efectos secundarios no deseados con el uso de contraceptivos orales combinados (disminución de la líbido por disminución de los niveles androgénicos ), o mujeres que están en el periodo del puerperio y la lactancia. Los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS (WHO Medical Eligibility Criteria) para todos los preparados orales de sólo gestágenos incluyen pocas contraindicaciones absolutas. Una clasificación de la OMS (riesgos teóricos sobre beneficios) las contraindica para la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, historia anterior de cáncer de mama, hepatopatía activa severa, hepatoma maligno y fármacos inductores de enzimas hepáticos (debido a la reducción de la eficacia). Incluso el antecedente de enfermedad tromboembólica ha sido suprimido en los prospectos de la minipíldora en los EEUU. La minipíldora puede iniciarse inmediatamente después del parto o el aborto o en el primer día del ciclo, cuando éste está conservado. Aunque la OMS considera categoría de elegibilidad 3 las seis primeras semanas postparto, muchos autores opinan que en algunos casos, y a pesar de la baja probabilidad de embarazo en este periodo, se podría iniciar la minipíldora y otros métodos de sólo gestágenos antes de las seis semanas. 2
Anticoncepción ANTICONCEPTIVOS CON GESTÁGENOS INYECTABLES Los anticonceptivos inyectables constituyen, junto a los implantes dérmicos y los implantes intrauterinos liberadores de gestágenos, los denominados anticonceptivos hormonales de larga duración, cuya investigación fue propiciada por la OMS desde hace tiempo para obtener anticonceptivos que mejoraran el cumplimiento y cuya eficacia no dependiera de alguna acción por parte de la usuaria, consiguiendo equiparar eficacia teórica y de uso. Entre los anticonceptivos inyectables existen combinados o sólo con gestágenos. La anticoncepción inyectable con gestágeno se realiza en España con acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), administrada en dosis de 150 mg intramusculares cada tres meses (el plazo establecido de eficacia es de catorce semanas). Su mecanismo de acción es superponible al ya comentado para toda la anticoncepción con gestágenos y su eficacia contraceptiva se considera similar a la esterilización. Sin embargo, su efecto adverso principal y el motivo de su abandono está en la presencia frecuente de desarreglos menstruales: sangrado irregular al principio y tendencia posterior a la amenorrea por atrofia endometrial. Hay descritos escasos cambios metabólicos y no afecta a la coagulación o tensión arterial. Respecto al tema de la posible acción negativa sobre la masa ósea, es controvertido. Parece poco probable que el uso de AMPD produzca un importante decremento de la masa ósea; en adolescentes sí se ha asociado a una disminución significativa de la densidad mineral ósea aunque reversible y no hay evidencias de que el uso de AMPD cause osteoporosis. Debe asesorarse a las mujeres jóvenes que usan AMPD sobre los factores dietéticos y de estilo de vida que pueden afectar a su pico de masa ósea como tabaco, ejercicio o ingesta de calcio. También se ha asociado a un ligero incremento del cáncer de mama en los cuatro primeros años de uso, cuando se inicia por debajo de los 25 años. Sin embargo, no hay evidencia de que los métodos de sólo gestágeno tengan un efecto significativo sobre el cáncer de mama. Sobre el adenocarcinoma de endometrio y el cáncer de ovario, sin embargo, ejercería un efecto protector. Existen otros efectos beneficiosos descritos como la disminución de la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, miomas uterinos, embarazos ectópicos, quistes funcionales ováricos y vaginitis por cándida albicans. 3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 Está indicado en mujeres con contraindicación para los ACO. También, y especialmente, en los casos que por razones psíquicas o sociales exista dificultad para recordar la pauta de administración, en mujeres con retraso mental o alteraciones conductuales. Otra indicación serían las mujeres en tratamiento con rifampicina por tuberculosis, disminuyendo en este caso el periodo entre dosis a diez semanas, por la activación del metabolismo esteroideo inducida por inducción enzimática ejercida por la rifampicina. Se ha utilizado con frecuencia en el puerperio y la lactancia. Otra situación en la que se recomiendan es en las mujeres epilépticas, por su leve efecto sedante asociado. Contraindicado en embarazo, hemorragia uterina no filiada o cáncer de mama. La recuperación del patrón menstrual previo tras su supresión es lenta; puede tardar 6 a 12 meses. También puede ser lenta la recuperación de la fertilidad por lo que no se debe recomendar en caso de una búsqueda rápida de fertilidad al abandonar el método. IMPLANTES SUBDÉRMICOS ANTICONCEPTIVOS DE GESTÁGENOS Los implantes anticonceptivos para la mujer han sido diseñados con el propósito de ofrecer a la usuaria un método hormonal a base de una progestina, sin estrógeno, de larga duración, cuya eficacia sea independiente de la adhesión de la usuaria al método y por lo tanto la libere de la preocupación diaria de tomar una píldora o de reponer su producto anticonceptivo a intervalos semanales o mensuales. Su efectividad teórica se aproxima además mucho a la real puesto que no requieren la participación de la usuaria en el seguimiento. Durante largo tiempo se ha utilizado fuera de nuestro país el Norplant I, liberador de LNG consistente en seis cápsulas de silastic, que tiene una vida útil de cinco-siete años y un sistema de implante y retirada poco aceptado. Una variedad del anterior, el NorplantII, está constituido por dos cápsulas de similares características que mejoran mucho los tiempos y complicaciones de inserción y extracción. En España se encuentra comercializado un equivalente del mismo, el Jadelle, que consiste en dos varillas de polimetilsiloxano y LNG micronizado con una delgada cubierta de polietileno. Libera 100 mcg de LNG al día el primer año, disminuyendo paulatinamente esta liberación hasta 25 mcg al día tras los cinco años, que se consideran como límite de eficacia. Presenta una eficacia elevada (Pearl de 0-0,8%) y unas altas tasas de continuidad que superan al 81% anual. Tras su retirada, los 4
Anticoncepción niveles de LNG son indetectables en pocos días y la fertilidad se recupera con facilidad, presentando un 60% de embarazos en los seis primeros meses, con resultados similares a los del Norplant I. Previo a la aparición del Jadelle, apareció en el mercado español el Implanon, con un progestágeno de menor acción androgénica (etonogestrel) y con gran facilidad de inserción y remoción. Implanon consiste en una varilla única de un polímero de acetato de viniletileno o etilenvinilacetato, conteniendo etonogestrel. Su índice de Pearl publicado es de 0,0 (IC 95% 0,0-0,07). Presenta unos niveles hormonales sanguíneos inferiores a los sistemas orales o inyectables y su efecto anticonceptivo se alcanza rápidamente (a las 24 horas de su inserción). El paulatino descenso sérico asegura un periodo de eficacia de tres años. Los implantes tienen un impacto muy pequeño sobre el patrón normal de liberación de estradiol, lo cual tiene una positiva repercusión en cuanto a la densidad mineral ósea. Tampoco hay modificaciones en metabolismo o hemostasia. En cuanto el retorno a la fertilidad, el nivel de etonogestrel es indetectable en una semana desde su retirada. Pero de nuevo nos encontramos con la constante en este tipo de anticoncepción. Hasta un 80% de las mujeres presentan alteraciones en su patrón de sangrado en el primer año de uso, siendo ésta la causa más frecuente de abandono del método. La amenorrea es mucho más infrecuente y mejor tolerada. La OMS establece en estos métodos la consideración de un periodo de 90 días en lugar de los 28 días de un ciclo habitual. En este periodo, las mujeres que presentan sangrado frecuente (6 o más episodios de sangrado o manchado) o prolongado (14 o más días de sangrado), constituyen un 18% y sería el grupo más proclive al abandono del método. También pueden aparecer quistes foliculares asintomáticos y detectables únicamente por examen pélvico, mastalgia y vaginitis. El lugar de inserción es el brazo no dominante a 8-10 cm del epicóndilo medio del húmero, en condiciones de asepsia y con una pequeña dosis de anestesia local. Las complicaciones en el punto de inserción son mínimas con un adecuado adiestramiento del médico que lo realiza y observando la aplicación de un vendaje compresivo las primeras veinticuatro horas. También la retirada, si la inserción se realizó en el plano subcutáneo más superficial, resulta sencilla. La ecografía puede ayudar a la localización en caso contrario. 5
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 Si cambia de método, la inserción se realiza, en caso de ACO, en los siete días tras la última píldora activa, en caso de minipíldora, el día de toma de la última de ellas, en caso de inyección, antes de la fecha de la siguiente dosis y en caso de DIU, en cualquier momento pero manteniéndolo siete días. En cuanto a la eficiencia del método, no resulta más costoso que los DIUs con levonorgestrel, el AMPD o los contraceptivos orales. Las indicaciones y contraindicaciones se superponen con las señaladas para otras vías de administración de gestágenos. SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG) El SIU-LNG consiste en una estructura de plástico en forma de T con un depósito alrededor de la rama vertical de una mezcla de 52 mg de LNG y un copolímero, cubierto por una membrana de silastic, que regula la liberación de LNG a razón de 20 mg/día, y con una duración de 5 años. Se trata de un método anticonceptivo reversible, muy eficaz (índice de Pearl de 0,16), seguro, de larga duración y con beneficios adicionales no anticonceptivos, que nos permiten su uso con otras indicaciones (menorragia). Su mecanismo de acción es doble, como DIU inerte y por la acción local del LNG que va a producir una serie de modificaciones en el endometrio (supresión del crecimiento, disminución de receptores de estrógenos, efecto antiestrogénico, etc.). Sobre el ovario su acción puede ir desde la anovulación, al mantenimiento de un ciclo normal. Asimismo, actuará sobre el moco cervical en la misma medida que altere la función ovárica. Como efectos secundarios se han descrito tensión mamaria, acné, quistes ováricos funcionales y cambios de humor. Pero el principal de estos efectos es la alteración del patrón menstrual, siendo el sangrado intermenstrual muy frecuente los dos o tres primeros meses y en el curso del primer año el 20% de las usuarias presentan amenorrea, que llega al 50% a los cinco años. La recuperación de la fertilidad a su retirada es inmediata. Se usa como tratamiento de la menorragia, con una disminución del sangrado de un 90%. También tiene efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Disminuye la 6
Anticoncepción incidencia de embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria e hiperplasia endometrial. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (AE) La AE es el uso de un fármaco o dispositivo como medida de emergencia para prevenir el embarazo en caso de coito no protegido. La AE puede realizarse en España con progestágenos solos, estrorogestativos o DIUs. La pauta con estrógeno y gestágeno (pauta de Yuzpe) es menos efectiva y con más efectos secundarios, por lo que no es recomendada por la OMS. Los mecanismos de acción incluyen: inhibición o retraso de la ovulación, probablemente por la interferencia con la descarga de LH, alteración del transporte de gametos, efecto luteolítico y acción antiimplantatoria endometrial. Se recomienda su uso en caso de coito sin protección, uso incorrecto o inconsecuente de un método anticonceptivo o violación. La eficacia es elevada (85%), siendo mayor cuanto más precozmente se establezca, de ahí la importancia de su administración precoz. Su eficacia es aceptable hasta 72 horas después del coito no protegido, aunque puede seguir utilizándose hasta 120 horas después. La composición del preparado sólo con gestágeno es de LNG y se administra una dosis de 1,5 mg. Puede producir náuseas, vómitos, mareo, mastodinia o sangrado, aunque con menor frecuencia que cuando se utilizan estrogestativos. La menstruación puede cambiar su momento de aparición que oscilará en una semana más o menos sobre la fecha esperada. BIBLIOGRAFÍA World Health Organization (WHO). Improving Access to Quality Care in Family Planning Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Third edition. Geneva, Switzerland: WHO, 2004. French R, van Vliet H, Cowan F, et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):CD001776. 7
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