VÍDEOS: CIRUGÍA TRANSANAL MÍNIMAMENTE INVASIVA (TAMIS): TRUCOS Y DETALLES TÉCNICOS Zahira Gómez Carmona 1, Alejandro Romero de Diego 1, Luis María Merino Peñacoba 1, Francisco Blanco Antona 1, Andrea Vázquez Fernández 1, Beatriz de Andrés Asenjo 1, Elvira González Obeso 2, Juan Pablo Beltrán de Heredia 1. 1 Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario, Valladolid. 2 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario, Valladolid. Correspondencia: arihaz88@gmail.com (Zahira Gómez Carmona). ABSTRACT: Introducción: La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS), se postula como una alternativa atractiva al abordaje endoscópico transanal (TEM) en un esfuerzo de superar las barreras que han impedido su adopción por parte de numerosos centros desde su descripción inicial hace más de 30 años. La técnica tiene la ventaja de usar los conceptos básicos y el instrumental de la cirugía laparoscópica convencional, no necesitando inversión en instrumental específico y resultando por tanto accesible a cirujanos colorrectales familiarizados con la cirugía laparoscópica y de puerto único. Material y métodos: Video realizado a partir de la experiencia en los últimos dos años en la técnica TAMIS en la Unidad de Coloproctología del Hospital Clínico Universitario, Valladolid. El pneumorrecto se establece con CO 2. Empleamos tres trócares de 10 mm, dos de trabajo y uno para la óptica. Se marca la mucosa a un Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 101.
centímetro de la lesión con monopolar con margen oncológico. Se realiza resección de espesor completo y se cierra el defecto rectal en todos los pacientes. Resultados: 21 pacientes entre febrero de 2014 y octubre de 2016, edad media = 73 años. Distancia media de la lesión al margen anal fue de 7cm; con un tamaño medio de 3-4 cm. Resección RO= 88%. Tiempo quirúrgico medio = 113 minutos. Las complicaciones durante el postoperatorio inmediato fueron leves (Clavien-Dindo I). Estancia media= 5 días. Seguimiento medio= 518 días. No hubo repercusión funcional en la continencia ni recidivas al final del seguimiento. Conclusiones: La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) ha demostrado ser un procedimiento seguro y reproducible con una curva de aprendizaje relativamente corta en manos de cirujanos colorrectales laparoscopistas avanzados. La estandarización de la técnica beneficia su implementación, manteniendo los principios oncológicos y garantizando su baja morbilidad frente a otros procedimientos más radicales. Palabras clave: Rectal neoplasms, rectal surgery, minimally invasive surgical procedures, laparoscopy. PRESENTACIÓN Y COMENTARIOS DEL VÍDEO: Introducción: El cáncer colorrectal es el quinto tumor en frecuencia en adultos a nivel mundial. El desarrollo de los programas de screening y la mejora en las pruebas diagnósticas ha desembocado en los últimos años en una mayor detección de lesiones rectales en estadios iniciales. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 102.
La excisión total mesorrectal continua siendo el tratamiento gold standard para cualquier estadio de cáncer rectal, sin embargo, esta técnica lleva asociada una morbilidad y mortalidad significativa. A lo largo de los últimos 30 años, hemos acontecido al perfeccionamiento de la cirugía transanal con el objetivo de realizar una cirugía menos agresiva. En 1983, Buess introdujo la microcirugía endoscópica transanal (TEM) para el tratamiento de pólipos gigantes y cáncer rectal inicial. Desde su introducción, se postuló como una alternativa a la excisión transanal convencional (TAE) mostrando mejores cifras de resecciones R0 y tasas de recurrencia local. A pesar de esto, su adopción por parte de la comunidad quirúrgica se vio ensombrecida por la compleja y larga curva de aprendizaje que conlleva y el elevado coste del instrumental, quedando relegado su empleo de forma rutinaria a escasos centros especializados. La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) fue descrita por Atallah en 2009, dando un avance a este abordaje a través de la adaptación de las técnicas de cirugía laparoscópica a través de orificios naturales o a través de puerto único a la vía transanal. En nuestra unidad esta técnica constituye actualmente el tratamiento local de elección en el cáncer de recto en estadios iniciales, lesiones rectales benignas y confirmaciones diagnósticas. Presentamos un video realizado a partir de la experiencia a lo largo de la implantación de esta técnica y realizamos una revisión de los resultados oncológicos y funcionales de nuestra serie. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 103.
Caso clínico y técnica quirúrgica: cómo lo hacemos?: Los pacientes reciben preparación mecánica intestinal, antibioterapia y profilaxis tromboembólica según protocolo. El paciente se coloca en posición de Lloyd-Davis, aunque en el caso de lesiones anteriores puede optarse por una posición de Jack-Knife para mayor ergonomía durante la resección. Utilizamos el retractor Lone-Star para facilitar la exposición del campo. Tras dilatación digital, se introduce el dispositivo en el canal anal. Nos decantamos por el GelPointPath por su coste y ergonomía, permitiendo buena adaptación al canal anal y maniobrabilidad en la disposición de los trócares. El pneumorrecto se establece mediante insuflación de CO2, manteniendo una presión de 10-15 mmhg. Empleamos tres trócares de 10 mm, dos de trabajo y uno para la óptica de 30º, conformando un triángulo de vértice inferior y material laparoscópico básico. Se procede inicialmente a marcar la mucosa de forma circunferencial al menos a un cm de la lesión con coagulación monopolar garantizando un margen oncológico adecuado. Se realiza resección de espesor completo con bisturí ultrasónico. Tras la extracción de la pieza, su correcta fijación y orientación resulta esencial a la hora de remitirla para estudio anatomopatológico. Actualmente, realizamos el cierre del defecto rectal en todos los pacientes. Entre las principales dificultades técnicas que nos hemos encontrado: la inestabilidad e incluso colapso del pneumorrecto, solventable con aumento transitorio de la presión o de la relajación neuromuscular; la falta de visualización por el humo generado, siendo menor y de más fácil dispersión con el bisturí ultrasónico; Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 104.
la complejidad de la sutura en un campo tan limitado se ve facilitada con sutura barbada y Endo Stitch. La entrada accidental en la cavidad abdominal en tumores de cara anterior y tercio distal en mujeres no es excepcional, resultando relativamente fácil su abordaje laparoscópico y sin repercusión en la evolución postoperatoria. Resultados: Se intervinieron un total de 21 pacientes entre febrero de 2014 y octubre de 2016, con una media de edad de 73 años (rango= 63-84) y sin diferencias en cuanto al sexo. Las principales indicaciones fueron: revisión de cicatriz de polipectomía (6), adenoma no resecable endoscópicamente (4) y adenocarcinoma (11). La distancia media de la lesión al margen anal fue de 7 cm (rango= 3-15); con un tamaño medio de 3-4 cm, lo que supone una afectación de un cuarto de circunferencia. En dos casos se convirtió a cirugía laparoscópica para revisión de cierre tras apertura a cavidad abdominal. Se consiguió una resección RO en el 88% de los casos. Los casos en los que el margen se encontraba afecto fueron dos pacientes en los que se trataba de una resección paliativa y un tercer caso, en el que se realizó macrobiopsia de un pólipo que ocupaba el 80% de la circunferencia. El tiempo quirúrgico medio fue de 113 minutos (45-280). El estudio histopatológico confirmó la existencia de dos pacientes con estadio pt2, a los que se les realizó una resección mayor y un estadio pt3, que recibió radioterapia adyuvante por negativa del paciente a una resección mayor. Las complicaciones durante el postoperatorio inmediato fueron leves (Clavien-Dindo I), no precisando reintervención ninguno de los pacientes. La Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 105.
estancia media fue de 5 días (rango= 2-10). El seguimiento medio ha sido de 518 días (rango= 209-1049). No hubo repercusión funcional en la continencia ni hay recidivas en este momento. Discusión: La cirugía transanal minimamente invasiva (TAMIS) ha ganado popularidad como una alternativa atractiva al abordaje endoscópico transanal (TEM) en un esfuerzo de superar las barreras que han impedido su adopción por parte de numerosos centros desde su descripción inicial hace más de 30 años 1. La técnica tiene la ventaja de usar los conceptos básicos y el instrumental de laparoscópica, no necesitando inversión en instrumental específico y resultando por tanto accesible a cirujanos colorrectales familiarizados con la laparoscopia y el puerto único 2. La técnica TAMIS ha demostrado ser un procedimiento seguro y reproducible con una curva de aprendizaje relativamente corta en manos de cirujanos colorrectales laparoscopistas avanzados 3,4. La estandarización de la técnica beneficia su implementación, manteniendo los principios oncológicos y garantizando su baja morbilidad frente a otros procedimientos más radicales 5-7. La correcta indicación quirúrgica es fundamental, quedando actualmente sus indicaciones establecidas en pacientes con lesiones benignas o estadios iniciales sin factores de riesgo (ptis y pt1sm1) 8-12. Sin embargo, también puede considerarse un recurso a la hora de estadificar lesiones donde la anatomía patológica inicial no es concluyente e incluso una opción terapéutica en aquellos pacientes con estadios más avanzados con comorbilidad o que rechazan opciones más agresivas. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 106.
Declaraciones y conflicto de intereses: Todos los autores han contribuido intelectualmente al trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han aprobado la versión final del mismo. El trabajo fue presentado en el XVIII Congreso de la Asociación de Cirujanos de Castilla y León. No existe ningún conflicto de interés para su publicación en la revista ACIRCAL. Referencias bibliográficas: 1. Rimonda R, Arezzo A, Arolfo S, Salvai A, Morino M. TransAnal Minimally Invasive Surgery (TAMIS) with SILS port versus Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM): a comparative experimental study. Surg Endosc. 2013; 27: 3762 3768. 2. Atallah S, Albert M, Larach S. Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward. Surg Endosc. 2010; 24: 2200 2205. 3. Martin-Perez B, Andrade-Ribeiro GD, Hunter L, Atallah S. A systematic review of transanal minimally invasive surgery (TAMIS) from 2010 to 2013. Tech Coloproctol. 2014; 18: 775 788. 4. Sumrien H, Dadnam C, Hewitt J, McCarthy K. Feasibility of transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for rectal tumours and its impact on quality of life: the Bristol Series. Anticancer Res. 2016; 36: 2005 2009. 5. Gill S, Stetler JL, Patel A, et al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS): standardizing a reproducible procedure. J Gastrointest Surg. 2015; 19: 1528 1536. 6. Hahnloser D, Cantero R, Salgado G, Dindo D, Rega D, Delrio P. Transanal minimal invasive surgery for rectal lesions: should the defect be closed? Colorectal Dis. 2015; 17: 397 402. 7. McLemore EC, Weston LA, Coker AM, et al. Transanal minimally invasive surgery for benign and malignant rectal neoplasia. Am J Surg. 2014; 208: 372 381. 8. Lim SB, Seo SI, Lee JL, et al. Feasibility of transanal minimally invasive surgery for midrectal lesions. Surg Endosc. 2012; 26: 3127 3132. 9. Haugvik SP, Groven S, Bondi J, Vågan T, Brynhildsvoll SO, Olsen OC. A critical appraisal of transanal minimally invasive surgery (TAMIS) in the treatment of rectal adenoma: a 4-year experience with 51 cases. Scand J Gastroenterol. 2016; 51: 855 859. 10. Albert MR, Atallah SB, DeBeche-Adams TC, Izfar S, Larach SW. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for local excision of benign neoplasms and early-stage rectal cancer: efficacy and outcomes in the first 50 patients. Dis Colon Rectum. 2013; 56:301 307. 11. Verseveld M, Barendse RM, Gosselink MP, Verhoef C, de Graaf EJ, Doornebosch PG. Transanal minimally invasive surgery: impact on quality of life and functional outcome. Surg Endosc. 2016; 30: 1184 1187. 12. Silveira Mendes CR, Miranda Ferreira LS, Aguiar Sapucaia R, Andrade Lima M, Alonso Araujo SE.Transanal minimally-invasive surgery (TAMIS): technique and results from an initial experience. J Coloproctol. 2013; 33: 191 195. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (3): 107.