A) Funcionamiento normal del corazón El corazón es un órgano muscular compuesto por cuatro cavidades. Las superiores se conocen con el nombre de aurículas y las inferiores son los ventrículos (derechos e izquierdos respectivamente). La aurícula y el ventrículo de cada lado están conectados a través de válvulas que regulan el flujo de sangre y permiten que el corazón cumpla con su función de bombear la sangre. El corazón cuenta con un sistema eléctrico, conocido como sistema específico de conducción, que regula y sincroniza los latidos cardiacos para que el corazón pueda bombear la sangre en forma eficiente. En la parte alta de la aurícula derecha existe un grupo especializado de células conocido como nodo sinusal. El nodo sinusal tiene la responsabilidad de asumir el control eléctrico del corazón y por lo tanto es el marcapaso natural del corazón. Se conoce como frecuencia cardiaca al número de latidos que ocurren en un minuto. Se denomina ritmo cardiaco al intervalo o cadencia existente entre los latidos. En condiciones normales, un ritmo originado en el nodo sinusal será regular y tendrá una frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto y se le denomina ritmo sinusal. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos por minuto se habla de una taquicardia sinusal; cuando la frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto se dice que existe una bradicardia sinusal. El impulso eléctrico originado en el nodo sinusal se propaga a las aurículas derecha e izquierda desencadenando su contracción. Una vez que las aurículas se han activado el impulso eléctrico alcanza otro grupo de células localizado en la parta baja de la aurícula derecha conocido como nodo auriculo-ventricular. Su nombre se debe a la posición que ocupa entre las aurículas y los ventrículos. Posteriormente el estímulo eléctrico llega a un pequeño filamento que recibe el nombre de haz de His (en honor a su descubridor) y en condiciones normales es la única vía de comunicación eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. El haz de His se divide en dos ramas, derecha e izquierda, que se encargan de conducir el impulso eléctrico al ventrículo respectivo. Los ventrículos responden a la estimulación eléctrica produciendo una contracción mecánica. La secuencia de los eventos mecánicos antes descritos (contracción auricular y contracción ventricular) se denomina latido cardiaco.
B) Enfermedades Arritmia cardiaca Qué es una arritmia cardiaca? El término de arritmia cardiaca se emplea para designar cualquier anormalidad en la frecuencia o en el ritmo del corazón. Las arritmias cardiacas se pueden englobar en dos alteraciones principales: 1) la frecuencia cardiaca es muy rápida (taquicardia) o demasiado lenta (bradicardia), pudiendo los intervalos entre los latidos ser regulares o no, y 2) la propagación del impulso eléctrico se retarda o interrumpe en alguna región del corazón a lo que se denomina bloqueo. Si el retraso ocurre en el nodo auriculo-ventricular el evento resultante es un bloqueo auriculo-ventricular; si la interrupción sucede en una de las ramas que van a los ventrículos se trata de un bloqueo de rama. Cuáles son los síntomas? Algunas arritmias cardiacas son normales y no producen síntomas, sobre todo en niños y jóvenes. Las arritmias cardiacas pueden estar asociadas a enfermedades del corazón tales como el infarto de miocardio o la insuficiencia cardiaca, o pueden ser de origen congénito. Ocasionalmente las arritmias pueden ocurrir en personas que no tienen enfermedad cardiaca. Los síntomas más comunes de las arritmias son palpitaciones, mareo, debilidad, falta de aire, síncope y dolor torácico. Algunas arritmias son graves y pueden conducir a la muerte. Si el impulso eléctrico se propaga con lentitud o si éste se detiene en alguna porción del corazón se produce un bloqueo. Qué medidas se deben tomar? La misión del médico es determinar el diagnóstico de la arritmia y si está o no asociada a una enfermedad cardiaca. Es común que el facultativo ordene una serie de estudios tales como electrocardiograma, monitoreo de Holter, prueba de esfuerzo, estudio electrofisiológico, ecocardiograma y otros que auxilien en el diagnóstico. Una buena parte de los pacientes que presentan taquicardias pueden ser curados mediante un procedimiento llamado ablación con radiofrecuencia. Otras taquicardias se tratan con medicamentos antiarrítmicos. Cuando se trata de un bloqueo auriculoventricular generalmente se requiere la colocación de un marcapaso definitivo. Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca, sobre todo los que tienen un bloqueo de la rama izquierda, se benefician de un tipo especial de marcapaso conocido como resincronizador. Finalmente, ciertos pacientes que
padecen de taquicardias ventriculares pueden ser candidatos a la colocación de un desfibrilador automático implantable. Qué es la fibrilación auricular? Fibrilación auricular Es la arritmia cardiaca más común. Generalmente afecta a personas mayores con enfermedad cardiaca, pero también se presenta en jóvenes y adultos sin enfermedad cardiaca. La fibrilación auricular es una causa frecuente de embolias cerebrales. Cuáles son los síntomas principales? La fibrilación auricular puede ser permanente o presentarse en episodios que alternan con el ritmo sinusal normal. El paciente suele manifestar palpitaciones, debilidad, falta de aire e incapacidad para realizar un esfuerzo físico. En caso de una embolia cerebral los síntomas pueden ser de parálisis, pérdida de la sensibilidad de alguna extremidad o pérdida del sentido de la vista. Ocasionalmente la fibrilación auricular puede conducir a una falla cardiaca. Qué medidas se deben tomar? Una vez realizado el diagnóstico, el médico dictará el tratamiento correcto. Existen diversas alternativas para tratar a un paciente con fibrilación auricular. Una opción es el uso de medicamentos antiarrítmicos para controlar la arritmia. Otra opción es realizar una ablación con radiofrecuencia de la arritmia. Si la arritmia está produciendo una descompensación aguda del estado circulatorio se puede requerir una cardioversión eléctrica. Los pacientes con fibrilación auricular deben recibir algún tratamiento para evitar la formación de coágulos (aspirina o anticoagulante). Qué es el síncope? Síncope o desmayo Es una pérdida transitoria del conocimiento que ocurre cuando el cerebro deja de recibir oxígeno por unos segundos. La causa más común es debida a un descenso en la presión arterial y/o en la frecuencia cardiaca. Sin embargo, el síncope puede estar asociado a una enfermedad cardiaca, algunas veces significativa. Algunas arritmias cardiacas pueden manifestarse por un síncope. Cuáles son los síntomas principales?
Antes de un desmayo suelen presentarse mareo, debilidad, visión borrosa, falta de aire, palpitaciones, palidez y sudoración. Algunos pacientes pueden tener movimientos involuntarios de su cuerpo que remedan una crisis convulsiva. Ocasionalmente el desmayo ocurre en forma intempestiva por lo que la persona puede sufrir un accidente. Qué medidas se deben tomar? Lo primero es guardar la calma. Se debe acostar al paciente boca arriba y levantar las piernas por arriba del resto del cuerpo. Asegurarse que la persona esté respirando y tenga pulso, con lo cual se comprueba que el paciente no está en un paro cardiaco. No apresurarse a incorporarlo. Una vez que el enfermo esté completamente conciente puede tomar algún líquido con azúcar y reposar en un sitio fresco y ventilado. Posteriormente debe consultar a su médico. Qué es la muerte súbita? Muerte súbita Es cuando una persona fallece en el plazo de una hora de haber iniciado sus síntomas. La muerte súbita puede ocurrir en personas previamente sanas o en pacientes que ya padecían alguna enfermedad. La causa más común de la muerte súbita es un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, el evento final generalmente obedece a una arritmia denominada fibrilación ventricular que produce un paro cardiaco. La fibrilación ventricular es mortal si no se trata en los primeros minutos. Cuáles son los síntomas? La persona puede manifestar dolor en el pecho, falta de aire, palpitaciones, palidez, sudoración y sensación de muerte inminente. Ocasionalmente la persona pierde súbitamente el conocimiento, como si se tratara de un síncope. Qué medidas se deben tomar? Se debe solicitar ayuda inmediatamente (a otras personas y a la ambulancia). Es necesario verificar que la persona no esté respirando y que no tenga pulso, con lo cual se confirma un estado de paro cardiaco. Se deben iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (compresiones torácicas y respiración boca a boca) hasta que llegue el personal capacitado para su manejo. Es conveniente no movilizar a la persona, a menos que esté en riesgo su integridad física por alguna causa. No obstante, es conveniente levantar las piernas por arriba del resto del
cuerpo. Algunos pacientes responden al propinar un golpe con el puño cerrado sobre el tórax en la región del corazón. El paciente que sobrevive a un paro cardiaco debe ser valorado escrupulosamente. C) Estudios de diagnóstico El electrocardiograma El electrocardiograma es el método de diagnóstico más utilizado en la valoración de un paciente con enfermedad cardiaca o con sospecha de ésta. También se utiliza en la población general con fines de escrutinio para la detección oportuna de enfermedades cardiacas. El electrocardiograma consiste en el registro de la actividad eléctrica del corazón a través de electrodos colocados en la superficie del cuerpo. La actividad eléctrica del corazón se manifiesta por ondas que reciben los nombres de P, QRS y T. Estas ondas se registran en un papel que tiene un cuadriculado milimétrico. El médico analiza dichas ondas y emite una interpretación del estudio. El electrocardiograma brinda información acerca de la estructura y función del corazón, pero también es de ayuda para el diagnóstico de otras alteraciones y enfermedades ajenas al corazón. Prueba de inclinación Es un estudio que se emplea para la valoración de los pacientes con síncope. El paciente se estudia en una cama que tiene un pedestal para apoyar los pies. La cama se inclina hasta colocar al paciente en posición casi de pie y se le sujeta a la cama para brindarle protección y seguridad. El paciente permanece inmóvil durante un tiempo determinado en el cual se mide la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Es común que durante el estudio el paciente presente un descenso en los valores de presión arterial y/o frecuencia cardiaca. Durante el estudio el paciente puede presentar un síncope o desmayo. Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (Holter) Se trata de un dispositivo que registra y guarda la actividad eléctrica del corazón durante un período de veinticuatro horas. El equipo está conectado a la piel del paciente mediante electrodos colocados en el tórax. El paciente lleva un registro
en una bitácora de los síntomas ocurridos durante el período de monitorización. La información guardada en el equipo se analiza en una computadora que permite determinar cuál fue el ritmo cardiaco durante el estudio. El estudio se indica en pacientes que padecen palpitaciones y/o síncope. Prueba de esfuerzo La prueba de esfuerzo consiste en caminar en una banda sinfín mientras se analiza un electrocardiograma en forma continua. Durante el estudio la frecuencia cardiaca aumenta en forma progresiva a medida que se incrementa la carga de esfuerzo impuesta al paciente. El paciente debe alcanzar un valor preestablecido de frecuencia cardiaca de acuerdo a su edad. La finalidad del estudio es comparar el electrocardiograma de reposo con los registros obtenidos durante el esfuerzo y la recuperación. Se parte de la base que el electrocardiograma de esfuerzo pudiera mostrar alteraciones que indiquen la presencia de una enfermedad cardiaca. La prueba de esfuerzo se indica comúnmente para el estudio de las enfermedades de las arterias del corazón y para cierto tipo de arritmias cardiacas. La prueba de esfuerzo es el estudio de elección para la detección oportuna de la enfermedad de las arterias del corazón en pacientes sanos que se someten a valoraciones médicas periódicas (Check-up). Estudio electrofisiológico Se trata de un cateterismo cardiaco que se realiza a través de los vasos sanguíneos que cursan por la ingle y cuyo propósito es colocar catéteres en el interior del corazón con fines de diagnóstico de las arritmias cardiacas. Se recurre a este procedimiento para el estudio de pacientes con episodios repetitivos de taquicardia (palpitaciones) y que padecen bloqueos en la transmisión del impullso eléctrico. Durante un estudio electrofisiológico se estimula el corazón mediante un aparato externo con el fin de desencadenar una taquicardia. Dependiendo del diagnóstico obtenido, se puede realizar una ablación con radiofrecuencia. D) Modalidades de tratamiento Tratamiento con antiarrítmicos Los antiarrítmicos son medicamentos que modifican la forma en la que el corazón origina y propaga los impulsos eléctricos. Se administran por la vía oral o por la vía intravenosa para el control de numerosas alteraciones en el ritmo cardiaco. Por lo
regular se emplean para el tratamiento inicial de las taquicardias. Sin embargo, el uso de antiarrítmicos no es curativo y el paciente debe tomarlos por un tiempo indefinido. Los pacientes cuya arritmia no responde o no se controla con medicamentos antiarrítmicos se pueden beneficiar del empleo concomitante de una ablación con radiofrecuencia o el implante de un marcapaso. Los pacientes que reciben antiarrítmicos en forma crónica deben ser valorados periódicamente mediante un electrocardiograma. Ablación con radiofrecuencia Generalmente se practica a continuación de un estudio electrofisiológico en la misma sesión. La ablación con radiofrecuencia es una alternativa de tratamiento definitivo que puede brindar la curación de ciertos tipos de taquicardias. Ésta consiste en colocar un catéter especial en las regiones del corazón que el médico determine sean el origen de la arritmia. La punta del catéter libera calor que, en contacto con el corazón, produce lesiones circunscritas semejantes a una cauterización. Si el procedimiento es exitoso se obtiene la curación definitiva de la arritmia. Marcapaso Ciertas enfermedades cardiacas se asocian a un enlentecimiento en la frecuencia cardiaca (bradicardia) o a una disminución en la velocidad de propagación del impulso eléctrico (bloqueo auriculoventricular). Cuando estos trastornos del ritmo cardiaco producen síntomas es necesario corregirlos mediante la implantación de un marcapaso definitivo. El marcapaso está compuesto por un generador o batería y por uno o dos cables que están conectados al corazón. El generador se implanta mediante un procedimiento quirúrgico debajo de la clavícula y emite impulsos eléctricos artificiales con una determinada frecuencia. El o los cables hacen contacto con las cavidades del corazón para suministrarles el impulso eléctrico. Dependiendo del tipo de arritmia a tratar serán las características del marcapaso. Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca presentan un tipo específico de bloqueo eléctrico del lado izquierdo del corazón (bloqueo de la rama izquierda). Para el tratamiento de estos pacientes se puede implantar un marcapaso especial compuesto por tres cables. A esta alternativa terapéutica se le conoce como terapia de resincronización ventricular. Desfibrilador automático implantable El desfibrilador automático implantable es un dispositivo que tiene las funciones de un marcapaso convencional pero que a diferencia de éste puede reconocer un
episodio de paro cardiaco y tratar la muerte súbita. El equipo tiene la posibilidad de detectar una taquicardia o fibrilación originada en los ventrículos y administrar una descarga eléctrica interna en el corazón. La finalidad del tratamiento es suprimir la arritmia y reestablecer el ritmo sinusal normal. Los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y aquellos que padecen de insuficiencia cardiaca tienen un mayor riesgo de presentar una muerte súbita. Estos pacientes deben ser valorados para determinar si son candidatos para el implante de este dispositivo. Los pacientes que ya han sufrido un paro cardiaco y sobrevivieron deben recibir el beneficio de este tratamiento. Cardioversión eléctrica La cardioversión eléctrica consiste en suministrar una descarga de corriente eléctrica en el tórax para el tratamiento de determinados tipos de taquicardias. El procedimiento se realiza con la asistencia de un anestesiólogo para sedar al paciente durante el mismo. La finalidad de la cardioversión es el restablecimiento del ritmo sinusal normal. Por lo regular, la cardioversión se recomienda para el tratamiento de las taquicardias que no han respondido al tratamiento con antiarrítmicos o que están asociadas a una descompensación circulatoria. La cardioversión eléctrica también es de utilidad para el manejo de la fibrilación auricular.