MANEJO DE LOS PACIENTES PORTADORES DE UN DAI EN LOS SUH JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ R4 DE MFYC SESIÓN URGENCIAS HOSPITALARIAS.

Transcripción

1 MANEJO DE LOS PACIENTES PORTADORES DE UN DAI EN LOS SUH JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ R4 DE MFYC SESIÓN URGENCIAS HOSPITALARIAS.

2 POR QUÉ ESTA SESIÓN?

3 DOCUMENTO CONSENSO

4 COMPONENTES DAI Se compone de un generador y unos electrodos para la estimulación y desfibrilación. El implante se realiza con anestesia local, con un electrodo endovenoso: desde la vena subclavia hasta el endocardio ventricular dcho. (monocameral) auricula-ventriculo dcho (bicameral). seno coronario (tricameral; resincronización). El generador se implanta en región pectoral.

5 FUNCIONAMIENTO DEL DAI Las funciones del DAI incluyen: Detección y clasificación de los episodios de arritmia cardiaca ( TV/FV/TQSV). Terapias para interrupción de taquiarritmias. estimulación antitaquicardias. Sobreestimulación. descargas de cardioversión-desfibrilación. Terapias de estimulación antibradicardia. Terapias de Resincronización ( en dispos. Tricamer) Almacenamiento de información de los episodios de arritmia. Almacenamiento información integridad del sistema.

6 INDICACIONES DAI MULTIPLES ESTUDIOS UTILIDAD EN PREVENCIÓN SECUNDARIA MULTIPLES ESTUDIOS PARA EL EMPLEO DEL DAI COMO PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA CARDICA EN DETERMINADOS CASOS

7 PRINCIPALES URGENCIAS EN PACIENTES PORTADORES DE DAI RELACIONADAS CON DISPOSITIVO. 1. Descarga ocasional del DAI 2. Descargas múltiples 3. Parada cardíaca y RCP 4. Ausencia de intervención durante TV 5. Proarritmia inducida por el DAI 6. Fallo de estimulación 7. Síncope 8. Infección del dispositivo 9. Trombosis venosa asociada al DAI 10. Interferencia con técnicas diagnósticas y terapéuticas 11. Síndromes psiquiátricos en pacientes con DAI 12. Alarmas acústicas del DAI 13. Palpitaciones no asociadas a descargas 14. Cuidados terminales

8 EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DAI EN EL SUH

9 1. UBICACIÓN Prioridad alta en triage Área de cuidados críticos del SUH Monitorización ECG continua y material de RCP avanzada Vía venosa lo antes posible Determinación de función renal e iones (efectos proarrítmico) Radiografía de tórax (posición e integridad de los electrodos)

10 2. EVALUACIÓN CLÍNICA Historia clínica: La descarga precedida de dolor torácicoà arritmias inducidas por isquemia miocárdica. OJO! Después de múltiples choques puede producirse dolor torácico no específico. Actividades que estaba realizando el paciente antes del episodio. Nuevos fármacos, cambios de medicación o de dosis. Accidentes o traumatismos recientes n Dislocación o fractura de electrodos o punciones cerca del DAI o los electrodos que pudieran haber producido efecto aislante. Recambios recientes del generador o electrodos.

11 2. EVALUACIÓN CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA: Explorar la zona del implante del dispositivo y buscar evidencias de migración del generador o lesiones o traumatismos en la región del dispositivo o electrodos. Valorar situación hemodinámica Valorar signos de IC Fiebre Infección o pericarditis.

12 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Monitorización continua ECG. Detectar presencia de arritmias espontáneas y la actuación del dispositivo. Signos sugestivos de isquemia miocárdica aguda, alteraciones electrolíticas o toxicidad por fármacos. Analítica. Hipopotasemia o hipomagnesemiaà arritmias Troponinas y CPK-MB Catéter de Swan-Ganz Sedación superficial si precisa

13 4. INTERROGACIÓN DEL DISPOSTIVO A través del análisis de los electrodos e intervalos almacenados podemos conocer la causa de la descarga en la inmensa mayoría de los casos. Comprobar la amplitud del electrograma, impedancia de los electrodos y umbral de estimulación para comprobar la integridad de electrodos. Ingreso en la UCI para monitorizar la evolución hasta poder interrogar al dispositivo.

14 5. PARADA CARDIACA Y RCP EN PACIENTES PORTADORES DE UN DAI La actitud es la misma que en los pacientes sin DAI aunque se recomienda desactivar el DAI por lo incomodo de las descargas.

15 6. DESFIBRILACIÓN Y CVE EN PACIENTES CON DAI Una cardioversión desfibrilación urgente debe ser realizada siempre sin demora evitando colocar las palas sobre el DAI (a 15 cm y recomendable posición AP). El dispositivo debe ser revisado siempre después para descartar disfunciones por la descarga. Las cardioversiones electivas deben ser realizadas en caso de necesidad en la unidad de marcapasos ( pueden ser realizadas internamente desde el mismo dispositivo ).

16 7. DESACTIVACIÓN DAI En todos los SUH debería de haber un imán que permita desactivar el DAI. Mientras dure la desactivación, el paciente debe permanecer en el área de emergencias del SUH, bajo monitorización ECG continua y con el material de RCP preparado.

17 1. DESCARGA OCASIONAL DAI Historia clínica, exploración física, ECG, analítica y radiografía de tórax. Observación de 2-3 horas. Si el paciente no presenta problemas clínicas cardíacos urgentes será dado de alta. Programadaà consulta de Arritmias. Si primer episodio PREFERENTE.

18 2. DESCARGAR MÚLTIPLES DEL DISPOSITIVO Descargas múltiples: 3 o más descargas en un período de tiempo igual o inferior a 24 horas. Tormenta eléctrica: dos o más episodios separados de arritmias ventriculares que requieren choque eléctrico para su terminación en un período de 24 horas.

19 CAUSAS: Apropiadas: Episodios recurrentes de TV/FV o necesidad de varias descargas para terminar una TQ. Inapropiadas: la causa más frecuente son TQSV que el DAI detecta como ventriculares y disparan un choque. Salvo que el paciente esté monitorizado y apreciemos la TQ que origina el choque la única forma de saber si las descargas que ha sufrido un paciente son apropiadas o inapropiadas es interrogar el dispositivo.

20 CAUSAS APROPIADAS: Episodios repetidos de TV/FV o necesidad de varios choques para terminar con la TQ. MOTIVOS MÁS COMUNES: cardiopatía isquémica, trastornos iónicos. Otras menos comunes: cambio de medicación antiarrítmica, (aumento de los umbrales de desfibrilación), dislocación electrodo. Pacientes con función ventricular izda. muy deprimida.

21 CAUSAS INAPROPIADAS. Causa más frecuente: episodios de taquicardias supraventriculares que el dispositivo detecta como ventriculares. La arritmia más frecuente que la origina es la fibrilación auricular. Motivo de estas arritmias: modificaciones en los ttos antiarrítmicos pautados a estos pacientes para prevenirlas. Otras causas son la fiebre y las infecciones. También se pueden producir descargas inapropiadas por roturas de electrodos.

22

23 SOSPECHA O OBJETIVACIÓN DE DESCARGAS APROPIADAS

24 SOSPECHA O OBJETIVACIÓN DE DESCARGAS INAPROPIADAS

25 CONCLUSIONES v El DAI constituye por tanto una de las principales opciones terapéuticas en pacientes con arritmias ventriculares malignas, muerte súbita cardiaca o elevado riesgo de desarrollarlas v El número de implantes y por consiguiente el número de complicaciones de estos pacientes es mayor. v Importante aprender desde SUH el manejo inicial del paciente que acude por descargas eléctricas.