A V I S O I M P O R T A N T E SE HACE DEL CONOCIMIENTO DEL TITULAR QUE SUS DATOS PERSONALES RECABADOS EN EL PRESENTE FORMATO SERAN TRATADOS DE MANERA CONFIDENCIAL POR EL INSTITUTO TABASCO, ATENDIENDO LA RECOMEDACION DEL IFAI REFERENTE AL PROCEDIMIENTO DE PROTECCION DE DERECHOS PREVISTOS EN EL CAP. VII DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESION DE PARTICULARES. PROPÓSITO: Obtener datos útiles de los alumnos para facilitar la integración y desenvolvimiento en el medio escolar. INSTRUCCIONES: Contesta correctamente cada uno de los campos vacíos, y rellena el espacio que indique tu respuesta cuando sea necesario (es recomendable que esta ficha sea requisitada por el alumno en compañía de su tutor y sea firmada por ambos al concluir su llenado). DATOS GENERALES: Nombre Alumno: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nivel: Grado: Grupo: Dirección: Calle: No. Ext.: No. Int.: Colonia: Localidad: Estado: Código Postal: Correo Electrónico: Teléfono Casa: Teléfono Móvil: C.U.R.P.: Escuela de procedencia: Fecha de nacimiento (dd/mm/año): Nacionalidad: Edad: Lugar de nacimiento: Sexo: M F Nombre de hermanos en este Plantel: Sacramentos de iniciación cristiana: Bautizo Confirmación Comunión DATOS FAMILIARES: Tutor: Padre Madre Otro Nombre del Padre: Fecha nacimiento C.U.R.P.: RFC: Ocupación: E-mail: Nombre de la Madre: Fecha nacimiento C.U.R.P.: RFC: Ocupación: E-mail: (Solo en caso de no ser el Padre o la Madre) Parentesco: Nombre del Tutor: Fecha nacimiento C.U.R.P.: RFC: Ocupación: E-mail:
Vives con: Ambos padres mamá papá otros: Estado civil de tus padres: Casados separados divorciados unión libre viuda(o) madre/padre soltera(o) ESTUDIO SOCIOECOMICO: Papá Trabaja: Lugar de Trabajo: Puesto: Horario: Ingreso Mensual: Mamá Trabaja: Lugar de Trabajo: Puesto: Horario: Ingreso Mensual: Existen ingresos económicos extras? (Qué actividad realiza y a cuánto asciende): Último grado de estudio del Padre: Último grado de estudio de la Madre: Describa la casa que habitan (cuartos, baños, cocina, cochera, etc.): _ Con cuáles de los servicios cuenta la casa? Agua Potable Drenaje Energía Eléctrica Gas T.V. por Cable Internet Linea Telefónica Persona de Servicio Cuenta con Vehículo Propio? Si No DATOS CLÍNICOS DEL ALUMNO (A): Antecedentes Personales: Tipo de sangre: Alergias: Observaciones: Tienes dificultad para dormir: si no Eres alérgico a algún medicamento: si no Cuál? Eres alérgico a algún alimento: si no Cuál? Rellena el espacio si has presentado o presentas alguno de los siguientes problemas: Problemas visuales Especifica: Problemas auditivos Especifica: Problemas motrices Especifica: Problemas cardíacos Especifica: Asma Migraña Encierra en un círculo las enfermedades que has presentado: Sarampión Paperas Varicela Tifoidea Hepatitis Otras: Teléfono de Emergencia: Tel. Papá: Tel. Mamá: Clínica Familiar: Teléfono Otros: Antecedentes Familiares: Encierra en un círculo todos los antecedentes familiares que hay en tu familia: Cáncer Cardiopatías Diabetes Epilepsia Tumores Hipertensión Otros:
Aspectos Socio afectivos: Cómo es la relación con tus padres? Con cuál de ellos te identificas más y por qué? Cómo es tu relación con amigos y compañeros de escuela? Te gusta estar solo o acompañado? Tienes facilidad para hacer amigos? Te consideras: Alegre Emprendedor Tímido Rebelde Inteligente Otra característica: DATOS SOBRE TUS INTERESES: Cuáles son tus distracciones favoritas? Te gusta leer?: SÍ qué tipo de lectura? No Actividades Culturales y Deportivas: Practicas alguna actividad cultural y/o deportiva? si no cuál? Qué días y en qué horario? PROBLEMÁTICA DE LA COMUNIDAD: En el lugar donde vives observas los siguientes problemas? Delincuencia Pandillerismo Prostitución Drogadicción Alcoholismo
DATOS SOBRE TUS ESTUDIOS Has repetido algún grado escolar? si no Grado: Razón principal: Presentas alguna dificultad para el aprendizaje? si no Cuál? Cuentas con algún diagnóstico respecto a: Trastorno de aprendizaje (dislexia, disgrafía, etc.) si no Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad si no Problemas de comunicación (lenguaje) si no Otros. Indique cual: Has necesitado atención especializada de psicología, asesoría académica o cualquier otro tipo? si no cuál? Cuándo se te detectó esta necesidad? A partir de qué fecha se te proporciona atención especializada y/o tratamiento? Continuas con la atención? si no en qué institución? Qué días y en qué horario? Has recibido recomendaciones del especialista para seguimiento en casa e institución educativa? Se da seguimiento en tu casa a las recomendaciones del especialista? NOTA: ES MUY IMPORTANTE ENTREGAR AL INSTITUTO COPIA POR DUPLICADO, TANTO DEL DIAGNÓSTICO COMO DE LAS SUGERENCIAS DEL ESPECIALISTA. El promedio general del ciclo anterior fue: La materia que más te gusta o te ha gustado hasta este momento es: _ En qué materias has obtenido tus mejores calificaciones? En cuáles has obtenido las más bajas calificaciones? En qué materias has reprobado? Qué problemas han dificultado tu aprendizaje? Selecciona más de uno si es necesario No cumplir con tareas y trabajos Dificultad para participar Dificultad para tomar apuntes No estudiar suficiente para los exámenes No atender explicaciones en la clase Falta de técnicas para estudio Falto frecuentemente a clases No me siento motivado Ninguno Otros:
AUTOEVALUACIÓN. Me considero una persona responsable. Me concentro fácilmente para realizar mis actividades Requiero ayuda para realizar mis actividades diarias Me integro fácilmente para realizar actividades en equipo. Identifico claramente cuáles son mis temores. Los temores y miedos me dominan para realizar bien mis actividades. Reconozco todas mis cualidades Identifico claramente mis defectos Mis defectos sobrepasan mis cualidades Mi forma de ser me ayuda a relacionarme con las demás personas Me enojo con facilidad. Se controlar mis emociones Le doy mucha importancia a lo que los demás piensen de mí. Nunca Algunas veces Casi siempre Siempre FECHA: NOMBRE DE QUIENES PROPORCIONAN LOS DATOS (Tutor y Alumno): NOTA IMPORTANTE 1.- SE INSCRIBIRÁ AL PRÓXIMO CURSO, SÓLO AL ALUMNO QUE ESTÉ AL CORRIENTE DE SUS PAGOS. 2.- PARA QUE LOS ALUMNOS SE CONSIDEREN INSCRITOS SE DEBE CUBRIR LA CUOTA DE INSCRIPCIÓN. 3.- LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SUPONE QUE SE ACEPTA ABSOLUTAMENTE EL REGLAMENTO DEL COLEGIO. 4.- SI ANTES DE FINALIZAR EL AÑO ESCOLAR NO SE INSCRIBE AL ALUMNO, SU LUGAR QUEDARÁ DISPONIBLE. 5.- LA COLEGIATURA DEBERÁ CUBRIRSE EN LOS 12 PRIMEROS DÍAS DEL MES. 6.- LAS COLEGIATURAS SE REALIZARÁN EN PAGOS A 10 O 12 MESES. Firma del Tutor Firma del Alumno