MODULO 3 DESEMPEÑO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD Lectura Evaluación y Promoción del Acceso Equitativo a los Servicios de Salud 1 1. QUÉ ES LA EQUIDAD? La equidad se define como la inexistencia de diferencias injustas y evitables en el acceso a bienes, servicios y oportunidades (M. Whitehead, 1992). En el caso de salud, la equidad es la ausencia de diferencias injustas y evitables en el acceso a bienes, servicios y oportunidades de salud y en los resultados de salud entre diversos grupos al interior de los países y entre ellos. Utilizando un criterio adaptado de las Metas de Salud para Todos para el 2000 de la OMS/OPS, M. Whitehead afirma que la equidad en la salud implica que idealmente todos deben tener una oportunidad igual para alcanzar su total potencial de salud y, de manera más pragmática, que nadie debe ser perjudicado en cuanto alcanzar este potencial si ello puede evitarse. El principal objetivo de la evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios como importante función de salud pública es el mejoramiento de la equidad en el acceso a los bienes y servicios de salud y el monitoreo efectivo de quienes realmente reciben estos bienes y servicios. Basado en esta definición, la finalidad de la política del acceso equitativo a la salud es reducir o eliminar las barreras en el acceso a la atención sanitaria. El concepto de equidad/inequidad está inserto en el marco de la Teoría de la Justicia Distributiva, que permite discernir cómo se debe distribuir la salud con el fin de asegurar justicia en los resultados de salud (Rawls, 1971). La Teoría de la Justicia plantea que todos los bienes sociales fundamentales la libertad y la oportunidad, los ingresos y la riqueza y las bases del auto respeto- han de distribuirse equitativamente a menos que la distribución desigual de cualquiera o de todos estos bienes vaya en beneficio de los menos favorecidos. La teoría de la Justicia Distributiva tiene dos principios: Según el primer principio (Libertad), cada persona ha de tener igual derecho al más extenso sistema de libertades básicas e iguales que sean compatibles con un sistema de libertad similar para todos. 1 Este documento se basa en el curso FESP en inglés preparado por OPS y el Instituto del Banco Mundial en el año 2001 y en trabajos realizados por OPS/OMS en años posteriores, la traducción del documento original estuvo a cargo de la Escuela nacional de salud Pública de Cuba, la revisión y actualización fue organizada por Isabel Cristina Ruiz y Cecilia Acuña, de OPS/OMS. 1
Según el segundo principio (Riquezas), las desigualdades sociales y económicas han de disponerse de manera que ambas sean: o para el mayor beneficio de los menos favorecidos o ligadas a los rangos y posiciones abiertas a todos bajo condiciones de igualdad de oportunidades. De los conceptos antes mencionados se desprende que hay al menos tres criterios de equidad en salud que es necesario lograr: 1.- Igual acceso a la atención sanitaria para aquellos en igual necesidad de dichos cuidados El acceso igual para una necesidad igual tiene que ver con el suministro de servicios de salud y requiere de condiciones mediante las cuales: o Aquellos con iguales necesidades - por ejemplo, todos los que necesitan tratamiento de la diabetes tengan iguales oportunidades al acceso de la atención sanitaria (esto se llama equidad horizontal ) o Aquellos con necesidades desiguales o diferentes por ejemplo todas las mujeres diabéticas que están también embarazadas - tengan oportunidades convenientemente desiguales de acceso a la atención sanitaria (esto se llama equidad vertical ) 2.- Igual utilización de los bienes y servicios de salud para aquellos que tienen igual necesidad de dichos bienes y servicios Igual utilización para iguales necesidades se refiere a la demanda de atención a la salud y requiere condiciones por las cuales aquellos que tienen una necesidad similar por los servicios de salud utilicen esos servicios por igual. Cabe notar que cumplir este principio puede requerir que se anulen razones potencialmente aceptables para el uso desigual de los servicios de salud por parte de aquellos con la misma necesidad por ejemplo, diferencias en estilo de vida, creencias o niveles de aversión al riesgo. 3.- Resultados equitativos en salud Alcanzar resultados equitativos en salud requiere no solo de la satisfacción de los primeros dos principios sino también de la activa participación de otras áreas de la política fiscal y social que afectan los ingresos, el empleo, la educación, la vivienda, la nutrición y otros macrodeterminantes sociales de la salud. A los efectos de la formulación y el diseño de políticas de salud, la equidad en el acceso a la atención sanitaria parece ser el principio más factible de alcanzar. Sin embargo, el logro de los dos últimos principios-y especialmente del tercero-es crucial para alcanzar el mejoramiento sostenible de la salud poblacional. Por ello, la equidad en el acceso significa: Igualdad de acceso para necesidades iguales, similares oportunidades no dadas, o similar pérdida de bienestar. Igual disponibilidad y oportunidad de usar los servicios de salud Acceso informado 2
2. DETERMINANTES DE LA INEQUIDAD EN EL ACCESO A LA ATENCIÓN SANITARIA Debido al hecho de que los determinantes de inequidad en el acceso a la salud pueden ser muy diversos, es conveniente agruparlos en algunas categorías. La metodología utilizada para clasificar las causas de la exclusión de los cuidados de salud (OPS 2003) provee de una clasificación que resulta útil a este propósito. De acuerdo con ella, los determinantes de inequidad pueden agruparse en dos categorías principales: aquellos no relacionados con el sector salud (causas externas o barreras de acceso) y aquellos que están dentro de la forma en que el sector de salud está organizado y /o funciona (causas internas o fallos en el sistema de salud). En la tabla siguiente, trate de hallar un indicador para cada categoría y luego consulte nuestras sugerencias. 3
3. POR QUÉ ES IMPORTANTE LA EQUIDAD EN SALUD? Existen muchas razones por las cuales es importante eliminar las inequidades en salud y avanzar hacia el logro de niveles cada vez mayores de equidad. La principal razón es de carácter ético: No es éticamente aceptable que millones de personas se queden fuera de los beneficios que las tecnologías sanitarias aportan a la calidad y a la expectativa de vida. Existen además razones sanitarias, políticas, sociales y económicas que determinan la importancia de abordar las inequidades en salud. Ellas se describen sucintamente a continuación. Razones sanitarias: Se ha demostrado consistentemente que las inequidades en salud contribuyen de manera importante a explicar la diferencia en los resultados de salud entre pobres y ricos (M. Whitehead, 1992) e impiden la mejoría de los indicadores de salud a nivel global en los países. Los países con más inequidades en salud tienen peores resultados de salud, independientemente de su PIB. Asimismo, los países con una distribución más igualitaria de los cuidados de salud muestran expectativas de vida más largas, independientemente de su PIB (Amartya Sen, Desarrollo como libertad, Capítulo 2. 1999) Razones políticas: a) A nivel de la comunidad internacional existen presiones crecientes (principalmente de organismos multilaterales) para introducir mecanismos de equidad en los sistemas de salud como parte de la inserción de los países en un entorno globalizado b) Al interior de los países, la equidad en salud se ha transformado en un elemento central del discurso político, muy relacionado con la construcción de democracia y ciudadanía Razones sociales: Para mantener y generar el tejido social y la actividad productiva, la distribución de los bienes, servicios y oportunidades de salud debe alcanzar a un número suficiente de personas. Sin embargo, para lograr cohesión social y desarrollo humano y económico sustentable, la distribución de los bienes, servicios y oportunidades de salud no debe sólo tener una cobertura apropiada, sino que esta cobertura debe ser equitativa. Razones económicas: Se ha observado que cuando la provisión de servicios de salud se desregula y se deja al mercado, la consecuencia es un encarecimiento de dichos servicios de modo tal que crea brechas inaceptables de cobertura (Able Smith, 1992). 4
4. POR QUÉ ES IMPORTANTE INCORPORAR INDICADORES DE EQUIDAD EN EL MONITOREO Y EVALUACION DE PROGRAMAS DE SALUD? A pesar de las buenas intenciones de los planificadores, los programas de salud, nutrición y otros programas sociales rara vez alcanzan de forma efectiva a las poblaciones más desfavorecidas. Tanto los servicios públicos como los privados incluyendo aquellos dirigidos específicamente a los grupos más desposeídos por lo general terminan siendo utilizados en mayor proporción por las personas pertenecientes a los grupos de mejor posición socio-económica. Esto es especialmente válido para los servicios de salud de mayor complejidad, pero incluso los servicios básicos a menudo son más utilizados por aquellos de mejor posición en la sociedad. Por ejemplo, los índices de cobertura de cada uno de los ocho servicios básicos de salud materno-infantil son más altos entre el 20% más rico de las poblaciones de países en vías de desarrollo que entre el 20% más pobre. Lo mismo ocurre para la mayoría de los servicios públicos, a pesar de que la equidad se invoca tradicionalmente como la razón de ser para justificar la intervención directa del Estado en la provisión de servicios. El registro de los 21 países en desarrollo cubiertos en la figura 1 ilustra lo anterior. En más del 80% de ellos (17 de 21), el 20% acomodado de la población recibe más (15 países) o tantos (2 países) subsidios gubernamentales para los servicios de salud como el 20% de la población más pobre; como promedio, el beneficio que va al 20% más rico es dos tercios mayor que el destinado al 20% más pobre. Fuente: http://www.worldbank.org/povertyandhealth En el caso de América Latina y el Caribe, la inequidad en el acceso y utilización de servicios de salud así como en los resultados en salud se mantiene en el centro de la discusión sobre cómo lograr los ODM con respecto a mortalidad materna, neonatal e infantil. La creciente inequidad en el acceso de la población materna e infantil a los servicios de salud explica el progreso lento, el estancamiento y, en algunos casos, el deterioro en las tasas de mortalidad materna, neonatal e infantil registradas en varios países de ALC, a pesar de la existencia de intervenciones efectivas para prevenir o tratar las principales causas de muerte materna, neonatal e infantil (OMS, 2005). 5
Figura 2. Distribución de los partos institucionales por quintiles de ingreso en países de America Latina y el Caribe Lo anterior planeta la necesidad de incorporar instrumentos para medir las inequidades en salud como parte de las actividades rutinarias de monitoreo y evaluación de la marcha de los programas de salud. 5. MIDIENDO LAS INEQUIDADES EN SALUD En general, existen tres ámbitos donde se pueden medir las inequidades en salud: En el acceso a los bienes y servicios de salud En la distribución de los bienes y servicios de salud En los resultados de salud En este módulo nos concentraremos en la medición de las inequidades en el acceso a los bienes y servicios de salud. Existen diversos métodos para realizar estas mediciones. Dichos métodos se pueden clasificar como directos o indirectos, dependiendo de si miden el acceso a bienes y servicios de salud propiamente tal o si miden factores que determinan dicho acceso. Por ejemplo, la medición de los diferenciales de los tiempos de espera o la demanda asistida son medidas directas de acceso. En cambio, las mediciones de ingresos, financiamiento de la salud y gastos de salud son medidas indirectas que se emplean para medir el acceso equitativo a la atención sanitaria porque el acceso a la salud está relacionado estrechamente con los ingresos y la pobreza. 6
Medición de la equidad en el acceso a los bienes y servicios de salud Métodos indirectos: Medición de pobreza e indigencia Cobertura del seguro desagregado por grupo socioeconómico (medición de la cantidad de población cubierta por el esquema de seguros por género/origen étnico/quintiles de ingreso/por tipo de seguro Cuantificación de la cobertura teórica por subsistema Magnitud y distribución del gasto público en salud Magnitud y distribución del gasto de bolsillo en salud Financiamiento de la salud: gasto público y gasto de bolsillo como proporción del gasto total en salud Índice de Kakwani (Kakwani 1996), compara los ingresos (capacidad para pagar) con la contribución al financiamiento (gastos en salud) entre los diferentes grupos de ingresos y muestra si el financiamiento a la salud es más o menos progresivo (a favor del pobre) o regresivo (a favor de los ricos). Esta es una medida de equidad vertical en el financiamiento Métodos Directos: Medición de la exclusión de servicios de salud (C. Acuña, B. Andersson, H. Rosenberg; OPS, 2003) mide la cantidad de población que se encuentra excluida de los servicios de salud, señala las causas de exclusión, determina el peso de dichas causas en la ocurrencia del fenómeno, identifica el perfil de los excluidos y las zonas geográficas donde se concentra la exclusión Análisis de incidencia-beneficio ABI (D. R. Gwatkin, A. Wagstaff, H. Waters, A. S. Yazbeck; Banco Mundial, 2003) calcula los beneficios asociados a un programa e identifica cómo dichos beneficios se distribuyen en la población, prestando particular atención a la distribución entre los grupos por quintiles de ingreso Índice de concentración (Van Doorslaer et al, 2000) compara la distribución real de la atención médica con la distribución de las necesidades de atención. Esta es una medida de equidad horizontal en la prestación de servicios de salud Tiempos de espera: Comparaciones acerca del tiempo de espera para recibir atención sanitaria entre los diferentes grupos de ingresos/sociales/étnicos/género de la población Indicador de acceso geográfico: Tiempo necesario para llegar a la instalación de salud más cercana. Esta es una medida de la equidad en la distribución territorial de los centros de atención de salud 7
Contribuciones de metodológicas para medir la equidad en el acceso a la atención sanitaria REQUERIMIENTOS DE INFORMACION Es importante destacar que la medición de la equidad en el acceso a los bienes y servicios de salud a través de métodos directos requiere contar con información proveniente de las personas, es decir, de información proveniente de encuestas de hogares. En cambio, si se desea medir la equidad en el acceso a través de métodos indirectos, se puede recurrir a información proveniente de las cuentas nacionales u otras fuentes de carácter general. En ambos casos y dependiendo del método específico a utilizar, los datos, tanto en el nivel nacional como en el local, incluyen informaciones básicas sobre infraestructura de salud, determinantes sociales de salud, características de las personas (edad, sexo, origen étnico, tipo de empleo) y de los hogares (ingreso, características de la vivienda, grado de hacinamiento, nivel socioeconómico). Es importante insertar los datos sobre inequidades en las estrategias de planificación para mejorar las condiciones de salud de las poblaciones más vulnerables. Para ello, es necesario desagregar la información a nivel subnacional y local, para cada ciudad y municipio e incluir los distritos sanitarios y escolares. Adicionalmente, en la evaluación de los programas que ya están en marcha tienen que desagregar sus datos por nivel socioeconómico, edad, sexo y origen étnico para ver quién está utilizando los servicios, y donde están las brechas. Esto comprende datos cualitativos y cuantitativos. Las organizaciones comunitarias, las ONG y los grupos de la sociedad civil pueden colaborar en la recopilación de parte de esta información, especialmente los requerimientos de datos cualitativos. Debido a su importancia en la medición de las inequidades en el acceso a los bienes y servicios de salud, a continuación se revisarán con mayor detalle dos métodos: la caracterización de exclusión en salud y el análisis de incidencia-beneficio. 8
6. MIDIENDO LA EXCLUSIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD En el 2001, la Organización Panamericana de la Salud desarrolló una metodología para caracterizar la exclusión en la atención de salud, a fin de notar la creciente falta de acceso a la atención sanitaria, preocupación de la salud publica que surgió en los países de América Latina en los años 90. Al año 2009, nueve países de América Latina y el Caribe, dos estados subnacionales de México y cinco Mancomunidades de Municipios de Honduras han evaluado su situación de exclusión en salud utilizando esta metodología 2. En este contexto, la exclusión en salud se definió como la falta de acceso de ciertos grupos a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o mantienen su estado de salud y que otros individuos y grupos de la sociedad disfrutan. Específicamente relacionados con la atención de salud, la exclusión en esa esfera puede entenderse como la situación en la que un individuo o un grupo de individuos no accede a los mecanismos que harían posible la satisfacción de sus necesidades sanitarias. Al igual que ocurre con otras formas de exclusión social, la exclusión en salud a menudo no es explícita sino que por el contrario, es difícil de caracterizar. Una de las razones para esto es que no es un fenómeno de totalidad o nulidad, sino que se manifiesta con diferentes grados de intensidad, desde la exclusión absoluta de los servicios más básicos a la exclusión debido a la existencia de listas de espera, acceso parcial o acceso a un tratamiento o una tecnología de menor calidad. Asimismo puede adoptar la forma de autoexclusión debido a un deficiente tratamiento o servicio que se ofrecen un lenguaje que no sea comprendido por o esté dentro de un contexto cultural que entre en conflicto con las creencias del usuario. En este ámbito, la exclusión en la salud puede expresarse en algunas de las siguientes situaciones: 1. Falta de acceso a los mecanismos básicos para la satisfacción de las necesidades de salud: cuando una infraestructura mínima que permite el suministro de los servicios de salud no existe o cuando la gente no puede acceder a los servicios debido a barreras geográficas, económicas, culturales u otros tipos de barreras. 2. Falta de acceso a los mecanismos de protección financiera contra los riesgos y las consecuencias de enfermarse: cuando las personas no pueden acceder a un programa de seguros de salud. 3. La falta de acceso a los mecanismos de satisfacción de las necesidades sanitarias en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad independientemente de la capacidad de pago: cuando las personas no pueden acceder a un programa para la protección social de la salud. Desde el punto de vista de los derechos humanos, la exclusión en la salud puede definirse como la negación del derecho a satisfacer las necesidades de salud de una persona o grupo de personas en una sociedad determinada. Esta negación puede ser total (para todas las necesidades de salud) o parciales (para algunas necesidades de salud) y puede ser temporal o permanente en el transcurso del tiempo. Basado en este análisis, se desprende que puede haber diversos grados de exclusión en salud representados por situaciones en las cuales el individuo: no accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades más fundamentales. 2 Los estudios respectivos se encuentran en el sitio Web www.lachealthsys.org 9
no accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud en condiciones adecuadas de dignidad, oportunidad y calidad. no accede a los mecanismos de protección financiera contra los riesgos de enfermarse y las consecuencias de estar enfermo. En consecuencia, el fenómeno de la exclusión en salud tiene lugar en la interacción que ocurre entre las necesidades de salud percibidas y no percibidas y la capacidad del sistema para responder a esas necesidades 3. Necesidades de Salud Excluidos No perciben necesidad Contienen demanda Demanda no es satisfecha Capacidad de respuesta del sistema de salud Demanda es satisfecha Fuente: Guía metodológica para la caracterización de la exclusión en salud. OPS-OMS, 2006 Dentro de este contexto, puede decirse que el principal objetivo de la política de salud es mejorar el estado de salud de la población y la principal función del sistema de salud es garantizar que las personas puedan satisfacer sus necesidades de salud percibidas en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad independientemente de la capacidad de pago. En este marco conceptual, el acceso se entenderá como la capacidad para entrar en contacto con los mecanismos encaminados a satisfacer las necesidades de salud. A fin de que se materialice este acceso, se requieren de dos condiciones. El individuo que tiene dicha necesidad debe poseer los medios para entrar en contacto con los mecanismos que satisfagan dicha necesidad (lado de la demanda). 3 Las necesidades de salud se definen como las necesidades percibidas si corresponden a las necesidades que puede expresar un individuo en forma de demanda de atención a la salud, ya sea que el individuo decida o no expresar esta demanda. La necesidad no percibida de salud se refiere a las necesidades de salud que el individuo no percibe y por lo tanto no expresa como una demanda de atención a la salud pero se definen como necesidades de salud que han de ser satisfechas por las autoridades de salud al igual que sucede con la mayoría de los bienes de salud pública como las inmunizaciones y la salud ambiental. 10
Los mecanismos de satisfacción deben ser capaces de brindar el servicio o el artículo requerido (lado del suministro). Para que esto ocurra, tiene que ser operacional un conjunto de tres procesos: producción, entrega y disponibilidad del servicio o el bien sanitario. La producción es el proceso o la preparación del bien; la entrega es el proceso de transferir el bien del comprador al proveedor, y la disponibilidad es el proceso mediante el cual el bien o el servicio es físicamente colocado al alcance del usuario quien es en esta situación el portador de las necesidades. Hay casos en que la producción, la disponibilidad y la entrega del bien o el servicio tienen lugar en un solo acto, como en el acto médico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los procesos independientes de producción, entrega (que para muchos artículos implica la compra y la transportación) y la disponibilidad puede identificarse como sucede en el caso de los productos farmacéuticos. Las deficiencias en la producción, la entrega o la disponibilidad de los bienes o los servicios sanitarios constituyen causas frecuentes y de envergadura en la exclusión en salud. La mayor deficiencia de cualquier sistema de protección a la salud ocurre cuando no es capaz de garantizar que los bienes o servicios destinados a la salud que indirectamente afectan la salud lleguen a todos los que deben beneficiarse de ello. Esto tiene lugar cuando el sistema no puede garantizar la entrega de estos bienes o servicios a toda la población que, por mandato legal o afiliación, tiene derecho a recibir. Como resultado, desde el punto de vista de los sistemas de protección a la salud, la exclusión encuentra su expresión en el porcentaje de la población que requiere de un bien o un servicio sanitario pero no puede acceder al mismo y sigue fuera de la esfera operativa del sistema a pesar de tener el deseo de esos artículos o servicios. Modelo teórico de la exclusión en salud Carga genética + Determinantes sociales de salud Condición de salud (respuesta/comportamiento) Necesidad de salud Demanda por bienes/servicios de salud Contenida Auto exclusión Exclusión No percibida Percibida Expresada No satisfecha Inequitativo B A R R E R A S de A C C E S O Acceso Sistema de salud Satisfecha Equitativo Fuente: Acuña, C. Determinantes Sociales, exclusión y salud. Presentación realizada en el Curso Protección social, políticas de salud y equidad CIESS, México, 2006 El estudio de la exclusión busca: 11
1. Cuantificar el porcentaje de población excluida 2. Identificar las fuentes principales de la exclusión 3. Identificar el perfil de la población que es excluida en la salud. 4. Identificar las áreas en las que se concentra la población excluida A este fin, la caracterización de la exclusión en salud tiene cuatro componentes: Análisis de los sistemas de salud mediante atributos específicos La medición de cada una de las dimensiones analíticas para cada una de las causas de la exclusión mediante un conjunto de indicadores independientes (conteo). La construcción de un índice de exclusión compuesto para la medición integral de la población excluida a través del cálculo de un indicador continuo (análisis econométrico). La complementación del análisis cuantitativo mediante información recopilada con técnicas cualitativas (entrevistas a informantes clave y grupos focales). La información proporcionada por los análisis realizados en países de América Latina y el Caribe muestra que la exclusión en salud es un fenómeno de gran magnitud en los países donde se ha analizado y sus principales causas varían de país a país (Cuadro 1 y Cuadro 2). Cuadro 1. Acceso a los servicios de salud medido a través de afiliación a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusión en salud, países seleccionados Indicador Población sin seguro de salud (1) Pobl. sin cobertura efectiva (2) Incidencia de exclusión (3) Ecuado r 2000 % Guatemal a 2000 % Paraguay 2001 % Perú 2001 % El Salvador 2002 % Bolivia 2002 % Rep. Dom. 2001 % 77.0 82.2 81.1 73.0 81.3 72.7 76.4 20.7 33.0 51.4 31.0 41.7 55.0 20.0 51.0 n. d. 62.0 40.0 53.0 77.0 n. d. (1) Se refiere a cualquier tipo de seguro de salud, incluyendo la seguridad social y los seguros privados (2) Para todo el sistema incluyendo el subsector público, el seguro social y el subsector privado con y sin fines de lucro, medida a través del módulo de demanda asistida de las encuestas de hogar, que explora si las personas consultaron o no a un servicio de salud la última vez que se sintieron enfermas de dolencia no leve o estuvieron accidentadas y, en caso de haber consultado, si fueron o no atendidas. El set de preguntas también explora las causas de no consulta. (3) Medida a través del índice de exclusión en salud, OPS 2003. Fuentes: Adaptado de Exclusión en salud en países de América Latina y El Caribe Capítulo 4, págs. 83-107 OPS-OMS, Washington DC., 2003; Caracterización de la exclusión en salud en Paraguay Ministerio de Salud, Dirección General de Estadísticas y OPS-OMS, 2003; Caracterización de la exclusión en salud en 12
Bolivia OPS-OMS, Agosto 2004; Caracterización de la exclusión en salud en El Salvador OPS-OMS, Noviembre 2004. País Cuadro 2. Causas de exclusión en salud por país, países seleccionados Incidencia de exclusión Debido a barreras de acceso Debido a fallas del sistema Principales causas de exclusión Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena Ecuador 51% 41% 59% Insuficiencia de infraestructura de salud El 53% 54% 46% Tiempo de traslado al centro de salud Salvador Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento) Perú 40% 54% 46% Pobreza/Vivir en el área rural Fuentes: Exclusión en salud en países de América Latina y El Caribe Capítulo 4, págs. 83-107 OPS-OMS, Washington DC., 2003; Caracterización de la exclusión en salud en Paraguay Ministerio de Salud, Dirección General de Estadísticas y OPS-OMS, 2003; Caracterización de la exclusión en salud en Bolivia OPS-OMS, Agosto 2004; Caracterización de la exclusión en salud en El Salvador OPS-OMS, Noviembre 2004. 7. ANÁLISIS DE BENEFICIO E INCIDENCIA Otro procedimiento de medir el acceso a la salud es el análisis de beneficio e incidencia 4 que es el procedimiento usado por los estudios del Programa Llegando al Pobre. La idea en este análisis de beneficio-incidencia (ABI) es calcular los beneficios asociados al programa y ver cómo se distribuyen en la población, prestando particular atención a la distribución entre pobres y los de mejor posición económica. Los beneficios, usualmente expresados en términos monetarios, se basan en los registros de la utilización del servicio. Por ejemplo, si el programa en cuestión es el programa completo de gastos del gobierno para el sector de salud, el estudio preguntaría cuantas visitas de atención primaria, cuantas 4 Esta sección se tomó de Wagstaff, Adam and Hugh Waters En D. R. Gwatkin, A. Wagstaff, and A. S. Yazbeck, eds. Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services: What Works, What Doesn't, and Why. Washington, DC: World Bank, 2003. 13
visitas al hospital y cuantos días de ingreso tuvo cada individuo o familia en el período abarcado por el estudio. Cada uno de estos beneficios se convertiría en una cantidad monetaria al multiplicar el número de visitas o de días por la cantidad de gastos o subsidios gubernamentales. Esto puede variar de un individuo a otro por ejemplo, los más pobres estarían exentos de pagos en las instalaciones gubernamentales de manera que su subsidio por visita es mayor que el subsidio de los más solventes económicamente, quienes tienen que pagar el costo de la visita. Armados con una medida de beneficio correspondiente a cada persona, podemos computar las fallas en términos de beneficios de un programa y ello indicaría la parte de esos beneficios que corresponde a las personas no pobres. Los estudios ABI a menudo presentan el complemento de este número la parte de los beneficios del programa que van al pobre, a veces conocido como la razón beneficio-incidencia. Esta es una medida directa de selección de un éxito (La falla es en un sentido una medida indirecta porque un número mayor indica un peor comportamiento en la selección de los objetivos). Gradientes y desigualdades Algunos estudios emplean el ABI como parte de un examen más amplio de individuos que utilizan programas de nutrición y salud financiados públicamente, pero en lugar de convertir los beneficios en términos monetarios, integran sus hallazgos en un gradiente que expresa el grado de desigualdad. Esta técnica se centra no tanto en yuxtaponer las experiencias de los pobres y los no pobres sino en examinar un gradiente. Podría ser un gradiente de los resultados de salud, o de la utilización de un servicio, o en los beneficios de los subsidios gubernamentales, y podría abarcar la distribución de ingresos o riquezas o alguna otra medida de los niveles de vida. Sin embargo, el interés común está en tener un gradiente que capte la desigualdad. Vamos a suponer que tenemos una medida de los niveles de vida. Clasificamos las familias según la medida, comenzando con el más pobre y dividiendo la muestra en grupos iguales, es decir, cinco grupos iguales o quintiles. Nuestro interés está entonces en el gradiente del indicador de salud dado a través de los cinco quintiles en un momento específico, o en los cambios del gradiente en el curso del tiempo, o en las diferencias del gradiente entre la situación real y la situación hipotética. Figura 2.2 Cambios en la distribución de los niños de bajo peso en Ceará, Brasil 14
Examinar los gradientes en un tiempo dado es bastante directo. La figura 2.2 muestra las tasas de bajo peso en cuatro grupos de ingresos, utilizando los datos de Ceará, Brasil correspondientes a 1987 y 1994. En ambos años, hay un gradiente apreciable de ingresos en la probabilidad del bajo peso del niño, con niños más pobres que sufren tasas de desnutrición sustancialmente mayores. Esto es más fácil de ver. Podemos elaborar gráficos similares para los resultados en salud como la malnutrición o para las medidas de utilización de servicios como visitas al hospital o la total inmunización de un niño. Cuando la variable es una medida de utilización del servicio y el gradiente es descendente, se dice que el programa es a favor del pobre. El análisis de los programas de consejería y comprobación voluntarios de Sudáfrica descrito en un capítulo realizado por Thiede, Palmer y Mbatsha es un ejemplo de este método. Los autores presentan la distribución de la utilización de la clínica de consejería y comprobación por todos los quintiles de solvencia económica (o de riqueza). Al observar la figura 2,2, es fácil decir que en ambos años hubo un gradiente en malnutrición que favoreció a los de mejor posición económica. Es difícil decir si el gradiente tuvo más o menos pendiente entre 1987 y 1994. Un problema similar podría surgir al comparar la distribución de la utilización en un programa específico con la utilización de un caso no objetivo. Un dispositivo que haga más fácil la respuesta a estas preguntas a la curva de concentración 5 En la figura 2.3, el eje de las X exhibe el porcentaje acumulativo de la muestra (niños, en este caso) clasificado por ingreso per cápita, riqueza o cualquier otra medida de niveles de vida que se esté usando, comenzando por el más pobre. En el eje se representa el porcentaje acumulativo de cualquier variable que se esté investigando (en este caso el bajo peso) correspondiente al porcentaje acumulativo de la muestra. De manera que si el 20% más pobre de los niños representa el 30% de todos los niños de bajo peso, la ordenada para el eje X es el 30%. Si la variable que se investiga tiene valores más altos entre los pobres (como sucede en el ejemplo), la curva resultante- la curva de concentración- estará por encima de la línea de 45 grados. 5 En la curva de concentración, consultar see Wagstaff, van Doorslaer, and Paci (1989, 1991); Kakwani, Wagstaff, and van Doorslaer (1997). 15
Figura 2.3 Curvas de concentración que muestran cambios en la distribución de niños de bajo peso, Ceará, Brasil. Esto último se conoce como la línea de igualdad porque esta es la forma que la curva de concentración tomaría si todo el mundo tuviese el mismo valor del indicador cuya distribución estamos investigando. Si el indicador de salud en análisis es un resultado indeseado como la malnutrición, una curva de concentración por encima de la línea de igualdad es algo malo desde el punto de vista de la equidad. Si el indicador de salud es un buen resultado, entonces, desde el punto de vista de la equidad, querríamos que la curva de concentración estuviera por encima de la línea de igualdad 6. Entre más alejada esté la curva de concentración por debajo de la línea de igualdad, peor están las cosas desde el punto de vista de la igualdad, Por ello, la figura 2.3 brinda una respuesta a la pregunta de si la desigualdad en la desnutrición en Ceará había disminuido o aumentado: la respuesta es que había aumentado. Un estudio de Ranson y colegas brinda un ejemplo de este método. Los autores examinan un programa de salud de la Asociación de Mujeres Empleadas del Sector Informal (siglas SEWA) de la India para valorar si los servicios son utilizados o no por las pobres. Se presentan las distribuciones de la utilización en cuanto a frecuencia por status socioeconómico, y las curvas de concentración se emplean para valorar la equidad en la utilización de los servicios ofrecidos por SEWA. En lugar de mostrar los cambios en el transcurso del tiempo, las curvas de concentración en este estudio tienen en cuenta las comparaciones de equidad entre las unidades móviles de salud reproductiva de SEWA, los servicios de detección y tratamiento de la tuberculosis y los servicios de educación de las mujeres en las comunidades rurales y urbanas 6 El tema de cuán separada por encima de la línea de igualdad debe estar la curva de concentración depende de la distribución de las necesidades. Entre más concentrada sea la necesidad entre los pobres, más alejada estaría la curva de concentración por encima de la línea de igualdad. La mayor parte de la literatura en ese terreno-aunque no en este volumen yuxtapone las distribuciones del uso y la necesidad en una tentativa de valorar la equidad en salud (Wagstaff and others 1991;van Doorslaer and others 1992, 2000; Wagstaff and van Doorslaer 2000). 16
Es más fácil comparar dos curvas de concentración que múltiples curvas. Las curvas pueden entrelazarse, haciendo difícil la comparación. El índice de concentración es una forma útil de reducir el esfuerzo de la vista, y actúa como un separador en el caso de las curvas de concentración que se interceptan. Simplemente el índice es dos veces el área entre la curva y la línea de igualdad 7. Se conviene en utilizar un signo menos frente al índice cuando la curva esté por encima de la línea de igualdad y un signo de más cuando esté por debajo. Por supuesto, el que una curva de concentración negativa sea buena o mala desde el punto de vista de la equidad depende de si la variable en cuestión es buena, como por ejemplo, recibir la atención médica cuando se necesite, o mala cuando se trata de la malnutrición. 17