USTED TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO CONSEGUIR SUS BENEFICIOS DE MEDICARE



Documentos relacionados
2016 Resumen de BENEFICIOS. AARP MedicareRx Preferred (PDP) Y0066_SB_S5820_009_2016SP

Resumen de beneficios de Transamerica MedicareRx Classic (PDP)

Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare

2016 Resumen de BENEFICIOS. Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Florida Condado de Broward Y0066_SB_H5420_003_2016SP

1 de enero de de diciembre de 2015

2016 Resumen de BENEFICIOS. Senior Dimensions Greater Nevada (HMO) Nevada Condados de Esmeralda, Lyon, Mineral, Washoe Y0066_SB_H2931_004_2016SP

Resumen de Beneficios

BENEFICIOS Resumen de. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H3113_150729_150314SP

Bridges Extra Care (HMO SNP)

BENEFICIOS Resumen de. AARP MedicareComplete Plan 5 (HMO)

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Green (HMO) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino, CA

Resumen de beneficios

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios

(a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract)

Resumen de beneficios

2015 Resumen de BENEFICIOS. Sierra Spectrum (PPO) UTAH Condado de Washington Y0066_SB_H2905_001_2015SP

Usted cuenta con opciones a la hora de obtener los beneficios de Medicare

2015 Resumen de BENEFICIOS. Senior Dimensions Greater Nevada (HMO) NEVADA Condados de Esmeralda, Lyon, Mineral, Washoe Y0066_SB_H2931_004_2015SP

Resumen de Beneficios. San Luis Obispo & Santa Barbara Counties

Resumen de Beneficios

(PDP) Comuníquese con Cigna-HealthSpring Rx si necesita información en otro idioma o formato (braille).

SCAN Health Plan. Resumen de Beneficios 2015

Elderplan Diabetes Care (HMO SNP)

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H OK1

BENEFICIOS Resumen de. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

ADVANTAGE SILVER - NY (HMO)

RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección I Introducción al Resumen de Beneficios

Resumen de beneficios de LiveWell (HMO)

SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

Resumen de BENEFICIOS. 1 de enero de de diciembre de AARP MedicareRx Preferred (PDP) S Y0066_PDP _07S

Rx (HMO) Rx+Choice (HMO-POS)

Aviso Anual de Cambios para 2016

RESUMEN DE BENEFICIOS

Notificación de Cambios Anuales para 2015

Resumen de Beneficios

2015 Resumen de beneficios

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra (HMO) H TX1

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA

2016 Resumen de Beneficios

Cigna Medicare Rx (PDP) Formulario de inscripción individual para el Plan de medicamentos recetados de Medicare

Resumen de beneficios

Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios

Sección I Introducción al Resumen de Beneficios

Resumen de beneficios 2015

SCAN Health Plan. Resumen de Beneficios 2015

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H OK1 A

RESUMEN DE BENEFICIOS

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra Total Care (HMO) H AR1 A

Sumario de Beneficios

Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios

Resumen de Beneficios 2015

Consejos para comparar sus opciones Medicare. H8506_ S15A Accepted

RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 1 de enero de de diciembre de 2015

Resumen de Beneficios. Enero 1, 2015 Diciembre 31, 2015

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Aetna Medicare Select Plus Plan (HMO) H

Resumen de beneficios de 2016

Aviso anual de cambios para el año 2015

2015 Resumen de BENEFICIOS. Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO)

COBERTURA. UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)

RESUMEN DE BENEFICIOS

SCAN Plus (HMO) Condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Francisco Resumen de beneficios de 2016

Resumen de Beneficios

Freedom. Pacific. Freedom. Área de servicio. Otros requisitos de elegibilidad. Prima mensual de la Parte C. Prima mensual del plan dental

Introducción al Resumen de Beneficios

Notificación anual de cambios para 2015

Resumen de beneficios

Notificación anual de cambios para el año 2015

Blue Cross MedicareRx (PDP) SM

2016 Resumen de BENEFICIOS. Preferred Medicare Assist (HMO SNP) Florida Condados de Broward, Miami-Dade Y0066_SB_H1045_012_2016SP

Pioneer HMO (HMO) Resumen de beneficios

Blue Shield 65 Plus (HMO) Resumen de beneficios

resumen de beneficios

Resumen de Beneficios

Resumen de beneficios

Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico.

2016 Resumen de BENEFICIOS. Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) Florida Condado de Palm Beach Y0066_SB_H1045_038_2016SP

Resumen de Beneficios

resumen de beneficios

2016 Resumen de Beneficios

VillageHealth. Resumen de Beneficios 2015

Mercy Care Advantage (HMO SNP)

2015 Resumen de BENEFICIOS. Care Improvement Plus Dual Advantage (Regional PPO SNP) TEXAS Y0066_SB_R6801_011_2015ASP

Resumen de Beneficios

2016 Medi-Pak Advantage (HMO)

Información para Resumen de beneficios 2016 Medicare Advantage Plan Prominence Plus (HMO) Condados de Deaf Smith, Gray, Moore, Potter y Randall

Memorial Hermann Advantage HMO 2016 Resumen de Beneficio

Resumen de BENEFICIOS. UnitedHealthcare Connected (Plan Medicare y Medicaid) H7833_150127_142928SP

BENEFICIOS. Resumen de

FIRST+PLUS GOBIERNO PLATA (PPO PATRONAL) Resumen de Beneficios 1ro de enero de de diciembre de 2015

Memorial Hermann Advantage PPO 2016 Resumen de Beneficio

Aviso Anual de Cambios Evidencia de Cobertura

H6870_SummaryOfBenefits15S_Accepted_ PROGRAMA STAR+PLUS MEDICARE-MEDICAID. Beneficios 2015

Evidencia de Cobertura:

Condados de San Joaquin y Stanislaus. BENEFICIO San Joaquin Stanislaus

POLK. Evidencia de Cobertura H H5471_SHPPDAEOC022S_2015 Accepted

, TTY a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

Evidencia de cobertura. Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) H3347_EPS15150_Accepted

Transcripción:

SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS USTED TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO CONSEGUIR SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es la de conseguir sus beneficios de Medicare mediante el Medicare Original (Pago por servicio de Medicare). El Medicare Original lo dirige directamente el gobierno federal. Otra opción es la de conseguir sus beneficios de Medicare acogiéndose a un plan de salud Medicare (como lo es Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO)). CONSEJOS SOBRE CÓMO COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Sumario de Beneficios le brinda un resumen de lo que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) cubre y de lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, pídale a los otros planes los folletos de Sumario de Beneficios. O, use el Buscador de Planes Medicare que se encuentra en el sitio web http://es.medicare.gov/. Si quiere informarse más acerca de la cobertura y costos del Medicare Original, vea su ultimo manual llamado "Medicare y Usted". Véalo por internet en el sitio web http://es.medicare.gov/ o consiga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048. LAS SECCIONES EN ESTE FOLLETO Qué debe saber sobre Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre lo que se paga por los servicios cubiertos Cobertura de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de medicamentos por receta Este documento podría estar disponible en otros formatos, como en braille y letras grandes. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (866) 393-5366. TTY users should call 711. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener más información, llámenos al (866) 393-5366. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 1

QUÉ DEBE SABER SOBRE Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) HORARIO DE OPERACION Nos puede llamar los siete días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche, hora local. NÚMEROS TELEFÓNICOS Y SITIO WEB de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) Si es miembro de este plan, llame gratuitamente al (866) 393-5366. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711. Si no es miembro de este plan, llame gratuitamente al (866) 393-5366. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711. Nuestro sitio web: http://www.lmchealthplans.com QUIÉN PUEDE UNIRSE? Para unirse a Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado del estado de la Florida: Miami-Dade*. * indica condado parcial 33010, 33012, 33013, 33014, 33015, 33016, 33018, 33054, 33055, 33056, 33125, 33126, 33127, 33128, 33129, 33130, 33131, 33132, 33133, 33134, 33135, 33136, 33137, 33138, 33139, 33140, 33141, 33142, 33143, 33144, 33145, 33146, 33147, 33150, 33155, 33156, 33157, 33158, 33161, 33165, 33166, 33167, 33168, 33169, 33170, 33172, 33173, 33174, 33175, 33176, 33177, 33178, 33182, 33183, 33184, 33185, 33186, 33187, 33189, 33190, 33192, 33193, 33194, 33196 QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. En general, usted debe de usar las farmacias de la red para que le despachen los medicamentos recetados que cubre la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si usa estas farmacias. Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.lmchealthplans.com). O, llámenos y le mandaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. 2

QUÉ ES LO QUE CUBRIMOS? Como todos los planes de salud Medicare, cubrimos todo lo que cubre el Medicare Original - y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre el Medicare Original. Puede que pague más en nuestro plan por algunos de estos beneficios que lo que pagaría estando en el Medicare Original. Puede que pague menos por otros. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre el Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como los de la quimioterapia y algunos de los medicamentos que administra su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos por receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web http://www.lmchealthplans.com. O, llámenos y le mandaremos una copia del formulario. CÓMO DETERMINARÉ EL COSTO MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de tres "niveles". Usted tendrá que usar su formulario para encontrar el nivel en que está el medicamento que toma a fin de determinar cuánto le va a costar. La cantidad que usted paga depende del nivel en que está el medicamento y la etapa del beneficio al que usted ha llegado. Más adelante en este documento explicaremos las etapas de beneficios que ocurren: Cobertura Inicial, Interrupción de Cobertura y Cobertura Catastrófica. 3

SECCIÓN II SUMARIO DE BENEFICIOS Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE LO QUE USTED PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre lo que pagaré por mis servicios cubiertos? $0 al mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí, al igual que todos los planes de salud Medicare, nuestro plan lo protege a usted al imponer límites anuales sobre los gastos que usted desembolsa por atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6,700 por los servicios que reciba de proveedores de la red. Si llega al límite de los costos pagados por desembolso personal, usted sigue recibiendo servicios hospitalarios y médicos que están cubiertos, y pagaremos todo el costo durante lo que queda del año. Tenga en cuenta, que usted aún tendrá que pagar sus primas mensuales y costos compartidos de sus medicamentos por receta de la Parte D. Hay límite sobre lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite sobre la cobertura cada año por ciertos beneficios brindados en la red. Comuníquese con nosotros para averiguar cuáles son estos beneficios. Leon Medical Centers Health Plans es un plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en Leon Medical Centers Health Plans depende de la renovación de contrato. 4

BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: SERVICIOS SEÑALADOS CON UN 1 PUEDE QUE REQUIERA AUTORIZACION PREVIA. SERVICIOS SEÑALADOS CON UN 2 PUEDE QUE REQUIERA UN REFERIDO DE SU DOCTOR. ATENCIÓN Y SERVICIOS A PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otros tratamientos alternativos Ambulancia 1 Atención quiropráctica Servicios dentales 2 No se cubre Manipulación de la columna para corregir la subluxación (cuando un hueso de la columna o más se salen de lugar): Servicios dentales limitados (no se incluye el servicio relacionado con la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): $0 copago Servicios preventivos dentales: Limpieza (hasta uno cada año): $0 copago Radiografía(s) dental(es) (hasta uno cada año): $0 copago Tratamiento con flúor (hasta uno cada año): $0 copago Examen bucales (hasta uno cada año): $0 copago Nuestro plan paga hasta $1,500 cada año por la mayoría de los servicios dentales. Suministros y servicios para la diabetes Suministros para monitorear la diabetes: Entrenamiento para el automanejo de la diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas: 5

Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología y rayos X (Los costos para estos servicios pueden variar según el lugar de servicio) 1,2 Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas): Pruebas y procedimientos diagnósticos: Servicios de laboratorio: Radiografías a pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento por radiaciones contra el cáncer): Visitas al consultorio médico 1,2 Visita al médico de atención primaria: Visita al especialista: Equipos médicos duraderos (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Usted tiene cobertura mundial sin límite por las emergencias y servicios necesitados urgentemente que sean medicamente necesarios. Atención del pie (servicios de podología) Exámenes del pie y tratamiento si tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o si reúne ciertos requisitos: 6

Servicios auditivos Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y equilibrio: $0 copago Examen auditivo de rutina (hasta uno cada año): $0 copago Ajuste y evaluación de Audífono (hasta dos cada tres años): $0 copago Audífono: $0 copago Nuestro plan paga hasta $1,050 cada tres años para las prótesis auditivas. El plan pagará por los primeros $1,050 por oído por audífono para un máximo de 2 audífonos cada tres años para un total de $2,100. Atención médica en el hogar 1,2 Atención de salud mental 1,2 Visita como paciente ingresado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite sobre la cobertura del paciente ingresado en el hospital no se aplica a los servicios de salud mental prestados al paciente ingresado en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una hospitalización como paciente ingresado. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días extra que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, podrá usar estos días extra. Aunque una vez que se agoten los 60 días extra, su cobertura como paciente ingresado en el hospital se limitará a 90 días. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 7

Rehabilitación de pacientes ambulatorios 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de dos sesiones de una hora diaria, hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Visita de fisioterapia y logopedia (terapia del habla y lenguaje): Atención a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias 1,2 Cirugía a pacientes ambulatorios 1,2 Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Centro de cirugía ambulatoria: Atención en hospital a pacientes ambulatorios: Artículos sin receta Artefactos de prótesis (artefactos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis del riñón 1,2 Transporte 1 Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos sin receta (de venta libre) que están cubiertos. Artefactos protésicos: Suministros médicos relacionados: Servicios de Urgencia Necesarios Usted tiene cobertura mundial sin límite por las emergencias y servicios necesitados urgentemente que sean medicamente necesarias. 8

Servicios de la vista 1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo (incluyendo la evaluación anual de glaucoma): $0 copago Examen de la vista, de rutina (hasta uno cada año): $0 copago Lentes de contacto (hasta uno cada año): $0 copago Nuestro plan paga hasta $140 cada año para lentes de contactos. Espejuelos (armaduras y lentes) (hasta dos cada año): $0 copago Nuestro plan paga hasta $350 cada año para espejuelos (armaduras y lentes). Espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $0 copago Hasta dos pares de anteojos al año por un valor que no supere los $175 por par de anteojos más actualizaciones, con un valor total del beneficio de $350. O Hasta cuatro cajas de lentes de contacto al año por un valor que no supere los $35 por caja, con un valor total del beneficio de $140. Se ofrece por medio de los proveedores ópticos de la red. Atención preventiva 1,2 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, tales como los siguientes: Prueba diagnóstica de aneurismas de la aorta abdominal Orientación contra el consumo inadecuado de bebidas alcohólicas Medición de la masa ósea Prueba diagnóstica del cáncer del seno (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Pruebas diagnósticas cardiovasculares 9

Atención preventiva 1,2 continuación. Pruebas diagnósticas del cáncer cervical y vaginal Pruebas diagnósticas del cáncer colorectal (Colonoscopia, Prueba de sangre oculta en las heces fecales, Sigmoidoscopia flexible) Prueba diagnóstica de la depresión Pruebas diagnósticas de la diabetes Prueba diagnóstica del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de diagnóstico y orientación para la obesidad Pruebas diagnósticas de la próstata (el PSA o antígeno específico prostático) Pruebas diagnósticas de infecciones por transmisión sexual y orientación al respecto Orientación para dejar el consumo de productos a base de tabaco (orientación para aquellas personas sin signos de enfermedades vinculadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la influenza, vacunas contra la hepatitis B, vacunas contra el neumococo Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita para chequeo anual general Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Hospicio por la atención de hospicio cuando se presta en un hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y de los servicios de los que relevan al cuidador principal. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, póngase en contacto con nosotros para más detalles. 10

ATENCIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención a pacientes hospitalizados 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad de días sin límite cuando el paciente permanece ingresado en el hospital. por día para los días 91 y pasado Atención de salud mental a pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (conocida en ingles por SNF ) 1,2 Vea la sección de este folleto llamada Atención de salud mental para conseguir los detalles sobre la atención de salud mental a pacientes hospitalizados. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. 11

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA Cuánto pago? Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de la quimioterapia 1 : 0-20% del costo dependiendo del medicamento Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0-20% del costo dependiendo del medicamento Cobertura inicial Las siguientes categorías no tienen coaseguro: 1) Inyecciones de hialuronato de sodio, 2) Medicamentos para inhalación administrados por medio de un nebulizador e 3) Inyección intravítrea de bevacizumab (Avastin). Usted paga el 20% del costo total para todos los otros medicamentos e inyectables de la Parte B. Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de los medicamentos llegue a $4,000. Los costos totales anuales son los costos totales de los medicamentos que pagan tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias comunitarias de la red. Costos compartidos estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérico) $5 de copago $15 de copago Nivel 2 (De marca) $10 de $30 de copago copago Nivel 3 (Nivel de especialidad) 33% del costo No se ofrece Costos compartidos preferidos Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérico) $0 $0 Nivel 2 (De marca) $0 $0 Nivel 3 (Nivel de especialidad) 33% del costo No se ofrece Si vive en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que se paga en la farmacia comunitaria. Puede conseguir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero puede que pague más de lo que pagaría en una farmacia de la red. 12

Interrupción de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una Interrupción de cobertura (a lo que se le llama donut hole en inglés). Esto significa que hay un cambio provisional en lo que usted paga por sus medicamentos. La Interrupción de cobertura empieza después que el costo total anual de los medicamentos (incluyendo lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) llega a $4,000. Después que entra en la Interrupción de cobertura, usted paga el 45% del costo al plan para los medicamentos de marca cubierto y el 58% del costo al plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen al total de $4,850, cual es el final de la Interrupción de cobertura. No todos entran en la Interrupción de cobertura. Bajo este plan, puede que pague menos por los medicamentos de marca y genéricos que están en el formulario. Su costo varía según el nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Vea la tabla que aparece a continuación para averiguar cuánto le puede costar. Costos compartidos estándar Nivel Nivel 1 (Genérico) Medicamentos cubiertos Todos Suministro para un mes $5 de copago Suministro para tres meses $15 de copago Costos compartidos preferidos Nivel Nivel 1 (Genérico) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Todos $0 $0 Suministro para tres meses 13

Cobertura catastrófica Después que sus costos anuales desembolsados por medicamentos (incluyendo los medicamentos comprados en la farmacia y por correo) llegan a $4,850, usted paga lo siguiente: Nivel Nivel 1 (Genérico) Nivel 2 (De marca) Nivel 3 (Nivel de especialidad) Su costo $2.95 de copago o 5% del costo (el que cueste más) $7.40 de copago o 5% del costo (el que cueste más) 5% del costo La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans ofrece acceso limitado a las farmacias con costos compartidos preferido en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos más bajos anunciados en nuestros materiales del plan de estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo las farmacias con costos compartidos preferidos, por favor llame al 1-866-393-5366, usuarios de TTY deben llamar al 711 o consultar el directorio de farmacias en nuestro sitio web www.lmchealthplans.com. 14

INFORMACIÓN ADICIONAL ACERCA DE LEON MEDICAL CENTERS HEALTH PLANS LEON CARES (HMO) Descripción del servicio Servicios dentales 2 Cobertura / Limitaciones El plan paga $1,500 hacia todos los servicios dentales cubiertas. No hay copagos por ningún servicio(s): 1. Extracciones, diente erupcionado, diente expuesto o extracción con fórceps. 2. Amalgama 3. Servicios de protesis* 4. Resina 5. Dentadura completa, una cada cinco años La lista de los beneficios dentales se puede obtener poniéndose en contacto con el plan. Para ser elegible para las prótesis dentales, debe estar inscrito en Leon Cares por un período consecutivo de 90 días desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Cantidades no utilizadas del sueldo anual no llevan adelante a los años de beneficios futuros. Se ofrece por medio de los proveedores dentales de la red. Centros de Salud y Bienestar (Leon Healthy Living Centers) Educación de Salud: Los Centros de Salud y Bienestar de Leon ofrecen información sobre una serie de temas relacionados con la salud, así como programas para ayudar en el desarrollo personal. Disfrute de seminarios de salud en temas importantes como: Medicina Preventiva Dieta y Nutrición Diabetes Prevención de Caídas Aptitud Física: Los miembros tienen acceso a los Centros de Salud y Bienestar de Leon para utilizar los equipos de entrenamiento de fuerza y cardiovascular para ayudar alcanzar sus objetivos de aptitud física. 15

Artículos sin receta Hasta $25.00 cada tres meses por artículos vendidos sin receta tales como vitaminas y minerales para el consumo exclusivo de los que están inscritos. Se ofrecen únicamente mediante las farmacias de Leon Medical Centers. Los artículos cubiertos por el beneficio están limitados a artículos que cumplen con los lineamientos más recientes de CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) del capítulo 4 del Manual de Atención Administrada de Medicare. El beneficio mejorado de los artículos sin receta (OTC) también incluye la entrega de los artículos sin receta en el hogar del afiliado sin costo adicional. Transporte 1 Los servicios de transporte se proporcionan desde el lugar de residencia hasta el centro asignado (determinado según la proximidad geográfica) o hacia cualquier proveedor del plan de salud de Leon Medical Centers y de regreso al lugar de residencia. El transporte es ilimitado. Transporte ilimitado por van está cubierto hacia los Centros de Salud y Bienestar (Leon Healthy Living Centers) para los miembros que utilizan exclusivamente la transportación de Leon Medical Centers. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Tennessee, Inc., HealthSpring of Alabama, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., y Bravo Health Pennsylvania, Inc. HealthSpring of Florida, Inc. opera bajo el nombre supuesto de Leon Medical Centers Health Plans en el área de servicio Miami-Dade. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Leon Medical Centers es una marca comercial registrada de Leon Medical Centers. 16

Multi-Language Insert Multi language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-393-5366. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-393-5366. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-393-5366 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-393-5366 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-393-5366. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-393-5366. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-393-5366 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-393-5366. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-393-5366번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-393-5366. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم.بمساعدتك. ھذه خدمة مجانية فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-866-393-5366. سيقوم شخص ما يتحدث العربية

Hindi: हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प र न क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए उपल ध ह. एक द भ षय प र त करन क लए, बस हम 1-866-393-5366 पर फ न कर. क ई य क त ज ह द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-393-5366. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-393-5366. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-393-5366. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-393-5366. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サ ービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-866-393-5366にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです