N Fecha Apertura Actualización DATOS DE LA EMPRESA O SOCIEDAD mbre o razón social (completa) NIT Certificado de autorización RUT Ciudad País GIIN Number (Instituciones Financieras) Fecha de Constitución Ciudad de Constitución Dirección principal: Ciudad Departamento País Teléfono Fax Correo Electrónico Cód. País - Cód. Área - Número Cód. País - Cód. Área - Número Envío de correspondencia: Oficina Correo electrónico REPRESENTANTE LEGAL mbres Apellidos CC Sexo M F Fecha de Expedición Ciudad País F. Nacimiento DD / MM / AAAA Ciudad Nacimiento Dirección de residencia: Ciudad Departamento País Teléfono Fax Correo Electrónico Cód. País - Cód. Área - Número Goza de reconocimiento público? Cód. País - Cód. Área - Número Maneja recursos públicos? Ocupa o ha ocupado cargos públicos? Es usted una Persona Públicamente Expuesta? Es o ha sido Representante Legal de Organizaciones Internacionales? 1
Tiene alguna relación con Larrain Vial Colombia S.A. Comisionista de Bolsa o con sus empleados, comprendiendo que si es afirmativo debe dar alcance con el nombre y tipo de relación? mbre Tipo de relación Algún Representante Legal, Director o Administrador es Persona Públicamente o Políticamente Expuesta o Representante Legal de Organizaciones Internacionales? En caso afirmativo por favor indique nombres, apellidos completos y parentesco o relación. mbre mbre mbre Algún Representante Legal, Director o Administrador tiene familiares hasta segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil con Personas Públicamente o Políticamente Expuestas o Representante de Organizaciones Internacionales? En caso afirmativo por favor indique nombres, apellidos completos y parentesco o relación. mbre mbre mbre Algún Accionista o Asociado con participación del 5% o más del capital social o beneficiario final es Persona Públicamente o Políticamente Expuesta o Representante Legal de Organizaciones Internacionales? En caso afirmativo por favor indique nombres, apellidos completos y parentesco o relación. mbre mbre Algún Accionista o Asociado con participación del 5% o más del capital social o beneficiario final tiene familiares hasta segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil con Persona Públicamente o Políticamente Expuesta o Representante Legal de Organizaciones Internacionales? En caso afirmativo por favor indique nombres, apellidos completos y parentesco o relación. mbre mbre INFORMACIÓN TRIBUTARIA* Gran contribuyente Autorretenedor Sujeto a retención Exento 4 x 1000 *Adjuntar los documentos que soportan la calidad, de acuerdo con las normas tributarias vigentes. 2
CLASIFICACIÓN DE LA EMPRESA Tipo de empresa FORMULARIO DE VINCULACIÓN Privada Comercial Pública Actividad económica principal Industrial Construcción Agroindustrial Mixta Transporte Servicios Financieros Otro, Cual? Código CIIU Descripción actividad económica principal Tipo de cliente Inversionista Profesional* * Para cliente profesional se debe verificar requisitos del decreto 2555 de 2010: Para efectos de ser categorizado como inversionista profesional, el cliente deberá acreditar al intermediario, al momento de la clasificación, un patrimonio igual o superior a diez mil (10.000) SMMLV y al menos una de las siguientes condiciones: 1. Ser titular de un portafolio de inversión de valores igual o superior a cinco mil (5.000) SMMLV, o 2. Haber realizado directa o indirectamente quince (15) o más operaciones de enajenación o de adquisición, durante un período de sesenta (60) días calendario, en un tiempo que no supere los dos años anteriores al momento en que se vaya a realizar la clasificación del cliente. El valor agregado de estas operaciones debe ser igual o superior al equivalente a treinta y cinco mil (35.000) SMMLV. Perfil de Riesgo: *Aplica sólo para cliente inversionista y no aplica para Inversionista Profesional. Inversionista Conservador (Objetivo principal es preservación de capital procurando rendimientos, tolera bajas fluctuaciones en el valor de sus activos). Inversionista Moderado (Objetivo principal es procurar un balance entre la inversión de su capital y la obtención de rendimientos, tolera fluctuaciones moderadas en el valor de sus activos). Inversionista Agresivo (Objetivo principal es obtener rendimientos con la inversión de su capital, tolera altas fluctuaciones en el valor de sus activos). INFORMACIÓN FINANCIERA Y ORIGEN DE LOS RECURSOS Ingresos mensuales Egresos mensuales Total Activos Total Pasivos Patrimonio Detalle y monto de otros ingresos o ingresos no operacionales originados en actividades diferentes a la principal: En cumplimiento de la regulación vigente declaro bajo gravedad de juramento que los recursos que entrego a Larrain Vial Colombia S.A. Comisionista de Bolsa no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y no admitiré que terceros efectúen depósitos a mis productos con recursos provenientes de actividades ilícitas ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades ni a favor de personas relacionadas con las mismas. Los recursos que entregamos a Larrain Vial Colombia S.A. Comisionista de Bolsa provienen de: Desarrollo de la actividad económica Honorarios y/o comisiones Inversiones y rendimientos financieros 3
COMPOSICIÓN ACCIONARIA En caso de existir socios personas jurídicas, anexar composición accionaria de dichas sociedades y copia del documento de identidad de los accionistas con más de 5%. Lista de socios directos o indirectos con más del 5% del capital social mbre completo o razón social CC NIT % Participación Es obligado a tributar en EE. UU.? Obligado a tributar en otro país, cuál: N N (Tax identification number) mbre completo o razón social CC NIT % Participación Es obligado a tributar en EE. UU.? Obligado a tributar en otro país, cuál: N N (Tax identification number) mbre completo o razón social CC NIT % Participación Es obligado a tributar en EE. UU.? Obligado a tributar en otro país, cuál: N N (Tax identification number) 4
mbre completo o razón social CC NIT % Participación Es obligado a tributar en EE. UU.? Obligado a tributar en otro país, cuál: N N (Tax identification number) mbre completo o razón social CC NIT % Participación Es obligado a tributar en EE. UU.? Obligado a tributar en otro país, cuál: N N (Tax identification number) Adjuntar listado en caso que los cinco campos sean insuficientes. La siguiente casilla solo será diligenciada cuando el cliente no tiene accionistas ni asociados cuya participación supere el 5%. Certifico, que a la fecha, la entidad por mi representada no cuenta con accionistas o asociados que tengan una participación del 5% o más de su capital. DECLARACIÓN SOBRE BENEFICIARIO FINAL Al suscribir el presente documento manifiesto que el beneficiario final, entendido como la persona natural que ejercerse el control sobre la sociedad es: mbre ID Número tributaria o N 5
OPERACIONES Y PRODUCTOS EN MONEDA EXTRANJERA Realiza operaciones en moneda extranjera En caso de afirmativo, indicar lo siguiente: Importación Exportación Servicios Préstamos Inversiones Otros: Tiene productos o cuentas en el exterior? En caso de afirmativo, indicar lo siguiente: Tipo de cuenta Número de producto o cuenta Entidad Monto Moneda País y ciudad INFORMACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS Entidad Número de cuenta Tipo de cuenta Ciudad ORDENANTES O PERSONAS AUTORIZADAS mbre Representante 1 mbres CC Apellidos Dirección de residencia: Fecha de Expedición Ciudad / País Ciudad Departamento País mbre Representante 2 mbres CC Apellidos Dirección de residencia: Fecha de Expedición Ciudad / País Ciudad Departamento País 6
mbre Representante 3 mbres Apellidos CC Fecha de Expedición Ciudad / País Dirección de residencia: Ciudad Departamento País CUMPLIMIENTO Y DECLARACIÓN LEY FATCA/CRS La empresa que represento es responsable de impuestos y/o fiscal en otro país diferente a Colombia? *, cuál: *Si su respuesta es negativa al firmar este documento usted asegura bajo gravedad de juramento que la compañia que representa no es responsable fiscal o de impuestos en otro país diferente a Colombia. Si su respuesta es afirmativa al firmar este documento autoriza a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para reportar a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN, los datos relacionados con su cuenta y sus inversiones a través de esta Comisionista de Bolsa, para efectos del cumplimiento de la Resolución 119 del 30 de noviembre de 2015 de conformidad con la Ley 1661 de 2013 y en desarrollo del Acuerdo Multilateral de Autoridades Competentes que establece el marco de conformidad con el estándar de la OCDE. La empresa es vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia? GIIN Number La sociedad o alguno de sus accionistas mayoritarios son sujetos a impuestos en EE.UU.?* Number N (Tax Identification Number) *Si su respuesta es negativa al firmar este documento usted asegura bajo gravedad de juramento que la empresa que representa no es responsable fiscal o de impuestos en Estados Unidos de América y no se considera residente Americano para estos fines. Si su respuesta es afirmativa al firmar este documento autoriza a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para reportar a la IRS y/o al Gobierno Americano la información y los datos personales relacionados con su cuenta y sus inversiones a través de esta Comisionista de Bolsa, para efectos del cumplimiento de la ley FATCA. 7
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES El Cliente declara que la información suministrada concuerda con la realidad y asume plena responsabilidad por la veracidad de la misma, así mismo autoriza su verificación por cualquier medio y/o ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y mientras subsista relación comercial con LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA o cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA y a cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas o a quien represente sus derechos para consultar y solicitar de cualquier fuente, banco de datos o centrales de riesgo, la información o referencias relacionadas con su comportamiento crediticio, comercial y financiero, hábito de pago, manejo de cuentas bancarias, tarjetas de crédito, y en general sobre el cumplimiento de sus obligaciones y su endeudamiento incluido el sector financiero. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA y a cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas o a quien represente sus derechos para procesar, reportar y divulgar, en el evento en que el Cliente incumpla cualquiera de sus obligaciones, su nombre e identificación a las centrales de riesgo CIFIN, Covinoc, Datacrédito,- o cualquier otra entidad en Colombia o en el exterior que en el futuro se establezca con este propósito. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para monitorear y grabar las comunicaciones telefónicas y el intercambio electrónico de datos e información, que sostenga con los empleados o funcionarios de LARRAIN VIAL, esta información podrá ser utilizada como prueba o evidencia en cualquier proceso legal o actuación judicial o administrativa, incluidas las actuaciones adelantadas por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Autorregulador del Mercado de Valores AMV, procesos arbitrales, audiencias de conciliación, así como para aclarar dudas referentes a las instrucciones y comunicaciones del Cliente, por lo cual el Cliente exonera a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA de cualquier responsabilidad. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para transferir y dar a conocer su información personal y datos financieros, bajo manejo confidencial, a las compañías vinculadas y/o asociadas a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA, y/o a terceras personas seleccionas por ellas para el suministro de servicios estadísticos, de procesamiento de datos o análisis de riesgo, entre otros, y para transferir y dar a conocer su información a las autoridades y entes de control para cumplir requerimientos y solicitudes de ley, según lo establecido por las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA, está comprometida con la protección de los datos personales de quienes tengan una relación legal con la sociedad, de conformidad con la Ley 1581 de 2012, reglamentada por el Decreto 1377 de 2013, que desarrolla el principio constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido o, que hayan sido objeto de tratamiento de datos personales en bancos o bases de datos y, en general en archivos de entidades públicas y/o privadas. Por lo anterior, LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA, ha implementado políticas y el aviso de privacidad para estos efectos, los cuales están disponibles para su consulta en la página www.larrainvial.com y solicita su consentimiento como Titular de los datos, para tratar o continuar tratando sus datos personales de manera leal, lícita, segura y confiable para los fines señalados en las políticas de tratamiento de la información adoptadas por la sociedad. 8
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES He sido informado a cerca de la no obligatoriedad de las respuestas a las preguntas sobre datos sensibles, tales como origen racial o étnico, orientación política o religiosa, pertenencia a sindicatos, organizaciones derechos humanos, datos relativos a la salud a la vida sexual y los datos biométricos o sobre datos de niños, niñas y adolescentes. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para que reporte, procese, solicite y/o divulgue, a la Bolsa de Valores de Colombia, toda la información referente las operaciones que LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA realice o registre en los sistemas por cuenta del Cliente, así como toda aquella relacionada con el nacimiento o extinción de obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones y en general el comportamiento del Cliente en el sector bursátil, según las condiciones de reporte detalladas en el artículo 2.1.8. de la circular única de la Bolsa de Valores de Colombia y el artículo 16.5 del MEC, o las normas que las sustituyan o modifiquen. El cliente manifiesta y acepta que en su calidad de titular de información mantendrá indemne a la Bolsa de Valores de Colombia y a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA por cualquier asunto controversia y/o reclamo relacionado con la consulta o la utilización de la información personal que reposa en las bases de datos, así como los relacionados con los reportes realizados por LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para que contrate con terceros localizados en Colombia o en el exterior, toda clase de servicios incluyendo los relacionados con el procesamiento de datos e información personal, trasmisión y almacenamiento de órdenes e información de operaciones y para compartir su información y datos personales con las compañías del grupo LARRAIN VIAL dentro y fuera de Colombia. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para remitirle información comercial, legal, de productos, de servicio, extractos, rendiciones de cuentas, papeletas de bolsa, o de cualquier otra índole, que considere necesaria o apropiada para la prestación de los servicios, a los teléfonos y/o direcciones de correo electrónico que se relacionan en los formularios de vinculación. El Cliente autoriza expresa y permanentemente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA para realizar las transferencias y pagos vía ACH, según las instrucciones que imparta para el efecto, y asume los riesgos que implica la utilización de este mecanismo. El Cliente ordena a LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA que, sin previa notificación, venda por cuenta del Cliente a través de la Bolsa o de cualquier otro administrador de sistemas de negociación, los valores que mantenga en su poder de propiedad del Cliente, con el fin de abonar el producto de sus ventas a las obligaciones no cubiertas a cargo del Cliente. Igualmente se le ordena disponer de los dineros de propiedad del Cliente que tenga en su poder para el mismo fin. El Cliente declara que conoce las normas que obligan a actualizar su información personal y financiera por lo menos una vez por año y se compromete a cumplirla. El Cliente declara que no está impedido ni inhabilitado para operar en el mercado de valores ni en el mercado cambiario. El Cliente declara que ha sido informado sobre la categoría de Cliente en la cual fue clasificado por LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA, sobre la naturaleza y características de la sociedad comisionista, así como sobre las implicaciones derivadas de dicha clasificación. 9
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES El Cliente declara que conoce y acepta las normas que rigen el mercado de valores y el mercado cambiario y se obliga a cumplirlas, incluidos los reglamentos y demás disposiciones de las Bolsa de Valores y cualquier otro administrador de sistemas de negociación o registro de operaciones. El Cliente declara que no administra ni gestiona recursos de terceros, ni desarrolla actividades de intermediación en el mercado de valores ni ofrece al público contratos de inversión y que si lo hace cuenta con las licencias y autorizaciones necesarias. El Cliente declara y acepta que las obligaciones de asesoría de LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA son de medio y no de resultado y que las inversiones están sujetas a variaciones en precio, tasa y otros factores que pueden derivar inclusive en perdida de los recursos o el capital invertidos, por lo cual manifiesta el Cliente que asume los riesgos derivados de sus inversiones. El Cliente declara que conoce y acepta que LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA no presta ni incluye en sus servicios gestiones de asesoría legal, cambiaria, tributaria, ni contable. En constancia de haber leído, entendido y aceptado todo lo anterior, firma el presente documento, Huella índice derecho Representante Legal Firma Representante Legal mbre Representante Legal 10
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DATOS PERSONALES INVERSIONISTAS / CLIENTES Autorizo a Larrain Vial Colombia S.A. Comisionista de Bolsa, ( LARRAIN VIAL ), domiciliada en la carrera 7 # 71-21, Torre B Oficina 1008, de Bogotá y con número de teléfono de contacto +571 3258030, el tratamiento de mis datos personales, conforme a las siguientes finalidades: 1. Cumplimiento de obligaciones comerciales en el marco de relaciones contractuales. 2. Investigación, verificación y validación de la información, con cualquier información de la que LARRAIN VIAL legítimamente disponga y listas internacionales sobre comisión de delitos, financiación del terrorismo y lavado de activos. 3. Procesar y asegurar el cumplimiento y entrega de los productos y/o servicios adquiridos por los clientes de LARRAIN VIAL, así como elaborar la facturación correspondiente. 4. Envío de publicidad sobre productos y servicios de LARRAIN VIAL. 5. Elaboración de informes de desempeño por las áreas comerciales y de mercadeo. 6. Ofrecimiento de productos de las distintas líneas comerciales de LARRAIN VIAL. 7. Comunicación descuentos, promociones y nuevos lanzamientos de productos. 8. Realización de análisis y perfilamientos de los clientes que permita definir los productos que se acomodan a sus gustos y preferencias de compra. 9. Comunicación sobre la realización de actividades y eventos organizados por LARRAIN VIAL. 10. Desarrollo de investigaciones de mercado y hábitos de consumo, análisis estadísticos y reportes de comportamiento de clientes. 11. Diseño y ofrecimiento programas de lealtad y beneficio para los clientes. 12. Envío de encuestas de satisfacción o cualquier otro mecanismos para evaluar la calidad de los productos y servicios prestados por LARRAIN VIAL. Así mismo, en el cumplimiento de las finalidades anteriormente señaladas, autorizo expresamente a LARRAIN VIAL a transferir mis datos personales a Estados Unidos y Chile. Declaro que tengo conocimiento de que LARRAIN VIAL ha implementado la Política de Tratamiento de Datos Personales, dentro de la cual es posible conocer los derechos que le asisten a los titulares de datos personales y los mecanismos para ejercer los mismos. Dicha Política está disponible en la página web www.larrainvial.com para su posterior consulta. Firma Titular mbre Cédula de Ciudadanía Fecha 11
U S O I N T E R N O Para Uso de LarrainVial mbre Funcionario que hace la entrevista mbres Cargo Lugar de Entrevista Fecha de Entrevista La información es consistente? (Formulario Vs Soportes y/o entrevista) Observaciones de la entrevista Firma Funcionario que hace la entrevista mbre Funcionario que hace la verificación mbres Cargo Fecha verificación Número Código O&D Número Cuenta Deceval Número Cuenta DCV Firma Funcionario que hace la verificación 12